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Fiche technique
Auteur(s) : Claire de Fourmestraux*, Caroline Tessier**
Fonctions :
*École nationale vétérinaire, agroalimentaire et de l’alimentation, Oniris, service de chirurgie, La Chantrerie, BP 40706, 44307 Nantes Cedex 3
**École nationale vétérinaire, agroalimentaire et de l’alimentation, Oniris, service de chirurgie, La Chantrerie, BP 40706, 44307 Nantes Cedex 3
Lors de synovite articulaire ou d’arthrite septique, le lavage articulaire à l’aiguille favorise l’évacuation de la charge bactérienne, des médiateurs de l’inflammation et des débris cellulaires, limitant ainsi la dégradation du cartilage articulaire et favorisant la résolution rapide de l’infection [7, 8].
L’arthrite septique chez le cheval adulte est généralement d’origine traumatique (plaie articulaire) ou iatrogène (après une injection intra-articulaire ou une chirurgie). Cependant, des cas d’atteinte articulaire septique par voie hématogène ont aussi été rapportés.
Chez le poulain, l’arthrite septique est souvent d’origine hématogène et le facteur prédisposant majeur est un défaut de transfert d’immunité [4, 11]. Chez le poulain comme chez l’adulte, l’arthrite septique peut avoir de lourdes répercussions sur l’avenir sportif du cheval. Lors d’atteinte sévère, le pronostic vital est parfois mis en cause [3, 6].
Le pronostic vital est généralement meilleur chez le cheval adulte, notamment en raison des septicémies fréquemment associées aux arthrites septiques chez le poulain [11].
Le lavage articulaire peut être effectué sur un cheval debout en associant des morphiniques aux α2-agonistes (chez l’adulte) afin d’assurer une analgésie optimale. Il est également réalisable sous anesthésie générale fixe de courte durée, notamment lorsque le caractère de l’animal ne permet pas la mise en œuvre de cette procédure debout, ou encore s’il s’agit d’un membre postérieur, pour des raisons de sécurité. Chez le jeune poulain, il est généralement pratiqué après l’administration d’une association de morphiniques et de benzodiazépines. L’animal est alors maintenu sur un matelas en décubitus latéral [12, 13].
Le site est préparé de manière chirurgicale, avec une tonte du membre proximalement et distalement à l’articulation concernée, et un nettoyage standard du site (encadré).
Une anesthésie tronculaire, intra-articulaire, ou plusieurs anesthésies locales sous-cutanées au niveau des sites de mise en place des aiguilles (notamment chez le poulain) peuvent être effectuées avant le lavage articulaire [1, 3].
Une solution isotonique (de préférence du lactate de Ringer) est recommandée comme liquide de lavage et des aiguilles de 12 à 16 G sont placées dans les récessus articulaires. Le praticien choisit un nombre et un diamètre d’aiguilles les plus importants possible, en fonction de la taille du cheval et de l’articulation concernée. Plusieurs aiguilles positionnées à des sites différents créent un flux liquidien au sein de l’articulation [7, 10, 11]. Idéalement, tous les récessus communicants d’une articulation septique doivent être lavés.
Une outre à pression permet d’augmenter le débit du liquide de lavage et optimise son efficacité.
À la fin du lavage articulaire, une injection intra-articulaire d’antibiotiques est préconisée [3, 6, 10]. Ces derniers sont choisis en fonction des résultats de l’antibiogramme, si celui-ci est disponible. La molécule la plus utilisée est la gentamicine, en raison de son faible potentiel inflammatoire et chondrotoxique, et de son efficacité sur les bactéries les plus souvent impliquées dans les arthrites septiques [11, 12].
L’étiologie de l’atteinte articulaire septique a une influence significative sur le type de bactérie isolé, ce qui permet d’orienter le traitement avant les résultats de l’antibiogramme.
