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Article de synthèse
Auteur(s) : Undine Christmann*, Éric Richard**, Marie-Capucine Dupuis-Tricaud***, Pierre-Hugues Pitel****, Guillaume Fortier*****
Fonctions :
*CIRALE-ENVA, Médecine sportive, RD 675,
14430 Goustranville
**Laboratoire Frank-Duncombe,
1, route de Rosel, 14053 Caen Cedex 4.
IFR 146, Icore,
Université de Caen Basse-Normandie
***CIRALE-ENVA, Médecine sportive, RD 675,
14430 Goustranville
****Laboratoire Frank-Duncombe,
1, route de Rosel, 14053 Caen Cedex 4.
IFR 146, Icore,
Université de Caen Basse-Normandie
*****Laboratoire Frank-Duncombe,
1, route de Rosel, 14053 Caen Cedex 4.
IFR 146, Icore,
Université de Caen Basse-Normandie
L’analyse de liquide respiratoire est un examen incontournable dans l’évaluation des voies respiratoires profondes. Le choix de la technique dépend de nombreux facteurs.
Les affections du système respiratoire profond sont une cause fréquente de contre-performance chez le cheval athlète [1]. Parmi les atteintes des voies respiratoires profondes, citons notamment les hémorragies pulmonaires induites par l’exercice (HPIE) et la maladie inflammatoire des voies respiratoires (IAD, inflammatory airway disease). Ces maladies sont souvent subcliniques chez les chevaux athlètes et peuvent limiter leurs performances [1, 5, 17, 28, 29]. Une détection précoce est donc souhaitable afin d’instaurer des mesures de prévention et de traitement ciblées pour ainsi limiter les conséquences fonctionnelles chez le cheval atteint. L’examen endoscopique de la trachée et des bronches met en évidence et quantifie les éventuels signes macroscopiques de saignement et d’inflammation (mucus dans la trachée, hyperréactivité des voies respiratoires, épaississement de la carène bronchique) [8, 11, 13]. Néanmoins, l’absence de sécrétions dans la trachée ne permet pas d’exclure une inflammation des voies respiratoires profondes limitant les performances du cheval. D’où l’intérêt de réaliser des prélèvements respiratoires dont l’analyse permettra de diagnostiquer une affection parfois subclinique, d’identifier le type d’inflammation ou l’ancienneté des saignements présents, d’établir un pronostic et de choisir un traitement adapté. Cette analyse comprend les examens cytologique et microbiologique, ainsi que la mesure de nouveaux paramètres capables de détecter précocement une inflammation [26, 27]. Elle doit faire suite à une anamnèse détaillée, à un examen clinique méticuleux incluant une auscultation pulmonaire au sac (et, éventuellement, une percussion thoracique), à une endoscopie des voies respiratoires et à la mise en œuvre d’éventuels autres examens complémentaires. Une maîtrise des techniques de prélèvement est essentielle pour aboutir à un diagnostic et à des conclusions significatives.
L’objectif de cet article de synthèse est de décrire les techniques de base de la réalisation d’un lavage trachéal (LT) et d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA), le mode de traitement des liquides récupérés et leur acheminement au laboratoire.
L’analyse du lavage trachéal et du lavage broncho-alvéolaire est indiquée chez les chevaux présentés avec une anamnèse de contre-performance, de toux, de jetage nasal, de mucus ou de sang dans la trachée, de tachypnée, de dyspnée, de fièvre d’origine inconnue ou d’épistaxis [14].
La trachée peut être considérée comme un endroit où se récoltent les sécrétions provenant de voies respiratoires environnantes (trachée, bronches et voies respiratoires profondes). Un prélèvement trachéal peut permettre de déterminer le type et la sévérité d’inflammation à ce niveau, et reste l’échantillon de choix pour l’analyse microbiologique. En revanche, il est relativement peu spécifique quant à la localisation d’une inflammation [12].
En comparaison, le lavage broncho-alvéolaire donne des informations sur les voies respiratoires profondes (petites bronches, bronchioles, alvéoles) et est surtout utile pour l’analyse cytologique. Les résultats de la cytologie ont d’ailleurs été corrélés à ceux de l’histopathologie pulmonaire de la même région [10, 35]. De même, une inflammation visible sur la cytologie du LBA a été mise en relation avec des signes cliniques (par exemple, l’hyperréactivité des voies respiratoires chez les chevaux contre-performants), des conséquences fonctionnelles, métaboliques et structurelles chez les chevaux atteints [7, 16, 31, 35].
