En présence de syndrome wobbler, la nature de la lésion compressive est décisive

Lors de spondylomyélopathie cervicale caudale (ou syndrome wobbler), caractérisé par cinq entités différentes⁽¹⁾, le choix du traitement est généralement fondé sur l'évolution des symptômes, le statut neurologique et les conclusions de l'imagerie. La nature de la lésion compressive (osseuse ou tissus mous, dynamique ou non) est décisive.

Le traitement médical est à réserver aux animaux qui présentent une compression médullaire minime avec des signes neurologiques légers ou aux chiens dont les propriétaires refusent le traitement chirurgical. L'exercice doit être restreint à de courtes promenades avec un harnais pendant six semaines. Des analgésiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, AINS) sont administrés afin de gérer la douleur. L'utilisation d'une minerve est controversée et elle est souvent mal tolérée. Si aucune amélioration n'est notée après trois à quatre semaines ou si l'état neurologique se dégrade, un traitement chirurgical doit être considéré.

De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites. Elles peuvent être classées en trois types : la décompression ventrale, la distraction et la stabilisation ventrale, ainsi que la décompression dorsale. Deux arbres décisionnels (^{voir figures}) facilitent le choix chirurgical selon la nature de la lésion (osseuse ou tissus mous) et leur nombre (simple ou multiple).

La décompression chirurgicale ventrale peut constituer un challenge lorsque des ostéophytes ventraux ou des malformations vertébrales sont présents. Une corpectomie ventrale partielle est réalisée si l'origine de la lésion est une protrusion dorsale de matériel discal. Le noyau pulpeux est alors à retirer intégralement. Les dimensions de l'orifice osseux ne doivent pas dépasser un tiers de la longueur et de la largeur du corps vertébral. Si la compression a pour origine l'anneau fibreux, celui-ci doit être enlevé. La dure-mère est alors visible sur toute la longueur du site de corpectomie. Si le praticien n'est pas certain d'avoir décomprimé la moelle complètement, il est nécessaire d'effectuer une distraction et une stabilisation. Cette intervention permet de prévenir l'apparition d'un collapsus intervertébral qui est parfois à l'origine d'une déformation de l'anneau et donc d'une compression médullaire. L'arthrodèse est à recommander quasi systématiquement. En effet, l'absence de stabilisation ventrale à l'aide de plaque et de vis est souvent à l'origine de l'absence de fusion vertébrale et de la persistance d'une douleur modérée, mais toutefois handicapante chez les chiens de race de grande taille.

Quelle que soit la technique chirurgicale choisie, une fenestration des disques adjacents à l'espace traité est en revanche déconseillée.

La distraction associée à la stabilisation est proposée lors de lésion dynamique

La lésion est dite “dynamique” lorsque le degré de compression médullaire change en position de “stress” (flexion, extension, traction). Elle est “statique” quand, quelle que soit la position du cou, le degré de compression ne change pas ou peu. Différentes techniques ont été développées. La distraction vertébrale consiste à augmenter l'espace entre deux vertèbres dans les limites physiologiques, soit idéalement en utilisant un écarteur de Gelpi ou à l'aide d'une cage de distraction, soit en demandant à un assistant d'effectuer une traction en plaçant ses mains derrière les mandibules. Le but est l'obtention d'une arthrodèse vertébrale après la réduction de l'instabilité et l'étirement des structures ligamentaires et capsulaires hypertrophiées. La distraction est obtenue à l'aide d'une greffe osseuse corticospongieuse, prélevée généralement sur le tubercule majeur de l'humérus ou par une cage de fusion ou de distraction (implant métallique entre les corps vertébraux). Une plaque assure la stabilisation intervertébrale. Les études sont encore peu nombreuses chez le chien, notamment concernant leur utilisation pour traiter plusieurs espaces intervertébraux. Cependant, le taux de complications ou d'échecs est relativement faible chez l'homme, ainsi que dans les premières études menées chez le chien.

Le principal avantage de l'utilisation des plugs de ciment (noyau de ciment osseux entre les plateaux vertébraux) est la possibilité de traiter plusieurs espaces intervertébraux adjacents et donc de diminuer l'effet “domino” (instabilité en amont ou en aval de l'espace opéré). Le risque de traumatisme iatrogène est également faible. La fusion vertébrale est assurée par une greffe d'os spongieux ventralement et un forage de la face ventrale des corps vertébraux.

Les implants métalliques peuvent être des broches de Steinmann, des broches filetées à profil positif ou encore des vis. Les principaux désavantages de la méthode résident dans le risque de complications septiques dues au ciment, le descellement d'implants (moindre lors de l'utilisation de broches filetées), la forte prévalence de l'effet domino sur les espaces intervertébraux adjacents et les troubles secondaires associés à l'effet thermique de la polymérisation du ciment osseux. Cette technique est abandonnée au profit des plaques vissées associées à une greffe d'os corticospongieux ou à une cage de fusion. La décompression dorsale est une alternative chez les chiens qui présentent une lésion dorsale simple non améliorée par la traction ou pour des lésions dorsales étendues. Les résultats à long terme de la laminectomie dorsale sont bons.

Cependant, la voie d'abord nécessite une dissection invasive et le taux de morbidité en période postopératoire n'est pas négligeable. Toutefois, lors de sténose majeure du canal vertébral, la laminectomie dorsale étendue est le seul traitement envisageable.

Le pronostic est meilleur lorsque les chiens présentent une lésion unique

Le taux de mortalité à long terme varie selon les études de 19 à 43 %. Le pronostic est meilleur chez les chiens qui présentent une lésion unique par rapport à ceux qui ont des lésions multiples. Le pronostic est favorable pour la plupart des animaux ambulatoires avant la chirurgie et opérés d'une lésion unique. La quasi-disparition des aggravations neurologiques immédiatement après l'intervention est attribuée à l'élimination de la myélographie. Le scanner permet d'affiner le diagnostic et de traiter de façon systématique les anomalies osseuses et celles des tissus mous. Enfin, la réalisation d'arthrodèses cervicales permet de diminuer la fréquence des dégradations postopératoires.

Le succès thérapeutique incombe d'une part au praticien, mais aussi au propriétaire qui est responsable des soins postopératoires essentiels.

• (1) Voir P. Rivier et J.-F. Bardet : « Le syndrome wobbler regroupe plusieurs lésions différentes », La Semaine Vétérinaire, n° 1238 du 23/9/2006 en page 42.