Actualisation de la démarche diagnostique et thérapeutique de la maladie de Cushing - Pratique Vétérinaire Equine n° 175 du 01/07/2012
Pratique Vétérinaire Equine n° 175 du 01/07/2012

Article de synthèse

Auteur(s) : Youssef Tamzali

Fonctions : Médecine interne équine INP-École nationale
vétérinaire de Toulouse 23, chemin des Capelles
31076 Toulouse Cedex 3

Cet article propose une synthèse actualisée du diagnostic et du traitement de la maladie de Cushing chez le cheval.

La maladie de Cushing, ou dysfonctionnement de la pars intermedia de la glande pituitaire (DPIP, PPID en anglais [pituitary pars intermedia dysfunction]), est l’une des plus fréquentes endocrinopathies des équidés. Il existe cependant de nombreuses différences entre le syndrome équin et la maladie de Cushing de l’homme ou du chien dans laquelle la tumeur est localisée au niveau de la pars anterior ou distalis de l’hypophyse ou de la glande surrénale. C’est pourquoi le terme de dysfonctionnement de la pars intermedia de la glande pituitaire apparaît plus approprié que celui de maladie de Cushing pour décrire cette affection spécifique des équidés. Les signes cliniques qui caractérisent cette affection sont dus à l’augmentation de la concentration sanguine d’hormones sécrétées soit par les cellules mélanotropes hypertrophiées de la pars intermedia de la glande pituitaire, soit par une tumeur bénigne (adénome) (photo 1). Bien que connu en pratique équine, le DPIP a été pendant longtemps sous-diagnostiqué, et par là même sous-estimé jusqu’à la fin du xxe siècle. Certains essais épidémiologiques rapportent que le DPIP affecte environ 0,1 à 0,5 % de la population équine totale et 14 % des chevaux âgés de plus de 15 ans [22, 25]. Dans une étude australienne, sur un échantillon de 963 chevaux âgés de plus de 15 ans, 19 % d’entre eux présentent un hirsutisme ou une anomalie de la mue alors que 14 % d’un sous-échantillon de 339 animaux ont été confirmés DPIP par différents tests diagnostiques de laboratoire [22]. Une autre menée au Royaume-Uni sur une population de 200 chevaux âgés de plus de 15 ans a révélé une prévalence de 22 % d’hirsutisme ou d’anomalies de la mue alors que, dans une troisième enquête menée dans 87 clientèles équines de Grande-Bretagne sur des chevaux de 30 ans et plus, les vétérinaires questionnés rapportent une prévalence moyenne de 39 % [14, 15].

Bien que décrit de manière anecdotique à partir de 7 ans, le DPIP est considéré comme une affection liée au vieillissement et apparaissant plus fréquemment après 15 ans dans toutes les races, les poneys étant plus fréquemment touchés que les chevaux [25, 29]. L’augmentation de la population de chevaux âgés, le développement de la gérontologie équine et les progrès des méthodes diagnostiques, notamment précoces, laissent à penser qu’un nombre croissant de cas de DPIP seront identifiés à l’avenir, et par là même traités. Une étude rétrospective récente portant sur 200 cas de DPIP diagnostiqués avec certitude a montré que l’incidence avait augmenté de 0,25/1 000 en 1993 à 3,72/1 000 en 2002 [23]. 81 % des chevaux étaient âgés d’au moins 15 ans, 84 % présentaient une hypertrichose et 50 %, une fourbure. 50 % des animaux étaient encore vivants 4,6 ans après l’établissement du diagnostic.