Lors d’atteinte articulaire septique iatrogène, les bactéries retrouvées sont principalement des coques à Gram positif : Staphylococcus sp., streptococcus sp. Dans la majorité des cas, Staphylococcus aureus est isolé [2, 5, 11].
Lors d’arthrite septique à la suite d’une plaie articulaire, l’infection multiple est plus fréquente et des bactéries à Gram négatif sont généralement isolées (entérobactéries). Cela doit être mis en relation avec la prévalence de celles-ci dans l’environnement. En cas de plaie articulaire, les bactéries anaérobies doivent également être recherchées.
Chez le poulain, lors d’atteinte par voie hématogène, des bactéries à Gram négatif, des entérobactéries (E. coli), mais aussi Actinobacillus sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp. et Salmonella sp., sont principalement retrouvées [4, 5, 11].
Lors d’infection de la plaque de croissance, Salmonella sp. et Rhodococcus equi sont plus particulièrement isolées.
Le lavage articulaire à l’aiguille ne permet pas d’éliminer les caillots de fibrine, de sang ou encore d’éventuels corps étrangers. Le lavage à l’aiguille n’est donc pas indiqué dans les cas d’atteinte articulaire chronique ou traumatique sévère [2].
Il ne remplace pas le lavage sous arthroscopie qui permet en outre de visualiser le cartilage, de cureter d’éventuelles lésions d’ostéomyélite et de donner un pronostic plus précis au propriétaire. Cependant, le lavage à l’aiguille présente un intérêt dans le traitement d’affections aiguës, notamment chez le poulain et lorsque les moyens financiers des propriétaires sont limités [10, 12].
Avant d’initier le traitement, un prélèvement de 5 ml de liquide doit être effectué pour une mise en culture et un isolement des souches bactériennes. L’utilisation d’un milieu de culture (hémoculture) est recommandée afin d’optimiser les chances de distinguer une souche bactérienne.
Un examen cytologique est aussi effectué (tube EDTA, violet) [7, 8, 10]. Le comptage cellulaire, le pourcentage de neutrophiles et la concentration en protéines totales doivent être évalués systématiquement [2, 11].
Un comptage cellulaire supérieur à 30 000 cellules/µl avec plus de 80 à 90 % de neutrophiles et une concentration en protéines totales supérieure à 3,5 à 4 g/dl sont considérés comme fortement indicateur d’une infection [2]. Cependant, un taux cellulaire supérieur à 10 000 cellules laisse suspecter une infection aiguë [4].
L’absence d’isolement d’une bactérie après une mise en culture ne permet pas d’exclure un phénomène septique.
Un bilan radiographique de l’articulation concernée est effectué, afin de visualiser d’éventuels signes d’ostéite, d’ostéomyélite ou encore de fracture.
L’examen échographique permet d’objectiver une distension articulaire, et la présence de sang, de fibrine ou d’un corps étranger dans l’articulation. L’inflammation articulaire peut être mise en évidence en cas de villosités synoviales épaissies. La surface articulaire est aussi examinée. Enfin, les sites de mise en place des aiguilles pour le lavage articulaire peuvent être échoguidés.
Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée et agressive peuvent améliorer fortement le pronostic [1, 6, 8, 10].
En plus du lavage articulaire, le cheval reçoit un traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (phénylbutazone par exemple).
Une bonne gestion de l’analgésie permet de prévenir les complications liées au report du poids sur les autres membres (fourbure, laxités tendineuses) [8, 10].
Une antibiothérapie systémique adaptée est instaurée en fonction de l’étiologie et du résultat de l’antibiogramme [3]. Dans l’attente de celui-ci, une antibiothérapie à large spectre est mise en place, qui est ensuite réévaluée selon les résultats et la réponse au traitement.
