Les fractures du garrot

Les atteintes du squelette axial ont été identifiées comme un facteur important de contre-performance chez le cheval. Elles englobent les conflits des processus épineux, les arthropathies des facettes articulaires, les cas de spondylose et les fractures vertébrales. Les fractures de garrot font partie des atteintes traumatiques et correspondent aux fractures des processus épineux des vertèbres thoraciques de la 2^e à la 9^e vertèbre thoracique (encadré) [²].

Étiologie

Les fractures vertébrales thoraco-lombaires sont plus fréquentes chez l’adulte que chez le jeune. Les fractures des processus épineux des vertèbres thoraciques du garrot en font partie, et sont une des affections les plus souvent rencontrées chez l’adulte [⁴].

Les fractures du garrot sont généralement associées à une chute. Le plus fréquemment, le propriétaire rapporte un retournement avec réception sur le dos (position cabrée suivie d’une chute). Les chevaux de steeple-chase ou de polo sont plus particulièrement concernés. La partie la plus proéminente du garrot, correspondant à la 4^e, à la 5^e ou à la 6^e vertèbre thoracique, est la plus souvent affectée et, dans la plupart des cas, plusieurs processus épineux sont fracturés [², ³, ⁴].

Signes cliniques

Un examen visuel attentif, ainsi qu’une palpation adéquate peuvent permettre d’objectiver une éventuelle déformation et de localiser un site douloureux [⁶].

À l’inverse de l’ensemble des fractures vertébrales, celles du garrot ne sont généralement pas associées à des atteintes du canal vertébral, ni à des signes neurologiques (ataxie, paraplégie). Le pronostic vital est donc rarement engagé [², ⁴, ⁷].

Les signes cliniques en phase aiguë se limitent généralement à une douleur à la palpation et à un œdème avec un affaissement du garrot (^{photo 1}). Les chevaux présentent fréquemment une difficulté à bouger l’encolure et à se déplacer (démarche étriquée de l’avant-main dite “de la minijupe”). Des lésions cutanées superficielles ou des plaies plus profondes sont parfois présentes sur le garrot.

Cependant, les signes cliniques peuvent être plus frustes en phase subaiguë à chronique : boiterie, raideur de l’encolure, défaut d’incurvation, difficulté dans les sauts, rétivité, douleur du dos, incapacité de se nourrir au sol, ou seulement une contre-performance [³]. Parfois, les fractures du garrot s’infectent et la présence de fistule(s) en témoigne (^{photo 2}).

Examens complémentaires

La radiographie est l’outil diagnostique essentiel pour confirmer et caractériser l’atteinte. Dans certains cas, l’échographie et la scintigraphie sont également utiles [⁶]. Lors de fracture du garrot, plusieurs processus épineux peuvent être atteints et déplacés latéro-ventralement.

Radiographie

L’examen radiographique du garrot est le moyen diagnostique le plus couramment employé. Des constantes de 80 kV et 3 mAs avec un générateur portable permettent d’obtenir une image de qualité satisfaisante de la partie dorsale des processus épineux. Une grande cassette et un porte-cassette sont recommandés pour éviter d’exposer l’opérateur assistant inutilement et respecter les normes de radioprotection. Pour visualiser adéquatement la partie ventrale des processus épineux, une colonne radiographique du type “potter” et un générateur fixe sont nécessaires à l’obtention de constantes de 100 kV et 10 mAs. L’utilisation de multiples marqueurs radio-opaques placés sur la peau au préalable aide à la localisation précise des lésions.

Les processus épineux de la 2^e à la 8^e vertèbre thoracique présentent des centres d’ossification secondaires et ne doivent pas être confondus avec des fractures (^{photo 3}). Ces centres d’ossification commencent à se développer à l’apex des processus épineux du garrot lorsque le cheval est âgé d’environ 1 an. Dès lors, l’apex de ces processus épineux est d’aspect irrégulier. Le processus épineux de la 1^re vertèbre thoracique ne possède pas de centre d’ossification secondaire et celui de la 6^e vertèbre thoracique présente souvent une irrégularité craniale. Le processus épineux le plus haut des vertèbres du garrot est généralement celui de la 4^e, de la 5^e ou de la 6^e vertèbre thoracique. Les processus épineux des vertèbres du garrot sont orientés caudalement.