Pathogénie

La pars intermedia de l’hypophyse, constituée de cellules mélanotropes, produit normalement l’hormoneα-MSH (α-melanocyte-stimulating hormone) dont le précurseur est une protéine : la POMC (pro-opiomélanocortine), mais aussi desΒ-endorphines, le Clip (corticotropin-like intermediate lobe peptide) et de l’hormone adrénocorticotrophine (ACTH), un autre dérivé de la POMC [17]. La source de production principale d’ACTH est cependant la pars distalis qui n’est pas atteinte en cas de DPIP. Les neurones dopaminergiques de l’hypothalamus maintiennent la pars intermedia dans un état de suppression par leur action inhibitrice qui diminue à la suite des dommages de type oxydatif et de la dégénérescence liés au vieillissement. Les cellules de la pars intermedia s’hypertrophient dans un premier temps (augmentation en nombre et en taille) [16, 18]. Puis un état d’hyperplasie s’installe suivi par un développement adénomateux dont le mécanisme d’induction exact est mal élucidé. La résultante en est une production accrue d’hormones (ACTH,α-MSH etΒ-endorphines) et une hyperstimulation synergique du cortex surrénalien qui induit en cascade une production accrue d’hormones de “stress” comme le cortisol qui, finalement, est responsable de l’expression clinique de DPIP. Il existe aussi probablement des facteurs prédisposants d’ordre génétique chez les poneys et dans la race morgan [25, 29]. De plus, l’environnement pourrait jouer un rôle par le biais d’une alimentation pauvre en anti-oxydants qui favoriserait la dégénérescence neuronale de type oxydatif, ce qui expliquerait l’occurrence de maladie de Cushing chez des animaux relativement jeunes [17].

Biologie clinique

Les anomalies hématologiques et biochimiques décrites chez les équidés atteints de DPIP ne sont pas considérées comme utiles dans l’établissement du diagnostic, si ce n’est pour détecter des complications secondaires potentielles comme des infections bactériennes ou une affection organique (par exemple, une pneumonie ou une insuffisance rénale). L’anomalie biochimique la plus courante est l’hyperglycémie qui concerne, selon les études, 25 à 75 % des cas et s’accompagne de glucosurie [5, 6, 13, 24, 26].

Diagnostic

Signes cliniques

Il a été démontré que la présence d’une hypertrichose comportait plus de précision diagnostique que les résultats de tests endocriniens (photo 2) [10]. Cela conforte la pertinence du diagnostic de terrain souvent établi sur la simple constatation d’une hypertrichose ou d’une absence de mue, éventuellement associées à d’autres signes(1) [25, 29]. Il est cependant important de pratiquer un examen clinique complet afin de mettre en évidence d’éventuelles complications. La réalisation des examens de laboratoire relève de la bonne pratique clinique. Elle devient impérative dans les cas douteux, pour le diagnostic différentiel avec le syndrome métabolique équin, pour l’établissement de valeurs de base dans le cadre de la surveillance de l’efficacité de la thérapeutique, ainsi qu’à l’égard des clients réfractaires à l’institution d’un traitement à vie sans preuve formelle.

Tests diagnostiques

Les travaux nombreux réalisés dans la dernière décennie ont permis de faire émerger un consensus sur l’utilité des nombreux tests proposés pour le diagnostic de DPIP car certains manquent de fiabilité ou n’ont pas fait l’objet d’études contrôlées (encadré 1) [1].

Insuline plasmatique

L’hyperinsulinémie n’est pas pathognomonique de DPIP car elle accompagne également le syndrome métabolique équin (SME). Elle a cependant une valeur pronostique car les chevaux hyperinsulinémiques ont une espérance de vie moins longue que les individus non hyperinsulinémiques, et cela en raison du risque de développement d’un diabète de type 2, complication métabolique majeure en cas de DPIP [21].

Concentration plasmatique en ACTH

En raison de sa fiabilité, de sa simplicité d’exécution et des récents ajustements saisonniers, ce test s’impose à l’heure actuelle comme celui de référence et devrait, à ce titre, connaître une généralisation rapide.

La combinaison de trois études (n = 95) montre que les sensibilité et spécificité globales de ce test sont respectivement de 84 % et de 97 % [2, 3, 28].

