Imagerie dans l’exploration des voies respiratoires supérieures - Pratique Vétérinaire Equine n° 166 du 01/06/2010
Pratique Vétérinaire Equine n° 166 du 01/06/2010

Article de synthèse

Auteur(s) : Caroline Tessier*, Carine Tahier**, Urs Geissbühler***

Fonctions :
*Unité de chirurgie, Clinique équine, Oniris
Atlanpôle-La Chantrerie, BP 40706
44307 Nantes Cedex 03
**Unité de chirurgie, Clinique équine, Oniris
Atlanpôle-La Chantrerie, BP 40706
44307 Nantes Cedex 03
***Division d’imagerie clinique
Faculté VetSuisse de Berne
Länggassstrasse 124
CH-3012 Berne, Suisse

L’anatomie des voies respiratoires supérieures du cheval est complexe. Plusieurs modalités d’imagerie peuvent être utilisées pour obtenir une évaluation anatomique et fonctionnelle, la radiographie et l’échographie étant les plus accessibles en pratique.

Les troubles des voies respiratoires supérieures sont fréquemment observés en pratique équine, mais un diagnostic exact peut être difficile à obtenir. Les symptômes les plus courants comprennent un jetage nasal, des bruits respiratoires, des déformations faciales, une intolérance à l’effort, mais ceux-ci sont peu spécifiques. De nouvelles connaissances ont abouti à une redéfinition de nombreux concepts dans l’étiopathogénie des affections des voies respiratoires supérieures. Parallèlement, le développement de nouvelles techniques d’imagerie a permis de rendre l’exploration des voies respiratoires supérieures plus complète. Si l’endoscopie statique ou dynamique reste la modalité diagnostique de choix pour une grande majorité des lésions des voies respiratoires supérieures chez le cheval, elle ne permet d’aborder que les structures intraluminales des cavités nasales, du pharynx, du larynx et de la trachée. Dans de nombreuses affections, y compris celles qui sont dynamiques, il est nécessaire d’évaluer les structures extraluminales et adjacentes pour proposer un traitement adapté. L’objectif de cet article est de présenter l’intérêt de la radiographie, de l’échographie et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans l’exploration des voies respiratoires supérieures chez le cheval. Les techniques sont rappelées, puis les capacités diagnostiques des différentes méthodes d’examen sont abordées.

Radiographie

La radiographie est la technique de choix dans l’examen des structures osseuses de la tête du cheval, mais elle offre aussi des informations précieuses sur les anomalies des tissus mous. Elle occupe traditionnellement une place importante dans l’imagerie des cavités nasales et des sinus. La radiographie est aussi intéressante dans l’exploration des lésions pharyngées et laryngées, en permettant de mettre en évidence des anomalies extraluminales.

Technique

Pour l’examen des sinus et des cavités nasales, au minimum quatre incidences sont réalisées : dorso-ventrale/ventro-dorsale, latéro-latérale et deux incidences obliques. Une fois la lésion latéralisée, il est possible de modifier l’angle incident pour mieux localiser une masse, par exemple. La radiographie des sinus et du larynx peut s’effectuer avec un appareil portable, en raison du fort contraste apporté par les densités aériques des cavités nasales et des sinus. L’utilisation de grilles antidiffusantes n’est pas nécessaire (tableau). Pour une image latérale du larynx, le faisceau est centré rostralement et dorsalement à l’angle de la mandibule, chez un cheval avec la tête légèrement en extension. La vue dorso-ventrale ou ventro-dorsale présente peu d’intérêt.