La majorité des fractures implique le tiers dorsal des processus épineux et présente une conformation transverse simple. Les processus épineux de la 4^e à la 7^e vertèbre thoracique sont les plus couramment impliqués. La plupart des fragments sont déplacés cranialement et ventralement en raison de la traction du ligament nuchal s’insérant sur l’apex des processus épineux (^{photo 4}). Dans certains cas, des fractures incomplètes sont présentes (^{photos 5a} et ^5b).

Lors de trajet fistulaire, une injection de produit de contraste peut être réalisée afin de localiser l’origine de l’atteinte (^{photo 6}).

La présence d’un remodelage osseux important et de cals exubérants est relativement fréquente. Dans de nombreux cas, une union fibreuse apparaît et il n’est pas rare de conserver des images radiographiques anormales après la résolution des signes cliniques (^{photo 7}) [¹].

Échographie

L’échographie peut être une solution alternative utile sur le terrain si la radiographie n’est pas disponible. La perte d’alignement de l’apex des processus épineux, mise en évidence par une approche dorsale, est caractéristique de la présence d’une fracture. La présence des scapulas rend difficile une approche latérale des processus épineux dorsaux. L’examen échographique permet également d’observer un œdème tissulaire, et d’objectiver la présence d’un hématome ou d’un abcès le cas échéant. Le ligament et la bourse supra-épineux peuvent également être évalués.

Scintigraphie

Lors de fractures du garrot non déplacées ou impliquant la partie ventrale des processus épineux, les signes radiographiques sont parfois subtils et l’examen scintigraphique peut alors se révéler utile.

Une augmentation de fixation du technétium 99m disphosphonate, appelée plus communément “point chaud”, permet de localiser un site de fracture potentiel. Toutefois, la technique n’est pas spécifique et un point chaud peut également être du à un site d’ostéomyélite ou à la présence d’enthésophytes. Il convient donc de corréler les résultats de la scintigraphie avec ceux de la radiographie et de l’échographie [⁸].

Traitement et pronostic

Traitement médical

Le traitement médical représente la base de la prise en charge d’une fracture du garrot. Il vise à contrôler la douleur et à juguler l’œdème [², ⁴]. En phase aiguë, des corticostéroïdes ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont indiqués par voie systémique. En l’absence de plaies, de la glace et des onguents anti-inflammatoires peuvent être appliqués localement afin d’aider à contrôler la phase aiguë d’inflammation. Si des plaies cutanées superficielles ou profondes sont présentes, des soins locaux et une antibiothérapie à large spectre sont recommandés pour prévenir l’apparition d’une infection profonde sur les vertèbres fracturées.

Après une longue période de repos (entre 3 et 9 mois) afin de favoriser la cicatrisation osseuse, le cheval peut reprendre le travail progressivement avec souvent un bon pronostic sportif [⁴]. La persistance d’une sensibilité ou encore une dépression résiduelle du garrot requièrent parfois la mise en place d’un tapis de protection spécifique ou d’une selle adaptée à la nouvelle morphologie du cheval [³]. Une croupière peut également être nécessaire lors de la reprise du travail pour empêcher la selle de glisser vers l’avant.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est rarement mis en œuvre. Il n’est envisagé que pour les cas chroniques réfractaires aux médicaments, ou lors d’infection ou de séquestre osseux. Il consiste en l’exérèse de la portion dorsale des processus épineux fracturés [⁵, ⁷].