La réalisation de deux prélèvements sanguins à 10 minutes d’intervalle permet de tenir compte des variations à court terme de l’ACTH [2]. Bien que les prélèvements soient stables pendant environ 3 heures à température ambiante, il convient de considérer les délais d’acheminement au laboratoire. Ils doivent donc être immédiatement réfrigérés et centrifugés avant leur envoi sous froid. Le moment de la collecte n’est pas important, mais, pour le suivi chez un même cheval, mieux vaut le standardiser. La concentration plasmatique en ACTH peut augmenter en cas de stress lié à l’anesthésie, d’exercice intense, de sédation, de douleur ou d’une maladie sévère [28, 29].

L’ACTH plasmatique augmente lors d’hyperactivité pituitaire liée au DPIP, mais aussi de manière physiologique en automne. Cette variation saisonnière était à l’origine d’une certaine défiance vis-à-vis de ce test. Cependant, une étude récente a permis d’ajuster les valeurs de référence tout au long de l’année, tout en suggérant que l’automne (août, septembre et octobre) serait la meilleure période pour utiliser cet examen car, en cette saison, la différence de concentration en ACTH entre les chevaux normaux et les chevaux atteints de DPIP est encore plus grande [7].

La valeur seuil de positivité de ce test dépend du laboratoire :

• Liphook Equine Hospital(2) :

– de novembre à juillet : négatif ≤ 29 pg/ml ≤ positif ;

– d’août à octobre : négatif ≤ 47 pg/ml ≤ positif ;

• Université de Cornell(3) :

– de novembre à juillet : négatif ≤ 35 pg/ml ≤ positif ;

• LDHVET Oniris-École vétérinaire de Nantes(4) :

– négatif ≤ 35 pg/ml ;

– douteux entre 35 et 50 pg/ml ;

– 50 pg/ml ≤ positif.

En cas de résultat proche des limites, il convient de répéter l’examen ou, éventuellement, de réaliser un test de freination à la dexaméthasone si la saison ne le contre-indique pas. Lorsque le doute persiste, un test fonctionnel à la TRH (thyrotropin-releasing hormone, ou hormone thyréotrope) est utile, dans la mesure où les conditions financières et matérielles le permettent.

Test de suppression à la dexaméthasone

Le test de suppression à la dexaméthasone (TSD) est plus disponible car de nombreux laboratoires peuvent doser le cortisol plasmatique.

La combinaison de trois études (n = 111) montre que les sensibilité et spécificité globales de ce test sont respectivement de 89 % et de 88 % [2, 9, 10].

La réalisation stricto sensu de ce test requiert deux prélèvements sanguins à 19 heures d’intervalle après l’injection d’une dose intramusculaire de 0,04 mg/kg de poids vif de dexaméthasone (injection à 17 heures par exemple, immédiatement après le premier prélèvement sanguin, puis second prélèvement sanguin le lendemain, 19 à 24 heures plus tard). Les deux prélèvements doivent être centrifugés avant acheminement au laboratoire. À l’heure actuelle, l’interprétation du test étant effectuée sur le second prélèvement, il est possible d’omettre le premier prélèvement. La perception courante du risque de fourbure lié à la réalisation de ce test par injection de dexaméthasone n’est pas clairement documentée à ce jour.

Chez les chevaux normaux, la valeur de la cortisolémie 19 heures après l’injection de dexaméthasone devrait être très basse et en dessous de la limite admise de 27 nmol/l. Cependant, en raison de l’hyperactivité pituitaire saisonnière, le TSD peut donner lieu à des résultats faussement positifs en automne [1, 19, 23, 25, 26]. Le dosage plasmatique de la concentration en ACTH reste donc le test de choix à utiliser à cette période. L’interprétation des résultats du TSD est également à moduler selon la saison :

– de novembre à juillet : négatif ≤ 10 ng/ml ; 27 nmol/l ≤ positif ;

– d’août à octobre : négatif ≤ 10 ng/ml ; 27 nmol/l ≤ positif ou faussement positif (ininterprétable).

