La technique modifiée du “tie-forward” à l’aide d’implants métalliques - Pratique Vétérinaire Equine n° 166 du 01/06/2010
Pratique Vétérinaire Equine n° 166 du 01/06/2010

Fiche technique

Auteur(s) : Fabrice Rossignol*, Émilie Ouachée**, Valérie Deniau***

Fonctions :
*Clinique vétérinaire, Domaine de Grosbois, 94470 Boissy-Saint-Léger
**Clinique vétérinaire, Domaine de Grosbois, 94470 Boissy-Saint-Léger
***Clinique vétérinaire, Domaine de Grosbois, 94470 Boissy-Saint-Léger

• La technique chirurgicale de référence dans le traitement du déplacement dorsal du voile du palais est dite “laryngeal tie-forward procedure”(1).

La technique originale a été modifiée en septembre 2005 afin d’éviter de passer les sutures au travers d’un forage dans le basihyoïde, mais latéralement et rostralement à ce dernier. Cela dans l’objectif de prévenir toute lacération lors de la mise sous tension [1, 6]. En revanche, les sutures sont toujours passées directement à l’aiguille au travers des ailes du cartilage du thyroïde, en deux points au niveau de l’insertion du tendon du muscle sterno-thyroïde.

Plus récemment, il a été montré qu’une position plus dorsale mais moins rostrale du larynx est associée à des meilleures performances postopératoires [2]. Pour cette raison, nous standardisons les positions relatives du thyroïde par rapport à l’hyoïde dans le plan vertical, et ne nous préoccupons pas de sa position rostrale.

• Les complications décrites incluent les séromes, des collapsus de la corde vocale droite et le lâchage des sutures [1, 3]. Le taux de complications rapporté est faible ; néanmoins, l’évaluation postopératoire n’est pas facile avec un équipement radiographique standard. À notre connaissance, aucune étude n’a décrit spécifiquement l’incidence et le mode de lâchage des sutures, comme cela a largement été fait lors de laryngoplastie. Notre expérience nous a montré que cette complication n’est pas exceptionnelle et toujours corrélée à une incidence clinique (réaction fibreuse maintenant le larynx en position haute ou affection résolue spontanément par un traitement associé). Dans les cas réopérés, le lâchage du montage provient du thyroïde (lacération) et est souvent associé à une infection localisée sur une partie de l’implant.

Les faux succès (amélioration des performances avec lâchage de suture) sont alors difficiles à distinguer des faux échecs (pas d’amélioration et technique correcte). Contrairement à la technique de laryngoplastie, le contrôle endoscopique de maintien de la prothèse est peu fiable lors de la procédure de tie-forward.

Nous avons donc mis au point une technique chirurgicale simplifiée, à l’aide d’implants métalliques, améliorant la résistance des sutures et permettant un contrôle postopératoire facile par mesure de la distance entre les implants [5].

Préparation et positionnement

Le cheval est placé en décubitus dorsal et une intubation orotrachéale est effectuée (figure, photo 1).

Technique chirurgicale

• Une incision ventrale de 15 cm est effectuée de la partie rostrale du basihyoïde au premier anneau de la trachée. Les muscles sterno-hyoïdiens sont séparés par dissection digitée jusqu’à accéder à la partie ventrale du larynx qui est isolée latéralement en région cricoïdienne des tissus adjacents pour atteindre le tendon du muscle sterno-thyroïdien et son insertion sur l’aile du thyroïde.

• Un écarteur à main est placé latéralement pour protéger la veine jugulaire du passage de l’aiguille et faciliter la visualisation du site.

• Un fil n° 5 polybend (Fiberwire®) est passé dans les deux trous d’un bouton métallique rectangulaire de 3,5 mm de long (Suture Button, Arthrex Ref AR 8920).

• Les deux chefs du fil Fiberwire® sont passés soit à l’aide d’un passe-fil (Needle Punch, Arthrex Ref AR-13980S) muni d’une aiguille sertie à une boucle, soit directement à l’aide d’une aiguille pointe trocart (1/2 cercle 48 mm) au travers de l’aile du thyroïde (figure, photo 2). Le site de sortie des fils est situé au niveau du bord dorsal du tendon sterno-thyroïde à 1 cm du bord caudal du cartilage.

• Les deux chefs du fil sont tirés, ce qui amène le bouton sous le cartilage et le bloque en “taquet” derrière ce dernier (photos 3 et 4).

• Une portion de 3 cm environ du sterno-thyroïde est excisée à l’aide du bistouri électrique et la procédure est répétée sur le côté opposé.

• La résistance de l’ancrage est testée par une traction ferme ventro-rostrale des sutures.

• Les deux doubles chefs sont croisés et passés latéralement et symétriquement dorsalement au basihyoïde en direction caudo-rostrale à l’aide soit d’un passe-fil de type Deschamps, soit d’une grande aiguille émoussée dans laquelle est passée une boucle de suture de type polyglactine 910 qui sert de passe-fil (photos 5 et 6).

