Traitement et prévention de la gourme : de nouvelles perspectives

La gourme est une maladie bactérienne très contagieuse qui touche les chevaux et qui implique les voies respiratoires supérieures et les nœuds lymphatiques de la tête et du cou. Elle est provoquée par Streptococcus equi sous-espèce equi equi, bactérie β-hémolytique obligatoire, cocci Gram positif. Elle serait la maladie infectieuse équine la plus répandue dans le monde. Elle est connue depuis des siècles et des dossiers vétérinaires, décrivant des cas de gourme, peuvent être trouvés dès 1251. Malgré des avancées significatives dans le traitement et la prévention de cette maladie, elle a encore une morbidité importante chez les populations sensibles de chevaux, poneys et ânes de tout âge, et reste une menace sérieuse pour les populations équines à travers le monde.

Les stratégies de lutte reposent sur la reconnaissance précoce de l’affection, l’isolement des cas suspects ou connus, ainsi que sur une quarantaine attentive des lieux touchés. Les options de traitement peuvent être utiles, mais la principale menace provient de porteurs subcliniques susceptibles d’abriter l’infection dans les poches gutturales pendant plusieurs mois et parfois même des années. Ces animaux représentent un important réservoir de l’infection dans les populations sensibles et l’identification précoce et efficace de ces individus demeure l’une des pierres angulaires de la prévention de la maladie. Les tentatives pour juguler la maladie par la vaccination ont largement échoué, car les vaccins disponibles ne permettent pas de la contrôler face à un défi épidémiologique.

Cet article passe en revue les aspects les plus importants du traitement et de la prévention de la gourme. Toutefois, il a été rédigé d’un point de vue européen. Il existe des différences pour les tests sérologiques et les types de vaccin disponibles, ce qui rend la comparaison difficile avec les recommandations des vétérinaires en Amérique du Nord. Ces recommandations se trouvent dans l’article du consensus de l’ACVIM établi en 2005 sur le traitement, le contrôle et la prévention de la gourme [¹⁹].

Traitement des chevaux présentant un épisode aigu

La stratégie thérapeutique à employer dans les cas de gourme aiguë dépend du stade et la gravité de la maladie [¹⁹].

Signes cliniques précoces

Les chevaux infectés par S. equi développent généralement une fièvre environ 2 à 3 jours après l’exposition, et deviennent léthargiques, déprimés et anorexiques. Avec la progression de la maladie, il apparaît un écoulement mucopurulent nasal bilatéral et un gonflement des nœuds lymphatiques du tractus respiratoire supérieur (nœuds lymphatiques sous-maxillaires et rétropharyngiens généralement). Dans la plupart des cas, il est conseillé de laisser la maladie suivre son cours. La mortalité est faible dans les cas simples, et la plupart des chevaux récupèrent en 2 à 3 semaines avec un traitement de soutien. Il convient d’isoler les chevaux affectés et de les laisser au repos dans un box confortable, avec de la nourriture appétente et un accès facile à la nourriture et à l’eau.

L’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens peut diminuer les signes cliniques et accélérer la récupération des animaux.

S’agissant du traitement antibiotique, il existe une controverse en cas d’épidémie, et aucune donnée n’a été répertoriée dans les publications pour appuyer ou réfuter son utilisation chez les chevaux infectés à S. equi equi. Ceux qui sont traités avec des antibiotiques dans les phases aiguës de la maladie ne développent pas d’abcès, et leur utilisation à ce stade a été préconisée comme un moyen efficace de contrôler une épidémie à condition que toutes les autres mesures de contrôle soient mises en place rigoureusement [¹⁹]. De même, l’antibiothérapie chez des chevaux sains mais exposés à la bactérie a été utilisée par certains vétérinaires comme un moyen de prévenir la maladie. Toutefois, en dépit de ces avantages théoriques, il existe des preuves suggérant que l’emploi d’antibiotiques dans ces cas peut être associé à un risque accru de bactériémie, de septicémie et d’abcès métastatique. En 2005, Brazil a vu une augmentation marquée de la prévalence des abcès disséminés (jusqu’à 15 %) lors d’épidémies pendant lesquelles les animaux ont été traités avec des antibiotiques sur une courte durée afin de contrôler la fièvre [¹].

