Le traitement du crapaud et du kératome - Pratique Vétérinaire Equine n° 163 du 01/07/2009
Pratique Vétérinaire Equine n° 163 du 01/07/2009

Article de synthèse

Auteur(s) : Hans Castelijns

Fonctions : DMV, maréchal-ferrant diplômé
Loc. Valecchie n° 11/A Cortona 52040 (AR) Italie

Le crapaud et le kératome sont deux affections du pied délicates à traiter, mais une bonne gestion permet de prévenir les récidives.

Crapaud

Définition et pathogénie

Le crapaud n’est ni une tumeur ni une néoplasie, et n’affecte pas nécessairement la fourchette, qui n’est pas toujours le point d’origine de la lésion [5]. En anatomie pathologique, sa dénomination correcte est celle “pododermatite chronique hypertrophique” (PDCH). C’est donc une inflammation chronique du derme du pied caractérisée par des lésions hypertrophiques. Une caractéristique de la PDCH, qui explique peut-être son nom en anglais (canker), est la tendance à s’étendre de la lésion initiale en envahissant les tissus voisins. Ainsi, il est fréquent qu’une lésion ayant pour origine, par exemple, la fourchette, s’étende au chorion de la sole, des barres et même de la paroi (photo 1).

Le crapaud se caractérise par un tissu surélevé, mou, d’aspect caséeux (de fromage mou), humide et proliférant, avec une vascularisation importante. Typiquement, le parage des tissus hypertrophiques provoque une hémorragie abondante.

Les causes n’en sont pas déterminées, même si à l’origine une irritation du derme local qui perdure a souvent lieu. Le pourrissement profond chronique de la fourchette est l’anamnèse la plus commune.

Le pourrissement de la fourchette possède sans doute une composante bactérienne (Fusobacterium necrophorus). Un pourcentage non négligeable de cas de PDCH semblerait régresser avec l’administration de tétracyclines (voie systémique) ou de métronidazole (voie topique) [3].

Nous avons également traité des cas de PDCH ayant pour origine des lésions traumatiques (seimes, lésions laminaires) qui, mis à part de leur foyer d’origine, présentaient toutes les autres caractéristiques du crapaud classique.

Chez le cheval, les tissus conjonctifs réagissent souvent de manière excessive aux traumatismes, blessures ou sollicitations excessives (il suffit de constater la facilité d’apparition d’exostoses importantes, de chéloïde ou de tissu de granulation exubérant).

L’utilisation inappropriée par les propriétaires de nombreux traitements topiques, souvent caustiques, pour traiter le pourrissement de la fourchette, dont la cause initiale est généralement un mauvais entretien (manque d’hygiène, excès d’humidité, endroits renfermés, etc.), contribue à l’irritation chronique du derme.

Traitement

La thérapie consiste à débrider et à cureter chirurgicalement toutes les parties d’épiderme d’aspect anormal, jusqu’aux couches inférieures, à l’aspect rosé, ferme et non exsudatif [8].

Préparation du cheval

Il est généralement possible d’intervenir chez le cheval debout sous sédation (par exemple avec 1 mg de détomidine et 2 mg de butorphanol pour 100 kg par voie intraveineuse, ce qui assure environ 90 minutes de sédation utile), avec une anesthésie régionale sésamoïdienne abaxiale (3 ml de mépivacaïne 2 % sont injectés à la base des sésamoïdes proximaux, médial et latéral) et une esmarchisation soigneuse. Pour diminuer l’importance de l’hémorragie pendant l’intervention chirurgicale, il convient d’appliquer la bande d’Esmarch (bande tourniquet en caoutchouc naturel) en commençant par le bord distal du sabot, pour remonter progressivement et bloquer la bande au boulet, par-dessus les sésamoïdes proximaux. Il convient de laisser un bout libre au début de la bande, pour pouvoir libérer par la suite le sabot de la bande d’Esmarch, et avoir accès au champ opératoire.

L’avantage de commencer distalement par le sabot et de progresser proximalement est de vider les plexus vasculaires, et ainsi de limiter l’hémorragie pendant l’intervention.

Il n’est pas rare de devoir enlever des parties de sole et de paroi kératinisées et dures au-dessus de zones épidermiques infiltrées par les lésions prolifératives. Un pansement modérément antiseptique et humide, appliqué 12 à 24 heures avant l’intervention, ramollit ces parties plus dures et permet également d’obtenir un champ opératoire plus propre.

