Retrait d’une molaire ou d’une prémolaire chez le cheval

Le retrait d’une molaire ou d’une prémolaire est indiqué lors d’affection apicale de la dent, de fracture dentaire, de dent impactée ou plus rarement lors de néoplasie, de traumatisme, de mauvaise implantation ou encore de dent surnuméraire.

Le retrait d’une molaire ou d’une prémolaire peut se réaliser oralement sur un cheval debout ou couché. L’abord oral est préférable, mais des complications sont possibles, telles que la fracture d’une racine dentaire. Des dents “coincées”, des dents avec une structure très détériorée, recouvertes de dents de lait, ou fracturées constituent des obstacles important au retrait par voie buccale. Dans ces cas, il vaut mieux alors avoir recours à la répulsion dentaire ou à la buccotomie sous anesthésie générale pour retirer la dent atteinte. Ces deux techniques sont également nécessaires lorsque l’extraction debout s’est révélée infructueuse.

La résection d’une prémolaire (autre que PM-1) ou d’une molaire peut se révéler délicate. Différents facteurs cliniques doivent être pris en compte lors du choix de la technique.

Chez le jeune cheval, par exemple, la couronne est plus longue et plus solidement attachée que chez le cheval âgé. L’intégrité structurelle de la dent, son degré d’usure, la position ainsi que la localisation de la dent sont également des critères à prendre en compte. De plus, l’accessibilité est un facteur important, PM-2 étant beaucoup plus facile à atteindre que les molaires.

Anatomie

Le système Triadan d’énumération dentaire a été adapté au cheval et succède à l’ancienne nomenclature (^{figure 1}). Les molaires et les prémolaires ont une morphologie similaire et peuvent être regroupées sous le nom de “dents jugales”. Les chevaux sont hypsodontes. Cela signifie que la couronne est relativement longue par rapport à la racine. La majeure partie de cette couronne, appelée “couronne de réserve”, est logée dans l’alvéole dentaire et exposée progressivement, donnant alors une couronne fonctionnelle. L’équilibre entre la croissance et l’usure progressive de la dent est de 2 à 3 mm par an. La dent continue de croître jusqu’à l’âge de 8 à 9 ans, la couronne de réserve commence alors à diminuer graduellement [¹⁰]. Chaque dent est maintenue dans un alvéole par la membrane parodontale. La cavité est limitée par une fine couche d’os compact (la lamina) qui est en continuité avec l’os cortical des mandibules ou du maxillaire. Les molaires et prémolaires maxillaires sont en étroite relation avec les sinus maxillaires. La position des dents change avec l’âge du cheval, en fonction de l’usure de la dent et de l’augmentation de taille du sinus maxillaire.

Chez le jeune cheval de moins de 5 ans, le sinus maxillaire est essentiellement occupé par les racines de PM-4, M-1, M-2 et M-3 (dents 08, 09, 10 et 11 selon le système Triadan). Elles sont alors situées juste en dessous du canal infra-orbitaire, ce qui les rend difficiles à délimiter et particulièrement délicates d’accès. Chez le cheval plus âgé, les racines sont plus accessibles. Vers l’âge de 4 à 5 ans, les racines de PM-4 et de M-1 (dents 08 et 09) sont au niveau du sinus maxillaire cranial, alors que les racines de M-2 et M-3 (dents 10 et 11) sont dans le sinus maxillaire caudal. En vieillissant, les dents vont progressivement se déplacer rostralement et leurs racines seront plus dégagées. À 20 ans, les racines de M-2 (la dent 10) peuvent se retrouver complètement dans le sinus maxillaire cranial. Ainsi, la position anatomique des dents en relation avec les sinus varie beaucoup, ce qui renforce l’intérêt de la radiographie pour planifier une intervention chirurgicale.