En phase préopératoire, un examen échographique du site chirurgical permet de déterminer si la partie dorsale des processus épineux fracturés s’est déplacée vers la droite ou la gauche du garrot. Une incision cutanée légèrement incurvée du côté du déplacement facilite l’accès.

L’ostectomie partielle des processus épineux est décrite dans le traitement des douleurs thoraciques chroniques et lors d’atteintes fistulaires du garrot associées à des lésions d’ostéomyélite des processus épineux. Les fractures du garrot constituent donc une indication potentielle en l’absence d’amélioration après un traitement médical ou conservateur. L’ostéotomie partielle a été décrite initialement sous anesthésie générale, mais plus récemment sur cheval debout sous anesthésie locale et sédation afin de limiter l’hémorragie, d’améliorer l’accessibilité et la visibilité pendant l’intervention, et de prévenir le risque lié à une anesthésie générale [⁵].

Préparation préopératoire

En phase préopératoire, le cheval reçoit une antibiothérapie à large spectre (pénicilline procaïne G, à la dose de 22 000 UI/kg par voie intramusculaire, et gentamicine, 6,6 mg/kg par voie intraveineuse) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (phénylbutazone, à la dose de 2,2 à 4,4 mg/kg par voie intraveineuse). Il est placé dans un travail et le site chirurgical est préparé de manière standard.

Après administration d’un bolus de détomidine (5 à 10 µg/kg par voie intraveineuse), la sédanalgésie est poursuivie au moyen d’une perfusion continue de détomidine et de butorphanol. Pratiquement, cela revient à injecter 5 ml de détomidine à 10 mg/ml et 5 ml de butorphanol à 10 mg/ml dans une outre de 500 ml de NaCl 0,9 %. La perfusion ne débute que 5 à 10 minutes après le bolus de détomidine et à un débit de 1 à 2 gouttes par seconde. Le débit est ensuite ajusté à la sédation requise et au degré d’ataxie. Une anesthésie locale est effectuée en regard des processus épineux concernés et des tissus mous à proximité (mépivacaïne 2 %, 60 à 100 ml) à l’aide d’une aiguille spinale (18 à 20 G, 8 à 9 cm). Une anesthésie sous-cutanée est également réalisée au site d’incision.

Technique chirurgicale

L’incision cutanée longitudinale est effectuée en regard des processus épineux fracturés, puis prolongée jusqu’au ligament supra-épineux. Les processus épineux concernés sont isolés du ligament nuchal et des ligaments interépineux, ainsi que des muscles et fascias adjacents, puis sont retirés du site chirurgical.

Dans les cas plus chroniques, lorsqu’une guérison osseuse/fibreuse est déjà bien établie, la portion ventrale des processus épineux fracturés (ventrale au trait de fracture) est exposée, puis une ostectomie est réalisée à l’aide d’une scie oscillante ou d’une scie fil ventralement au trait de fracture (^{photos 8a} et ^8b). La section est effectuée obliquement en deux temps (selon une orientation cranio-dorsale à caudo-ventrale, puis caudo-dorsale à cranio-ventrale). L’apex est alors triangulaire, et il est, dans l’idéal, arrondi à l’aide de rongeurs, de curettes ou d’une râpe à os [⁵, ⁷]. Une fois que la portion dorsale des processus épineux fracturés est retirée, la coque de l’abcès ou le tissu fistulaire, le cas échéant, sont agressivement débridés et parés, puis la plaie est copieusement lavée avec du sérum physiologique (NaCl 0,9 %), avant d’être refermée en plusieurs plans. Le ligament supra-épineux et les tissus sous-cutanés sont suturés à l’aide d’un surjet simple (polydioxanone, PDS USP 0). La peau est suturée à l’aide de points matelas verticaux interrompus (polypropylène, Prolène® USP 0 à 2). Un bandage suturé est positionné grâce à des points en X (polypropylène, Prolène® 2) (^{photo 9}).

Un système de lavage et un drain à pression négative peuvent être mis en place, notamment en présence de lésions tissulaires et d’un espace mort important [⁵, ⁷].

