LA TUBERCULOSE : CETTE ZOONOSE UN PEU (TROP ?) OUBLIÉE

La prévalence de la tuberculose humaine a nettement reculé en France et dans la majorité des pays européens, mais elle reste l’une des principales maladies infectieuses mortelles à l’échelle mondiale. Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), près d’un tiers de la population mondiale est contaminé par le bacille tuberculeux, même si le portage reste souvent asymptomatique (encadré page 8).

Une maladie humaine encore présente en France

Dans notre pays, la tuberculose est responsable de 900 décès environ chaque année. L’incidence moyenne en 2012 (nombre de nouveaux cas confirmés par an) est de 7,6 cas pour 100 000 habitants. Elle varie cependant beaucoup selon les régions : de 3,2 et 3,7 pour la Corse et l’Auvergne au double pour la Bretagne et la Lorraine, et jusqu’à 14,7 en Île-de-France. Les départements d’outre-mer sont également touchés, notamment la Guyane et Mayotte, avec 24,2 et 16,9 cas pour 100 000 habitants.

Une personne malade et non traitée peut infecter en moyenne 10 à 15 personnes chaque année. Des enquêtes épidémiologiques sont donc menées lors de chaque déclaration de suspicion ou de cas avéré. Comme certains agents de la tuberculose (mycobactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis) sont communs à l’homme et aux animaux, ces enquêtes sont aussi menées lors de déclarations provenant d’un animal de compagnie suspect. Les populations précaires (migrants, Roms, personnes sans domicile fixe) sont les plus à risque. Les situations de confinement augmentent également le risque, à l’exemple des établissements carcéraux ou des maisons de retraite, d’autant qu’il est favorisé lorsque le système immunitaire est affaibli par l’âge ou une autre maladie. Le personnel hospitalier peut lui aussi être exposé. Les coinfections par le VIH font le lit de la tuberculose et expliquent que les taux de déclarations aient augmenté au début des années 2000. La forme respiratoire est la plus contagieuse. Elle est rapportée dans près de trois quarts des cas, seule ou associée à une autre localisation.

Des contaminations entre espèces animales…

Différentes situations de contamination interespèces sont connues, même s’il reste souvent difficile de déterminer quelle espèce contamine l’autre. En 2013, l’Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses) a publié des résultats mettant en évidence une relation entre l’exposition des sangliers à l’agent pathogène Mycobacterium bovis et la distribution des foyers de tuberculose dans les élevages bovins. Depuis 2001, cette mycobactérie est aussi régulièrement détectée chez des cerfs. La France a pourtant été déclarée officiellement indemne de tuberculose bovine en 2000 par l’Union européenne.

Les sangliers et les cerfs peuvent disséminer la bactérie et pourraient constituer un réservoir de la maladie. C’est aussi le cas du blaireau, dont les populations sont particulièrement surveillées en Grande-Bretagne.

… Et entre animaux et hommes

Une famille d’éleveurs a également été touchée par M. bovis en Bourgogne, la mère ayant été la source de contamination de sa famille. Les centres de lutte antituberculeuse (Clat), responsables de la gestion de la maladie chez l’homme, sont ainsi occasionnellement amenés à collaborer avec les services vétérinaires et/ou les praticiens, lors de suspicion de tuberculose. La Direction générale de l’alimentation (DGAL) rappelle d’ailleurs que « lorsqu’un vétérinaire sanitaire suspecte ou diagnostique la tuberculose chez un carnivore domestique, il doit informer la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) en regroupant les informations concernant le foyer, la maladie (modalité de dépistage, signes cliniques, etc.). Il doit également conseiller aux propriétaires de contacter leur médecin. L’euthanasie de l’animal et la destruction du matériel sont conseillées mais pas obligatoires. Le vétérinaire sanitaire ne doit pas traiter l’animal. Il doit également informer la DDCSPP du suivi éventuel du cas. »

Le diagnostic est cependant difficile en consultation, car la maladie peut prendre différentes formes, dont les signes cliniques sont peu spécifiques. La tuberculose peut être suspectée lors de pneumonie entraînant une toux chronique, avec des images spécifiques à la radiographie (aspect miliaire et/ou cavernes), mais aussi lors de syndrome granulomateux mésentérique, ou de certaines lésions cutanées (abcès froids contenant un pus grisâtre) ou oculaires (chez le chat).

Des risques différents selon les mycobactéries

Il existe environ 120 mycobactéries. Elles n’ont pas toutes le même pouvoir pathogène ni les mêmes espèces cibles (celles qui peuvent développer la maladie) et/ou réservoirs (celles qui portent la mycobactérie sans être malades, et peuvent la transmettre à d’autres espèces), que ce soit chez l’animal ou chez l’homme. M. bovis (le principal agent de la tuberculose chez les bovins), par exemple, ou M. microti (pour lequel les rongeurs sont probablement des réservoirs et qui a été isolé chez une trentaine d’animaux, tels que des chats, des loutres et des sangliers, depuis une dizaine d’années) appartiennent au complexe M. tuberculosis. Elles sont potentiellement responsables de maladies humaines, particulièrement chez les personnes immunodéprimées.

