De nouveaux facteurs de risque d’infections se précisent

L’infection postopératoire est une complication que tous les chirurgiens sont amenés à rencontrer, puisqu’elle survient dans environ 5 à 6 % des cas, malgré l’observation stricte des règles d’asepsie. Ses conséquences sur les plans de la morbidité et du coût de la prise en charge sont lourdes. Plusieurs études visent à en déterminer l’épidémiologie et les facteurs de risque, tant en chirurgie humaine que vétérinaire.

De nombreux facteurs de risque ont ainsi pu être déterminés chez l’homme : âge, obésité, diabète, hypothyroïdie, durées d’intervention et d’hospitalisation, hypotension, hypoxémie, corticothérapie et absence de douche préopératoire, entre autres. Chez l’animal, nombre de ces critères n’ont pu être établis comme facteurs de risque et seuls quelques-uns peuvent aujourd’hui être considérés comme majorant concrètement le risque septique en chirurgie.

Le risque d’infection postopératoire augmente de 30 % par heure

Les procédures chirurgicales sont classées en quatre catégories : “propres”, “propres contaminées”, “contaminées” et “sales” (voir encadré). Cela permet de déterminer rétrospectivement les risques d’infection postopératoire dans chacune d’elle, mais pas de les prévoir précisément à l’échelon d’un individu. Les taux d’infection sont respectivement de 3 à 4,8 %, 5 à 6 %, 10,1 % et 12 % pour les classes I, II, III et IV. Cette classification permet essentiellement d’appréhender l’ordre de grandeur du risque chez un patient donné et de décider ainsi de la mise en place d’une éventuelle antibioprophylaxie ou antibiothérapie.

Chez l’animal, comme chez l’homme, les durées d’anesthésie et d’intervention sont étroitement corrélées au taux d’infection postopératoire (voir bibliographie 6⁽¹⁾). Ce dernier augmente de 0,5 % pour chaque minute d’anesthésie en plus, soit 30 % par heure (voir bibliographie 1). Il est doublé toutes les soixante-dix minutes d’intervention supplémentaires (voir bibliographie 4). Réduire les temps anesthésique et opératoire au minimum est essentiel dans la prévention des complications septiques.

Chaque jour d’hospitalisation en soins intensifs multiplie le risque par 1,6

L’influence du moment de la tonte préchirurgicale sur le risque septique postopératoire est apparue dans plusieurs recherches. Ainsi, les animaux tondus avant l’induction de l’anesthésie, que ce soit quelques minutes ou la veille de l’intervention, présentent un risque significativement accru (voir bibliographie 1), trois fois plus important selon une étude (voir bibliographie 2). Mais l’hypothermie modérée semble ne pas avoir de conséquence significative.

Des travaux récents ajoutent à ces facteurs connus la durée du séjour au sein d’un service de soins intensifs (risque multiplié par 1,6 pour chaque jour d’hospitalisation), le gabarit de l’animal (les sujets de grande taille présentent un risque plus important, indépendamment du score d’embonpoint) et, plus original, le nombre de personnes présentes au bloc lors de l’intervention. Ce dernier aspect peut être fondamental dans les institutions universitaires ou les structures importantes. Pour chaque individu supplémentaire présent, le risque est multiplié par 1,3 (voir bibliographie 4).

Une autre étude conclut à un risque d’infection postopératoire 3,8 fois plus important lors d’utilisation de propofol dans le protocole anesthésique (voir bibliographie 5).

L’antibioprophylaxie ne prévaut pas sur l’expérience du chirurgien

L’emploi erratique des antibiotiques en dehors de l’observation d’un strict protocole d’antibioprophylaxie semble augmenter les risques d’infection par rapport à l’absence d’antibioprophylaxie. Des chercheurs les estiment respectivement à 6,3 % au lieu de 4,4 % (voir bibliographie 7). Pour d’autres, ils sont de 8,2 % et 4,4 % (voir bibliographie 2).

L’efficacité de l’antibioprophylaxie (utilisation d’antibiotiques strictement limitée à la période périopératoire) est clairement établie en chirurgie humaine, mais pas toujours constatée en médecine vétérinaire. Ainsi, des travaux n’ont pas relevé d’effet lors d’interventions “propres contaminées” (voir bibliographie 6). Cependant, son adoption est apparue efficace dans la réduction du taux d’infection lors d’opérations orthopédiques de convenance “propres”, hors traumatisme (voir bibliographie 7). Elle a en outre réduit le taux d’infection d’un rapport de 6 à 7, toutes classes confondues, dans l’étude la plus récente (voir bibliographie 4).

Lors de travaux de grande envergure, l’efficacité de l’antibioprophylaxie n’a été constatée que lorsque l’intervention était effectuée par un chirurgien expérimenté (le taux d’infection étant le même avec ou sans antibioprophylaxie pour un praticien peu expérimenté). Cela montre que l’usage d’antibiotiques n’est pas le facteur limitant lorsque l’opération est plus longue et traumatique (voir bibliographie 3).

L’antibiothérapie n’est nécessaire que pour les interventions contaminées ou sales

Le respect des règles fondamentales de la chirurgie aseptique et atraumatique est donc prépondérant et doit précéder tout recours aux antibiotiques. Il convient généralement d’obéir ensuite à des principes simples et bien définis concernant leur utilisation. L’administration d’antibiotiques aux animaux qui subissent des interventions propres n’est pas nécessaire, ni même souhaitable dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales. Pour ceux concernés par une opération propre contaminée, l’emploi des antibiotiques est à limiter à la période périopératoire (antibioprophylaxie), c’est-à-dire avant l’induction et en phase postopératoire immédiate. Seules les interventions contaminées et sales requièrent une antibiothérapie, dont le spectre est défini selon les germes attendus dans l’infection concernée ou, idéalement, d’après le résultat d’un antibiogramme.

• (1) La bibliographie est disponible sur Planete-vet.com, rubrique bibliographie (taper SV-1200-35).