Matériel

Les instruments idéaux pour l’intervention chirurgicale sont une tenaille demi-ronde de parage, des couteaux anglais normaux et à anneau, dont ceux à petit anneau, et la cuillère de Volkman (photos 2, 3 et 4).

Comme les tissus à cureter ont tendance à être mous, ces instruments doivent être extrêmement coupants avant l’intervention. Même avec l’application d’un bandage antiseptique pendant les 12 à 24 heures préopératoires, le champ n’est jamais stérile, car une importante concentration de germes existe toujours autour des tissus atteints de PDCH. Néanmoins, il est possible d’utiliser des couteaux anglais à lames interchangeables, avec des manches en fibre de carbone stérilisables à sec, de la société Luwex (photo 5).

La chirurgie peut également être réalisée sous anesthésie générale, ce qui est utile si le cheval est affecté de PDCH sur plus d’un membre. Lorsque l’intervention concerne trois ou quatre mem-bres, l’anesthésie peut être longue, car il est nécessaire de cureter tous les tissus anormaux, en explorant avec patience les anfractuosités avec l’aide d’une petite sonde. Pour les dernières retouches, le curetage s’effectue idéalement avec des cuillères de Volkman.

Pansement et ferrure

Après l’intervention chirurgicale, si la quantité de paroi restante le permet, il est conseillé d’appliquer une ferrure à couvercle ou plaque d’hôpital, sous laquelle sont appliquées des compresses comprimées imbibées de povidone iodée 1 %, avant d’enlever la bande d’Esmarch. En vissant la plaque d’hôpital, les compresses sont comprimées, ce qui limite l’hémorragie lors de retrait de la bande.

Afin de raccourcir le temps d’opération, il convient de préparer préalablement la ferrure thérapeutique. Le modèle dépend de la localisation et de l’extension des lésions. Il est fréquent que celles-ci se propagent dans la lacune médiane de la fourchette, en montant jusque entre les bulbes des talons. Dans ce cas, la plaque doit couvrir (sans contact direct) cette zone, pour maintenir in situ le bandage compressif le premier jour et le traitement local les jours suivants (photos 6, 7 et 8).

Si le débridement concerne une zone importante de la paroi, rendant l’application d’un fer impossible, il convient d’appliquer un bandage compressif ou un plâtre sur le pied.

Le modèle de fer le plus pratique pour le traitement local est en forme d’œuf, avec la partie en arrière des talons relevée, où une unique vis fixe la plaque de couverture (aluminium, 4 à 6 mm d’épaisseur) au fer. Sur sa partie antérieure, la plaque est munie d’une languette qui s’insère dans un petit espace du fer, réalisé sur la surface supérieure (côté pied) du fer en pince. Il suffit d’enlever une seule vis (pas de vis 8 mm) pour ouvrir la plaque de couverture, ce qui facilite grandement les traitements postopératoires, particulièrement si plusieurs pieds doivent être soignés (photo 9).

Gestion postopératoire et pronostic

Le lendemain de l’intervention, la plaque d’hôpital ou le bandage ainsi que les compresses en contact avec le site opératoire sont retirés. Nous utilisons une préparation topique d’acide salicylique et d’acide picrique (50/50) en poudre (ASAP), qui est saupoudrée sur la plaie (figure). Celle-ci est ensuite recouverte avec des compresses sèches, puis l’espace entre le pied et la plaque est rempli avec d’autres compresses ou du coton hydrophile, en évitant la compression. La poudre adhère bien aux tissus humides, exsudatifs (photo 10).

Cette opération est répétée tous les 2 ou 3 jours. Avant d’appliquer la poudre, un nettoyage est effectué avec une petite brosse semi-rigide (type brosse à dents), de façon à éliminer des petits débris et croûtes imbibés d’ASAP. Ce nettoyage doit se limiter à éliminer des tissus presque détachés et ne doit pas irriter de nouveau les tissus. Ce traitement est répété jusqu’à l’apparition d’un tissu kératinisé, de consistance normale. La disparition des phénomènes exsudatifs survient généralement entre 2 et 6 semaines postopératoires. Le temps de guérison dépend de l’extension du crapaud, et peut varier de deux semaines à plusieurs mois, si l’exérèse a intéressé des zones importantes de la paroi. Dès que le(s) sabot(s) peuvent être protégés avec des fers munis de couvercle, le cheval peut commencer un travail léger. La litière du box doit être propre et surtout sèche.