Diagnostic

L’infection apicale peut être secondaire à des fractures apicales ou encore à des affections péri-odontales comme le diastème, l’impaction dentaire ou encore la gingivite. L’état hyperhémique des tissus lors de telles affections favoriserait le passage de bactéries opportunistes voyageant par voie hématogène [⁷]. Une éruption retardée, des caries infundibulaires, l’exposition de la pulpe dentaire ou encore la nécrose de l’infundibulum (invagination de l’émail dans le corps de la dent) ont aussi été incriminées. L’infection des racines dentaires correspondant aux sinus donne lieu à une infection qui se traduit par un écoulement nasal purulent lorsque la plaque alvéolaire est lysée, ce qui survient dans la majorité des cas. Ainsi, 22 % des infections sinusales sont liées à une pathologie dentaire sous-jacente [⁹]. Les affections apicales touchent principalement PM-4 (la dent 08), dans 34,5 % des cas [¹].

Le diagnostic repose sur un examen buccal précis, celui-ci visant à mettre en évidence des affections dentaires sous-jacentes, ainsi qu’une infection locale se traduisant souvent par une odeur nauséabonde. L’examen buccal est associé à un examen radiographique. Une perte de continuité de la membrane péri-odontique ainsi qu’une lyse des structures osseuses péri-apicales sont fréquemment rencontrées (^{photos 1a} et ^1b). L’évaluation radiographique peut être particulièrement délicate en raison des nombreuses superpositions dans cette région. Ainsi, il a été démontré que, dans le diagnostic des affections dentaires, la radiographie offre une faible sensibilité (51,5 %), mais une excellente spécificité (95 %). À l’inverse, la scintigraphie serait aussi satisfaisante en termes de spécificité (95 %) que de sensibilité (95 %) [¹¹]. La scintigraphie pourrait donc représenter un moyen diagnostique intéressant dans certains cas. Le scanner est également une technique particulièrement utile. L’échographie permet de détecter des lésions comme l’ostéolyse de l’os cortical vis-à-vis des racines dentaires ou encore de définir un trajet fistulaire. Lorsque le diagnostic est incertain, il est préférable d’adopter une attitude conservatrice jusqu’à ce que le diagnostic soit certifié.

Répulsion dentaire

Indications

La répulsion dentaire, ou encore repoussement ou refoulement, est une ancienne technique chirurgicale décrite dès la fin du XIX^e siècle [⁵]. Le principe consiste à exposer l’apex de la dent atteinte via une fenêtre chirurgicale créée à travers l’os à l’aide d’un trépan, une scie ou un ostéotome (^{figure 2}) [², ³]. Bien que le principe soit simple, la répulsion dentaire est une technique chirurgicale qui peut se révéler particulièrement délicate. Cela requiert la prise de clichés radiographiques pendant l’intervention. La principale difficulté consiste à identifier précisément l’extrémité et l’axe de la racine dentaire affectée. La fluoroscopie peut être un outil intéressant car elle permet un meilleur repérage de la dent. La réalisation de la fenêtre osseuse de trépanation doit se situer exactement à l’aplomb de la dent pour ne pas léser les dents adjacentes. La trajectoire exacte de la dent dans son axe longitudinal rostro-caudal est souvent difficile à préciser, tant au niveau du mandibule que du maxillaire. Il est donc possible de dévier de la bonne trajectoire lors de la répulsion et de percuter et même fracturer une partie de la mâchoire, ou de toucher une dent adjacente. En pratiquant la répulsion via un volet sinusal, la procédure est facilitée. En revanche, l’alignement du repoussoir de façon satisfaisante est parfois délicat en raison du rebord de la fenêtre. Cela est particulièrement le cas pour M-3 (dent 11).

La répulsion peut être malaisée lors de sepsis important des structures osseuses. En effet, une fracture iatrogénique de la mandibule ou du maxillaire est alors plus à craindre. De plus, une dent coincée n’est pas une bonne candidate pour une répulsion puisque les dents voisines vont exercer une force importante à l’aspect buccal de la dent, rendant la répulsion très difficile et augmentant les risques de traumatisme, voire de fracture d’une dent adjacente. Enfin, un tissu dentaire nécrotique ou fragile ne résistera pas à la force exercée par le repoussoir lors de la procédure.

Intervention chirurgicale

Préparation

Le cheval est placé sous antibiotique à large spectre et sous anti-inflammatoires. Ceux-ci sont poursuivis pendant une semaine.