La contamination du chat vers l’homme a été prouvée en Grande-Bretagne et confirmée publiquement en mars 2014. L’identification de neuf chats infectés par M. bovis en 2013 avait entraîné une enquête d’entourage : 39 personnes avaient été identifiées comme à risque. Au total, quatre personnes ont été contaminées par leur chat : deux ont développé une tuberculose et deux ont été infectées de manière latente. Même si le risque de transmission est très faible, il doit être gardé à l’esprit.

D’autres mycobactéries, isolées notamment chez les furets, telles que M. kansasii ou M. avium, ne sont pas considérées comme à risque pour l’homme. Leur pronostic est en revanche sombre pour l’animal, que ce soit pour la forme digestive ou pour la forme respiratoire. En clinique, il n’y a pas moyen de différencier les symptômes causés par une mycobactérie atypique de ceux d’une mycobactérie du complexe M. tuberculosis. Des examens complémentaires adaptés sont nécessaires (ponction des ganglions mésentériques, lavage broncho-alvéolaire, etc.). Le Dr Quinton, spécialiste en médecine des NAC, rapporte que lui et d’autres spécialistes ont vu de nombreux cas il y a 5 ou 6 ans, notamment chez des animaux en provenance d’élevages néozélandais mal tenus, et qu’ils en voient moins aujourd’hui. Il précise cependant que « n’importe quel élevage qui nourrit ses furets avec des carcasses, de volailles par exemple, achetées n’importe où prend des risques ».

Comment se préserver et protéger les autres ?

L’évolution d’un cas clinique ou des lésions mises en évidence lors de l’autopsie (granulomes sur les poumons, les intestins, etc.) peuvent conduire le vétérinaire à suspecter une tuberculose. Il doit alors effectuer des prélèvements pour une analyse histologique. Pour identifier avec précision la mycobactérie en cause, il convient d’adresser des prélèvements au laboratoire national de référence de l’Anses, à Maisons-Alfort. Les cas suspects doivent être déclarés aux services vétérinaires.

En raison du risque d’exposition pour le vétérinaire et les ASV ayant manipulé l’animal, il est également nécessaire de prévenir le médecin du travail en charge de l’établissement. Celui-ci entrera en contact avec le Clat du département. Ce dernier est parfois regroupé avec les centres de vaccination. Il constitue un service spécifique dans les départements les plus à risque, comme en région parisienne. Les médecins du Clat se chargeront de réaliser une enquête épidémiologique, c’est-à-dire de retrouver toutes les personnes ayant pu être en contact avec l’animal. L’objectif est de protéger la santé du personnel de la structure vétérinaire, mais aussi la santé publique d’une manière générale. La démarche est la même que lorsqu’un cas humain est suspecté. Avant même les résultats des analyses, les médecins du Clat décident de la conduite à tenir : examen médical et radiographies de dépistage, test immunologique pour détecter des infections latentes. La démarche entreprise est choisie selon le risque d’exposition des personnes recensées (propriétaires, amis, vétérinaire, etc.) et leur éventuelle sensibilité (personne âgée ou enfant, portage du VIH ou traitement immunosuppresseur, etc.). Un traitement est immédiatement mis en place si un cas humain est diagnostiqué, associé à une hospitalisation et des mesures d’isolement. Si un cas d’infection latente est confirmé, un traitement préventif peut être initié.

Devant tout animal suspect, le message des médecins du Clat est clair : « Il faut absolument porter un masque » pour éviter les risques de contamination par voie aérienne. Comme pour toute maladie potentiellement transmissible à l’homme, le port de gants est aussi nécessaire.

Les personnes sans domicile fixe, qui vivent souvent en contact étroit avec leurs animaux, sont particulièrement à risque face à la tuberculose en raison de leurs conditions de vie précaires. Leur gestion n’est pas toujours évidente, comme l’expliquent des médecins spécialisés dans la lutte antituberculeuse : « Quand les chiens ne toussent pas, ce n’est pas évident d’aborder la question de les faire dépister. Nous prenons le risque que le propriétaire ne se présente plus pour se faire soigner, de peur qu’on lui enlève son animal. Il représenterait alors une source de contamination pour d’autres personnes. L’impact en termes de santé publique de ne pas dépister ces animaux n’est pas connu. » Par leur action de proximité et par le lien qu’ils incarnent avec l’animal, les vétérinaires et les auxiliaires peuvent ainsi jouer un rôle de prévention.