En cas d’infection associée, l’os concerné est écouvillonné et l’échantillon est soumis pour une analyse bactériologique complète. La mise en place d’une mèche imprégnée d’iodoforme ou de poly­hexaméthylène biguanide pour 24 à 48 heures peut être efficace lors d’infections chroniques. L’implantation de billes de polyméthylméthacrylate imprégnées d’antibiotiques permet le relargage de ces molécules au site d’infection pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Gestion postopératoire

L’antibiothérapie à large spectre, ainsi que les anti-inflammatoires sont poursuivis pendant une semaine, et le bourdonnet est retiré entre 3 et 5 jours après l’intervention chirurgicale. Un contrôle radiographique est effectué après la procédure, puis entre 2 et 5 mois postopératoires. Une déformation permanente avec ou sans traitement chirurgical est quasi systématique lors de fracture du garrot (^{photo 10}).

Dans leur étude, Perkins et coll. rapportent une ostectomie partielle des processus épineux réalisée avec succès chez une jument pur-sang âgée de 5 ans présentant une douleur thoracique chronique associée à un œdème marqué du garrot, à une souffrance à la palpation et à une incapacité à se nourrir au sol. L’examen radiographique avait révélé la présence d’une fracture transverse du processus épineux de la 7^e vertèbre thoracique et d’une fracture comminutive du processus épineux de la 8^e vertèbre thoracique. Après une période de convalescence non précisée, la jument a été remise au travail progressivement sans complication associée [⁵].

Conclusion

Les fractures du garrot sont des atteintes rares dont le pronostic sportif est en général bon après une période de repos adaptée. Ce long repos constitue la base du traitement conservateur, majoritairement utilisé pour cette affection. La radiographie reste l’examen complémentaire de choix lors de suspicion de fracture du garrot et doit être pleinement maîtrisée. Lors d’échec du traitement conservateur ou en première instance dans des cas précis, une ostectomie partielle des processus épineux fracturés est envisagée.

Le garrot ne constitue pas un élément majeur dans la locomotion du cheval. Cependant, il est au croisement de la racine du membre antérieur, de l’encolure et du thorax. Toute atteinte de la région est susceptible d’engendrer un déséquilibre de l’animal dans sa locomotion et une douleur persistante. Elle doit donc être prise en compte, avant une reprise de l’activité sportive dans de bonnes conditions.

Références

• 1. Butler J, Colles C, Dyson S, Kold S, Poulos P. Clinical radiology of the horse. 3^rd ed. Ed. Wiley-Blackwell. 2008 : chapter 10.
• 2. Haussler KK. Osseous spinal pathology. Back problems. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 1999; 1(15): 103-112.
• 3. Jeffcott LB. Disorders of the thoracolumbar spine of the horse-a survey of 443 cases. Equine Vet. J. 1980; 12(4): 197-210.
• 4. Nixon AJ. Fractures of the vertebrae. In : Equine fracture repair. 1^st ed. Nixon AJ (ed). Philadelphia: Saunders. 1996: 299-312.
• 5. Perkins JD, Schumacher J, Kelly G, Pollock P, Harty M. Subtotal ostectomy of dorsal spinous processes performed in nine standing horses. Vet. Surg. 2005; 34(6): 625-629.
• 6. Turner TA. Back problems in horses. 49^th Annual Convention AAEP Proceedings 2003. Publisher: International Veterinary Information Service, Ithaca NY (www.ivis.org), 21-Nov-2003; P0614.1103.
• 7. Walmsley JP, Pettersson H, Winberg F, McEvoy F. Impingement of the dorsal spinous processes in two hundred and fifteen horses: case selection, surgical technique and results. Equine Vet. J. 2002; 34(1): 23-28.
• 8. Weaver MP, Jeffcott LB, Nowak M. Radiology and scintigraphy. Back problems. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 1999; 1(15): 113-129.