Le cheval est placé en décubitus latéral pour une dent maxillaire, ou en décubitus dorsal ou latéral pour une dent mandibulaire. Une intubation nasotrachéale est préférable afin de laisser la cavité buccale libre pour qu’un assistant non stérile puisse palper la dent et appliquer l’acrylique.

Anesthésie locale

L’administration peropératoire d’anesthésique local est intéressante, comme la réalisation d’un bloc maxillaire ou mandibulaire. Le bloc maxillaire est réalisé en injectant 20 ml de lidocaïne 2 % à l’aide d’une aiguille spinale placée à 90° par rapport à la peau sous l’arcade zygomatique, au niveau du tiers postérieur de l’œil [⁶]. Le bloc mandibulaire est obtenu en injectant 20 ml de lidocaïne 2 % dans le foramen mandibulaire, situé dans la ligne de prolongement de l’arcade dentaire 8 à 13 cm environ, cranialement au bord caudal de la mandibule à son aspect médial [⁹].

Technique chirurgicale générale

Si la dent communique avec les sinus, il est préférable d’effectuer la répulsion via un volet sinusal (^{photos 2a} et ^2b). Cette approche permet une meilleure exposition afin de contrôler l’état des structures voisines, de mieux orienter le repoussoir dans le cas d’une dent oblique et, enfin, de “flusher” les sinus lors de sinusite concomitante.

Dans le cas d’une dent mandibulaire, il convient de créer une fenêtre d’environ 1,5 à 2 cm de diamètre à travers le cortex de la mandibule à l’aide d’un trépan, d’un ostéotome, d’une pince gouge et/ou d’une fraise motorisée. Le repoussoir doit être placé le plus possible à l’aplomb de la base de la racine. Dans le cas où une fistule dentaire gêne cet aplomb, un curetage localisé peut être fait afin de concrétiser l’assise du repoussoir. La technique demande des clichés radiographiques ou encore l’utilisation de la fluoroscopie en phases pré- et intra-opératoires afin de bien situer la racine dentaire et l’axe de la dent pour s’assurer de la bonne position du repoussoir dans l’axe vertical (^{photo 3}).

La palpation simultanée dans la bouche par un assistant permet de vérifier par les vibrations de la dent que la dent repoussée est bien la bonne et aide à percevoir les repères guidant l’axe vertical rostro-caudal.

Dents maxillaires

Quel que soit le site de trépanation ou le volet sinusal, le site doit toujours éviter le nerf infra-orbitaire et le canal nasolacrymal. Le nerf infra-orbitaire se délimite par la ligne tracée entre le cantus médial de l’œil et le foramen infra-orbitaire. Le canal nasolacrymal part du cantus médial de l’œil en direction de l’incisure naso-incisive.

La répulsion de PM-2 (dent 06) et PM-3 (dent 07) maxillaires (dents dont l’axe est droit) est abordée par un site de trépanation dont le centre se situe sur une ligne perpendiculaire à la surface d’occlusion de la dent passant en son centre. Pour ce faire, une incision semi-circulaire est réalisée impliquant les tissus cutané, sous-cutané et le périoste. Ce dernier est dégagé avant que le trépan soit placé perpendiculairement à la surface osseuse. Une fois le forage réalisé, le disque est dégagé à l’aide d’une pince. Le site est alors cureté pour dégager l’apex et la dent est répulsée.

Les dents PM-3, PM-4 et M-1 (dents 07, 08 et 09) sont celles qui sont le plus souvent atteintes d’une infection apicale, laquelle s’accompagne fréquemment d’une sinusite secondaire. Elles communiquent avec les sinus maxillaires rostral et caudal. Il est donc préférable de les repousser en exposant les racines dentaires à l’aide d’un volet sinusal maxillaire (encadré 1).

La troisième molaire maxillaire est située en dessous de l’œil. Elle est exposée à l’aide d’un volet fronto-nasal (encadré 2). Il convient d’avoir un repoussoir courbe afin de bien se positionner dans l’axe de la dent.