L’enrofloxacine est une fluoroquinolone à large spectre efficace lors d’infection par des bactéries à Gram négatif résistantes aux aminoglycosides. Cependant, elle provoque parfois des dommages articulaires sur un squelette immature et doit donc être évitée chez le jeune poulain, sauf en cas d’absolue nécessité [2, 4, 11]. Dans les 3 à 7 jours suivant le lavage articulaire, des injections intra-articulaires d’antibiotiques sont réalisées une fois par jour ou tous les 2 jours, jusqu’à ce qu’une amélioration clinique et une diminution des valeurs cytologiques soient notées. La molécule la plus utilisée en injection intra-articulaire est la gentamicine (150 mg) [2].
Lorsque aucune amélioration clinique ou cytologique n’est notée dans les 48 heures, le traitement mis en place est considéré comme inefficace [3].
Une antibiothérapie locorégionale peut également être instaurée [2, 6, 10].
Un suivi de la cellularité synoviale et de la concentration en protéines totales est recommandé à chaque lavage afin d’évaluer la réponse au traitement. Le lavage en lui-même peut entraîner une inflammation articulaire et une légère recrudescence des protéines totales et du nombre total de cellules, mais pas du taux de neutrophiles dégénérés [6, 8].
Chez le poulain, l’augmentation du fibrinogène plasmatique (supérieur ou égal à 900 mg/dl) peut être utilisé comme un indicateur précoce d’ostéomyélite physaire ou épiphysaire. Cependant, ce facteur n’est pas valable en présence d’une affection multisystémique ou encore d’une pneumonie à Rhodococcus equi [4].
Cette fiche présente la description détaillée des sites de ponction des différentes articulations des membres du cheval afin de réaliser un lavage articulaire.
→ 1 tondeuse.
→ 1 kit de préparation aseptique.
→ 2 paires de gants stériles.
→ Plusieurs outres de Ringer lactate 3 l. Le volume est à adapter en fonction de l’articulation, de l’atteinte et de l’animal.
→ 1 outre à pression (150 mmHg).
→ 1 tubulure de perfusion.
→ 5 à 10 aiguilles de 12 à 16 G.
→ 2 seringues de 10 ml et 2 seringues de 20 ml.
→ milieu d’hémoculture, 1 tube EDTA et un tube sec.
→ 150 mg de gentamicine.
La mise en place d’un bandage est fortement recommandée après le lavage articulaire.
Approche dorsale
• Le cheval est à l’appui.
• L’abord est réalisé en face dorsale du membre, 1 cm au-dessus du bourrelet coronaire sur la ligne médiane à travers le tendon de l’extenseur digital commun, ou de part et d’autre de la ligne médiane, à 1,5 cm latéralement ou médialement (photo 1a).
• L’aiguille est orientée en direction distale vers le centre du pied, perpendiculairement à la sole.
• Les complications associées à cette approche sont les saignements en raison de la ponction du plexus vasculaire et les mouvements du membre [13].
Approche latérale
• Le membre peut être à l’appui ou au soutien.
• L’approche est délimitée, distalement, par le bord proximal du cartilage complémentaire de l’os du pied et, dorsalement, par le bord palmaire (plantaire) de la deuxième phalange (P2) (photo 1b).
• L’aiguille est orientée à 45° par rapport au sol ou à la surface solaire si le membre est au soutien et dirigée médialement vers le centre du pied.
Approche palmaire/plantaire
• Le membre est à l’appui.
• L’aiguille est introduite juste proximalement au creux du paturon, au-dessus des talons (photo 1c).
• L’aiguille est orientée dorso-distalement vers le point à mi-distance entre la couronne et le pied [1, 13].
Approche dorsale
• Le membre est à l’appui.
• L’abord est réalisé au travers de l’extenseur digital commun, 0,5 cm dorsalement au point médian d’une ligne rejoignant l’éminence proximale médiale et latérale de la deuxième phalange (photo 2a).
• L’aiguille est orientée distalement.
Approche dorso-latérale
• Le membre est à l’appui ou au soutien (membre en extension soutenu au niveau du carpe).
• Repérer l’éminence condylaire disto-latérale de la première phalange (P1), introduire l’aiguille parallèlement au sol, juste caudalement au bord de l’extenseur commun du doigt.