Dans certains cas particuliers, l’anamnèse et l’examen clinique peuvent orienter le clinicien vers un type de prélèvement plutôt que vers l’autre. Par exemple, en cas de suspicion de maladie obstructive récurrente des voies respiratoires profondes (RAO, recurrent airway obstruction), le clinicien réalise préférentiellement un LBA pour confirmer le diagnostic. À l’inverse, si une pneumonie est suspectée, l’obtention de liquide de LT est préférable afin de réaliser une culture bactériologique représentative. Les analyses de LBA peuvent aussi être ajoutées aux explorations complémentaires lors de suspicion d’infection due à des mycoplasmes, de mycose des voies respiratoires profondes, de pneumonie bactérienne ou secondaire à l’huile de paraffine, de silicose pulmonaire ou de syndrome de fibrose pulmonaire multinodulaire équine récemment décrit [32, 36, 37].
Dans le cas particulier de l’IAD, la réalisation d’une cytologie à partir de LBA a été incluse dans les paramètres de diagnostic [6].
Le LT est le prélèvement de choix pour une analyse cytologique et microbiologique (bactériologie, virologie, mycologie) [12, 14]. Il peut être réalisé selon deux méthodes : transtrachéale ou transendoscopique (encadré 1). Les avantages du lavage transtrachéal sont :
– le risque limité de contamination de l’échantillon par des bactéries en provenance des voies respiratoires supérieures car le cathéter est introduit directement dans la trachée ;
– l’utilisation d’un endoscope n’est pas nécessaire et constitue donc un investissement financier moindre du vétérinaire praticien.
Les inconvénients du lavage transtrachéal sont :
– la longueur de la procédure (rasage de la région, préparation aseptique, incision cutanée), laquelle laisse des traces cosmétiques (zone de rasage, plaie d’incision) ;
– l’intérieur de la trachée n’est pas visible.
Le lavage transendoscopique présente l’avantage :
– d’être plus rapide ;
– de permettre la visualisation de l’endroit du prélèvement ;
– de présenter moins de risque de complications [18].
En revanche, il introduit des cellules et des bactéries en provenance des voies respiratoires supérieures dans le prélèvement. La méthode utilisée, le moment et les conditions de prélèvement du LT doivent être standardisés au maximum. Par exemple, un transport prolongé du cheval avant le prélèvement peut augmenter le nombre de bactéries et de cellules inflammatoires dégradées qui deviennent difficilement identifiables dans le prélèvement, tandis que la collecte de LT 30 à 60 minutes après un exercice modéré accroît les chances de récupérer des sécrétions issues de différentes régions du tractus respiratoire, donc d’améliorer la valeur diagnostique [19, 21, 25].
Actuellement, le LT est souvent réalisé en parallèle de l’examen endoscopique grâce à l’utilisation de cathéters transendoscopiques qui permettent de minimiser la contamination des échantillons (photos 1 et 2) [4]. Plusieurs cathéters transendoscopiques disponibles dans le commerce contiennent des systèmes télescopiques protégés à leur extrémité par un bouchon de gélose stérile (par exemple, cathéter transendoscopique pour lavage trachéal de MILA International Inc.). Un système similaire peut être fabriqué à l’aide d’un long cathéter en polypropylène obturé par un bouchon de gélose stérile. Alternativement, le clinicien peut aussi utiliser un système de brosse transendoscopique pour obtenir un échantillon, mais ce procédé est beaucoup plus rare en pratique [3]. Toutes ces techniques sont acceptables. Cependant, elles doivent être précédées d’un nettoyage méticuleux et complet de l’endoscope, suivi d’un rinçage abondant.
Lors du LT transendoscopique, la présence et la qualité des sécrétions (par exemple, à l’aide de scores de mucus et de sang décrits dans la littérature), ainsi que l’hypersensibilité trachéale (présence et sévérité de la toux causée par le passage de l’endoscope) sont notées [9, 11]. Un cheval sain ne tousse pas au passage de l’endoscope dans les deux tiers supérieurs de la trachée, alors que différents degrés de toux sont souvent présents chez les chevaux présentant une hypersensibilité trachéale. La partie déclive de la trachée juste avant l’entrée du thorax (accumulation fréquente de sécrétions trachéales) est choisie comme site de lavage et de prélèvement.