L’administration d’antibiotiques à ce stade de la maladie va inhiber le développement d’une immunité protectrice. Ainsi, ces chevaux restent très sensibles à la réinfection [¹³]. La majorité des chevaux (75 %) qui ne reçoivent pas d’antibiotiques va récupérer sans incident et développer une forte immunité qui dure jusqu’à 5 ans [⁴]. Pour les raisons évoquées ci-dessus, les auteurs conseillent de ne pas traiter les chevaux atteints de gourme simple et aiguë, ni ceux en bonne santé exposés à la gourme, avec des antibiotiques. L’antibiothérapie ne doit pas être une solution de facilité, qui remplace des mesures sanitaires strictes d’isolement des malades et des excréteurs, de mise en quarantaine pour les nouveaux arrivants et de dépistage des chevaux excréteurs.

Lorsque le gonflement et l’abcédation des nœuds lymphatiques sont évidents, l’administration d’antibiotiques est contre-indiquée car ils retardent la maturation des abcès et des signes cliniques peuvent réapparaître une fois que le traitement est arrêté [¹⁹]. Cependant, si le cheval présente des signes cliniques persistants (fièvre, anorexie et dépression) ou des abcès rétropharyngiens entraînant des troubles secondaires (obstruction des voies respiratoires menaçant la vie du cheval ou dysphagie), les antibiotiques peuvent alors être requis.

En général, il n’est pas nécessaire d’administrer d’antibiotiques (pénicilline G) aux chevaux atteints de gourme, hormis dans les cas suivants :

– une forme bâtarde de gourme (abcès métastatiques) ;

– un purpura hémorragique ;

– une lymphadénopathie engendrant une obstruction partielle des voies respiratoires supérieures, accompagnée de fièvre, de dépression, d’anorexie, de dyspnée ;

– chez les jeunes poulains de moins de 3 mois présentant une fièvre élevée, une dépression profonde et une anorexie totale ;

– et lors de portage chronique [¹⁹, ²⁵].

La pénicilline reste l’agent antimicrobien de choix pour le traitement de la gourme et aucune résistance émergente aux antibiotiques à la pénicilline pour S. equi equi ou S. zooepidemicus n’a été rapportée. La durée de l’administration de pénicilline procaïne (22 000 UI/kg par voie intramusculaire [IM] toutes les 12 heures) est variable, de quelques jours à plusieurs semaines en cas d’abcès de localisation dangereuse pour le cheval. Les sulfamides ont été utilisés, mais les résultats sont moins convaincants en raison de leur efficacité réduite en présence d’un exsudat inflammatoire [²⁵].

Abcédation des nœuds lymphatiques

Le gonflement et l’abcédation des nœuds lymphatiques surviennent généralement 1 à 2 semaines après l’infection. Avec l’hypertrophie des nœuds lymphatiques, les chevaux affectés peuvent développer une dyspnée sévère en raison de la compression du larynx et/ou de la trachée, d’où le terme en anglais de “strangles”. Les nœuds lymphatiques sous-maxillaires et rétropharyngiens sont les plus touchés, mais, dans certains cas, la propagation de l’infection aux nœuds lymphatiques voisins peut produire de multiples abcès autour de la tête et du cou. En plus des mesures déjà évoquées, il est possible d’appliquer des compresses chaudes sur les nœuds hypertrophiés visibles à l’extérieur pour augmenter la maturation des abcès (pas de données). Un drainage chirurgical est éventuellement nécessaire (^{photos 1} et ²). Si un drainage chirurgical est tenté, il convient d’attendre que l’abcès ait mûri. Un examen attentif de l’anatomie et l’identification précise de l’abcès par échographie avant le drainage chirurgical sont recommandés afin d’éviter d’endommager les structures environnantes. Une fois l’abcès ouvert, il est recommandé de le flusher deux fois par jour avec de l’iode dilué à 3 à 5 %.

Traitement des complications

Après la rupture de l’abcès, la plupart des chevaux récupèrerent sans incident. Toutefois, des complications peuvent survenir après un épisode aigu de gourme et cela concerne jusqu’à 20 % des chevaux infectés [²⁰]. Les complications les plus courantes incluent une dyspnée grave nécessitant une trachéotomie d’urgence, une dysphagie, un empyème des poches gutturales et la formation de chondroïdes, une forme métastatique (gourme bâtarde), un purpura hémorragique, une anémie et une myosite à médiation immune [³, ¹⁸].

Compression sévère du naso-pharynx

L’hypertrophie et l’abcédation des nœuds lymphatiques, en particulier rétropharyngiens, peuvent entraîner une compression sévère du naso-pharynx (^{photo 3}).