• Les deux doubles chefs sont alors tendus jusqu’à amener le bord rostral du thyroïde 1 cm rostralement et 1 cm dorsalement (passage d’un index) au bord caudal du basihyoïde (photo 7). L’auteur accorde plus d’importance au déplacement dorsal qu’au déplacement rostral. Une flexion partielle de la tête peut faciliter la manœuvre, mais la tête est repositionnée en extension avant le premier nœud pour contrôler la tension.

• Les deux doubles chefs sont alors noués l’un à l’autre et un troisième bouton métallique est incorporé entre le deuxième et le troisième nœud simple (quatre ou cinq nœuds au total).

Dans cette technique, les chefs sont donc noués symétriquement en un seul point sagittal matérialisé radiographiquement par un bouton métallique.

• La plaie est refermée classiquement en trois plans après contrôle de l’hémostase.

• Le réveil s’effectue sans assistance.

Suivi postopératoire

Le cheval reçoit une antibioprophylaxie à base de cefquinome (1 mg/kg 2 fois par jour par voie intraveineuse) pendant 24 heures et un traitement anti-inflammatoire à l’aide de phénylbutazone (3,6 mg/kg 1 fois par jour par voie intraveineuse ou per os) pendant 5 jours.

Aucune précaution alimentaire particulière n’est mise en place. Le cheval est marché en main pendant 15 jours et un contrôle de la plaie est prescrit entre 8 et 15 jours par un vétérinaire pour gérer un éventuel sérome.

Une endoscopie et une radiographie de contrôle sont effectuées 24 heures postopératoires et 15 à 21 jours après l’intervention (photos 8, 9, 10 et 11).

L’entraînement est repris 15 jours après l’intervention, progressivement sur 15 jours.

Résultats

Entre septembre 2008 et octobre 2009, nous avons opéré 27 chevaux à l’aide de cette technique. Nous n’avons pas rencontré de complications peropératoires et une excellente résistance du montage avec la tête en extension a été observée. Le temps chirurgical moyen a été de 25 minutes.

Nous n’avons pas relevé de complications postchirurgicales autres que des séromes gérés par ponction stérile. Nous avons effectué un contrôle radiographique dans tous les cas et une position du thyroïde dorsale à l’hyoïde est clairement visible. La distance moyenne entre les ailes du thyroïde et la partie ventrale du basihyoïde (boutons métalliques) est de 127 mm avant serrage, tête en extension (phase peropératoire) et de 94 mm après serrage quelle que soit la position de la tête.

Nous avons observé une résolution des signes cliniques dans 92 % des cas et aucun lâchage de suture n’a été noté.

Discussion

La technique de tie-forward modifiée avec utilisation d’implants métalliques est une procédure simple et sûre qui semble subjectivement améliorer la résistance de l’ancrage dans le thyroïde par rapport à la méthode classique et permet de suivre aisément la stabilité du montage par une simple radiographie de profil sur le terrain. Un plus grand nombre de cas et une étude comparative in vitro sur la résistance du thyroïde dans les deux techniques devraient valider plus rigoureusement cette impression.

De plus, nous avons remarqué lors de nos examens sur tapis roulant la fréquence avec laquelle des chevaux présentent une flaccidité du voile du palais associée au déplacement. Il nous paraît dans ce cas important d’adjoindre une technique de sclérose du voile du palais par voie buccale [Vila 2009, communication personnelle] ou par laser transendoscopique (photos 12 et 13).

  • (1) Voir l’article “Chirurgie du pharynx, concepts, réflexions et techniques actuelles” de O. Simon, dans ce numéro.

Références

  • 1 – Ahern BJ, Parente EJ. Surgical complications of the equine upper respiratory tract. Vet. clin. Equine. 2008; 24: 465-484
  • 2 – Cheetham J, Pigott JH, Thorson LM et coll. Racing performance following the laryngeal tie-forward procedure: a case-controlled study. Equine Vet. J. 2008; 40: 501-507.
  • 3 – Dart AJ. Vocal fold collapse after laryngeal tie-forward correction of dorsal displacement of the soft palate in a horse. Vet. Surg. 2006; 35: 584-585.
  • 4 – Ducharme NG, Hackett RP, Woodie JB et coll. Investigation of the role of the thyrohyoid muscles in the pathogenesis of the dorsal displacement of the soft palate in horses. Equine Vet. J. 2003; 35: 258-263.
  • 5 – Rossignol F, Boening KJ. Traitement du déplacement dorsal du voile du palais par une technique “Tie-Forward” modifiée à l’aide d’implants métalliques. 11th Geneva congress. 2009: 166-170.
  • 6 – Woodie JB, Ducharme NG, Kanter P et coll. Surgical advencement of the larynx (laryngeal tie-forward) as a treatment for dorsal displacement of the soft palate in horses: a prospective study 2001-2004. Equine Vet. J. 2005; 37(5): 418-423.
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