Une chienne Chow-chow stérilisée de 7 ans, pesant 15 Kg, est référée au service d'imagerie de l'ENVN pour souffle cardiaque apexien gauche d'intensité 2/6 de découverte fortuite lors de la consultation vaccinale.


1. Historique


L'examen clinique est normal. Hormis le souffle cardiaque, aucun symptôme d'insuffisance cardiaque (absence notamment de toux, d'intolérance à l'effort ou de fatigabilité) n'est rapporté.

Une échocardiographie bidimensionnelle, temps mouvement (TM) et doppler est réalisée. Plusieurs coupes sont présentées ici :
• une coupe parasternale droite petit axe transventriculaire (coupe N°1),
• une coupe TM transventriculaire (coupe N°2),
• une coupe parasternale droite petit axe transaortique haute doppler pulsé (coupe N°3),
• une coupe parasternale gauche apexienne 4 cavités doppler continu (coupe N°4).


2. Description échocardiographique et interprétation :






Coupe N° 1

Une dilatation ventriculaire droite est suspectée à partir de la coupe parasternale droite petit axe transventriculaire. En effet, la taille de cette cavité plus grande que celle du ventricule gauche. En revanche, sur cette même coupe, les épaisseurs des parois ventriculaires et du septum interventriculaire semblent conservées. Ces observations ne peuvent être que suspectées à partir d'un mode bidimensionnel, l'examen en mode temps-mouvement permet de confirmer ou d'infirmer ces suspicions.


Coupe N° 2

Le mode TM permet de mesurer avec précision les tailles des cavités et des parois.

La coupe TM transventriculaire permet d'objectiver la dilatation ventriculaire droite qui est qualifiée de très importante : cette cavité est normalement à peine visible sur ce type de coupe.

Les valeurs mesurées en diastole (6,3 mm) et en systole (10,1 mm) pour le septum interventriculaire et en diastole pour la paroi libre du ventricule gauche (4,9 mm) sont légèrement inférieures aux normes (Normes d'après Bonagura, 1986 pour un chien de 14 Kg : Septum interventriculaire en diastole : 6,6 à 8,6 mm, en systole : 10,2 - 12,6 mm ; Paroi libre du ventricule gauche en diastole : 5,8 à 7,4 mm) pour un chien de ce poids.

La cavité ventriculaire gauche est de taille normale.

La fraction de raccourcissement (35% ; normes chez le chien d'après Bonagura et Jacobs : 29-45 %) est normale. Rappelons que la fraction de raccourcissement est un indice permettant d'évaluer la contractilité cardiaque. Il est calculé de la manière suivante :
(Taille Ventricule gauche en diastole – taille ventricule gauche en systole) / taille ventricule gauche en diastole


Coupe N° 3

Le doppler pulmonaire, mesuré sur une coupe parasternale droite petit axe transaortique haute, est de vélocité normale, aucun reflux n'est visible.

Le flux est :
• rétrograde,
• laminaire,
• symétrique,
• systolique,
ce qui caractérise un flux pulmonaire.
Sa vitesse maximale est de 1,35 m/s (valeur normale)


En outre, au mode bidimensionnel, une légère dilatation du tronc pulmonaire est visible, celui-ci apparaissant de diamètre plus élevé que celui de l'aorte.


Coupe N° 4

Le doppler tricuspidien est obtenu à partir d'une coupe parasternale gauche apexienne 4 cavités. Un reflux de haute vélocité est mesuré au doppler continu (V = 4m/s).

L'importance de la vitesse de ce reflux est en faveur d'une hypertension artérielle pulmonaire.

Le reste de l'examen échocardiographique est normal. Il n'est notamment pas noté de dilatation atriale gauche et droite. Les mesures doppler aortique et mitrale sont normales.



Bilan de l'examen échocardiographique

L'échocardiographie montre donc :
• une dilatation importante du ventricule droit
• une dilatation du tronc pulmonaire
• un amincissement débutant des parois ventriculaires droite et gauche
• un reflux tricuspidien de haute vélocité (responsable du souffle entendu à l'auscultation).

L'examen est en faveur d'une hypertension artérielle pulmonaire et d'un coeur pulmonaire.


3. Commentaires


Le coeur pulmonaire est une affection consécutive à l'hypertension artérielle pulmonaire. Leurs causes sont donc les mêmes.

Les principales causes sont :
• Une insuffisance cardiaque gauche marquée entraînant une importante stase pulmonaire,
• La présence d'un shunt gauche / droit (communication interatriale, interventriculaire, persistance du canal artériel),
• Toutes atteintes pulmonaires entraînant une résistance vasculaire (hypoxie chronique notamment chez les brachycéphales, fibrose pulmonaire marquée, tumeur primitive ou métastases pulmonaires).

L'échocardiographie met en évidence une dilatation ventriculaire droite ainsi qu'une dilatation du tronc pulmonaire en phase précoce. Ces modifications sont dues à la surcharge en pression du coeur droit consécutive à l'hypertension artérielle.

A un stade plus avancé, une diminution de la taille des parois cardiaques est notable. Il est même possible d'observer un aplatissement du septum interventriculaire et une diminution de la taille de la cavité ventriculaire gauche si la pression du ventricule droit devient plus importante que celle du ventricule gauche. Une dilatation atriale droite peut également être présente.

L'examen doppler révèle souvent la présence d'une insuffisance pulmonaire et/ ou d'une insuffisance tricuspidienne.
Chez le chien, l'insuffisance tricuspidienne est fréquemment physiologique : la vitesse du reflux est alors inférieure à 3 m/s. Dans le cas contraire, la haute vélocité du reflux est due à une augmentation de la pression systolique dans le ventricule droit et reflète donc une hypertension artérielle pulmonaire.

Lors d'un diagnostic de coeur pulmonaire, il est indispensable de réaliser une radiographie du thorax afin d'explorer les causes d'origine pulmonaire de cette affection.
Dans le cas décrit, la radiographie thoracique (Image N°5) a mis en évidence la présence de multiples zones nodulaires pulmonaires fortement évocatrices de métastases pulmonaires.

Dr Vre Renaud JOSSIER, assistant hospitalier,
Service d'Imagerie Médicale, ENVN

Remerciements
A. Laborde, Assistant hospitalier, Service Imagerie ENVN
M. Fusellier, maître de conférences, Service Imagerie ENVN

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