Les nœuds lymphatiques compriment le pharynx, le larynx et la trachée, ce qui peut provoquer une dysphagie avec un jetage alimentaire et, dans certains cas, une obstruction parfois mortelle des voies respiratoires. Très souvent, le gonflement des nœuds lymphatiques à l’extérieur est minime et un examen clinique attentif est essentiel. Si l’abcès est accessible, il convient d’effectuer une ponction afin d’aspirer le pus et de le rincer avec du sérum physiologique. Du ceftiofur ou de la pénicilline procaïnée peuvent également être injectés dans l’abcès. Dans les cas où la ponction n’est pas possible (pus trop épais notamment), un drainage percutané échoguidé est effectué [²]. Toutefois, lorsque cela n’est pas possible, une antibiothérapie agressive est nécessaire. Dans certains cas, une trachéotomie d’urgence doit être réalisée pour rétablir le passage d’air dans les voies aériennes (^{photo 4}).

Les chevaux qui nécessitent une trachéotomie doivent recevoir un traitement antimicrobien à large spectre pour prévenir les surinfections bactériennes des voies respiratoires ­inférieures. Dans de rares cas, une abcédation des nœuds lymphatiques péritrachéaux ou hilaires peut survenir, entraînant une obstruction des voies aériennes intrathoraciques. Dans ce cas, un traitement antimicrobien agressif est recommandé.

Empyème des poches gutturales et chondroïdes

L’empyème des poches gutturales est provoqué par le drainage d’un abcès des nœuds lymphatiques rétropharyngiens dans la ou les poches gutturales après la rupture de cet abcès (^{photo 5}). Jusqu’à 50 % des chevaux atteints d’une hypertrophie des nœuds lymphatiques rétropharyngés vont présenter un certain degré d’empyème des poches gutturales [⁸].

L’empyème des poches gutturales se diagnostique habituellement par l’apparition d’un jetage nasal mucopurulent en raison du drainage spontané du pus provenant des poches gutturales. Toutefois, du fait de la position relativement dorsale de l’orifice de drainage des poches gutturales dans le naso-pharynx, certains chevaux peuvent y héberger l’infection pendant de longues périodes sans signes cliniques spécifiques. Ces individus représentent un important réservoir de l’infection dans les populations sensibles.

Les chevaux atteints d’empyème des poches gutturales peuvent être asymptomatiques, ou présenter un jetage mucopurulent uni- ou bilatéral, une distension douloureuse de la région parotidienne, une respiration ronflante et/ou de la dysphagie. La sévérité des signes cliniques dépend du degré de distension de la (ou des) poche(s) gutturale(s). De plus, la solidification des matières purulentes dans les poches gutturales peut se produire lors d’une infection chronique, conduisant à la formation de chondroïdes (^{photo 6}). Le diagnostic peut être effectué par endoscopie dans la ou les poches gutturales affectées et l’identification d’une accumulation de pus et/ou de chondroïdes. Les chondroïdes peuvent également être visibles sur un cliché radiographique de profil de la tête. Le traitement dépend largement de la consistance et du volume du matériel purulent dans les poches. Des lavages répétés des poches gutturales au moyen de la mise en place à demeure d’une sonde de Foley d’une longueur de 35 cm avec un ballonnet d’une contenance de 30 ml est le traitement de choix lors d’empyème des poches gutturales. La mise en place du cathéter est facilitée par l’utilisation d’un stylet. Le liquide de lavage le plus couramment utilisé est du NaCl isotonique ou une solution polyionique. Il convient d’effectuer ces lavages chez un cheval tranquillisé afin qu’il baisse la tête au cours de la procédure pour faciliter le drainage du liquide purulent par les naseaux. Certains praticiens préfèrent un lavage des poches gutturales sous guidage endoscopique. Il est possible, dans ce cas, d’utiliser une pompe d’aspiration fixée à l’endoscope pour aider à l’élimination du liquide.

Quel que soit le procédé utilisé, le lavage de la ou des poches concernées doit être effectué deux fois par jour pendant 7 à 10 jours.

L’instillation d’une solution d’acétylcystéine à 20 % est un traitement d’appoint utile, car cela permet de réduire la viscosité du mucus et de faciliter le drainage naturel du matériel purulent par les narines. Néanmoins, cela peut entraîner une irritation légère de la poche gutturale. Une alimentation au sol et la mise à l’herbe du cheval favorisent également le drainage des poches gutturales.

Dans le cas d’une accumulation de chondroïdes dans la poche gutturale, le retrait sous contrôle endoscopique à l’aide un panier d’extraction est généralement efficace (^{photo 7}). Toutefois, une intervention chirurgicale peut être nécessaire avec l’utilisation d’une approche de Whitehouse modifiée, une hyovertébrotomie ou une fenestration au laser en présence de nombreux chondroïdes ou lors d’adhérences sur l’ostium naso-pharyngé empêchant l’introduction d’un endoscope dans la poche gutturale.