Indications

Sinus et cavités nasales

Une bonne connaissance de l’anatomie est indispensabe pour interpréter des radiographies des cavités nasales et des sinus. La densité aérique des sinus offre un excellent contraste, mais la superposition des structures osseuses rend l’interprétation souvent difficile. La délimitation des sinus concho-frontaux et maxillaires est bien visible sur les radiographies et les différentes incidences réalisées permettent de localiser les lésions. L’accumulation de pus ou de sang se traduit par l’apparition d’un niveau liquidien dans les sinus. Pour identifier ces niveaux, un tube à prélèvement rempli d’eau peut être fixé sur le chanfrein du cheval, qui permet d’identifier l’horizontale. Les lésions des sinus telles que les kystes sinusaux ou les hématomes ethmoïdaux se manifestent sous la forme de masses radio-opaques (photo 1). Des remodelages ou remaniements osseux sont aussi parfois identifiables. Les racines dentaires sont visibles sur les incidences latéro-latérales et obliques.

Cependant, les capacités diagnostiques des radiographies dans cette région restent limitées. Si des anomalies sont détectées sur clichés chez plus de 80 % des individus affectés par des lésions des sinus et des cavités nasales, celles-ci ne sont diagnostiquées que dans 20 % des cas [1]. Pour le diagnostic des sinusites liées aux affections dentaires, Weller et coll. ont montré que la spécificité de l’examen radiographique dans le diagnostic des infections péri-apicales est de 95 %, mais la sensibilité de seulement 51,5 % [2].

Pharynx et larynx

Le larynx, le pharynx et les poches gutturales sont très facilement identifiables sur des clichés radiographiques standard (photo 2). Au niveau de l’épiglotte, des kystes sont parfois visibles. La sédation entraînant parfois l’apparition d’un déplacement dorsal du voile du palais (DDVP), cette anomalie seule doit être interprétée avec prudence. Les ventricules laryngés sont bien visibles et se présentent comme des structures ovales entre l’épiglotte et les cartilages aryténoïdes. La longueur radiographique de l’épiglotte a été corrélée avec des dysfonctionnements dynamiques du larynx et cette mesure apparaît plus fiable que les observations endoscopiques [3]. Une minéralisation du larynx peut être présente et entraîne parfois des difficultés thérapeutiques [4]. Chez les chevaux âgés, il peut donc être intéressant d’effectuer un cliché latéro-latéral du larynx avant l’intervention pour prévenir les difficultés opératoires. Une chondrite des cartilages aryténoïdes ou des anomalies structurales telles que celle du quatrième arc branchial sont également visibles sur les radiographies du larynx. Dans le traitement du déplacement dorsal du voile du palais par la technique du tie-forward, des clichés pré- et postopératoires sont recommandés pour évaluer le mouvement rostral et dorsal du larynx((1)) [5]. Une vue latéro-latérale du larynx est obtenue chez le cheval vigile avant et après l’intervention pour confirmer le déplacement rostral et dorsal du larynx. Une étude récente a cependant montré que la position préopératoire du larynx et de l’appareil hyoïde est fortement influencée par la position de la tête du cheval lors de l’obtention des clichés, alors qu’aucune différence n’est visible sur les clichés postopératoires [6]. Les auteurs insistent donc sur le fait que la tête doit être dans la même position entre les deux clichés et recommandent d’utiliser celle en extension.

Les poches gutturales apparaissent comme des structures remplies d’air, caudales au pharynx et dorsales au larynx. La délimitation de l’os stylohyoïde traversant la poche gutturale de haut en bas est nettement visible dans cette région, en raison du fort contraste. Les nœuds lymphatiques rétropharyngiens élargis sont visibles par radiographies sur le plancher des poches gutturales et peuvent rétrécir le diamètre du pharynx causant une obstruction respiratoire. Un empyème peut se traduire par une augmentation de la densité ou un niveau liquidien, également visible lors d’hémorragies. La présence de chondroïdes se traduit par des masses de densité augmentée sur le plancher des poches gutturales.

La radiographie est donc une méthode spécifique, mais peu sensible, de détection des lésions dans les sinus et cavités nasales. Elle peut aussi apporter des informations importantes et complémentaires à celles des techniques endoscopiques pour l’exploration du larynx, du pharynx et des poches gutturales.