Test de stimulation à la TRH (avec dosage de l’ACTH)

Bien qu’ayant été récemment démontré comme inefficace pour différencier les chevaux normaux des chevaux DPIP avec le dosage du cortisol plasmatique, ce test reste recommandé si l’ACTH est mesurée avant et 10 à 30 minutes après un bolus de 1 mg de TRH (thyrotropin-releasing hormone, hormone thyréotrope) par voie intraveineuse [3, 4].

La combinaison de deux études (n = 64) montre que les sensibilité et spécificité globales de ce test sont respectivement de 97 % et de 91 % [2, 3]. Comme le test à l’ACTH simple est bien établi comme un excellent outil diagnostique du DPIP, celui à la TRH est recommandé uniquement en cas de valeurs d’ACTH proches des valeurs limites. Le diagnostic de DPIP est établi s’il existe une augmentation significative d’ACTH supérieure à 36 pg/ml 30 minutes après stimulation à la TRH.

L’interprétation des résultats n’a pas encore été arrêtée pour les périodes d’hyperactivité pituitaire, d’août à octobre.

Ce test fait l’objet d’une actualité scientifique récente, mais il présente des contraintes de deux ordres qui le réservent, pour le moment, plutôt à la recherche et à la pratique hospitalière : le coût et la difficulté d’approvisionnement en TRH sur le marché français.

Traitement

Le traitement du DPIP vise à stopper le processus en freinant la sécrétion d’ACTH et d’autres hormones de la pars intermedia afin de prévenir l’apparition des complications inévitables qui conduisent généralement à l’euthanasie ou à la mort de l’animal (photos 3 et 4). S’agissant de chevaux généralement âgés, l’objectif est souvent de leur apporter le soutien nécessaire à une retraite confortable. Le traitement doit donc être entrepris sans délai.

Mesures hygiéniques

Des mesures hygiéniques simples permettent de maintenir les animaux dans de bonnes conditions de vie [8, 19, 26]. Il convient ainsi :

– de fournir une alimentation de bonne qualité, facile à mastiquer et pas trop riche en glucides ;

– de veiller à la régularité des soins dentaires (1 ou 2 fois par an) ;

– de surveiller le confort des pieds, surtout en cas de fourbure ;

– de tondre dans les périodes chaudes et de proposer un abri pendant l’hiver ;

– de vacciner et de vermifuger de façon régulière ;

– de surveiller la survenue éventuelle de signes d’infection, en particulier sur la peau (dermatophilose), en regard des dents (abcès) (photo 5) ou des pieds (abcès).

Traitement médical par modulation pituitaire

Deux molécules entrent dans cette catégorie : le pergolide et la cyproheptadine. Actuellement, le pergolide (Prascend®) est le plus utilisé en raison de la constance de son efficacité, alors que la cyproheptadine est moins populaire car probablement moins efficace.

Pergolide

• Le pergolide est un dérivé synthétique de l’ergot de seigle employé pendant longtemps pour traiter la maladie de Parkinson chez l’homme. C’est un agoniste dopaminergique plus puissant et de plus longue durée d’action que les autres molécules de sa classe, comme la bromocriptine très utilisée avant l’avènement du pergolide. Il agit en stimulant les récepteurs à la dopamine, réétablissant ainsi un effet dopaminergique inhibiteur sur la glande pituitaire. Une étude pharmacocinétique récente conduite chez des juments saines lors d’administration orale unique de 10 µg/kg a montré que le pergolide est très rapidement absorbé, la concentration maximale étant obtenue en moins d’une heure après administration (Tmax = 0,4 heure) avec des concentrations plasmatiques 4 à 10 fois supérieures à celles obtenues chez l’homme à la même dose [11]. Les auteurs suggèrent ainsi que même des doses de 10 fois inférieures (1 µg/kg) pourraient être efficaces chez le cheval, la dose la plus couramment employée de 2 µg/kg étant supérieure à cette limite. Cela est corroboré par les nombreux essais cliniques qui rapportent l’efficacité et la tolérance, chez les chevaux atteints de DPIP spontané, d’une administration quotidienne unique selon un dosage variant de 0,25 à 5 mg/cheval/j (0,5 à 10 µg/kg), la plus longue durée de traitement rapportée étant de 7 ans [26]. Les voies de métabolisation et d’élimination n’ont pas été étudiées chez le cheval, mais, dans toutes les autres espèces, le pergolide est fortement métabolisé et son principal métabolite est le sulfoxyde de pergolide, actif pharmacologiquement.