Une technique laser transendoscopique est également décrite avec la création d’une fistule permanente dans le naso-pharynx pour établir un drainage de la poche gutturale chez des chevaux atteints d’un empyème chronique [⁶].

Dans de rares cas, les chevaux atteints d’un empyème des poches gutturales peuvent développer une dysphagie persistante, très probablement causée par une neuropathie pharyngée secondaire à une diverticulite chronique grave (inflammation de la poche gutturale). Les chevaux affectés présentent une paralysie du pharynx, un déplacement dorsal du voile du palais mou, et sont incapables de déglutir. Une amélioration progressive de la fonction pharyngienne peut survenir après le traitement de l’empyème. Toutefois, certains animaux ne guérissent jamais et doivent être euthanasiés.

Abcès métastatique (gourme bâtarde)

Une complication grave de la gourme qui touche au pronostic vital de l’animal est le développement d’abcès sur des sites distants, incluant le mésentère, les organes parenchymateux (foie, rate et poumons), les yeux, le cerveau et les articulations. Le mécanisme exact de survenue d’un abcès métastatique n’est pas clairement défini. En dépit de nombreuses preuves anecdotiques, il n’existe pas de données scientifiques pour appuyer la thèse selon laquelle l’utilisation des antibiotiques dans les stades précoces de la maladie peut prédisposer un cheval à l’apparition d’abcès métastatique. La théorie est que la synthèse des protéines par la bactérie est altérée par le traitement antimicrobien, ce qui réduit le degré de la réponse immunitaire [¹⁹]. Indépendamment de la cause sous-jacente, il est probable que les bactéries se propagent via le sang ou le système lymphatique, ou, dans certains cas, en raison de l’extension directe de l’infection (par exemple aspiration de sécrétions purulentes dans les poumons).

L’abcès abdominal ou thoracique est la manifestation clinique la plus courante en cas de gourme bâtarde, la pneumonie étant rapportée comme la cause la plus fréquente de mort dans les cas de gourme avec complications. Les abcès abdominaux peuvent provoquer une fièvre intermittente, une perte de poids chronique et des coliques dues à la formation d’adhérences ou d’obstructions intestinales secondaires [¹⁵]. Les signes cliniques sont souvent insidieux et le diagnostic peut être difficile, car, en général, ces animaux sont présentés avec un certain délai après une épidémie de gourme. Souvent, l’examen physique, les paramètres hématologiques et biochimiques mettent en évidence uniquement une réponse inflammatoire chronique non spécifique. D’autres examens comme la palpation rectale, l’échographie abdominale et thoracique et la paracentèse peuvent permettre d’identifier un abcès. Toutefois, la culture du liquide péritonéal ou pleural met rarement en évidence des bactéries [¹⁵]. Un test sérologique aide parfois à l’identification des chevaux présentant des abcès métastatiques. Il a été développé par Idexx et est disponible aux États-Unis, en Europe et en France, notamment au laboratoire Franck Duncombe. Ce test Elisa détecte les anticorps à la protéine SeM et des titres très élevés (> 1 : 12,800) aident le clinicien à confirmer un diagnostic d’abcès métastatique [¹⁵].

Un traitement antibiotique agressif à long terme reste la base du traitement des abcès métastatiques. Dans une étude rétrospective récente sur les abcès abdominaux internes dus à S. equi, 7 chevaux sur 10 ont reçu une antibiothérapie prolongée d’une durée moyenne de 72 jours [¹⁵]. Bien que la pénicilline soit considérée comme l’agent antimicrobien de choix pour le traitement initial, la nécessité d’une thérapie à long terme exclut son utilisation dans la plupart des cas. L’association de doxycycline (10 mg/kg, par voie orale, deux fois par jour) et de sulfamides (30 mg/kg, par voie orale, deux fois par jour) a été rapportée comme un substitut intéressant par l’utilisation de la voie orale [¹]. Dans une autre étude, la rifampicine (5 mg/kg, par voie orale, deux fois par jour) a été recommandée en raison de sa capacité à pénétrer dans les abcès et de sa faible incidence d’effets indésirables gastro-intestinaux [¹⁵].

L’iodure de potassium (10 g par voie orale, une fois par jour) peut également être une solution alternative utile et peu coûteuse pour la thérapie orale prolongée en raison de sa liposolubilité élevée et de ses propriétés antibactériennes [¹]. Des abcès peuvent également être drainés ou marsupialisés par voie transcutanée. Malgré un traitement approprié à long terme, le pronostic de la gourme métastatique reste mauvais. Toutefois, un rapport récent a montré un pronostic légèrement plus favorable chez les chevaux avec des abcès abdominaux, avec un taux de survie de 40 % [¹⁵].