Échographie

La première description d’une technique échographique pour évaluer le larynx chez le cheval a été présentée par Chalmers et coll. en 2006 [7]. Cette technique sur cheval vigile permet d’identifier une partie de l’appareil hyoïde, les muscles intrinsèques et extrinsèques, les cordes vocales, les cartilages laryngés, qui ne sont pas visibles lors de l’endoscopie.

Technique

L’échographie du larynx se réalise avec une sonde curvilinéaire de 8 MHz et une sonde linéaire de 12 MHz. Le cheval est examiné vigile, dans un travail si possible. La tête est laissée libre, l’animal devant garder un port de tête neutre. La zone peut être tondue si nécessaire. Une préparation à l’eau ou à l’alcool est effectuée avant l’examen.

Cinq fenêtres acoustiques sont utilisées : rostro-ventrale, médio-ventrale, caudo-ventrale et caudo-latérales droite et gauche (photo 3).

Fenêtre rostro-ventrale

La région rostro-ventrale s’étend de l’extrémité ventrale du processus lingual de l’os basihyoïde au corps du basihyoïde. Elle est visualisée dans un plan transverse. Les structures observées sont le processus lingual et le corps du basihyoïde, ainsi que les os cératohyoïdes (photos 4, 5 et 6).

Fenêtre médio-ventrale

La région médio-ventrale se situe entre l’os basihyoïde et le cartilage thyroïde. La sonde est posée dans le plan médian et longitudinal. L’espace entre le basihyoïde et l’extrémité rostrale du thyroïde, les os thyro-hyoïdes et l’insertion des muscles thyro-hyoïdiens sont visualisés (photos 7 et 8). La tête du cheval peut être fléchie en direction opposée pour augmenter la visualisation du cartilage thyroïde.

Fenêtre caudo-ventrale

L’espace cricothyroïdien est identifié à la palpation. La sonde est placée en position transverse pour reconnaître les cordes vocales qui se présentent comme des structures arrondies de chaque côté de la lumière laryngée (photo 9). L’occlusion des naseaux permet de mettre les cordes vocales sous tension et d’en faciliter l’identification. En déplaçant la sonde caudalement, la trachée peut être facilement identifiée.

Fenêtres caudo-latérales gauche et droite

Les régions caudo-latérales gauche et droite s’observent en suivant le cartilage cricoïde dorso-latéralement depuis la fenêtre caudo-ventrale. Le mouvement latéral de la sonde est d’environ 1 à 2 cm. C’est la vue la plus difficile à obtenir. Le fléchissement de la tête du cheval en direction opposée à la région examinée peut en faciliter l’obtention. Dans un plan longitudinal, les cartilages cricoïdes, thyroïdes et aryténoïdes sont observés. Entre les os thyroïde et cricoïde, le muscle crico-aryténoïdien latéral peut être visualisé sous la forme d’une structure ovale (photo 10). Le mouvement des aryténoïdes peut être majoré par l’occlusion nasale.

Applications

Une bonne connaissance des fenêtres acoustiques et des images de référence est nécessaire pour interpréter les lésions laryngées. Il est aussi conseillé de mesurer les structures et d’évaluer la différence entre le côté sain et le côté affecté.

Parmi les applications cliniques de l’échographie du larynx se trouvent : la chondrite des cartilages aryténoïdes, le déplacement dorsal du voile du palais, l’hémiplégie laryngée et la dysplasie laryngée.

Chondrite des cartilages aryténoïdes

Lors de chondrite des cartilages aryténoïdes, une déformation de ces derniers et un épaississement par rapport aux images de référence sont visibles. Des abcès profonds dans le cartilage, parfois invisibles lors de l’endoscopie, peuvent être observés par échographie. Les lésions superficielles d’érosion de la muqueuse ne sont cependant pas toujours observées par cette dernière technique [7].

