La chirurgie vitréo-rétinienne restaure la vision - La Semaine Vétérinaire n° 1201 du 12/11/2005
La Semaine Vétérinaire n° 1201 du 12/11/2005

Traitement au laser du décollement de la rétine

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Pierre-François Isard

Fonctions : praticien exclusif en ophtalmologie à Sevrier (Haute-Savoie)

Après un décollement rétinien, la réapplication chirurgicale, pratiquée dans un délai relativement court, permet de rétablir la fonctionnalité de la rétine.

Lors de décollement de la rétine, la séparation du feuillet nerveux (neurorétine) du couple nourricier (épithélium pigmentaire et lame vasculaire) entraîne une hypoxie et une distrophie aiguë par manque de métabolites et accumulation de déchets. La chirurgie vise à rétablir la jonction entre la neurorétine et l’épithélium pigmentaire.

Les décollements rétiniens sont secondaires à deux types d’affection : vitréenne avec un décollement tractionnel par prolifération vitréo-rétinienne (PVR) ou choroïdienne avec un décollement exsudatif par accumulation de liquide pathologique sous la neurorétine, après un épisode de chorio-rétinite.

Une mise en œuvre rapide après l’identification de l’affection causale

Qualifiée d’utopique il y a encore peu de temps, la réapplication chirurgicale de la rétine suite à son décollement est maintenant bien codifiée en ophtalmologie vétérinaire. Elle fait appel à des techniques microchirurgicales relativement complexes qui doivent être mises en œuvre rapidement (trente jours au plus, en moyenne une à trois semaines) après l’identification et le contrôle de l’affection causale. Cela se fait par un traitement étiologique (antibiotiques, antifongiques, antiviraux lors de maladie infectieuse), métabolique (contrôle de la tension artérielle, du fonctionnement rénal par exemple) ou symptomatique (anti-inflammatoires locaux et généraux).

La visualisation du segment postérieur est un préalable indispensable à la chirurgie. Elle fait appel à deux types de techniques : directe via l’utilisation de lentilles précornéennes, ou indirecte par l’emploi d’un système d’ophtalmoscopie et de redressement d’image solidaire du microscope opératoire. La transparence cristallinienne est nécessaire, mais l’intervention reste possible après la phacoémulsification et l’implantation.

Le plateau technique spécifique (voir photo 1) comprend une unité de vitrectomie de la chambre postérieure (1 500 coupes/min), une pompe d’aspiration, une source de lumière froide, des pompes d’échange liquide/air et liquide/ huile de silicone et un laser à infrarouges. A cela s’ajoute lematériel, consommable ou non : couteaux calibrés à 25 gauges, clous scléraux (pour la fermeture temporaire des orifices scléraux), lignes d’infusion, vitréotome, instruments endo-oculaires de 25 gauges, fibres optiques d’illumination etdetraitementaulaser, sutures, etc.

La réapplication chirurgicale se décompose en six étapes

La voie d’abord (voir schéma) nécessite la création de trois orifices (ports) d’abord du segmentpostérieur (voir photo2) au niveau de la pars plana, après la réalisation d’un volet conjonctival. Une ligne d’infusion fixée à l’un des ports sert à l’injection des liquides de substitution (BSS (1), Ringer lactate, huile de silicone (1)). Le deuxième port reçoit une fibre optique d’illumination endo-oculaire et le troisième est utilisé pour le passage des instruments chirurgicaux.

La vitrectomie complète (voir photo 3) implique l’emploi sous contrôle visuel d’un vitréotome dechambrepostérieurqui permet d’éliminer la totalité du vitré, provisoirement remplacé par le liquide d’infusion. Les éventuelles brides de traction vitréennes doivent en général être sectionnées à l’aide de micro-ciseaux, avant d’être évacuées.

Lors du tamponnement rétinien, l’injection d’un liquide à haut poids moléculaire (perfluoron (1), perfluorure de carbone ou PFC) permet d’appliquer la rétine contre l’épithélium pigmentaire par gravité. Les éventuels liquides sous-rétiniens présents sont chassés vers la cavité vitréenne par la pression du PFC et éliminés par l’utilisation concomitante d’une canule d’extrusion passive (canule flûte, ou back flush). A la fin du tamponnement, la rétine doit être parfaitement réappliquée contre l’épithélium pigmentaire. Si une bulle de liquide demeure sous la neurorétine, l’extrémité de la canule est poussée délicatement au travers du feuillet nerveux pour permettre l’aspiration passive de l’exsudat.

La fixation par rétinopexie laser se fait via un faisceau laser guidé par une fibre optique endo-oculaire (laser à diode infrarouge (2)) qui permet de créer des points de coagulation par une élévationthermique ponctuelle. Environ soixante impacts régulièrement répartis sont nécessaires à une bonne fixation. L’opération est complétée par des impacts localisés autour d’éventuelles déchirures rétiniennes. Ils créent des zones ponctuelles non fonctionnelles. Leur nombre est donc à apprécier afin de préserver un fonctionnement global satisfaisant.

Le retrait du PFC est indispensable en raison de sa toxicité rétinienne à long terme et de sa propension à s’organiser progressivement en un amas de petites bulles incompatibles avec la transparence. Il est remplacé par de l’huile de silicone injectée par la ligne d’infusion (une canule d’extrusion élimine le PFC par gravité pour supprimertoutrisque d’émulsion entre les deux liquides). L’huile de silicone peut être laissée définitivement dans le segment postérieur, sans dommages pour la rétine. Chez l’homme, elle est retirée après trois mois à cause du risque de développement d’une cataracte secondaire, mais cette dernière évolue lentement et de façon moins gênante chez le chien. D’autres techniques utilisent des gaz expansifs pour le tamponnement à long terme (par exemple l’octafluoropropane, C3F8, ou l’hexafluorohexane, C2F6). Leur mise en œuvre est plus compliquée et elles nécessitent un contrôle postural postopératoire difficilement applicable chez les animaux.

La suture des incisions sclérales (monofil 8/0 non résorbable) et la remise en place du volet conjonctival (surjet résorbable 6/0) constituent la dernière étape de l’intervention.

65 % de restauration visuelle selon les publications

Outre le niveau technique du geste mis en œuvre, le pronostic est essentiellement lié au contrôle de l’affection initiale et au délai écoulé entre la survenue du décollement de la rétine et le traitement chirurgical (le maximum est d’environ trente jours, la fonctionnalité rétinienne devant être évaluée par électrorétinographie). Dans le meilleur des cas, la restauration visuelle est obtenue après une quinzaine de jours. La littérature décrit plus de 90 % de réapplications stables (aucune amorce de nouveau décollement visible à l’échographie) pour environ 65 % de restauration visuelle.

Relativement aisée à comprendre, la chirurgie vitréo-rétinienne ne supporte pas le moindre laxisme dans sa réalisation. Elle requiert donc une formation et un apprentissage. En outre, la complexité et le coût du plateau technique nécessaire ne permettent de l’envisager qu’au sein de structures spécialisées.

  • (1) Médicament humain.

  • (2) Laser Diovet, fabriqué aux Etats-Unis par Iridex et distribué en France par Dioptrix. Il s’agit du seul appareillage spécifiquement vétérinaire existant.

Bibliographie

  • • S. J. Vainisi, J. C. Wolfer : « Canine retinol surgery », Veterinary ophtalmology, n° 5, septembre-octobre 2004.
  • • D. Chauvaud et F. Azan : Chirurgie du décollement de rétine, éditions Masson, 2004.
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