Purpura hémorragique

Le purpura hémorragique est une complication bien connue de la gourme chez les chevaux. Il peut affecter jusqu’à 2 % des chevaux de moins de 10 ans qui ont déjà été infectés par S. equi [¹]. Le purpura hémorragique est causé par le dépôt de complexes antigène-immunoglobuline dans les parois des vaisseaux sanguins, menant à une hypersensibilité de type III à l’origine d’une vasculite auto-immune. Les symptômes apparaissent généralement dans les 8 semaines suivant l’infection, mais peuvent survenir à tout moment après l’exposition à des antigènes de S. equi. Le risque de développer un purpura hémorragique après une exposition à S. equi par infection naturelle ou vaccination n’est pas connu [19]. Toutefois, il semble y avoir une association entre la présence de titres élevés en anticorps contre S. equi et le développement d’un purpura [¹⁹]. Cela doit être pris en considération lors de la planification de la vaccination de chevaux qui peuvent avoir été exposés à la gourme. La vaccination est contre-indiquée chez les chevaux présentant des niveaux élevés d’anticorps (> 1 : 1,600) [¹⁹].

Les signes cliniques typiques observés dans les cas de purpura hémorragique comprennent la fièvre, la présence de pétéchies et d’ecchymoses sur les muqueuses et un œdème sous-cutané, le plus souvent à la tête et aux membres. Dans les cas graves, un suintement cutané peut se produire, de même qu’une desquamation de la peau. Dans de rares cas, une vasculite provoque des infarcti dans le tractus gastro-intestinal, les reins, les muscles et les poumons. La mise en évidence d’une vasculite leucocytoclastique à l’examen histologique après la réalisation d’une biopsie de la peau associée à l’existence de signes cliniques caractéristiques est généralement suffisante pour le diagnostic. Néanmoins, la présence de titres très élevés de SeM permet aussi de confirmer ce diagnostic (> 1 : 12,800) [¹⁹].

Les chevaux atteints nécessitent un traitement agressif à base de corticostéroïdes (dexaméthasone 0,04 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse [IV], IM ou per os [PO] sur une période de 1 à 4 semaines), ainsi que de pénicilline procaïnée (22 000 UI/kg IM toutes les 12 heures) ou de benzylpénicilline sodique (22 000 UI/kg IV toutes les 6 heures) afin de réduire la disponibilité de l’antigène et de réduire au minimum le risque d’infections secondaires dues à la mise en place d’un traitement immunosuppresseur.

Les soins de soutien, y compris la fluidothérapie par voie intraveineuse, l’hydrothérapie, le traitement des plaies, les bandages et la marche en main sont également essentiels pour la récupération du cheval.

Le pronostic de purpura hémorragique secondaire à l’exposition à S. equi equi est réservé avec une mortalité rapportée de 14 % [¹⁴].

Anémie

La plupart des chevaux présentant une gourme vont développer une anémie légère durant la phase de récupération. Il s’agit généralement d’une anémie due à une maladie chronique liée au fait que la moelle osseuse est incapable de compenser la diminution de la durée de vie des érythrocytes du secteur marginal en raison de dommages lors du passage dans les tissus enflammés. La mauvaise érythropoïèse est associée à la séquestration du fer dans le système réticulo-endothélial sous une forme qui n’est pas facilement mobilisée, donc disponible pour l’érythropoïèse compensatoire. Le fer sérique total, la capacité totale de fixation du fer et le pourcentage de saturation de la transferrine sont tous diminués. Toutefois, les réserves en fer de la moelle osseuse sont adéquates et une administration n’est donc pas thérapeutique. Dans ces cas, l’anémie va disparaître avec la résolution complète de la maladie.

Myosite auto-immune

Au moins deux types de myopathies ont été décrits comme une complication de gourme : une rhabdomyolyse aiguë et une polymyosite à médiation immune [¹⁸, ²⁴, ²⁶].

Les chevaux présentant une rhabdomyolyse aiguë ont une démarche raide avec des muscles douloureux, œdématiés et durs. Ces signes cliniques sont souvent concomitants d’une adénopathie sous-maxillaire ou d’un empyème des poches gutturales [¹⁸]. Une élévation marquée des taux de la créatine kinase (CK) et de l’aspartate aminotransférase (Asat) est observée chez les chevaux atteints, qui peuvent présenter aussi une myoglobinurie. Le traitement est symptomatique et la mortalité est élevée. Dans le cas de chevaux atteints d’une polymyosite auto-immune, une rigidité générale et une atrophie musculaire progressive sont mises en évidence. Cela semble survenir en raison de similitudes entre certaines séquences de la protéine M de S. equi equi et de la myosine [¹⁸]. Les CK et Asat sont fréquemment élevées et l’histopathologie des muscles touchés révèle un infiltrat lymphocytaire dans les fibres musculaires avec une nécrose des fibres, une infiltration des macrophages et une régénération des fibres [¹⁸, ²¹]. Le traitement doit être tenté avec l’administration de corticostéroïdes à dose filante. La masse musculaire peut revenir à la normale.