Approche palmaire/plantaire
• Le membre est au soutien.
• L’abord est réalisé entre la face palmaire (plantaire) de P1, l’éminence distale de P1 et l’insertion distale de la branche latérale du fléchisseur superficiel, en avant du faisceau vasculo-nerveux (photo 2b).
• L’aiguille est introduite médialement, 30° par rapport à l’axe du membre [13].
Approche proximo-palmaire/ proximo-plantaire
• Le membre peut être à l’appui ou au soutien.
• Introduire l’aiguille cranialement à la branche latérale du suspenseur, proximalement au sésamoïde proximal, palmairement au métacarpien ou au métatarsien III, distalement au bouton du métacarpien/ métatarsien rudimentaire, en direction médio-distale à 45° par rapport à l’axe du membre (photos 3a et 3b).
• La distension est plus facilement visible si le membre est à l’appui.
Approche dorsale
• Le membre est à l’appui.
• L’abord est réalisé proximalement à la limite proximale de la première phalange, médialement ou latéralement à l’extenseur digital commun (photos 4 et 5).
• La ponction est souvent mal tolérée par le cheval.
Approche disto-palmaire/ disto-plantaire
• Le membre est au soutien et fléchi.
• L’abord est réalisé au niveau du récessus proximal à l’éminence palmaire proximale de la première phalange (P1), sous l’os sésamoïde proximal, caudalement au condyle métacarpien/métatarsien et dorsalement au faisceau vasculo-nerveux (photos 6a et 6b).
• L’aiguille est orientée dorso-médialement et parallèlement au sol [13].
Les articulations radio-carpienne (ou anté-brachio-carpienne) et médio-carpienne communiquent rarement entre elles. L’articulation carpo-métacarpienne est en communication constante avec l’articulation médio-carpienne [1, 13].
Approche dorsale
• Le carpe est placé en flexion de 90° à 120° afin d’ouvrir les espaces articulaires.
• L’aiguille est introduite médialement par rapport à l’extenseur radial du carpe ou latéralement (entre l’extenseur radial du carpe et l’extenseur digital commun) perpendiculaire à la peau (photo 7).
Approche palmaro-latérale de l’articulation radio-carpienne
• L’aiguille est placée latéralement, palmaire au radius, proximalement à l’os accessoire du carpe et palmaire à l’os ulnaire du carpe, à 90° de l’axe du membre en direction dorso-médiale (photo 8).
• Une autre approche est possible au niveau de l’os accessoire du carpe entre le tendon de l’ulnaire latéral et le tendon de l’extenseur digital latéral.
Approche palmaro-latérale de l’articulation médio-carpienne
• Le membre est à l’appui.
• L’articulation doit être distendue.
• Palmairement à l’os carpal IV et à l’os ulnaire du carpe, environ 2 à 2,5 cm distalement au récessus palmaire radio-carpien.
Approche latérale
• Le membre est à l’appui.
• L’abord est pratiqué cranialement ou caudalement au ligament collatéral latéral, dans les deux tiers distaux de la ligne rejoignant l’épicondyle latéral de l’humérus et la tubérosité latérale du radius, perpendiculairement à la peau (photo 9).
Approche caudale
• Le membre est à l’appui.
• L’aiguille est introduite au niveau de la dépression délimitée par l’épicondyle latéral de l’humérus, la tubérosité caudo-proximale du radius et le processus anconé, perpendiculairement à la peau (photo 10) [1, 13].
L’articulation cruro-talienne (ou tibio-talienne) est la plus large et communique souvent avec l’articulation intertarsienne proximale. L’abord de l’articulation intertarsienne distale est plus difficile. L’articulation tarso-métatarsienne communique avec l’articulation intertarsienne distale dans 8 à 35 % des cas, et avec les articulations intertarsienne proximale et tibio-talienne dans 4 % des cas.
Le membre est à l’appui pour tous les abords du jarret.
