Traitement atypique d’un kyste dentigère - Pratique Vétérinaire Equine n° 167 du 01/09/2010
Pratique Vétérinaire Equine n° 167 du 01/09/2010

Cas clinique

Auteur(s) : Erin Gillam*, Marcel Marcoux**, Michael Meulyzer***

Fonctions :
*Faculté de Médecine Vétérinaire,
Université de Montréal, CP 5000,
St-Hyacinthe, Québec, J2S 7C6, Canada
**Faculté de Médecine Vétérinaire,
Université de Montréal, CP 5000,
St-Hyacinthe, Québec, J2S 7C6, Canada
***Faculté de Médecine Vétérinaire,
Université de Montréal, CP 5000,
St-Hyacinthe, Québec, J2S 7C6, Canada

Lors de kyste dentigère, le retrait de la dent ectopique n’est pas toujours possible. Le cas décrit dans cet article présente une technique originale de traitement.

Le kyste dentigère est une anomalie congénitale connue sous plusieurs noms : dent ectopique, polydontia hétérotopique et tératome temporal. Ces kystes ont été identifiés dans plusieurs espèces incluant les canins, les bovins, les ovins et même l’homme [9]. Ils résultent d’une fermeture incomplète de la première fente branchiale durant le développement embryonnaire.

Cas clinique

Motif de consultation et anamnèse

Une jument de race croisée, âgée de 8 ans et pesant 600 kg est référée au Centre hospitalier universitaire vétérinaire (CHUV) de l’université de Montréal pour une masse présente à la base de l’oreille droite depuis la naissance.

De taille stable, le nodule sécrète un liquide jaunâtre de façon intermittente. À la demande du propriétaire, le vétérinaire référent l’a drainé à plusieurs reprises. À chaque fois, la masse fluctuante a retrouvé sa taille de départ dès le lendemain. La jument a finalement été référée pour l’exérèse de ce nodule pour des raisons esthétiques.

Examen clinique

L’examen physique est normal, à l’exception d’une tachycardie (attribuée à l’agitation) et d’une masse située dans la région craniale de la base de l’oreille droite. La masse fluctuante, d’environ 5 cm de diamètre, ne sécrète pas de liquide au moment de la présentation du cheval et aucun trajet fistulaire n’a pu être mis en évidence (photo 1). À la palpation, elle semble sensible, mais non douloureuse. En considérant l’emplacement typique de la masse, sa présence depuis la naissance et l’historique de sécrétions intermittentes, un diagnostic provisoire de kyste dentigère a été posé (encadré 1). Pour préciser le diagnostic et éliminer les affections concomitantes, des examens complémentaires sont effectués. Les analyses sanguines biochimiques et hématologiques ne révèlent aucune anomalie.

Examen radiographique

Un examen radiographique est effectué pour mieux définir l’étiologie, mais aussi l’étendue de la masse avant sa résection chirurgicale. Une vue dorso-ventrale oblique de chaque oreille est obtenue. L’examen de l’oreille gauche est également réalisé afin d’exclure la possibilité d’un défaut congénital bilatéral. La vue oblique de l’oreille gauche ne montre aucune anomalie. Le cliché de l’oreille droite confirme la présence d’une dent superposée à la région temporale, immédiatement craniale à l’oreille moyenne (photo 2). Sur cette même vue, la dent mesure environ 13 cm de long et a une orientation rostro-caudale d’environ 45°.

Approche chirurgicale

En raison de la gêne esthétique et des sécrétions intermittentes, l’excision du kyste dentigère est décidée (encadrés 2 et 3).

Une heure avant l’intervention chirurgicale, de la pénicilline sodique (22 000 UI/kg) et de la phénylbutazone (2,2 mg/kg) sont administrées par voie intraveineuse. Le cheval est placé en décubitus latéral gauche et la région chirurgicale, incluant l’oreille droite, est préparée de façon standard.