Le LBA permet l’évaluation cytologique des voies respiratoires profondes et des alvéoles. La collecte peut être effectuée avec un endoscope de 2,20 à 3 m en longueur ou avec une sonde du commerce équipée d’un ballonnet gonflable (encadré 2). Le choix de la technique utilisée pour la collecte de LBA dépend des préférences du clinicien. Néanmoins, certains types d’endoscopes ne permettent pas d’obtenir une étanchéité suffisante dans les bronches, et le lavage peut être alors réalisé avec une sonde à LBA, éventuellement sous contrôle endoscopique (photo 3). Chez les chevaux sains ou présentant une maladie pulmonaire diffuse, le LBA issu d’une région pulmonaire est représentatif de l’ensemble du poumon [22]. Un LBA orienté vers une région particulière du poumon peut être indiqué dans trois cas :
– l’auscultation pulmonaire a révélé des bruits respiratoires anormaux plus marqués d’un côté du thorax que de l’autre ;
– l’examen endoscopique a mis en évidence des sécrétions provenant préférentiellement d’un poumon ;
– une affection qui touche préférentiellement une certaine région pulmonaire est suspectée (par exemple, région dorso-caudale pour les hémorragies pulmonaires induites par l’exercice ou rétrocardiaque pour une pneumonie par aspiration).
Deux LBA peuvent aussi être réalisés (un dans chaque poumon) si une atteinte asymétrique est suspectée. Si le LBA est effectué sans contrôle endoscopique, le prélèvement s’effectue dans la majorité des cas dans la région dorso-caudale du poumon [10, 23]. Le volume conseillé pour pratiquer un LBA est de 250 à 500 ml, des volumes plus petits ne permettant pas d’obtenir une cytologie représentative de la région broncho-alvéolaire [30, 33]. La collecte de LBA par l’endoscope peut s’effectue via le canal de l’endoscope directement ou avec un cathéter introduit dans ce dernier.
Le liquide respiratoire est évalué en volume, notamment s’il s’agit de LBA : plus de 50 % du liquide doit, en général, être récupéré. La visualisation de mousse blanchâtre (liée à la présence de surfactant) à la surface du liquide est un élément supplémentaire confirmant un lavage de la région alvéolaire. La récupération de liquide est parfois plus difficile chez les chevaux atteints d’obstruction récurrente des voies respiratoires et chez les individus âgés. L’aspect du liquide de LT et LBA est noté : couleur (incolore, jaune, rosée, etc.), transparence (eau de roche, limpide, trouble, etc.) et présence de floculats de mucus. Le liquide peut être trouble (dans le cas d’une inflammation) ou coloré si des hémorragies pulmonaires induites par l’exercice récentes (orangé, rose) ou anciennes (brunâtre par la présence d’hémosidérine) se sont produites (photos 4a et 4b). La présence de floculats reflète une accumulation de mucus et de débris cellulaires, indicateur non spécifique d’inflammation respiratoire. Bien qu’une description macroscopique du liquide ne permette pas de poser un diagnostic, elle oriente les conclusions de l’analyse cytologique. Elle aide également le clinicien à reconnaître un diagnostic de laboratoire erroné (par exemple, beaucoup de mucus dans la trachée et une cytologie normale).
Après une homogénéisation douce, une partie du liquide respiratoire est placée dans un ou deux tubes secs ou EDTA pour l’analyse cytologique, et le reste est gardé dans un contenant stérile, par exemple un tube sec ou contenant un milieu spécial (Culturette®). Pour l’analyse cytologique des échantillons, un étalement direct après centrifugation sur quelques lames peut également être réalisé par le vétérinaire praticien afin de fixer les cellules avant l’envoi des échantillons au laboratoire. Un échantillon de liquide respiratoire est alors centrifugé à faible vitesse (moins de 300 g) pendant 10 minutes, la majorité du surnageant est éliminée, et le culot est délicatement remis en suspension et homogénéisé dans le liquide restant. Quelques gouttes de ce dernier sont alors utilisées pour pratiquer un frottis de l’échantillon sur une lame qui est ensuite séchée à l’air ou à l’aide d’un petit ventilateur de laboratoire. Cette méthode diminue la surcroissance bactérienne de l’échantillon et permet au praticien d’envoyer les échantillons au laboratoire à sa convenance. Les échantillons de liquides respiratoires doivent être analysés dans les meilleurs délais pour optimiser la qualité de l’interprétation cytologique (24 heures pour une analyse bactériologique représentative des échantillons), et les prélèvements sont idéalement réalisés chez des individus qui ne sont pas sous traitement antibiotique ou chez lesquels ce dernier a été arrêté depuis plusieurs jours.