Traitement des porteurs asymptomatiques

Lors d’une épidémie de gourme, jusqu’à 31 % des chevaux peuvent devenir porteurs subcliniques [¹⁰]. Les chevaux atteints ne montrent pas de signes cliniques, mais peuvent continuer à héberger des bactéries dans les poches gutturales jusqu’à 56 mois après l’infection initiale. Ils représentent ainsi un important réservoir de l’infection au sein de populations sensibles [¹¹, ¹²]. La détection de ces porteurs asymptomatiques est difficile. Les bactéries peuvent être excrétées par intermittence et la sensibilité de la culture bactérienne à partir d’écouvillons naso-pharyngés est mauvaise (45 % dans les pires cas) [¹²]. La détection des porteurs asymptomatiques par culture bactérienne ou PCR (polymerase chain reaction) à partir du lavage des poches gutturales obtenu par endoscopie est beaucoup plus sensible et est actuellement le test diagnostique de choix pour identifier les porteurs sains de la maladie [¹¹]. En raison de sa sensibilité, la PCR peut également être utilisée pour évaluer l’élimination de S. equi equi de la poche gutturale, donc le succès du traitement mis en place.

Pour les porteurs asymptomatiques, il est essentiel que la résolution de l’infection soit complète afin qu’ils ne constituent pas une source d’infection pour les chevaux sensibles. Le traitement à mettre en place est fonction de la consistance et du volume du matériau dans des poches gutturales. S’il existe des preuves d’empyème ou de chondroïdes, il convient de réaliser un lavage de la poche gutturale et d’éliminer les chondroïdes. Si la maladie est d’expression très limitée, et que la culture et la PCR demeurent positives, il est possible que le lavage seul ne soit pas efficace pour résoudre l’infection. Dans ce cas, l’administration de benzylpénicilline, à la fois systémique et directement dans les poches gutturales, pendant 7 à 10 jours peut être nécessaire [¹⁹]. L’administration topique de benzylpénicilline directement dans la poche gutturale en utilisant un mélange de gélatine et de pénicilline est plus efficace qu’une solution car l’antibiotique y reste plus longtemps (encadré 1) [²⁵]. L’administration de ce mélange peut être réalisée au moyen d’un cathéter utérin bovin inséré dans le nez et guidé par endoscopie (ou à l’aveugle) dans l’ouverture de la poche. Cela est plus aisé si l’extrémité du cathéter (5 derniers centimètres) est pliée selon un angle de 30° pour faciliter l’entrée dans le clapet de la poche. Des cathéters spécialement destinés à cet usage sont également commercialisés (Mila international). Il est recommandé d’élever la tête du cheval après l’administration afin de prolonger le temps de contact dans la poche gutturale. Le lavage des poches gutturales pour une bactériologie et un test PCR doit être effectué et répété après l’arrêt du traitement pour confirmer la résolution de l’infection.

Prévention de la maladie

Quarantaine et dépistage des chevaux infectés ou porteurs

Une quarantaine avec un dépistage bactériologique reste une pierre angulaire de la prévention de la maladie. Lors d’introduction d’un individu au sein d’une population sensible, un isolement d’une durée de 3 à 4 semaines doit être mis en place avec un examen clinique régulier. Le dépistage au moyen de trois tests PCR consécutifs et négatifs sur un lavage des poches gutturales, ou un lavage ou un écouvillon naso-pharyngé permet d’augmenter la probabilité de détecter des porteurs subcliniques (encadré 2). Tous les chevaux avec une PCR positive doivent être soumis à un examen endoscopique et ensuite présenter une PCR négative après lavage de la poche gutturale, avant d’être considérés comme non infectieux et sans risque pour les autres animaux.

Des méthodes sérologiques sont également disponibles pour identifier les chevaux qui ont été récemment exposés à la gourme. Elles sont une solution alternative abordable au dépistage bactériologique. Un test immuno-enzymatique indirect (iElisa) mis au point par l’Animal Health Trust (AHT) peut être utilisé pour détecter une exposition récente à S. equi [¹⁰]. Ce test Elisa détecte les anticorps d’IgG pour deux antigènes spécifiques de S. equi (antigènes A et C) et permet de mettre en évidence une exposition récente à S. equi avec de très hautes sensibilité et spécificité (sensibilité déclarée de 93,3 % et spécificité de 99,3 %).