Déplacement dorsal du voile du palais

Une étude en 2009 par Chalmers et coll. a identifié une association significative entre la profondeur de l’os basihyoïde à la jonction avec le processus lingual et l’apparition de DDVP [8]. La profondeur de l’os basihyoïde était mesurée dans le plan transverse par la fenêtre acoustique rostro-ventrale, en utilisant une sonde curvilinéaire de 8,5 MHz. Cette étude a montré qu’une diminution de 1 cm de la profondeur du basihyoïde chez le cheval au repos augmentait de 17 fois le risque de DDVP à l’effort. L’examen échographique sur cheval vigile au repos est donc un bon indicateur de l’incidence du DDVP à l’exercice. Cependant, ces mesures ayant été effectuées dans une population de pur-sang et de trotteurs américains, les extrapolations de ces mesures dans d’autres races doivent être prudentes. Par ailleurs, la standardisation des vues étant parfois difficile, les mesures peuvent être variables et difficiles à reproduire en pratique.

Hémiplégie laryngée

L’échographie permet la visualisation du muscle crico-aryténoïdien latéral (CAL), abducteur du cartilage aryténoïde et premier muscle à subir une atrophie neurogène lors d’hémiplégie laryngée. Chalmers a montré que l’échogénicité de ces muscles est augmentée lors d’hémiplégie laryngée alors que celle des muscles crico-aryténoïdiens dorsaux est comparable [9].

Dysplasie laryngée

Les malformations du quatrième arc branchial sont souvent responsables d’une hémiplégie laryngée droite. Le traitement chirurgical est souvent difficile en raison des altérations morphologiques des cartilages laryngés. L’évaluation préopératoire du larynx permet l’identification de ces anomalies et de choisir la meilleure technique chirurgicale [10].

En pratique, l’échographie présente un grand intérêt pour l’imagerie des structures extraluminales et adjacentes au larynx, en complément de l’endoscopie. L’examen échographique du larynx peut se réaliser chez le cheval vigile et ne nécessite pas de préparation particulière. Cependant, la technique requiert une bonne connaissance de l’anatomie et un opérateur expérimenté. De plus, elle se limite aux structures ventrales et latérales du larynx.

Imagerie par résonance magnétique

Cavités nasales et sinus

L’anatomie par IRM des sinus et des cavités nasales chez le cheval a été décrite par Arencibia et coll. en 2000 avec un appareil de 1,5 T [11]. Les auteurs décrivent une excellente discrimination des tissus mous comparés aux tissus minéralisés sur les séquences T1 pondérées.

Nous avons examiné par IRM 14 chevaux atteints de maladies des sinus et des cavités nasales. Des kystes sinusaux, des hématomes de l’ethmoïde, des néoplasies, des sinusites primaires et secondaires ont été mis en évidence. Nous avons utilisé une machine de bas champ de 0,3 T (photos 11a et 11b, 12, 13a et 13b).

Les séquences utilisées sont les suivantes : Fast Spin Echo T2 sagittal et transverse, Spin Echo T1 transverse, STIR (Short Tau Inversion Recovery) dorsal, FE3D MPR dorsal (natif et avec contraste), Spin Echo T1 FatSat (avec contraste). Les séquences les plus informatives sont les Fast Spin Echo T2 transverse et sagittal, STIR dorsal et FE3D MPR (natif et avec contraste). La durée moyenne de l’examen a été d’environ 50 minutes.

Les anomalies les plus fréquemment observées sont l’accumulation liquidienne, l’épaississement de la muqueuse, la présence de matériel encapsulé et les déformations et épaississements osseux.