Discussion

La difficulté principale dans le traitement de la PDCH n’est pas le débridement chirurgical, même s’il doit être effectué à fond, mais la fréquence des récidives. Sur 32 cas (67 pieds), dont 11 ont déjà présenté des récidives, nous avons rencontré deux échecs. L’un d’eux est dû à la difficulté pour le propriétaire de gérer sa jument affectée depuis plusieurs années sur un membre postérieur et d’un caractère très nerveux. Dans le second cas d’échec, le cheval a été traité non pas avec un mélange acide salicylique et acide picrique, mais avec un mélange acide acétylsalicylique et acide picrique. En revanche, nous avons traité ou conseillé des confrères pour de nombreux cas compliqués, avec des lésions étendues, ou récidivants parfois depuis des années, pour lesquels l’utilisation de l’association ASAP a permis une guérison définitive.

Les publications, surtout celles des temps “glorieux” du cheval, présentent de nombreuses recettes pour le traitement de la PDCH. Cela reflète :

– sa grande fréquence dans le passé, peut-être en raison de la prédisposition des races “lymphatiques”, c’est-à-dire lourdes, avec d’amples poils couvrant le sabot, beaucoup plus représentées dans la population équine par le passé ;

– des recherches continuelles de nouveaux traitements, conséquences du taux élevé de récidives de cette affection [4, 6].

L’ASAP semble bien fonctionner, même dans des situations critiques, avec un passé de récidives ou traitées par des opérateurs sans grande expérience.

Les problèmes pratiques peuvent se résumer à la difficulté de trouver de l’acide picrique (AP) en poudre sèche, en raison de sa forte affinité pour les molécules d’eau sous forme non hydratée, ce qui rend efficace son action en profondeur sur des tissus humides, exsudatifs. L’AP est également peu agréable à utiliser pour l’opérateur, car il est irritant pour la peau et les muqueuses, et toxique par ingestion. L’usage de gants, de lunettes et de masque est donc important, car beaucoup de chevaux affectés par la PDCH ont subi pendant des mois, voire des années, de multiples traitements sans résultat et peuvent se montrer peu coopératifs.

Kératomes

Définition et pathogénie

Le kératome est une néoplasie, qui a pour origine des cellules altérées de l’épiderme podal. Des cinq chorions du sabot (chorion périoplique/bulbaire/ fourchette, chorion coronaire, chorion laminaire, chorion solaire, chorion de la ligne blanche), le plus kératogène est naturellement le chorion coronaire qui forme les tubules cornéens et la kératine intertubulaire de la paroi.

Cela explique que la plupart des kératomes soient de forme cylindrique, en position sous-pariétale avec au sommet un cône en spirale, qui prend son origine dans le bourrelet coronaire. Il est probable qu’au sommet de ce cône se trouvent des cellules de l’épiderme des papilles coronaires qui n’ont pas subi l’apoptose (mort cellulaire programmée). Les kératomes cylindriques (ou hornsäule, colonnes cornées en allemand) poussent lentement et finissent par provoquer une ostéolyse de la face pariétale de la phalange distale (P3), qui est souvent repérable sur le cliché radiographique du bord distal de P3 comme un défaut en forme de demi-lune (photo 11) [2].

Lors du parage de la sole, une déformation de la ligne blanche vers l’intérieur, de la couleur de la chair de pomme de terre, peut être observée. Le centre de cette déformation est parfois caractérisé par des anneaux concentriques (en peau d’oignon) (photo 12).

Il apparaît occasionnellement des abcès ascendants dans cette zone, avec des fistules au-dessus de la couronne. D’autres kératomes, moins fréquents, sont sphériques, et s’observent en région subpariétale ou subsolaire. Leurs points d’origine sont sans doute les chorions respectivement laminaire et solaire. Le diagnostic radiographique de ces derniers kératomes n’est pas toujours aisé, et peut être facilité par la réalisation d’un phlébogramme, d’un examen d’imagerie par résonance magnétique ou d’un scanner (CT-scan).

