Un Terrier du Tibet femelle non stérilisée de 3 ans est référé au service d'imagerie suite à un épisode de tétraparésie ainsi que plusieurs crises algiques.



1. Historique



Deux mois auparavant, l'animal a présenté :
• une ataxie,
• une parésie spastique des quatre membres,
• des réflexes patellaires augmentés,
• une douleur à la manipulation du rachis cervical.

Depuis, l'animal a fait plusieurs crises algiques de courte durée non expliquées

Un diagnostic d'atteinte cervicale haute (C1-C5) est établi. Au vu des douleurs rachidiennes, une cause encéphalique semble moins probable mais n'est pas exclue.
Le vétérinaire traitant a alors mis en place un traitement à base de corticoïdes qui a permis une résolution complète des symptômes neurologiques, mais de nouvelles crises algiques ont eut lieu par la suite.

L'animal est référé au service d'imagerie pour exploration radiographique du rachis cervical et pour une IRM du rachis cervical et de l'encéphale.

Des radiographies du rachis cervical en vue de face (Radiographie n° 1) et de profil (Radiographie N° 2) ainsi qu'une IRM du rachis cervical sont présentées ici.
Les images N° 3 et N° 4 sont des radiographies normales de profil et de face du rachis cervical, données pour comparaison.



2. Description et interprétation des images radiographiques et de l'IRM







Radiographie N° 1

Cette image est une radiographie de face du rachis cervical.
Le rachis présente une inflexion latérale à droite liée à un défaut de position au moment de la radiographie.
On note l'absence de processus odontoïde de l'axis (ou dent de l'axis), le bord cranial du corps vertébral apparaissant lisse,


Radiographie N° 2

Il s'agit ici d'une radiographie de profil du rachis cervical.

Plusieurs anomalies sont visibles :
• On retrouve l'absence de processus odontoïde de l'axis,
• Une augmentation de la distance entre l'arc dorsal de l'atlas et le processus épineux de la dent de l'axis,
• Une bascule dorsale de la portion craniale de l'axis, le bord cranial du corps vertébral de l'axis étant dans le canal médullaire.


La radiographie a donc permis d'établir le diagnostic :
• D'agénésie de la dent de l'axis,
• D'instabilité et de subluxation atlanto-axiales.

Ce diagnostic suffit à expliquer l'ensemble des symptômes.


IRM

Suite aux radiographies, une IRM (Siemens Harmony 1 Tesla) de l'encéphale et du rachis cervical a été réalisée afin d'objectiver la compression médullaire suspectée et de vérifier l'absence d'anomalie encéphalique.
Des coupes sagittales et frontales en pondération T1 et T2 ont été réalisées, ainsi que des coupes transversales centrées sur l'espace articulaire de C1-C2.
Ici seule une coupe sagittale en pondération T2 est présentée.

Sur cette image, on observe :
• Une diminution du signal des disques intervertébraux des articulations C1-C2 et C2-C3, signant une dégénérescence discale,
• Une compression médullaire ventrale modérée en regard de l'articulation C1-C2,
• Un signal hyperintense au centre de la moelle épinière et en regard de la zone de compression, signant un oedème médullaire,
• Aucune anomalie n'est notée au niveau de l'encéphale.


Le diagnostic définitif est donc une compression et un oedème médullaires consécutifs à une instabilité atlanto-axiale marquée, elle-même due à une agénésie du processus odontoïde de l'axis.





3. Commentaires



L'instabilité atlanto-axiale est une affection qui touche principalement les chiens de petite taille (Yorkshire Terrier, Chihuahua, Caniche nain), plus rarement les chiens de grand format et les chats. Elle résulte en un déplacement dorsal de la portion craniale du corps vertébral de l'axis. Une compression médullaire cervicale secondaire est le plus fréquemment observée, entrainant une tétraparésie voire une tétraplégie [1]. Dans certains cas, des symptômes encéphaliques peuvent être présents suite à une compression de la moelle allongée et de l'artère basilaire (située ventralement à la moelle épinière dans le canal vertébral).
Cette instabilité peut être congénitale, comme dans le cas présenté, ou acquise.

Causes congénitales :
• Agénésie ou hypoplasie de la dent de l'axis,
• Non union de la dent de l'axis,
• Angulation trop dorsale de l'extrémité craniale du processus odontoïde.

