Lors de séroconversion, le traitement est discuté

Le chat et la femme occupant une place grandissante dans notre profession, la toxoplasmose n’a pas fini d’animer les conversations “vétérinaires” (voir encadré). Actuellement, cette parasitose est dépistée sérologiquement chez la femme enceinte. Ce dépistage permet la mise en place d’un traitement antibiotique qui vise à réduire le risque de transmission de la mère à l’enfant et celui d’anomalies de développement chez ce dernier.

Aucun consensus sur le meilleur dépistage et l’efficacité des traitements

Actuellement en médecine humaine, il n’existe pas de consensus autour du meilleur type de dépistage et de la thérapeutique “idéale”. Pourtant, cela fait trente ans que la surveillance est mise en œuvre dans certains pays européens. Le risque d’effets indésirables est sérieusement considéré, sans parler du coût de la surveillance sérologique. En Europe, diverses stratégies sont alors appliquées, allant de l’absence de dépistage au dépistage mensuel en passant par un dépistage trimestriel, voire néonatal.

Les recommandations divergent également en matière de traitement. En France par exemple, l’attitude la plus courante est de prescrire un traitement à base de spiramycine dès que le diagnostic d’une infection maternelle est établi, puis/ou de prescrire une association pyriméthamine-sulfonamide si l’infection fœtale est avérée ou si l’état de gestation de la mère est avancé. En Autriche, cette association est plutôt prescrite en première intention, et la spiramycine vient la remplacer si le diagnostic fœtal est négatif⁽¹⁾. La première étude méta-analytique sur données individuelles des effets du traitement prénatal sur la transmission mère-enfant vient d’être publiée. Elle a été réalisée par un groupe d’étude baptisé Syrocot (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis). Celui-ci regroupe plusieurs dizaines de membres répartis dans toute l’Europe, mais aussi sur le continent américain. Le travail de méta-analyse consiste à “compiler” scientifiquement et statistiquement diverses études déjà publiées sur un sujet donné. Concernant le traitement contre la toxoplamose, les récentes études “de cohortes” ne montraient pas d’effet sur la transmission de la mère à l’enfant, mais ne concluaient pas non plus à une absence d’effet clinique majeur. Parmi plus de cinq cents études dénichées par le groupe Syrocot sur ce sujet dans les principaux moteurs de recherche médicaux (Medline, Embase, Pascal, etc.), seulement quatorze ont finalement été exploitées pour la méta-analyse, en raison de leur éligibilité et de l’accord donné par leurs auteurs. Pour être incluses, elles devaient comprendre différents éléments d’information et/ou avoir mis en œuvre certains examens (par exemple, ophtalmoscopie ou imagerie intra-cranienne pour le diagnostic de lésions). Six ont été utilisées pour le volet “efficacité sur la transmission” de la méta-analyse, et huit sur le volet “prévention des signes cliniques chez l’enfant”. Les études américaines ont été exclues.

Le rythme mensuel de dépistage serait-il discutable ?

Le principal résultat, sur 26 cohortes et 1 438 femmes, est qu’aucun effet marqué des traitements prénataux n’a été retrouvé. Chez les patientes traitées, un traitement débuté dans les trois semaines après la séroconversion réduit le risque de transmission mère-enfant par rapport à des traitements débutés huit semaines ou plus après, mais ce résultat pourrait être lié à des biais méthodologiques. Par exemple, plus l’état de gestation est avancé, plus les praticiens hésitent peut-être à mettre en place le traitement, en raison de la proximité du part et en l’absence de signes évidents d’infection fœtale, d’où un risque de transmission accru qui ne serait pas à imputer au traitement, mais à la décision de traiter… Par ailleurs, les résultats ne font pas non plus apparaître que le traitement prénatal réduit significativement le risque de manifestations cliniques chez l’enfant (n = 550). En outre, il a été confirmé que plus la grossesse est avancée lorsque la séroconversion est découverte, plus le risque de transmission de la mère à l’enfant semble élevé, et moins celui de lésions intracraniennes est élevé, mais pas celui de lésions occulaires. Les auteurs concluent que de plus amples études de ce type n’apporteraient pas d’informations supplémentaire en matière de pertinence du traitement. Seul un essai clinique randomisé (tirage au sort du traitement) comparatif – donc éthiquement difficile à mettre en place – serait à même de faire ressortir des certitudes quant à la pertinence du traitement de la toxoplasmose chez la femme enceinte.

• (1) Rodolphe Thiébaut, Inserm (université Bordeaux 2, investigateur principal du Syrocot study group).

  Voir aussi : « Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis : a meta-analysis of individual patients’data », Syrocot study group, The Lancet, 13/1/2007, vol 369, pp. 115-122.

• (2) British Medical Journal, 2000, n° 321, pp. 142-144.