Les kératomes se développent lentement et sont donc rares chez les jeunes chevaux (le plus jeune animal que nous ayons traité avait 8 ans). Sans abcès associé, ils provoquent seulement une boiterie quand leur taille devient importante et que l’érosion de P3 est considérable [1]. Les kératomes peuvent occasionnellement être multiples, plus particulièrement lors de récidives après une exérèse incomplète.

Traitement

Avant tout traitement, la question de la nécessité de l’exérèse du kératome doit être étudiée car beaucoup de kératomes peuvent être diagnostiqués chez des chevaux non boiteux. Ces chevaux ont souvent un certain âge, et s’ils sont encore en pleine activité sportive, les mettre au repos pendant 4 à 6 mois sert seulement à anticiper leur “retraite”. Le cas classique est celui d’un cheval de dressage ou de concours à son niveau maximal à 17 ou 18 ans. Si l’érosion de P3 est encore minime et qu’il n’existe pas de complications d’abcès ni de fistules récurrentes, il est peut-être plus sage d’attendre la fin de la carrière de haut niveau. Il convient également de considérer le fait que certains chevaux, présentant un kératome important et une boiterie, peuvent avoir d’autres causes de boiterie, fréquentes en raison leur âge et de leur activité, par exemple une arthrose de l’articulation interphalangienne distale. Dans ce cas, il est difficile de déterminer si c’est le kératome ou l’arthrose qui fait boiter le cheval en utilisant les anesthésies régionale ou intra-articulaire. Pour ces chevaux, l’exérèse du kératome ne garantit pas la résolution de la boiterie. Cependant, un affaiblissement progressif par érosion de P3 est à éviter, surtout pour les kératomes qui se situent entre le corps de P3 et les processus palmaires/plantaires (au niveau de la mamelle ou du quartier).

Préparation de l’intervention chirurgicale

La préparation de l’intervention chirurgicale chez le cheval debout est la même que pour la PDCH (sédation, anesthésie sésamoïdienne abaxiale, esmarchisation qui, initialement, inclut le sabot). Le pansement antiseptique du pied pendant 24 heures avant l’intervention est indispensable pour obtenir une bonne asepsie et pour rendre la paroi plus souple. Avant le pansement, le sabot doit être nettoyé et paré court, avec une bonne mise en évidence de la sole et de la ligne blanche autour des marges solaires du kératome.

En cas de besoin, il convient de parer les autres pieds avant l’intervention [7]. Il est utile de préparer aussi le fer qui sera muni de deux pinçons adjacents à la partie de la paroi qui sera enlevée. Le fer doit être à couvercle ou avec une plaque d’hôpital amovible (voir la ferrure lors de PDCH). Il est également nécessaire de disposer d’une bande de métal (de préférence en acier inoxydable de 2 mm d’épaisseur) ou d’une logan’s hoofplate. Cette bande ou bride doit avoir des trous pour les vis, et une inclinaison, une forme et une courbure appropriées à la paroi adjacente au kératome. Lors de l’intervention, pour maintenir la paroi stérile, il est possible d’appliquer un gant stérile autour du sabot après avoir enlevé le pansement et avant de poser la bande d’Esmarch. Ce gant est retiré lorsque la partie distale de la bande laisse apparaître le sabot (photos 13 et 14).

Intervention chirurgicale

La chirurgie consiste à isoler en profondeur la partie distale du kératome au niveau de la sole avec un petit couteau anglais et/ou à anneau. Ensuite, deux sillons ou coupures sont pratiqués sur toute l’épaisseur de la paroi et sur toute sa hauteur jusqu’à la couronne, parallèlement aux tubules cornéens adjacents au kératome. L’instrument idéal est une scie oscillante (scie à plâtre) avec une lame désinfectée et coupante (neuve). Ces scies ont l’avantage de couper les tissus et matériaux durs, mais n’abîment pas les tissus mous (dans ce cas, les lamelles sous la paroi) (photo 15).

En arrivant près de la ligne du poil, l’incision doit devenir plus superficielle, car sous les 15 à 20 mm les plus proximaux de la paroi se trouve le bourrelet coronaire qui ne doit pas être lésé. Avec deux instruments à levier, type périostomes robustes, petits scalpels ou tournevis stérilisés, l’opérateur fait levier dans les deux sillons pour soulever la bande de paroi avec le kératome accroché en dessous, en commençant par la portion distale. Une fois la portion distale de la paroi dégagée, elle peut être saisie à l’aide d’une pince (par exemple une tenaille à déferrage, stérilisée pour l’occasion).