Une incision elliptique fusiforme est effectuée autour du nodule, et le canal fistulaire est identifié et ligaturé. La membrane kystique est ensuite isolée et entièrement réséquée en surface, laissant la dent et les racines dentaires bien visibles en région sous-jacente. Un échantillon du liquide kystique est envoyé au laboratoire de bactériologie. Un frottis direct ne révèle aucune bactérie. Les résultats des cultures (aérobiose et anaérobiose) sont négatifs. Considérant que la composition histopathologique des kystes dentigères est bien précisée dans la littérature et que le diagnostic définitif est déjà établi grâce à l’examen chirurgical de la masse, un échantillon de la membrane kystique n’a pas été envoyé au laboratoire pour analyse.

Une tentative de déchaussement de la dent avec un ostéotome est mise en œuvre. L’accès en profondeur aux racines de la dent ectopique est limité en raison du risque de lésion des structures environnantes. De plus, l’adhésion entre la dent et la boîte crânienne est très importante. La littérature rapporte un cas d’extraction d’un kyste dentigère qui a entraîné un traumatisme cérébral menant à l’euthanasie du cheval. À la suite de ces manipulations et en raison des risques associés à l’extraction traumatique d’une dent ectopique, il est décidé de ne pas mettre la vie de l’animal en danger pour une question d’esthétique et d’adapter la technique chirurgicale.

Une première tentative de coupe de la dent avec une scie à os se révèle infructueuse. La surface dentaire est alors aplanie avec une fraise rotative et un ostéotome, et quatre trous de 4 mm de diamètre et 2 cm de profondeur sont percés (photo 3). Cette dernière étape est particulièrement difficile, démontrant la dureté du matériel dentaire. Des implants de polyméthylméthacrylate (PMMA) imbibés d’amikacine sont insérés dans les trous (photo 4). Un drain de Penrose est mis en place, son extrémité distale étant externalisée par une nouvelle incision caudo-ventralement à la plaie. La plaie chirurgicale est refermée en trois plans et le cheval est réveillé.

Traitement postchirurgical

Douze heures après les doses préanesthésiques, la jument reçoit à nouveau de la pénicilline sodique (22 000 UI/kg) et de la phénylbutazone (2,2 mg/kg) par voie intraveineuse. Dès le lendemain de l’intervention chirurgicale, l’antibiothérapie est modifiée pour un traitement à base de triméthoprime-sulfadoxazine (5 mg/kg, 2 fois/j) et de phénylbutazone (2,2 mg/kg, 2 fois/j) par voie orale pendant 5 jours. Le site chirurgical n’a pas présenté d’œdème ni d’écoulements, et le drain de Penrose est retiré 48 heures après l’opération. Quatre jours après l’acte chirurgical, des clichés radiographiques sont réalisés (photo 5). L’évolution du site chirurgical est satisfaisant et le cheval sort 6 jours après l’opération.

Suivi à long terme

Le suivi téléphonique avec le propriétaire révèle que la jument se porte très bien 3 ans plus tard. Après la sortie d’hospitalisation, la plaie de chirurgie a bien évolué, sans complications secondaires. Les sécrétions n’ont pas récidivé et le propriétaire juge acceptable l’aspect esthétique de la région. Le cheval a retrouvé son niveau d’activité préopératoire.

Discussion

Gestion des kystes dentigères

Les kystes dentigères sont peu fréquents. Cependant, leur diagnostic est relativement simple à établir à partir d’une bonne anamnèse, d’un examen clinique de base et de quelques clichés radiographiques. Le choix du traitement est aussi relativement aisé. Si l’apparence physique du cheval ne dérange pas les propriétaires, il peut être décidé de ne pas traiter. Une prise en charge conservatrice, qui consiste à drainer le nodule, est toujours décevante en raison des propriétés sécrétrices des cellules formant la membrane du kyste. La seule option thérapeutique qui offre une guérison complète est l’exérèse chirurgicale. Une anesthésie générale est requise afin d’assurer le retrait de tous les tissus ectopiques, car l’excision incomplète résulte en un échec thérapeutique, avec une récurrence des sécrétions intermittentes.