Approche médiale de l’articulation crurotalienne
• Introduire l’aiguille distalement et dorsalement à la malléole médiale et plantaire à la branche craniale de la veine saphène médiale (photo 11).
Approche dorso-latérale de l’articulation cruro-talienne
• Introduire l’aiguille distalement et dorsalement à la malléole latérale.
Approche plantaire de l’articulation cruro-talienne
• L’abord est réalisé en regard du récessus articulaire plantaro-médial ou plantaro-latéral [1, 13].
• L’aiguille est introduite dorsalement au fléchisseur profond et plantaire par rapport à la trochlée talienne (photo 12).
Approche médiale de l’articulation intertarsienne distale
• L’aiguille est placée au niveau de la dépression distale, à l’insertion médiale (bride cunéenne) du tendon tibial cranial, au niveau de la réunion d’une ligne entre le tubercule distal du talus et la séparation proximale entre les os métatarsiens II et III (photo 13).
• L’aiguille est orientée perpendiculairement à l’axe du membre et légèrement caudalement pour pénétrer l’articulation entre les os tarsaux I et II (fusionnés), d’une part, et les os tarsal III et central du tarse, d’autre part [13].
Approche latérale de l’articulation tarso-métatarsienne
• L’aiguille est mise en place 0,5 à 1 cm proximalement à la tête du métatarsien rudimentaire IV en direction dorsale et légèrement disto-médiale pour pénétrer l’articulation entre le métatarsien IV et l’os tarsal IV (photo 14) [1, 13].
L’articulation fémoro-patellaire est la plus large. Elle communique dans 60 à 80 % des cas avec l’articulation fémoro-tibiale médiale et dans 3 à 18 % des cas avec l’articulation fémoro-tibiale latérale.
Le pourcentage de communication est peu fiable, surtout lors d’inflammation articulaire. Il convient donc de cibler l’articulation souhaitée.
Approche craniale de l’articulation fémoro-patellaire
• Le membre doit être légèrement fléchi en semi-suppression d’appui (appui en pince).
• L’aiguille est introduite médialement ou latéralement au ligament patellaire intermédiaire, à mi-distance entre la tubérosité tibiale et la patelle, à la jonction tiers supérieur et tiers moyen du ligament intermédiaire, soit environ 3 cm au-dessus de la tubérosité tibiale, en direction de la gorge de la trochlée fémorale (photo 15).
• Elle peut également être orientée perpendiculairement à la peau juste distalement à l’apex de la rotule, de part et d’autre du ligament patellaire intermédiaire si le membre est à l’appui.
Autre approche de l’articulation fémoro-patellaire
• Le membre est à l’appui.
• L’aiguille est introduite dans le récessus latéral de l’articulation fémoro-rotulienne.
• L’aiguille est introduite caudalement au ligament patellaire latéral, 2 cm distalement à l’apex de la patelle, 5 cm au-dessus du plateau tibial en direction horizontale (photo 16).
• Cette approche est généralement bien tolérée [1, 13].
Abord de l’articulation fémoro-tibiale médiale
• Le membre est à l’appui.
• L’aiguille est dirigée entre le ligament patellaire médial et le ligament collatéral médial, 1 cm au-dessus du plateau tibial, horizontalement en direction légèrement craniale afin d’éviter le ménisque (photo 17) [1, 13].
• Autre technique : l’approche est effectuée juste au-dessus du tibia entre les ligaments patellaires médial et intermédiaire.
Articulation fémoro-tibiale latérale
• Le membre est à l’appui.
• L’abord est réalisé juste caudalement au ligament patellaire latéral, ou entre le ligament collatéral latéral et le tendon extenseur digital long et 1 cm proximalement au plateau tibial. L’aiguille est orientée horizontalement en direction médiale.
• Autre approche : dans la fosse extensorielle au niveau de l’extrémité proximo-latérale du tibia (tendon extenseur du doigt et troisième péronier) [1].
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