Les tubes contenant le liquide respiratoire sont acheminés au laboratoire le plus vite possible. Un service de courrier express peut être choisi pour envoyer les prélèvements en moins de 24 heures. Le recours au transport sur froid positif (+ 4 °C) et indirect (en évitant le contact direct des tubes avec la source de froid) peut également être envisagé. Selon le laboratoire, le clinicien remplit une fiche préétablie pour indiquer les analyses désirées, en précisant bien les éléments clés de l’anamnèse, de l’examen clinique, le type et les conditions de prélèvement, ainsi que l’aspect du prélèvement (photo 5). Le clinicien peut utiliser cette fiche de communication pour indiquer le diagnostic différentiel qu’il a établi à la suite de son examen, et aussi pour demander des examens complémentaires spécifiques en cas de suspicion d’une anomalie clinique plutôt rare (par exemple, une pneumonie lipidique ou une pneumoconiose).
L’analyse des prélèvements respiratoires constitue une étape incontournable dans l’établissement du diagnostic, du pronostic et du traitement ciblé d’une affection respiratoire chez le cheval athlète. Elle complète de façon essentielle les informations obtenues par l’anamnèse, l’examen clinique, l’évaluation fonctionnelle et l’examen endoscopique. Une bonne maîtrise des techniques de collecte de ces prélèvements, une compréhension des facteurs influençant la qualité des échantillons et une communication étroite avec le laboratoire sont des éléments majeurs pour obtenir un maximum de données pertinentes permettant une gestion raisonnée du cheval.
→ Le lavage broncho-alvéolaire permet une évaluation cytologique représentative des voies respiratoires profondes.
→ L’absence de signes cliniques ne permet pas d’exclure une inflammation des voies respiratoires profondes pouvant limiter les performances du cheval.
→ L’absence de sang dans la trachée lors de l’examen endoscopique ne permet pas d’exclure des hémorragies pulmonaires induites par l’exercice.
→ L’accumulation de mucus trachéal peut être un indicateur non spécifique d’inflammation respiratoire, mais sans en présager la sévérité.
→ Matériel
• Procédure transtrachéale
– Tord-nez, contention efficace, sédation.
– Tondeuse ou rasoir.
– Matériel pour préparation aseptique.
– Gants stériles.
– Lame de scalpel n° 15.
– 1 ml de lidocaïne.
– Cathéter transtrachéal avec trocart (ou aiguille avec tube en polyéthylène).
– Seringue de 50 ml.
– 30 ml de solution NaCl 0,9 % stérile.
– Tubes EDTA et secs.
• Procédure transendoscopique
– Tord-nez, contention efficace, sédation.
– Endoscope de 1,20 à 1,40 m.
– Seringue de 50 ml.
– 30 ml de solution NaCl 0,9 % stérile.
– Tubes EDTA et secs.
→ Contention
– Cheval maintenu dans un travail ou un box avec ou sans tord-nez.
– Sédation avec un α2-agoniste éventuellement associé à du butorphanol.
→ Réalisation
• Procédure transtrachéale
– Raser et préparer stérilement 5 × 5 cm sur la ligne médiane du tiers moyen de l’encolure.
– Injecter 1 ml de lidocaïne par voie sous-cutanée.
– Palper la trachée avec des gants stériles, stabiliser la trachée avec une main.
– Faire une incision de quelques millimètres de la peau entre deux anneaux trachéaux.
– Introduire le trocart à travers l’incision et le ligament entre les anneaux trachéaux, et, une fois dans la trachée, le diriger vers le bas (biseau orienté vers le bas pour éviter de couper le cathéter).
– Avancer le cathéter dans le trocart (après rétraction du guide).
– Attacher la seringue et instiller 20 à 30 ml de solution NaCl 0,9 % stérile.
– Retirer le cathéter.
– Enlever le trocart.
– Laisser cicatriser la peau par seconde intention.
• Procédure transendoscopique
– Préparer le cathéter transendoscopique stérilement et selon les instructions relatives au produit.