Examen radiographique

La radiographie préopératoire est un élément essentiel pour la préparation de la procédure. L’opacité radiographique du kyste dépend de sa composition. L’émail est l’élément le plus radio-opaque du corps équin, composé à 96 % de minéraux inorganiques [5]. La dentine et le cément, pour leur part, présentent une radio-opacité comparable à celle de l’os. Selon sa taille et sa composition, le matériel dentaire contenu dans le kyste est plus ou moins facile à distinguer des multiples juxtapositions radiographiques du crâne. Dans certaines situations, un kyste de taille moyenne et de forme ronde peut être confondu avec la bulle tympanique [6].

Le choix des clichés radiographiques nécessaires est variable. La vue de face permet de bien localiser le kyste par rapport aux os de la tête et aux autres structures importantes à évaluer avant de procéder à l’excision chirurgicale. Cette information est complétée par l’examen visuel de la masse. La vue latérale permet aussi de visualiser le contenu du kyste, mais l’image présente beaucoup de superpositions et peut cacher une seconde lésion, située de l’autre côté et non diagnostiquée cliniquement. Une vue dorso-ventrale oblique de chaque oreille permet de rechercher de possibles lésions bilatérales, et limite la superposition entre la dent hétérotopique et les sinus sous-jacents. L’ensemble des vues (de face, latérales, obliques) devraient permettre de visualiser le matériel dentaire contenu dans le kyste.

Complications

Malgré la radiographie, il est impossible d’évaluer en phase préopératoire le degré d’union osseuse du kyste à l’os sous-jacent. En effet, la dent ectopique peut être solidement fixée par une quantité plus ou moins importante de cément. Cette caractéristique est à la base de plusieurs complications chirurgicales.

Les complications mineures de cette chirurgie incluent l’hémorragie peropératoire suivie de la formation d’un hématome postopératoire, la neuropraxie temporaire ou permanente des nerfs de la fonction motrice de l’oreille ou de la paupière, une lésion du conduit auditif externe et l’infection et la déhiscence de la plaie en phase postopératoire.

La fracture de l’os temporal et/ou des autres os sous-jacents et les signes neurologiques associés sont des complications potentiellement mortelles. Dans certains cas, le cheval a dû être euthanasié après l’intervention chirurgicale [8]. La littérature rapporte le cas d’un animal qui présentait trois dents ectopiques pénétrant dans la boîte crânienne et exerçant une pression sur le cérébellum. Bien qu’un examen neurologique complet n’ait pas été effectué, le cheval ne présentait aucun signe nerveux majeur et l’anamnèse corroborait une normalité des mouvements.

Cela démontre l’importance d’une évaluation radiographique complète du kyste dentigère afin, non seulement, d’apprécier le nombre de masses à retirer, mais aussi de déterminer leur localisation, leur orientation et leur profondeur exactes.

Adaptation de la technique chirurgicale

Dans le cas présenté ici, l’extraction complète de la dent ectopique a été jugée trop dangereuse en raison de sa forte imbrication avec la boîte crânienne. Plutôt que de risquer une fracture du crâne, une nouvelle option thérapeutique a été développée. L’élément essentiel du traitement du kyste dentigère reste l’excision complète de la membrane kystique. En effet, le revêtement épidermique qui sécrète de la kératine serait responsable du grossissement progressif de la masse et de sa rupture subséquente.

Dans notre cas, la résection complète de la membrane kystique a fait disparaître de façon permanente les sécrétions intermittentes.

La pose d’implants de PMMA imbibés d’amikacine dans la dent ectopique a permis d’éliminer l’infection secondaire, qui aurait pu conduire à une infection de plaie postopératoire. Cette technique chirurgicale adaptée aux spécificités du cas a conduit à un résultat esthétique satisfaisant pour le propriétaire. Cela démontre que la membrane kystique est la cause primaire des sécrétions intermittentes et suggère que la dent agirait uniquement comme un corps étranger qui se contamine lors de la rupture du kyste, maintenant un faible niveau d’infection dans la masse.