Le pergolide n’a pas de limites maximales de résidus (LMR) et ne fait pas partie de la liste des substances essentielles : il ne doit donc pas être utilisé chez les chevaux destinés à la consommation humaine.

• Aux doses recommandées, quelques effets secondaires légers, de type baisse légère et transitoire de l’appétit ou du poids, ont été décrits chez certains chevaux. Les autres effets indésirables potentiels susceptibles d’apparaître à plus forte dose sont une léthargie, de discrets signes nerveux centraux (dépression et ataxie légères), de la diarrhée ou des coliques. Tous les effets sont transitoires et disparaissent en diminuant la dose.

• Le pergolide se présente sous forme de comprimés dosés à 1 mg de pergolide (soit 1,31 mg de mésilate de pergolide). Cela en facilite l’administration car, pour la majorité des chevaux de 500 kg, la dose initiale recommandée de 1 mg/j per os (2 µg/kg) est suffisante et efficace (0,5 mg ou un demi-comprimé pour un poney shetland). La stratégie thérapeutique consiste à rechercher la plus petite dose efficace pour chaque animal, en se fondant sur la réponse au traitement, en termes d’efficacité ou de signes d’intolérance. Certains chevaux répondent cliniquement à des doses inférieures ou fluctuantes. Lors de cas réfractaires, il est parfois nécessaire d’augmenter la dose jusqu’à 6 µg/kg, la dose maximale étant de 10 µg/kg ou 5 mg pour un cheval de 500 kg [26]. Les doses supérieures peuvent entraîner une perte d’appétit en début de traitement [24]. Il convient alors de suivre ces chevaux étroitement et d’essayer de diminuer légèrement la dose, tout en vérifiant que l’effet escompté est maintenu (encadré 2).

Cyproheptadine

Parfois utilisée comme une solution alternative au pergolide, la cyproheptadine est un antagoniste de la sérotonine possédant des effets additionnels antihistaminiques et anticholinergiques. Elle peut être utilisée seule ou en association avec le pergolide à la dose de 0,25 mg/kg deux fois par jour ou de 0,50 mg/kg une fois par jour per os [8].

Traitement médical par modulation de la glande surrénale

Les inhibiteurs de la biosynthèse de stéroïdes sont également utilisés chez le cheval :

– trilostane : 1 à 1,5 mg/kg per os une fois par jour ;

– métyrapone : 2 à 4 mg/kg per os une fois par jour ;

– aminoglutéthimide : 2 à 4 mg/kg per os une fois par jour.

Les résultats semblent prometteurs. Cependant, le jugement de l’efficacité de ces molécules reste subjectif dans la mesure où le recul et des études scientifiques contrôlées manquent, à l’exception du trilostane [20].

Finalement, il convient de prendre en considération le coût du traitement, qui reste une composante déterminante dans la décision thérapeutique, surtout lorsqu’il s’agit d’une prise en charge à vie. Le pergolide est de loin la molécule la moins chère, la cyproheptadine et le trilostane étant respectivement environ trois fois et quinze fois plus chers selon les pays.