D’après notre expérience limitée à ces quelques cas, nous pouvons tirer plusieurs conclusions. Dans le cas de sinusites secondaires à des infections dentaires, les résultats des images IRM doivent être interprétés avec précaution. La très grande sensibilité de l’IRM aux phénomènes inflammatoires conduit à de fausses interprétations et il peut donc être très difficile d’identifier la dent affectée. De plus, certaines lésions sans conséquences cliniques peuvent être faussement interprétées comme étant la source de l’affection. Pour un diagnostic de certitude dans les cas de sinusites liées à des affections dentaires, la tomographie semble préférable. Cela semble très important pour orienter le traitement. Dans le cas de sinusites primaires, de kystes sinusaux et d’hématomes de l’ethmoïde, l’IRM a permis d’identifier la lésion et d’affiner sa localisation, notamment de préciser les cavités sinusales impliquées. L’IRM permet aussi de discriminer des fluides de densité protéique différente et, par exemple, de différencier une sinusite secondaire avec du liquide kystique. Lors de néoplasie, l’IRM est d’un intérêt certain car les images permettent un bilan d’extension de la tumeur et des nœuds lymphatiques associés. En un seul examen, le praticien peut donc offrir un diagnostic, une orientation pour le traitement (par exemple l’accès chirurgical de la lésion) et un pronostic sur la nature de la tumeur.

Larynx et pharynx

Les techniques endoscopiques d’examen du larynx et du pharynx se révèlent excellentes pour l’observation de lésions fonctionnelles, statiques ou dynamiques de cette région. Cependant, l’évaluation de la morphologie des cartilages laryngés et de la musculature intrinsèque et extrinsèque de cette région est limitée ou impossible. L’échographie est une méthode particulièrement sensible pour l’évaluation des tissus mous et des cartilages de la région du larynx et du pharynx, mais la visualisation reste limitée aux parties ventrales et latérales. L’IRM a donc sa place dans l’évaluation de ces deux organes chez le cheval.

L’anatomie en IRM du larynx et du pharynx chez le cheval a été décrite [12]. Cette étude a permis de cartographier les structures observées par IRM et d’établir un protocole. Dans cette région, nous avons observé une très bonne différenciation des structures anatomiques, y compris des tissus mous. Les cartilages du larynx, l’appareil hyoïde et les muscles intrinsèques et extrinsèques ont pu être identifiés. En revanche, il n’a pas été possible de distinguer chaque muscle individuellement dans toutes les séquences. Les séquences T2w et T1w en coupe transversale ont été les plus informatives. L’application de produit de contraste a aidé à identifier les vaisseaux sanguins. Nous avons utilisé cette technologie sur des cas cliniques d’affections laryngées et de tumeurs de la région du pharynx (photos 14 et 15) [13].

L’examen d’IRM est aussi particulièrement intéressant dans l’imagerie d’affections complexes de la région laryngée, telles que l’anomalie du quatrième arc branchial [10]. Dans ces cas complexes, une IRM préopératoire permet de repérer les sites anormaux et d’orienter le traitement chirurgical.

L’examen d’IRM des voies respiratoires supérieures chez le cheval présente donc un intérêt multiple : une observation des structures en trois dimensions, une excellente discrimination des tissus mous, une visualisation des cartilages laryngés. Cependant, il est réalisé sous anesthésie générale et sa durée ne permet pas, en règle générale, une intervention chirurgicale pendant le même épisode anesthésique. Son coût important doit également être pris en compte. Cependant, dans des cas ciblés d’affection des voies respiratoires supérieures, cet examen peut être suffisant pour obtenir une visualisation en trois dimensions de la lésion et un bilan d’extension régionale pour les lésions tumorales.

Outre l’endoscopie, les autres techniques d’imagerie des voies respiratoires supérieures permettent d’obtenir des informations complémentaires sur l’étendue des lésions et les anomalies des structures anatomiques extraluminales. Si l’IRM reste une méthode d’exploration très sensible, son utilisation est limitée à certains centres spécialisés. Cette technique est utile dans les cas plus complexes, lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée. La radiographie et, en particulier, l’échographie sont des procédures plus facilement disponibles en pratique, dont les développements récents démontrent l’intérêt dans le diagnostic lésionnel mais aussi fonctionnel.