À la suite de la répulsion, il est important de bien palper la région des racines et de l’alvéole, car la répulsion laisse souvent des fragments de dent en place. Des clichés radiographiques doivent être réalisés afin d’évaluer l’absence ou la présence de fragments. Après répulsion d’une dent sinusale, l’entrée du sinus doit être bloquée avec de l’acrylique dentaire. Celui-ci est placé dans l’alvéole de façon à occuper toute la région alvéolaire jusqu’au niveau gingival, en prenant soin de ne pas occuper l’espace entre les couronnes des dents adjacentes. Effectivement, le fait de ne pas être en contact avec les dents adjacentes évite à l’acrylique d’être délogé. Pour cette partie de la procédure, un assistant place le paquetage d’acrylique au niveau buccal en passant la main dans la bouche. Certains chirurgiens laissent l’acrylique en place, lequel se désengrène graduellement au fil des mois. D’autres préfèrent attacher un fil d’acier à l’acrylique qu’il convient alors de retirer 2 à 4 semaines après l’intervention chirurgicale. Dans les deux cas, le tissu de granulation comble l’espace alvéolaire en 2 à 3 semaines après la disparition de l’acrylique et forme éventuellement un tissu fibreux, voire osseux.

Dents mandibulaires

En regard de la mandibule pour PM-2 (dent 06), le site de trépanation est directement sous la dent. Pour PM-3, PM-4, M-1 et M-2 (dents 07, 08, 09 et 10), le site est situé à l’aspect caudal de la racine en raison de l’incurvation postérieure des racines, mais il est toujours préférable de vérifier les variantes individuelles à l’aide de radiographies préopératoires. La peau et le périoste sont incisés. Une fois le trou de trépanation réalisé, la dent est repoussée à l’aide d’un repoussoir placé à l’aplomb de celle-ci (^{photos 4} et ⁵).

Pour M-3 (dent 11), la trépanation est réalisée sur la face latérale de la mandibule. Le site est déterminé en tirant une ligne droite du milieu de la surface buccale de la dent au point le plus caudal de l’incurvation du rameau mandibulaire. L’intervenant incise alors la peau et le masséter en évitant de se rapprocher de plus de 4 cm du bord distal du mandibule afin d’éviter le nerf facial. En ce qui concerne PM-4 et M-1 (dents 08 et 09), il convient d’identifier et de rétracter caudalement le canal parotidien, les artères et les veines lingo-faciales.

La dent est enlevée par la bouche, mais il est souvent nécessaire de la couper avec un coupe-dent, ce qui peut être délicat étant donné le risque élevé de fracture lié à la trajectoire de coupe difficile à maîtriser. Une scie-fil peut aussi être utilisée. Cela évite que la dent ne vienne percuter l’arcade opposée.

Après l’extraction, une inspection digitale de l’alvéole est requise et, au besoin, un curetage agressif. L’inspection peut se faire aussi de façon visuelle avec un endoscope.

Il est préférable de bloquer l’ouverture avec de l’acrylique dentaire en l’incorporant dans l’alvéole jusqu’au niveau des gencives. Sur la mandibule, il est souhaitable de ne pas suturer la peau mais de laisser la plaie drainer naturellement, celle-ci étant en position déclive.

Buccotomie

Indications

La buccotomie est indiquée pour enlever les prémolaires et les molaires chez le cheval, que ce soit au niveau maxillaire ou mandibulaire. Elle permet de préserver la plaque alvéolaire, ce qui prévient la contamination des sinus par les aliments. Elle représente une option intéressante pour retirer des dents gravement atteintes dans leur intégrité structurelle et/ou qui ne se prêtent pas à l’extraction ou à la répulsion (dents coincées, détériorées, fracturées, dents de lait et permanentes). Elle constitue le seul moyen sûr d’enlever une dent coincée en évitant de traumatiser les dents adjacentes. Esthétiquement, la technique ne laisse pas de trace, comme ce peut être le cas après une trépanation. Étant donné que les dents les plus souvent atteintes chez le cheval sont localisées au niveau maxillaire (PM-4 et M-1, soit les dents 08 et 09), l’approche chirurgicale demande une bonne connaissance anatomique et représente un défi technique demandant une certaine expérience. La technique est plus facile, cependant, au niveau mandibulaire.