Causes acquises :
• Lésions traumatiques ligamentaires (avulsion, rupture ligamentaire partielle ou complète), notamment du ligament atlanto-axial dorsal qui relie l'arc dorsal de l'atlas au processus épineux de l'axis ou encore du ligament apical qui relie la dent de l'axis au foramen magnum,
• Fracture du processus odontoïde.

Le diagnostic de l'instabilité atlanto-axiale est avant tout radiographique. Cette technique permet à la fois d'en faire le diagnostic et dans certains cas d'en déterminer la cause.
Pour mettre en évidence cette affection, il est possible de faire des radiographies en contrainte en fléchissant ventralement la tête de l'animal (vue de profil). Si cette contrainte va faciliter la mise en évidence de l'instabilité, elle peut s'avérer dangereuse et fortement aggraver les symptômes, voire causer la mort de l'animal par paralysie respiratoire.

On observe alors :
• Un déplacement dorsal et cranial du corps vertébral de l'axis dans le canal vertébral,
• Une augmentation de la distance entre l'arc dorsal de l'atlas et le processus épineux de l'axis.
Une attention toute particulière doit être prêtée à la conformation de la dent de l'axis. Ce processus est fréquemment non visualisable sur une vue de profil. Il est possible de l'évaluer en réalisant une rotation modérée sur la vue de profil afin d'éviter la superposition avec les ailes de l'atlas. En revanche, il est bien visible sur la vue de face (voir radiographie N° 4) et sur une vue ventro-dorsale gueule ouverte (voir photographie et radiographies ci dessous).





Vue ventro-dorsale gueule ouverte :
L'animal tranquillisé est placé en décubitus dorsal. Deux aides tiennent la gueule ouverte grâce à des liens placés en arrière des canines, la tête est maintenue modérément fléchie. Le faisceau de rayons X est centré sur le fond de la gueule.
Cette vue nécessitant une flexion de la tête de l'animal sous tranquillisation, elle est contre-indiquée lors d'instabilité atlanto-axiale.

Les images radiographiques seront variables selon l'affection concernée :
• Agénésie ou hypoplasie de la dent de l'axis : absence ou diminution de taille de la dent,
• Non union ou fracture de la dent de l'axis : une ligne radiotransparente latéro-latérale est visible sur la vue de face au sein du processus odontoïde
• Aucune image spécifique n'est observable en cas d'affection ligamentaire. Seules les images d'instabilité atlanto-axiale décrites précédemment sont présentes. Cependant en cas d'avulsion ou d'atteinte ligamentaire chronique, des éléments de densité osseuse surnuméraire peuvent être visualisés.

Une myélographie permet d'évaluer la compression médullaire associée à l'instabilité atlanto-axiale. Cependant, elle est très risquée en raison des manipulations nécessaires à la réalisation de l'examen et est de ce fait contre-indiquée.
L'IRM permet en revanche d'évaluer le degré de compression médullaire, de juger de l'intégrité de la moelle épinière (recherche d'inflammation médullaire ou encore de syringohydromyélie) et de vérifier l'absence d'atteinte encéphalique associée.
Un scanner peut également être conseillé afin d'effectuer une évaluation plus fine de l'atteinte du processus odontoïde (notamment lors d'angulation anormale de la dent de l'axis).

Plusieurs thérapeutiques peuvent être proposées. Différentes interventions chirurgicales stabilisatrices existent [3, 4]. La pose d'une attelle est également possible (une bonne évolution clinique a été décrite récemment sur 10 cas sur 16 [2]). Le choix doit tenir compte de la cause de l'instabilité atlanto-axiale, de son degré et de l'âge de l'animal.




Dr Vre Renaud JOSSIER, Assistant Hospitalier,

Service d'Imagerie Médicale, CHV ENVN



Pour en savoir plus :
1. ETTINGER J., EDWARD C.: Atlantoaxial subluxation and malformations of the odontoid process. in
Textbook of Veterinary Internal Medicine, 2005, 6ème éd., 849-850
2. HAVIG M. E. et al, 2005. Evaluation of non surgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases, JAVMA, 227 (2): 257-262.
3. SHORES A. et al, 2007. A modified ventral approach to the atlantoaxial junction in the dog, Vet. Surg., 36: 765-770.
4. PLATT R. S. et al, 2004. A modified ventral fixation for surgical management of atlantoaxial subluxation in 19 dogs, Vet. Surg., 33: 349-354.

Remerciements

Dr Vre M. Fusellier, Maître de conférences, Service Imagerie médicale CHV ENVN


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