Contrôle de l’hémostase avec LigaSure® lors de castration et ovariectomie par laparoscopie

Les premiers pas en cœlioscopie équine datent de 1972 avec Heinz et Klug. Les premières cryptochidectomies sont réalisées en 1992 par Fischer et les premières ovariectomies en 1993 par Palmer [¹⁵]. Le principe était de minimiser les risques pour l’opérateur et le cheval, mais aussi les complications per- et postopératoires [³]. Ces dernières incluent une infection de la plaie, une myosite, une traction excessive sur le pédicule ovarien, des adhérences, une douleur abdominale, une péritonite, une hémorragie plus ou moins grave ou un choc [¹, ¹²]. Nous nous intéressons ici, à l’hémorragie qui constitue une difficulté en chirurgie laparoscopique ou conventionnelle. Pour la prévenir, nous utilisons LigaSure® (Covidien, Elancourt, 78), un instrument hémostatique bipolaire non classique (encadré). Cet article décrit l’utilisation de ce matériel dans la réalisation de l’hémostase lors d’ovariectomie et de castration laparoscopique.

Matériel et méthode

Critères de sélection

Les chevaux inclus dans cette étude ont subi une laparoscopie en position debout aux fins d’une castration, d’une cryptochidectomie ou d’une ovariectomie à l’aide de LigaSure® entre mars 2005 et mars 2008.

Information recueillie

La présence ou l’absence d’hémorragie en phase peropératoire est visualisée par un contrôle laparoscopique après chaque utilisation de LigaSure®. Le cheval est considéré comme présentant une hémorragie lorsqu’un écoulement sanguin continu ou goutte-à-goutte est visible à l’endroit de l’application de cet instrument et de section des structures. Lorsque LigaSure® est appliqué bilatéralement, nous considérons qu’il a été employé deux fois.

Préparation préopératoire

Les chevaux arrivent à la clinique la veille de l’intervention. Le foin est retiré du régime alimentaire 72 heures avant l’intervention chirurgicale et l’animal est mis en diète hydrique 24 heures avant l’opération.

Un examen clinique complet et une auscultation respiratoire au sac sont pratiqués, complétés par une analyse de sang (numération et formule, biochimie) et un électrocardiogramme.

Une palpation transrectale et un examen échographique sont mis en œuvre chez les juments afin de vérifier quel ovaire est incriminé, et d’évaluer sa forme et son volume. Chez les mâles, l’examen transrectal permet, si possible, de localiser le testicule cryptorchide.

L’asepsie de la fosse paralombaire (tondue la veille) est réalisée de façon conventionnelle. Une anesthésie locale traçante verticale est effectuée sur 5 cm de large, en partant du creux du flanc et en se poursuivant sur 25 cm ventralement. La peau et les muscles sont inclus. Pour ce faire, 20 ml de chlorhydrate de lidocaïne à 2 % additionnés de 20 ml de bupivacaïne à 20 %, sont administrés au niveau des sites chirurgicaux. La neuroleptanalgésie est effectuée par une injection d’acépromazine (0,03 mg/kg par voie intramusculaire, 1 heure avant l’intervention), suivie d’une association de détomidine (0,005 à 0,01 mg/kg par voie intraveineuse) et de butorphanol (0,005 à 0,01 mg/kg par voie intraveineuse). Ces deux substances sont ensuite administrées à la demande.

Techniques chirurgicales

Temps communs à l’ovariectomie, à la cryptorchidectomie et à la castration

La peau est incisée dans le creux du flanc sur 1,5 cm, à mi-distance entre la pointe de la hanche et la courbure de la dernière côte. Un trocart de 10 mm à bout pointu permet de passer les couches musculaires et le péritoine. Son positionnement intrapéritonéal est vérifié [⁹]. Le cœlioscope est introduit et les organes sont visualisés. Un second trocart est inséré sous contrôle visuel, 3 à 4 cm ventralement au premier. L’insufflation de l’abdomen avec du CO₂ peut être réalisée afin d’accroître la visibilité [⁹]. Dans ce cas, la pression abdominale est augmentée de 8 à 15 mmHg (ce qui correspond à 30 à 40 l de CO₂ pour un cheval de 450 kg).

Le cœlioscope est introduit dans le trocart proximal ; l’aiguille puis LigaSure® le sont dans le trocart distal (^{photo 3}).

Castration laparoscopique debout

Après avoir repéré et anesthésié le cordon testiculaire (chlorhydrate de lidocaïne à 2 % additionné de bupivacaïne à 20 %), LigaSure® est introduit dans le trocart distal. Il est placé sur le cordon dans sa partie anesthésiée et utilisé en mode fusion jusqu’à confirmation sonore de celle-ci, puis la zone fusionnée est coupée par l’action ciseau de LigaSure®. Le mors de l’instrument est alors déplacé et l’opération est renouvelée jusqu’à séparation complète du cordon. La procédure est répétée jusqu’à ce que l’anneau inguinal interne soit complètement libre. L’hémostase et la section complète du cordon nécessitent plusieurs applications de LigaSure® (^{figure 2}).