Les chevaux séropositifs ne constituent pas nécessairement un risque pour les autres. Ils doivent être soumis à un examen endoscopique, et une culture bactérienne et une PCR sont à réaliser pour déterminer s’il existe ou non des bactéries. Ce test est utilisé principalement à des fins de dépistage et permet de déceler les porteurs chroniques lors d’introduction de nouveaux chevaux dans un effectif [¹⁶]. Ceux dont le test est positif doivent subir un examen endoscopique. Un test négatif lors d’un lavage des poches gutturales avec PCR et culture bactérienne est nécessaire afin de considérer ces chevaux comme non infectieux. Ce test sera disponible en France au sein du laboratoire Frank Duncombe en 2014.

Un autre test sérologique permettant de détecter les anticorps de la protéine SeM a également été mis au point et est disponible aux États-Unis et en Europe ; en France, il est actuellement disponible au laboratoire Frank Duncombe [¹⁸]. Toutefois, il existe un chevauchement considérable entre les animaux normaux et exposés, ainsi qu’une réactivité croisée avec la protéine M de S. zooepidemicus [¹⁶]. Pour ces raisons, ce test n’est pas considéré comme une méthode fiable pour détecter une exposition récente et ne doit pas être utilisé à des fins de dépistage. Ce test sérologique est principalement utilisé pour évaluer la nécessité de la mise en place d’une vaccination, pour identifier une prédisposition à un purpura hémorragique et pour aider aux diagnostics d’abcès métastatique et de purpura hémorragique [¹⁹].

En résumé, avant d’introduire un animal dans une population sensible de chevaux, une sérologie Elisa AHT devrait être réalisée. Tout animal séropositif devrait être soumis à un examen approfondi, incluant une endoscopie, ainsi qu’une PCR et une culture bactérienne sur le liquide de lavage des deux poches gutturales.

La mise en quarantaine et le dépistage des porteurs chroniques sont les défis les plus importants pour la prévention des épidémies de gourme.

La vaccination

La majorité des chevaux infectés par S. equi développe une immunité solide, qui persiste pendant 5 ans ou plus dans la plupart des cas, ce qui suggère que la stimulation d’un haut niveau d’immunité est naturellement possible [¹⁹]. La résistance acquise semble être principalement humorale et médiée par des anticorps ciblés sur la protéine SeM et d’autres antigènes encore non identifiés mais propres à S. equi. Le mode d’action de la production locale d’anticorps spécifiques à la protéine SeM n’est pas connu [²⁰]. Bien que la protéine SeM soit considérée comme l’antigène protecteur majeur (et soit une composante importante de la plupart des vaccins contre la gourme), les anticorps spécifiques de la SeM ne suffisent pas à protéger contre la maladie [²¹]. Plus encore, l’immunisation intranasale avec une protéine SeM mutante négative de S. equi entraîne une réponse immunitaire protectrice efficace contre un challenge intranasal, suggérant que des antigènes autres que la protéine SeM sont impliqués dans la protection des chevaux [²¹].

Les vaccins actuellement disponibles pour la protection contre l’infection par S. equi peuvent être divisés en vaccins inactivés et vivants.

Les vaccins inactivés

Les premiers vaccins pour S. equi ont été mis au point à partir de la bactérie entière et tuée. Ils ont été associés à des effets secondaires graves, y compris la formation d’abcès au site d’injection et des douleurs musculaires [²²]. Par conséquent, ils ont été remplacés par des vaccins fabriqués à partir d’extraits de la bactérie, qui ne comportaient pas de composants irritants de la paroi cellulaire tels que le peptidoglycane, afin de limiter la survenue d’effets secondaires. Ces vaccins sont inactivés, et contiennent des cellules entières de la bactérie et/ou des sous-unités de la protéine SeM.

Ces vaccins sont actuellement disponibles en Amérique du Nord et commercialisés sous les noms de Strepguard® with Havlogen (extrait de S. equi) et de Strepvax II® préparé avec des extraits concentrés de M-protéines.

Cependant, ces vaccins présentent un faible niveau d’efficacité et un certain nombre d’effets secondaires indésirables, comme des douleurs ou des abcès au site d’injection et des cas occasionnels de purpura hémorragique [¹⁷]. Ils ne sont pas autorisés en Europe.