Conclusion

Chez les équidés, le DPIP, ou maladie de Cushing, est une affection liée au vieillissement, qui apparaît le plus souvent chez les animaux âgés. Le diagnostic clinique est aisé à établir dans les cas avancés et peut être conforté par des examens de laboratoire ayant bénéficié d’avancées majeures ces dernières années. Les mesures thérapeutiques à entreprendre ont pour objectif d’apporter aux animaux atteints une qualité de vie optimale aussi longtemps que possible. Les traitements médicaux visent à contrôler l’activité sécrétrice de la glande pituitaire afin de prévenir les effets néfastes de la dérégulation du métabolisme du cortisol, dont la fourbure est la complication la plus douloureuse et la plus invalidante. Les infections secondaires peuvent être bien contrôlées si elles sont diagnostiquées à temps et traitées de manière agressive. Dans ces conditions, l’espérance de vie des animaux peut être prolongée de plusieurs années.

Références

  • 1 – Andrews F, Buchanan B, Durham AE et coll. Diagnosis and treatment of pituitary pars intermedia dysfunction (PPID) in 2011. PPID Working Group Report. Octobre 2011. Connexion le 16 décembre 2011. http://equineendosummit.com/
  • 2 – Beech J et coll. Adrenocorticotropin concentration following administration of thyrotropin-releasing hormone in healthy horses and those with pituitary pars intermedia dysfunction and pituitary gland hyperplasia. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;231:417-426.
  • 3 – Beech J, McFarlane D, Lindborg S et coll. Melanocyte-stimulating hormone and adrenocorticotropin concentrations in response to thyrotropin-releasing hormone and comparison with adrenocorticotropin concentration after domperidone administration in healthy horses and horses with pituitary pars intermedia dysfunction. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011;238:1305-1315.
  • 4 – Beech J, Boston R, Lindborg S. Comparison of cortisol and ACTH responses after administration of thyrotropin releasing hormone in normal horses and those with pituitary pars intermedia dysfunction. J. Vet. Intern. Med. 2011;25:1431-1438.
  • 5 – Boujon CE, Bestetti GE, Meier HP et coll. Equine pituitary adenoma: a functional and morphological study. J. Comp. Pathol. 1993;109:163-178.
  • 6 – Couëtil L, Paradis MR, Knoll J. Plasma adrenocorticotropin concentration in healthy horses and in horses with clinical signs of hyperadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 1996;10:1-6.
  • 7 – Copas VEN, Durham AE. Circannual variation in plasma adrenocorticotropic hormone concentrations in the UK in normal horses and ponies, and those with pituitary pars intermedia dysfunction. Equine Vet. J. 2011. DOI: 10.1111/j.2042-3306.2011.00444.x
  • 8 – Divers JT. Pergolide and cyproheptadine : Which medication to choose for treatment of equine Cushing’s disease? J. Equine Vet. Sci. 2008;28:370-371.
  • 9 – Dybdal NO et coll. Diagnostic testing for pituitary pars intermedia dysfunction in horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1994;204:627632.
  • 10 – Frank N, Andrews FM, Sommardahl et coll. Evaluation of the combined dexamethasone/thyrotropin-releasing hormone stimulation test for detection of pars intermedia pituitary adenomas in horses. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:987-993.