L’absence d’hémorragie est alors vérifiée par la visualisation des zones blanchies et rétractées, ainsi que par l’absence de flux sanguin continu ou goutte-à-goutte depuis les marges des tissus sectionnés. Le résultat (présence ou absence d’hémorragie) est alors noté.

Les instruments sont retirés, le gaz s’évacue par les trocarts ouverts et la peau est suturée.

Le même protocole est appliqué au testicule droit. Les testicules sont laissés en place.

Cryptorchidectomie laparoscopique debout

Une fois le testicule repéré, une anesthésie locale (chlorhydrate de lidocaïne à 2 % additionné de bupivacaïne à 20 %) est réalisée sur le cordon. Le mors de LigaSure® est placé autour du tissu à réséquer, et le mode fusion, puis le mode section, sont actionnés. Le mors est avancé vers les tissus non réséqués et l’opération est renouvelée jusqu’à section complète du cordon. Cela nécessite plusieurs interventions de LigaSure®. L’absence d’hémorragie est contrôlée de façon similaire à ce qui a été décrit lors de castration.

Le testicule, alors libre dans la cavité abdominale, est retiré par une technique classique de laparotomie par le flanc. L’autre testicule, s’il est intra-abdominal, est enlevé de façon similaire. S’il est en place dans le scrotum, il peut être soit conservé, soit réséqué selon les procédures classiques.

Ovariectomie laparoscopique debout

La première étape consiste à repérer l’ovaire grâce au cœlioscope, puis l’aiguille est introduite dans le trocart distal et l’anesthésie locale (qui concerne le mésovarium, le ligament propre de l’ovaire et le pédicule ovarien) est réalisée (chlorhydrate de lidocaïne à 2 % additionné de bupivacaïne à 20 %). L’aiguille est retirée et LigaSure® est introduit à sa place. La dissection est pratiquée sur les parties anesthésiées grâce à LigaSure®. La section complète nécessite plusieurs interventions de l’instrument (^{figure 3}). L’absence d’hémorragie est contrôlée de façon similaire à ce qui a été décrit lors de castration ou de cryptorchidectomie.

L’ovaire, alors libre dans la cavité abdominale, est retiré par une technique classique de laparotomie par le flanc en élargissant l’une des ouvertures. L’autre ovaire est enlevé de façon similaire s’il s’agit d’une ovariectomie bilatérale.

Phase postopératoire

Le cheval reçoit une antibiothérapie (benzylpénicilline procaïne, 22 000 UI/kg par voie intramusculaire, 2 fois/j) associée à un anti-inflammatoire (phénylbutazone, 2,2 mg/kg par voie intraveineuse, 2 fois/j pendant 3 jours). La surveillance postopératoire est essentielle et une réalimentation (foin) est progressivement entreprise 3 à 4 heures après l’intervention chirurgicale. L’hospitalisation dure entre 24 et 72 heures. Le retrait des fils s’effectue 12 jours après l’opération [¹⁵].

Résultats

Cinq juments ont subi une ovariectomie, bilatérale dans 2 cas. Dix mâles ont été castrés et 15 mâles ont subi une cryptorchidectomie. Aucune hémorragie peropératoire n’a été observée sur l’ensemble des actes effectués avec LigaSure®, soit un total de 42 (5 ovariectomies dont 2 bilatérales, 10 mâles castrés et 15 animaux cryptorchides unilatéraux) (^tableau).

Pour chaque intervention, l’hémostase a été confirmée par visualisation immédiate du site. Les chevaux ont tous été contrôlés cliniquement à 15 jours. Aucune complication hémorragique n’a été notée et les propriétaires ont tous été satisfaits.

Discussion

Nos résultats sont en faveur d’une bonne hémostase avec LigaSure®. Cependant, l’échantillonnage réduit de notre étude et l’absence de groupe contrôle limitent leur généralisation. L’essai de Hand et coll., uniquement fondé sur des ovariectomies (13 juments ayant subi une ovariectomie bilatérale, soit 26 ovaires traités), décrit également une hémostase totalement satisfaisante avec LigaSure® [⁶]. Un travail comparatif de deux techniques serait intéressant, qui repose sur le résultat par rapport à l’hémostase, mais aussi sur la facilité de mise en œuvre.

En effet, LigaSure® est simple d’emploi puisqu’il diminue le nombre d’instruments nécessaires et ne demande pas de technicité particulière, telle la réalisation de nœuds extra- ou intra-corporels.