Technique chirurgicale pour une dent mandibulaire

Il convient de bien repérer les structures anatomiques susceptibles de gêner l’approche chirurgicale, telles que les branches du nerf facial, le canal parotidien et les vaisseaux faciaux qui le longent. Avant de débuter, il est conseillé de tracer sur la peau, avec un crayon, le trajet probable du nerf facial et des vaisseaux sanguins, celui du canal parotidien et le schéma de l’emplacement de la dent. La prise d’un cliché radiographique avec des marqueurs peut aider à bien situer le site d’incision. Un assistant peut aussi passer la main dans la bouche afin de soulever la joue en regard de la dent impliquée, mais cette technique est beaucoup moins précise. L’incision cutanée s’effectue sur environ 4 cm et correspond à la ligne verticale du centre de la dent (^{photo 6}). Le niveau central de l’incision doit correspondre à la jonction gingivo-labiale de la dent impliquée, laissant donc environ 2 cm d’incision vis-à-vis du bas de l’alvéole latéral et 2 cm vis-à-vis de l’espace buccal. Une fois les tissus cutané et sous-cutané ouverts, les muscles zygomatiques superficiels et masséter sont incisés au besoin, permettant ainsi d’accéder à l’os de la mâchoire en partie proximale, et d’inciser ou de percer la joue en partie distale de l’incision. Par inspection directe, il est alors possible d’identifier la couronne de la dent à enlever. Le périoste et quelques millimètres de gencive sont incisés sur la face latérale de l’alvéole de la dent, en forme de T inversé (^{photo 7}). La largeur de la barre horizontale du T correspond à la largeur de la dent. L’incision dans sa longueur correspond à la moitié de la longueur des racines de la dent. Il convient alors d’écarter le périoste et les quelques millimètres de gencive à l’aide d’un élévateur de façon à permettre la mise à nu de l’alvéole latéral nécessaire à la fenestration. Cette fenestration a une surface correspondant à environ à 80 % de la largeur de la dent et 50 % de sa hauteur à partir de la jonction gencive-dent (^{photos 8a}, ^8b et ^8c). Cette alvéolotomie latérale est réalisée soit avec un ostéotome et un marteau, soit avec une fraise motorisée. La dent est alors fracturée dans son sens d’abord transversal, puis longitudinal (^{photos 9a} et ^9b). Une fois les fragments extraits par la bouche ou le site chirurgical, il convient de palper le site et de prendre un cliché radiographique avant de combler l’alvéole dentaire avec de l’acrylique. Le site chirurgical est enfin fermé en trois plans. En premier lieu, le périoste est fermé avec un monofilament résorbable par des points en U. Dans le même plan, la muqueuse buccale est suturée par un surjet avec le même matériel. Le deuxième plan de suture comprend le tissu musculaire suturé en surjet avec un monofilament. Enfin, la peau et les tissus sous-cutanés sont refermés avec des points simples.

Complications

Les complications associées à la répulsion d’une molaire ou d’une prémolaire sont fréquentes [⁴]. Effectivement, la répulsion dentaire et la buccotomie sont des procédures traumatiques pour les structures environnantes comme les alvéoles, les dents adjacentes ou encore l’os mandibulaire ou maxillaire supportant la dent. Certaines structures anatomiques sont voisines du site chirurgical et sont à éviter lors de la procédure : le canal infra-orbitaire et l’artère palatine lors de répulsion ou encore le canal parotidien et le nerf buccal lors de buccotomie.

Un mauvais positionnement du punch à répulsion peut entraîner l’atteinte des racines d’une dent voisine. Si les dommages sont sévères, la dent peut se dévitaliser et son retrait devenir nécessaire. De même, l’os mandibulaire ou maxillaire peut être atteint, voire fracturé. Si des fragments sont laissés en place après les procédures, des séquestres sont susceptibles de ralentir la cicatrisation et une fistule peut se former. Il arrive que le paquetage d’acrylique ne comble pas tout l’alvéole ou se déloge prématurément. Des aliments se logent alors dans l’alvéole dentaire ou, pire, dans le sinus. Cette infection locale menace d’aboutir à une fistule oro-nasale ou oro-sinusale. Des sinusites secondaires à la chirurgie sont parfois ainsi rencontrées. Un taux de persistance ou de récurrence de sinusite de 68 % a été rapporté après la répulsion dentaire [¹]. Dans le cas de la buccotomie mandibulaire, la principale complication à redouter est une lacération du canal parotidien induisant la sécrétion de salive au niveau du site chirurgical.