L’excision de la membrane kystique suivie d’une élimination de l’infection par le PMMA imbibé d’amikacine permet de traiter un kyste dentigère tout en laissant du matériel ectopique en place. Le succès obtenu dans notre cas laisse à penser que cette option thérapeutique est une solution acceptable lorsque l’excision complète d’une dent ectopique bien adhérente à la boîte crânienne est jugée trop risquée.

Références

  • 1 – Adams SB, Fessler JF. Atlas of Equine Surgery. WB Saunders, Philadelphie. 2000.
  • 2 – Auer JA, Stick JA. Equine Surgery. 3rd ed. Saunders Elsevier, St Louis. 2006.
  • 3 – Barone R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. T. 3 : Splanchnologie I, Appareil digestif, Appareil respiratoire. Éd. Vigot, Paris. 1997.
  • 4 – DeBowes RM, Gaughan EM. Congenital dental disease in horses. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. : Dentistery. 1998:283.
  • 5 – Easley JT, Franklin RP, Adams A. Surgical excision of a dentigerous cyst containing two dental structures. Equine Vet. Educ. 2010;22(6):275-278.
  • 6 – Farrow CS. Veterinary diagnostic imaging – The horse. 1st ed. Mosby Inc., St Louis. 2006.
  • 7 – Fessler JF. Heterotophic polydontia. in : Nine cases (1969-1986). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988;192(4):535-538.
  • 8 – Hunt RJ, Allen D, Mueller PO. Intracranial trauma associated with extraction of a temporal ear tooth (dentigerous cyst) in a horse. Cornell Vet. 1991;81:103-108.
  • 9 – Rashmir-Ravin A, DeBowes RM, Cash WC et coll. Dentigerous cysts. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 1990;12(8):1120-1123.

Éléments à retenir

→ Le diagnostic d’un kyste dentigère est établi par l’anamnèse, l’examen clinique, l’inspection manuelle de la masse et des clichés radiographiques.

→ L’exérèse chirurgicale d’un kyste dentigère n’est pas sans risque et une attention particulière doit être apportée à l’étape de déchaussement afin de ne pas endommager la boîte crânienne.

→ Les complications de l’excision chirurgicale incluent une hémorragie peropératoire suivie de la formation d’un hématome postopératoire, une neuropraxie temporaire ou permanente des nerfs innervant la fonction motrice de l’oreille ou de la paupière, une lésion du conduit auditif externe, une infection et une déhiscence de la plaie chirurgicale, une fracture de l’os temporal et/ou d’autres os sous-jacents et des signes neurologiques associés.

→ Le pronostic d’un kyste dentigère est très bon, avec ou sans intervention. L’exérèse chirurgicale est à envisager si l’aspect esthétique du nodule est inacceptable pour le propriétaire.

Encadré 1 : Kystes dentigères

→ Par définition, un kyste dentigère contient au moins un élément dentaire tel que l’émail, la dentine ou le cément [9].

→ La région temporale est le site ectopique le plus fréquemment associé aux kystes dentigères. Cependant, ces derniers ont aussi été découverts dans le sinus maxillaire, ainsi qu’en d’autres endroits en régions maxillaire et mandibulaire.

→ En général, il s’agit d’une masse de taille moyenne formée de tissus dentaires plus ou moins organisés, le tout entouré d’une membrane kystique. Un cas de kyste dentigère contenant une dent adulte et une dent déciduale a récemment été rapporté [5]. Le revêtement épidermique du kyste se différencie et sécrète un liquide jaunâtre, remplissant progressivement la masse de kératine. Les lésions sont typiquement asymptomatiques. Habituellement présentes dès la naissance, elles passent souvent inaperçues, avant d’atteindre une taille plus importante à l’âge adulte [4, 9]. Les kystes dentigères se présentent classiquement comme un gonflement unilatéral à la base d’une oreille, mais ils peuvent aussi être situés ailleurs sur la tête ou dans les sinus [7, 9]. La masse est en général indolore et sécrète un liquide séreux à mucopurulent.