À l’aide des leviers et de la tenaille, l’opérateur continue à soulever vers le haut la portion de paroi avec le kératome attaché. En couronne, le chorion périoplique est coupé à l’aide d’un bistouri, et la portion de paroi détachée est réclinée distalement pour désengrener la portion proximale des papilles coronales (photo 16).

Cette méthode :

– minimise le traumatisme de la couronne, à partir de laquelle doit se régénérer la paroi ;

– donne plus de garanties d’avoir retiré les cellules épidermiques pathologiques à l’origine du kératome de leur siège dans le chorion coronaire, et limite ainsi les risques de récidives (photo 17).

Avant d’enlever la bande d’Esmarch, il convient :

– de ferrer le pied ;

– d’appliquer un soutien en fourchette et sur la sole palmaire/plantaire avec du silicone d’empreinte type Luwex Premium Rehe, pour limiter le risque de rotation de P3 ;

– de fermer la plaque d’hôpital qui maintient en place un pansement sur la lésion ;

– d’appliquer un rouleau de compresses imbibé de povidone iodée à 1 % dans le sillon laissé dans la paroi et de visser la bande de métal de part et d’autre de la fente. La boîte cornée est ainsi stabilisée distalement par les deux pinçons du fer, et proximalement par la bride métallique vissée à la paroi (photos 18 et 19).

Puis le sabot est entièrement bandé, et la bande d’Esmarch est retirée.

Gestion postopératoire

Le lendemain de l’intervention, le rouleau de compresses est changé, de préférence sans enlever la bride métallique vissée par-dessus. À partir du deuxième jour, une kératinisation superficielle des lamelles commence, et il est alors possible d’appliquer des rouleaux de compresses sèches avec au préalable une désinfection de la plaie opératoire avec du mercurochrome. Une fois les lamelles kératinisées en surface, les soins locaux peuvent être arrêtés (photo 20).

Un traitement antibiotique n’est généralement pas nécessaire, mais 2 à 3 jours d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (phénylbutazone, 2 g/500 kg) peuvent être indiqués pour des chevaux sensibles ou sujets à des douleurs postopératoires importantes. Une croissance accélérée de la paroi, donc une fermeture ou une disparition du défaut de la paroi, peut être obtenue avec l’administration d’un complément favorisant la pousse du sabot (par exemple Farrier’s Formula, Hufvital ou Formula 4 Feet).

Lors des premières ferrures après l’intervention, réalisées tous les 45 jours environ, il est important de maintenir la stabilisation de la paroi lésée, grâce aux pinçons et à la bande vissée. La bande ou la plaque de contention peut éventuellement être repositionnée légèrement plus proximalement par rapport à sa position initiale sur la paroi pour compenser l’avalure. Le soutien furcal/solaire doit également être maintenu jusqu’au moment où la paroi proximale, parfaitement fermée, a poussé en dessous de la couronne sur au moins 60 % de la longueur du sabot (photo 21). Il est plus prudent de limiter l’exercice à un travail léger jusqu’à ce moment.

Discussion

L’application initiale de la bande d’Esmarch autour du sabot, qui en est ensuite libéré, est encore plus importante pour la chirurgie du kératome que pour celle de PDCH, car non seulement elle limite l’hémorragie locale, mais elle rend plus facile le désengrenage des lamelles cornées des lamelles dermiques vivantes lors du soulèvement de la portion de paroi au-dessus du kératome. Cela est dû au fait que l’engrenage laminaire dépend en partie de la pression hydraulique et hémostatique dans les vaisseaux laminaires.

Nous avons pratiqué l’exérèse de diverses récidives de kératomes. Ces kératomes “secondaires” sont généralement petits et multiples (2 ou 3), et ont pour origine les papilles coronales à proximité du kératome initial. Il est donc important d’avoir une technique chirurgicale permettant l’exérèse complète du kératome qui comprend les cellules épidermiques qui génèrent la tumeur. La méthode la plus efficace est probablement l’exérèse du kératome entier adhérent à la paroi adjacente, avec une attention particulière à la désinsertion de l’extrémité conique proximale du kératome du chorion coronaire.