  • (1) Voir la fiche “La technique modifiée du tie-forward à l’aide d’implants métalliques dans le traitement du déplacement dorsal du voile du palais” de E. Ouachée et coll., dans ce numéro.

Références

  • 1 – Tremaine WH, Dixon PM. A long term study of 277 cases of equine sinonasal disease. Part 1: details of horses, historical, clinical and ancillary diagnostic findings. Equine Vet. J. 2001; 33: 274-82.
  • 2 – Weller R, Livesey L, Maierl J, Nuss K, Bowen IM, Cauvin ER, Weaver M, Schumacher J, May SA. Comparison of radiography and scintigraphy in the diagnosis of dental disorders in the horse. Equine Vet. J. 2001; 33(1): 49-58.
  • 3 – Lindford RL, O’Brien TR, Wheat JD, Meagher DM. Radiographic assessment of epiglottic length and laryngeal and pharyngeal diameters in the Thoroughbred. Am. J. Vet. Res. 1983; 44: 1660.
  • 4 – Tulleners EP, Harrison IW, Raker CW. Management of arytenoid chondropathy and failed laryngoplasty in horses: 75 cases (1979-1985). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988; 192: 670.
  • 5 – Woodie JB, Ducharme NG, Kanter P, Hackette RP, Erb HN. Surgical advancement of the larynx (laryngeal tie-forward) as a treatment for dorsal displacement of the soft palate in horses: a prospective study 2001-2004. Equine Vet. J. 2005; 37: 418-423.
  • 6 – McCluskie LK, Franklin SH, Lane JG, Tremaine WH, Allen KJ. Effect of head position on radiographic assessment of laryngeal tie forward procedure in horses. Veterinary Surgery. 2008; 37: 608-612.
  • 7 – Chalmers HJ, Cheetham J, Yeager AE, Ducharme NG. Ultrasonography of the equine larynx. Vet. Radiol. Ultrasound. _2006; 47: 476-481.
  • 8 – Chalmers HJ, Yeager AE, Ducharme NG. Ultrasonographic assessment of laryngohyoid position as a predictor of dorsal displacement of the soft palate in horses. Vet. Radiol. Ultrasound. 2009; 50: 91-96.
  • 9 – Chalmers HJ. Ultrasonography as a diagnostic aid for recurrent laryngeal neuropathy and dorsal displacement of the soft palate. 2008. Proceedings 17th ECVS Meeting, Bâle, Suisse.
  • 10 – Garrett KS, Woodie JB, Embertson RM, Pease AP. Diagnosis of laryngeal dysplasia in five horses using magnetic resonance imaging and ultrasonography, Equine Vet. J. 2009; 41: 766.
  • 11 – Arencibia A, Vazquez JM, Jaber R, Gil F, Ramirez JA, Rivero M, Gonzalez N, Wisner ER. Magnetic resonance imaging and cross sectional anatomy of the normal equine sinuses and nasal passages. Vet. Radiol. Ultrasound. 2000; 41: 313.
  • 12 – Pekarkova M, Konar M, Kircher PR, Lang J, Tessier C. Magnetic resonance imaging anatomy of the normal equine larynx and pharynx. Vet. Radiol. Ultrasound. 2009; 50: 392.
  • 13 – Jakesova V, Konar M, Gerber V, C. Brachelente, Howard J, Tessier C. Magnetic resonance imaging for the diagnosis of an extranodal T-cell rich B cell lymphoma of the pharyngeal lymphoma in a horse. Equine Veterinary Education. June 2008; 20(6): 289-293.

Éléments à retenir

→ La radiographie est une méthode simple de diagnostic pour les lésions des sinus, des cavités nasales, du larynx et du pharynx.

→ L’échographie apporte des compléments d’informations à l’endoscopie pour des affections laryngées complexes, même dynamiques.

→ L’imagerie par résonance magnétique est très intéressante dans le diagnostic de masses ou de tumeurs, et permet d’affiner le pronostic.

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