→ Cette affection congénitale est rare. Cependant, le diagnostic est facile à poser, typiquement grâce à l’anamnèse, à l’examen de la masse, à la présence de sécrétions et aux clichés radiographiques de la région [4]. Les diagnostics différentiels à éliminer incluent un hématome, un abcès, un corps étranger pénétrant, un séquestre osseux et, dans les cas plus dorsaux, une bursite occipito-atlantoïdienne. Le diagnostic définitif est obtenu lors de l’excision chirurgicale du kyste. L’examen histopathologique révèle alors une membrane épithéliale contenant un matériel granulaire calcifié et quelques couches de kératine [9].

Encadré 2 : Anatomie chirurgicale de la région auriculaire

→ Bien que l’exérèse d’un kyste dentigère ne soit pas à réaliser en urgence, elle n’est pas sans risques et représente un défi pour l’équipe chirurgicale. La région auriculaire, la plus fréquemment affectée, contient de nombreuses structures anatomiques, les unes toutes aussi importantes et fragiles que les autres (figure 1). De plus, dans la mesure où ces kystes sont souvent adhérents à l’os temporal sous-jacent, le chirurgien doit disséquer plusieurs plans afin de déloger la dent ectopique suffisamment pour pouvoir la retirer. Le chirurgien doit posséder une connaissance approfondie des structures de la région péri-auriculaire pour entreprendre l’excision d’un kyste dentigène. Durant l’opération, il convient de préserver deux structures en particulier : les rameaux vasculaires qui irriguent l’oreille externe, et l’innervation motrice des paupières et des parties externes de l’oreille [8].

→ Immédiatement en dessous de la peau, le chirurgien rencontre les muscles zygomato-auriculaire et parotido-auriculaire contrôlant les mouvements de l’oreille. Juste en dessous du second, parallèle à celui-ci, se situe la glande parotide [3].

→ Immédiatement sous la glande parotide se trouve un réseau neurovasculaire important (figure 2). L’apport vasculaire de l’oreille provient principalement de la branche auriculaire rostrale de l’artère temporale superficielle. Une hémorragie peut survenir durant l’intervention chirurgicale si les branches profondes de cette artère sont lésées. Le drainage veineux de la région est assuré par des veines satellites qui se vident dans la veine temporale superficielle. Les nerfs les plus à risque durant l’exérèse d’un kyste dentigène situé en région temporale sont les branches zygomatiques (temporale et palpébrale) et auriculaires rostrales de la section auriculo-palpébrale du nerf facial. Une lésion de la branche zygomatique provoque une paralysie du muscle qui ferme la paupière. Une atteinte des branches auriculaires rostrales entraîne une paralysie de l’oreille [8].

Encadré 3 : Approche chirurgicale typique de l’excision d’un kyste dentigère

→ Le site chirurgical est d’abord préparé stérilement et drapé. Il convient d’inclure l’oreille dans cette préparation afin de permettre au chirurgien de la manipuler durant la procédure [1]. Le kyste et les structures anatomiques environnantes sont alors palpés. L’insertion d’une sonde mousse dans le canal fistulaire ou bien l’irrigation de celui-ci avec une solution diluée de bleu de méthylène peut faciliter l’identification peropératoire des tissus kystiques (figure 3) [8].

→ Une fois la sonde en place dans le canal fistulaire, une incision est réalisée au-dessus du nodule (figure 4). Le canal est ensuite ligaturé afin de prévenir un déversement du liquide et une contamination du site chirurgical. La dissection du sac kystique est alors effectuée en restant le plus près possible de la paroi afin de ne pas endommager le nerf auriculo-palpébral et les muscles auriculaires, et de limiter l’hémorragie [1].

→ Le déchaussement du matériel dentaire est effectué avec un ostéotome en prenant soin de ne pas abîmer la boîte crânienne sous-jacente (figure 5). La dent ectopique, son vestige alvéolaire, le trajet fistulaire et la membrane sécrétrice du kyste sont alors complètement retirés. Enfin, les tissus mous sont refermés en deux ou trois plans avec un fil de suture absorbable. Si un espace mort important est présent, un drain de Penrose peut être inséré et retiré 3 ou 4 jours après l’intervention chirurgicale, lorsque la quantité des sécrétions diminue [1].

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