Les vaccins vivants

Parce que les deux réponses SeM spécifiques des immunoglobulines sériques et muqueuses sont corrélées avec l’immunité protectrice, un vaccin vivant atténué, non encapsulé et mutant de S. equi (709-27) a été produit dans le début des années 1990. Ce vaccin stimulait la production d’anticorps muqueux et systémiques similaires à ceux produits lors de l’infection naturelle. Des poneys vaccinés avec ce vaccin étaient résistants à un challenge intranasal avec S. equi et ont présenté une forte production d’anticorps systémiques et muqueux contre la protéine SeM [²¹]. Ce mutant a été utilisé pour développer le vaccin intranasal Pinnacle IN®. Ce vaccin offre un niveau de protection adéquat contre l’infection à S. equi, mais l’immunité est de courte durée. Il est administré par voie intranasale en deux doses à un intervalle de 1 à 2 semaines, puis tous les ans. Comme il s’agit d’un mutant vivant de S. equi, sa pénétration dans les tissus peut entraîner la formation d’abcès. Il ne doit jamais être administré en association avec les vaccins de routine ou des procédures chirurgicales invasives (injections intra-articulaires ou castration, par exemple). Les effets secondaires incluent l’apparition d’un jetage nasal transitoire, des adénopathies et des œdèmes des membres. Des cas sporadiques de gourme bâtarde et de purpura hémorragique ont également été signalés. Le vaccin Pinnacle IN® est disponible en Amérique du Nord, mais n’est pas autorisé à la vente en Europe en raison de préoccupations relatives à la sécurité d’emploi.

Actuellement, le seul vaccin homologué pour S. equi, en Europe, est une souche TW 928 qui est commercialisée par MSD Santé animale sous le nom d’Equilis StrepE® [⁵]. Lors des premiers essais, l’administration du vaccin par voie intramusculaire conférait une protection de 100 % à la suite d’un challenge. Toutefois, de graves réactions au site d’injection ont conduit à interdire l’utilisation de cette voie. Différents essais ont permis de mettre en évidence que la vaccination sous-muqueuse dans la lèvre supérieure était sans danger et conférait une protection de 50 % quant au développement d’un abcès d’un nœud lymphatique à la suite d’un challenge de S. equi par voie intranasale. De plus, 25 % supplémentaires des chevaux vaccinés présentaient une réduction des signes cliniques de la maladie.

Une réponse inflammatoire locale au point d’injection est fréquente. Elle apparaît 2 à 3 jours après la vaccination, mais disparaît généralement rapidement. Le vaccin ne confère qu’une immunité à court terme (3 mois environ), et il n’est donc conseillé que dans les situations où il existe un risque élevé de contracter la maladie et dans lesquelles une bonne immunité de courte durée est requise (rassemblements de chevaux lors de spectacles ou de concours, ou épisode d’épidémie par exemple). Le vaccin ne doit être administré qu’à des chevaux sains et il n’existe aucun risque à l’utiliser dès l’âge de 4 mois (encadré 3).

La vaccination pendant une épidémie

La vaccination des chevaux lors d’une épidémie est controversée. Celle des chevaux en bonne santé qui sont à risque lors d’une épidémie de gourme peut être bénéfique, mais une réponse immunitaire efficace au vaccin nécessite 7 à 10 jours, et aucun vaccin ne représente une garantie totale. De plus, il n’est pas recommandé, pendant 1 à 2 ans, de vacciner les chevaux se remettant d’une infection en raison du risque de développement d’un purpura hémorragique.

Les développements futurs

Les résultats d’études récentes utilisant l’électrophorèse enzymatique multiloci suggèrent que S. equi a évolué à partir d’un archétype de S. zooepidemicus [⁹]. En dépit de cette relation étroite, S. zooepidemicus ne stimule pas l’immunité. Ainsi, les chercheurs se concentrent sur l’identification des antigènes qui sont exprimés par S. equi, mais absents de S. zooepidemicus. Cette recherche a été grandement facilitée par le projet de séquençage du génome de S. equi et de S. zooepidemicus (http://www.sanger.ac.uk/Projects/S_equi/). Une fois les antigènes spécifiques de S. equi identifiés, le développement d’un futur vaccin pourra être axé sur les vaccins sous-unitaires multicomposants, qui utilisent plusieurs protéines de surface de S. equi. Ces vaccins offriraient une solution alternative aux vaccins vivants atténués avec une meilleure efficacité et moins d’effets secondaires.

Conclusion

La gourme est une maladie ancienne, mais qui est toujours présente et qui constitue toujours un risque sanitaire majeur au xx^e siècle.

Cet article met en évidence que le traitement n’est pas toujours facile à mettre en œuvre et que de bonnes mesures de prévention sont essentielles : quarantaine, dépistage sérologique avec un outil adapté et, éventuellement, vaccination dans des cas bien définis.

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