– Introduire le cathéter transendoscopique dans le canal de biopsie de l’endoscope jusque l’ouverture terminale, mais sans le laisser dépasser.
– Passer l’endoscope par le méat ventral des cavités nasales jusque dans le naso-pharynx et la trachée.
– Noter ou quantifier la présence de sécrétions trachéales (mucus, sang, autres).
– Repérer l’endroit adéquat pour le lavage et prélèvement.
– Avancer le cathéter transendoscopique jusqu’à ce qu’il soit visible (en dépassant l’endoscope)
– Instiller 20 à 30 ml de solution NaCl 0,9 % stérile.
– Avancer le cathéter jusque dans la flaque de liquide accumulé et aspirer le liquide injecté.
– Retirer le cathéter.
– Enlever l’endoscope.
→ Trucs et astuces
– Optimiser la récolte de liquide par la procédure transtrachéale en abaissant la tête du cheval et en aspirant le liquide en reculant le tube doucement, et en notant la résistance à l’aspiration.
→ Complications de la procédure transtrachéale
– Cellulite à l’endroit de ponction, abcès (rare).
– Emphysème sous-cutané, extension dans le médiastin possible.
– Cathéter coupé et perdu dans les voies respiratoires (est en général expulsé par la toux) [2, 20].
→ Matériel
– Tord-nez, contention efficace, sédation.
– Tube LBA du commerce ou endoscope de 2,20 à 3 m de longueur.
– Seringue avec 0,4 % de lidocaïne (dilution dans du NaCl 0,9 % à partir d’une solution de 2 %).
– Cinq à huit seringues de 60 ml remplies de solution NaCl 0,9 % stérile préchauffée à 37 °C.
– Tubes EDTA et secs.
→ Contention
– Cheval maintenu dans un travail ou un box avec ou sans tord-nez.
– Sédation avec un α2-agoniste éventuellement associé à du butorphanol.
→ Réalisation
– Passage du tube LBA ou de l’endoscope par le méat ventral des cavités nasales jusque dans le naso-pharynx et la trachée.
– Instiller de la lidocaïne 0,66 % durant le passage du tube ou de l’endoscope quand le cheval commence à tousser (facultatif).
– Avancer l’endoscope ou le tube doucement jusqu’à ce qu’il soit bloqué, c’est-à-dire jusqu’à ce qu’il arrive au niveau d’une bronche de diamètre similaire.
– Gonfler le ballonnet du tube LBA avec 5 ml d’air.
– Maintenir le tube ou l’endoscope en place.
– Instiller 1 ou 2 seringues de 60 ml à la fois (pour un volume total de 300 à 500 ml) et récupérer le liquide par aspiration avec les seringues.
– Retirer l’endoscope ou le tube (après avoir dégonflé le ballonnet).
Une solution alternative consiste à injecter le liquide sous pression et à le récupérer par aspiration par le biais d’une pompe. Cette technique peut néanmoins causer plus de bronchospasmes chez les chevaux atteints de RAO.
→ Trucs et astuces
• Diminuer la toux durant la procédure :
– utiliser de la solution NaCl préchauffée ;
– inclure du butorphanol dans la sédation ;
– administrer de la lidocaïne 0,66 % en avançant le tube ou l’endoscope [35].
• Pour faciliter le passage du tube dans la trachée :
– mettre la tête du cheval en extension ;
– limiter le plus possible la stimulation du pharynx pour éviter des réflexes de déglutition.
• S’assurer que le tube est passé dans la trachée :
– peu ou pas de résistance au passage ;
– flux d’air décelable par la lumière du tube et aspiration d’air possible par le tube ;
– toux déclenchée par l’avancement du tube ;
– tube invisible et impalpable dans l’œsophage ;
– absence d’efforts de déglutition.
→ Contre-indications
– Tachypnée ou dyspnée sévère.
– Cyanose.
– Faiblesse.
– Toux paroxystique.
– Exercice prévu dans les 24 heures.
→ Complications
– Les complications de LBA sont rares.
– Réaction inflammatoire transitoire.
– Hyperthermie transitoire.
– Saignement ou dommage bronchique localisé (rare).
Remarque : une zone d’opacité peut être visible sur les clichés de radiographies pulmonaires prises après un LBA.
LBA : lavage broncho-alvéolaire ; RAO : recurrent airway obstruction, maladie obstructive récurrente des voies respiratoires profondes.
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