  • 11 – Gehring R, Beard L, Wright A et coll. Single-dose oral pharmacokinetics of pergolide mesylate in healthy adult mares. Vet. Ther. 2010;11:E1-8.
  • 12 – Heinrichs M, Baumgärtner W, Capen CC. Immunocytochemical demonstration of proopiomelanocortin-derived peptides in pituitary adenomas of the pars intermedia in horses. Vet. Pathol. 1990;27:419-425.
  • 13 – Hillyer MH, Taylor FRG, Mair TS et coll. Diagnosis of hyperadrenocorticism in the horse. Equine Vet. Educ. 1992;4:131-134.
  • 14 – Ireland JL, Clegg PD, NcGowan CM et coll. Disease prevalence in geriatric horses in the United Kingdom: Veterinary clinical assessment of 200 cases. Equine Vet. J. 2012;44:101-106.
  • 15 – Ireland JL, McGowan CM, Clegg PD et coll. A survey of health care and disease in geriatric horses aged 30 years or older. Vet. J. 2012;192:57-64.
  • 17 – McFarlane D, Dybdal N, Donaldson MT et coll. Nitration and increased alpha-synuclein expression associated with dopaminergic eurodegeneration in equine pituitary pars intermedia dysfunction. J. Neuroendocrinol. 2005;17:73-80.
  • 18 – McFarlane D. Role of the equine hypothalamic-pituitary pars intermedia axis in health and disease. In : Proceedings American Association of Equine Practitioners Convention. 2006;52:55-59.
  • 19 – McFarlane D. Advantages and limitations of the equine disease, pituitary pars intermedia dysfunction as a model of spontaneous dopaminergic neurodegenerative disease. Ageing Res. Rev. 2007;6:54-63.
  • 20 – McFarlane D, Toribio RE. Pituitary pars intermedia dysfunction (equine Cushing’s disease). In: Equine Internal Medicine. 3rd ed. Reed SM, Bayly WM, Sellon DC. Saunders, St. Louis. 2010:1262-1270.
  • 21 – McGowan CM, Niger R. Efficacy of trilostane for the treatment of equine Cushing’s syndrome. Equine Vet. J. 2003;35:414-418.
  • 22 – McGowan CM, Frost R, Pfeiffer DU, Neiger R. Serum insulin concentrations in horses with equine Cushing’s syndrome: response to a cortisol inhibitor and prognostic value. Equine Vet. J. 2004;36:295-298.
  • 23 – McGowan TM, Hodgson DR, McGowan CM. The prevalence of equine Cushing`s syndrome in aged Horses. J. Vet. Intern. Med. 2007;21:603.
  • 24 – Rohrbach BW, Stafford JR, Willis RS et coll. Diagnostic frequency, response to therapy and long term prognosis among horses with equine Cushing’s disease: 1993-2004. J. Vet. Intern. Med. 2011;25:765.
  • 25 – Schott HC, Coursen CL, Eberhart SW et coll. The Michigan Cushing’s Project. In: Proceedings American Association of Equine Practitioners Convention. 2001:22-24.
  • 26 – Schott HC. Pituitary pars intermedia dysfunction: equine Cushing’s disease. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 2002;18:237-270.
  • 27 – Schott H.C. Pituitary pars intermedia dysfunction : challenges of diagnosis and treatment. In: Proceedings American Association of Equine Practitioners Convention. 2006:60-73.
  • 28 – Van der Kolk JH, Kalsbeek HC, van Garderen E et coll. Equine pituitary neoplasia: a clinical report of 21 cases (1990-1992). Vet. Rec. 1993;133:594-597.
  • 29 – Van der Kolk JH et coll. Laboratory diagnosis of equine pituitary pars intermedia adenoma. Domest. Anim. Endocrinol. 1995;12:35-39.
  • 30 – Van der Kolk JH. Equine Cushing’s disease. Equine Vet. Educ. 1997;9:209-214.