LigaSure® a été reconnu par l’UFDA (United States Food and Drug Administration) pour la coagulation de vaisseaux dont le diamètre est inférieur à 7 mm [⁸]. Par son mode de fonctionnement, utilisant le collagène des tissus pour constituer une zone de scellement définitif, il prévient les complications de rupture ou de glissement des méthodes recourant à un corps étranger [¹³]. En effet, lors d’utilisation des pinces endo-GIA ou de clips vasculaires avec l’électrochirurgie monopolaire afin d’améliorer l’hémostase, des hémorragies plus ou moins importantes ont été rapportées, qui ont nécessité de nouvelles sutures [⁵]. Dans cette étude, Fischer et Vachon rapportent deux applications supplémentaires de clips vasculaires chez 10 chevaux afin d’arrêter une hémorragie mineure. D’après Bouré et coll., aucune complication n’a été notée chez 6 juments ovariectomisées selon la technique des endoloops commerciaux [²]. D’après Hanson et Galuppo, une simple ligature boucle a suffi pour l’hémostase de 40 ovaires sur 43 et, pour les 3 autres, une seconde ligature a été nécessaire [⁷]. Selon Fischer et Vachon, lors de cryptorchidectomie réalisée par émasculation au cours d’une laparoscopie par le flanc ou couché par voie inguinale, un testicule sur 16 a présenté une hémorragie [⁴]. La mise en place d’une ligature supplémentaire semble diminuer le risque d’hémorragie et sécuriser ce procédé [¹¹, 16].

LigaSure® est reconnu pour la coagulation de vaisseaux dont le diamètre est inférieur à 7 mm. Cependant, il n’existe pas de mesure exacte du diamètre des vaisseaux des gonades et, notamment, pour ceux des gonades tumorales. Lors de tumeur, il est possible que ces vaisseaux soient de taille supérieure à 7 mm. Par conséquent, le risque, même minime, peut être plus important, y compris avec LigaSure®.

LigaSure® présente un avantage supplémentaire car le système calcule l’impédance du tissu et ne délivre que l’énergie nécessaire entre ses deux mors. Cela diminue donc les risques de carbonisation des organes avoisinants par rapport aux autres techniques d’électrochirurgie. En effet, avec l’électrochirurgie monopolaire ou bipolaire classique, des accidents, telle une perforation du petit intestin, sont rapportés [⁵]. La fumée et la carbonisation chirurgicale étant causées par l’oxydation des tissus à haute température, LigaSure® diminue donc le risque, bien qu’il reste présent. Ce type d’accident ne s’est pas produit pour les animaux de notre étude.

LigaSure® présente certaines innovations, comme sa simplicité d’utilisation, son originalité hémostatique et son efficacité reconnue sur des vaisseaux dont le diamètre est inférieur à 7 mm. Bien que notre étude soit limitée, il semble diminuer les risques hémorragiques en permettant une hémostase rapide, simple, fiable et directement visualisable.

Références

• 1 – Bouré L, Marcoux M, Laverty S. Ovariectomie unilatérale par cœliochirurgie chez une jument. Prat. Vét. Équine. 1994;26:129-133.
• 2 – Bouré L, Marcoux M, Laverty S. Paralumbar fossa laparoscopic ovariectomy in horses with use of endoloop ligatures. Vet. Surg. 1997;26:478-483.
• 3 – Fehrenbach D. L’éventration postcastration chez le cheval. Thèse Méd. Vét., Alfort. 2003.
• 4 – Fischer AT, Vachon AM. Laparoscopic cryptorchidectomy in the horse. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1992;201:1705-1708.
• 5 – Fischer AT, Vachon AM. Laparoscopic intra-abdominal ligation and removal of cryptorchid testes in horses. Equine Vet. J. 1998;30(2):105-108.
• 6 – Hand R, Rakestraw P, Taylor T. Evaluation of a vessel-sealing device for use in laparoscopic ovariectomy in mares. Vet. Surg. 2002;31:240-244.
• 7 – Hanson CA, Galuppo LD. Bilateral laparoscopic ovariectomy in standing mares: 22 cases. Vet. Surg. 1999;28:106-112.
• 8 – Hubert JD, Burba DJ, Moore RM. Evaluation of a vessel-sealing device for laparoscopic granulosa cell tumor removal in standing mares. Vet. Surg. 2006;35:324-329.
• 9 – Perrin R. La laparoscopie chez le cheval. Point Vét. 1997;28:25-34.
• 10 – Rossignol F, Corde R. Torsion testiculaire intra-abdominale avec calcification secondaire chez un cheval : cryptochiectomie effectuée debout par cœlioscopie. Prat. Vét. Équine. 1999;123(31):51-55.
• 11 – Rumbaugh ML, Burba DJ, Natalini C et coll. Evaluation of a vessel-sealing device for small intestinal resection and anastomosis in normal horses. Vet. Surg. 2003;32:574-579.
• 12 – Shettko DL. Complications in laparoscopic surgery. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 2000;16(2):377-383.
• 13 – Tyco. Catalogue LigaSure®, healthcare, Valleylab.
• 14 – Virevialle H. Réalisation d’un cédérom présentant les principes généraux et les applications thérapeutiques de la laparoscopie chez le cheval adulte. Thèse Méd. Vét., Alfort. 2005;74.
• 15 – Wilderjans H, Mespoulhes C, Boussauw B. Considérations pratiques sur la castration. Prat. Vét. Équine 2000;32:125.