Choix d’une technique de retrait

Certaines techniques endodontiques encore peu répandues en pratique équine permettent de préserver la dent tout en débridant les tissus atteints. Elles sont intéressantes car l’intégrité de la table dentaire est sauvegardée. Cependant, du matériel spécialisé est nécessaire, et un risque de récidive existe, surtout en raison de la variabilité anatomique des racines dentaires et du caractère hypsodonte des dents du cheval [⁸]. La majorité des atteintes dentaires associées à un sepsis nécessite le retrait de la dent infectée, mais l’un des auteurs a placé du PMMA imprégné de gentamicine sur une racine infectée, ce qui a permis de sauvegarder une PM-3 (dent 07) maxillaire. Cependant, cette méthode est expérimentale. Lorsque cela est possible, l’extraction orale est à privilégier car elle est associée à un faible taux de complications. Néanmoins, le chirurgien-dentiste est souvent amené à pratiquer un retrait chirurgical par répulsion ou par buccotomie. Il est alors important de choisir la technique la mieux adaptée selon la dent atteinte (^tableau). La répulsion dentaire entraîne aussi de nombreuses complications. Ainsi, 50 % des répulsions maxillaires requièrent une seconde intervention, principalement liée à la présence d’un séquestre à l’origine d’une sinusite [¹]. Les répulsions mandibulaires sont associées à de moindres complications. La buccotomie est une alternative intéressante pour les molaires et les prémolaires mandibulaires ou maxillaires rostrales, et parfois la seule procédure possible pour extraire une dent coincée. Les molaires ou prémolaires caudales sont plus difficilement accessibles en raison de la présence des masséters, du canal parotidien et du nerf buccal.

Le retrait d’une molaire ou d’une prémolaire par répulsion ou par buccotomie est une procédure chirurgicale parfois délicate pour le praticien. Il convient de réaliser un bon examen dentaire et d’utiliser l’imagerie diagnostique afin de choisir la technique la plus appropriée. Les complications chirurgicales sont fréquentes lors de répulsion dentaire. Néanmoins, l’imagerie peropératoire et les soins apportés lors de la procédure chirurgicale permettent de les limiter. Enfin, la buccotomie est une technique chirurgicale intéressante dans certaines situations.

Références

• 1 – Dixon PM, Tremaine WH, Pickles K et coll. Equine dental disease. Part 4: A long-term study of 400 cases: apical infections of cheek teeth. Equine Vet. J. 2000;32:182-194.
• 2 – Dixon PM, Dacre I. A review of equine dental disorders. Vet. J. 2005;169:165-187.
• 3 – Dixon PM, Gerard MP. Equine Surgery. 3^e ed. Saunders Elsevier, St Louis. 2006:336-337.
• 4 – Dixon PM, Hawkes C, Townsend N. Complications of equine oral surgery. Vet. Clin. Equine. 2008;3:499-514.
• 5 – Easley KJ. Equine dentistry. WB Saunders, London. 1999.
• 6 – Fletcher BW. How to perform effective equine dental nerve blocks. 50^th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners, Denver, Colorado. 2004.
• 7 – Lane JG. A review of dental disorders of the horse, their treatment and possible fresh approaches to management. Equine Vet. Educ. 1994;6:13-21.
• 8 – Simhofer H, Stoian C, Zetner K. A long term study of apicoectomy and endodontic treatment of apically cheek teeth in 12 horses. Vet. J. 2008;173:411-418.
• 9 – Tremaine WH, Dixon PM. A long-term study of 277 cases of equine sinonasal disease. Part 1: details of horses, historical, clinical and ancillary diagnostic findings. Equine Vet. J. 2001;33:274-282.
• 10 – Valminck L. Soins dentaires : équipement de base, examens et traitements. 21^e journée d’étude de la Belgian Equine Practioners Society, Gent, Belgique. 2004.
• 11 – Weller R, Livesey L, Maierl J et coll. Comparaison of radiography and scintigraphy in the diagnosis of dental disorders in the horse. Equine Vet. J. 2001;33:49-58.