Éléments à retenir

→ L’hypertrichose (ou l’absence de mue) est pathognomonique de DPIP.

→ La mesure de la concentration plasmatique en hormone adrénocorticotrophine (ACTH) est le test diagnostique le plus fiable pour le diagnostic de DPIP, même en automne.

→ Le pergolide à la dose de 1 mg/500 kg/j per os à vie permet d’améliorer et de stabiliser la majorité des équidés atteints de DPIP.

Encadré 1 : Examens de laboratoire utilisés dans le diagnostic de la maladie de Cushing chez les équidés

→ Éléments en faveur

• Neutrophilie relative et lymphopénie

• Hyperglycémie

• Hyperinsulinémie

• Hypertriglycéridémie

→ Tests de première intention

• Dosage de la concentration plasmatique en ACTH

• Test nocturne de suppression à la dexaméthasone (TSD)

→ Test de seconde intention

Test de stimulation à la TRH avec dosage d’ACTH

→ Autres tests disponibles mais moins recommandés

• Test oral à la dompéridone

• Test combiné suppression à la dexaméthasone/stimulation à la TRH avec dosage du cortisol

• Imagerie par résonance magnétique spécifique pour l’hypertrophie de la pars intermedia

→ Autres tests potentiels non disponibles dans le commerce

• Concentrations en hormone stimulant les α-mélanocytes

• Concentrations en ACTH bioactive

• Concentrations en pro-opiomélano­cortine

• Concentrations en Β-endorphine

• Concentrations en Clip

→ Non indiqué pour ce diagnostic

Test de stimulation à l’ACTH

→ Tests non utiles

• Dosage simple de cortisol

• Rythme diurnal du cortisol

• Test de stimulation à la TRH avec dosage du cortisol (sans TSD)

• Concentration urinaire du cortisol

• Concentration salivaire du cortisol

D’après [1].

Encadré 2 : Surveillance du traitement au pergolide

→ L’efficacité initiale du traitement peut être jugée empiriquement à 4 semaines ou avant sur la base de la réponse clinique : amélioration de l’attitude générale du cheval et augmentation d’activité, régression de la polyuro-polydipsie et contrôle de l’hyperglycémie. Si le signe principal est l’hirsutisme, l’amélioration de l’état du pelage peut prendre plus de temps. Il est cependant recommandé, afin d’évaluer l’effet du traitement sur l’hyperactivité pituitaire, de réaliser un contrôle de laboratoire 4 à 6 semaines après l’instauration du traitement (ou de l’augmentation de la dose), soit par dosage de la concentration plasmatique en ACTH (hormone adrénocorticotrophine), soit par un test de suppression à la dexaméthasone. Trois cas de figure peuvent se présenter lors de ce contrôle [1].

→ Tests négatifs (résultats normaux) : le traitement est maintenu et les contrôles sont programmés tous les 6 mois, avec un rendez-vous entre août et octobre afin d’évaluer le cheval lors de l’augmentation saisonnière d’ACTH et de s’assurer ainsi que la dose est adéquate à cette période.

→ Tests positifs et bonne réponse clinique : souvent, dans les publications, une régression des signes cliniques est décrite malgré l’absence de normalisation des paramètres de laboratoire. La science vétérinaire ignore si le taux d’ACTH ou le résultat du test de freinage à la dexaméthasone doit se normaliser avec le traitement, ou si une diminution par rapport au taux ou au résultat d’avant le traitement est suffisante. Dans ce cas, la dose est maintenue en l’état ou légèrement augmentée.

→ Tests négatifs et pas de réponse clinique : si les signes cliniques ne s’amendent pas ou si les résultats des tests diagnostiques ne se stabilisent pas après 6 semaines, la dose journalière peut être augmentée de 1 µg/kg/j (0,5 mg/j pour 500 kg) toutes les 6 semaines jusqu’à stabilisation, tant que la dose est bien tolérée. Certains individus peuvent présenter une amélioration sans être toutefois normalisés ou stabilisés, et leur dose est ou non augmentée selon l’appréciation du vétérinaire et la réponse ou la tolérance de l’animal à la dose utilisée. En règle générale, les signes d’intolérance doivent être traités en diminuant la dose journalière de 0,5 mg. Après stabilisation, le cheval doit être réévalué cliniquement et par des tests diagnostiques tous les 6 mois, pour contrôler le traitement et la dose.

→ L’efficacité à long terme du traitement est jugée à partir de 2 mois et jusqu’à 1 an. Elle est évaluée cliniquement par une amélioration de l’aspect du poil, une augmentation de la masse musculaire, une diminution du volume abdominal, moins d’épisodes de fourbure et d’infections secondaires. Si les signes cliniques et les examens de laboratoire sont bien contrôlés sur une durée supérieure à 3 mois, une baisse progressive de la dose de pergolide par paliers mensuels de 0,001 mg/kg (0,5 mg/500 kg) peut être envisagée, sans descendre au-dessous de la dose totale de 0,002 mg/kg (1 mg/j/500 kg).

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