Pour prévenir d’importants traumatismes en couronne (périople), d’où doit se régénérer le plus vite possible une paroi intègre, il convient de couper le périople avec une lame de bistouri au lieu d’arracher cette union sabot-peau. La stabilisation de la portion proximale de la paroi avec une plaque vissée est aussi importante que la stabilisation distale grâce à des pinçons. En effet, pendant la propulsion, le bord proximal de la paroi (mamelles) s’étend physiologiquement. Le mouvement d’ouverture des bords proximaux de la fente opératoire doit être éliminé ou réduit avec une bride proximale tant qu’une bande de paroi proximale néoformée d’au moins 5 à 6 cm n’apparait. Les vis employées pour fixer la plaque doivent être d’une largueur et d’une longueur appropriées, de façon qu’elles se fixent bien dans l’épaisseur de la paroi, sans arriver jusqu’aux lamelles (à peu près 3,5 x 12 mm).

La technique décrite ici concerne l’exérèse des kératomes cylindriques, beaucoup plus communs que les kératomes sphériques, et doit être modifiée pour l’exérèse de ces derniers, par exemple en inspectant minutieusement et éventuellement en curetant le tissu laminaire qui se trouve au-dessus du kératome sphérique. Nous avons traité 19 kératomes cylindriques, dont 2 l’ont été deux fois en raison d’une récidive. Nous en avons diagnostiqué 5, toujours cylindriques, sans les opérer, et traité un seul ayant pour origine le chorion laminaire. Le traitement du crapaud et des kératomes demande une collaboration étroite entre le vétérinaire et le maréchal-ferrant. Pour la PDCH, l’essentiel nous semble être le traitement postopératoire avec l’ASAP et l’application d’une plaque d’hôpital facile à ouvrir et à fermer. Le point important du traitement des kératomes semble être l’exérèse soigneuse de ses origines sans abîmer inutilement le bourrelet coronaire, évitant ainsi les récidives et permettant la croissance d’une paroi intègre.

Références

  • 1 – Castelijns G. Cheratomi nel cavallo. Atti, 2° Convegno Internazionale di Mascalcia e Podologia, Desenzano del Garda, 28-29 Marzo 1998.
  • 2 – Dik KJ, Gunsser J. Atlas of Diagnostic Radiology of the Horse, part 1 : Diseases of the front limb. Schlütersche Verlagsanstalt und Druckerei, Hannover. 1987:56-57.
  • 3 – Floyd AE, Mansman RA. Equine Podiatry. Saunders, Elsevier, St. Louis. 2007:246-249.
  • 4 – Forapani S. Le Infezioni del Piede : clinica e casistica. Atti, V° Convegno Internazionale di Mascalcia e Podologia, Riccione 07/08-02-2004.
  • 5 – Gialetti R, Pepe M, Castelijns G, Castelijns H, Moriconi F. Pododermatite cronica ipertrofica : sempre cancro del fettone ? European Farrier’s Journal. 2000;84:36-44.
  • 6 – Mensa A. Podologia, Utet Torino. 1950:271-272.
  • 7 – Moyer W. Surgical techniques for the treatment of keratoma, convention handbook, 1st UK Farriery Convention, Myerscough College, Preston U.K. 31st August-2nd September 2001:66-67.
  • 8 – Van Nassau R. Hoef problemen. Forte uigevers, Utrecht. 2004:173-179.

Éléments à retenir

• Le traitement du crapaud est chirurgical, et peut généralement être pratiqué chez le cheval debout si les lésions ne concernent qu’un membre.

• Le curetage doit être soigneux, et être poussé jusqu’aux couches de tissus rosés, fermes et non exsudatifs.

• Les récidives de crapaud sont fréquentes, mais une application topique d’un mélange d’acide picrique et d’acide salicylique est un bon moyen de prévention.

• Le kératome est une néoplasie ayant pour origine l’épiderme podal.

• L’exérèse complète du kératome est primordiale afin de prévenir les récidives.

Producteurs :

Logan’s Hoofplate : Nolan. www.hofplates.com

Luwex premium rehe : Luwex hoofcare. www.Luwex.de

Farrier’s Formula : Life data Labs inc. www.lifedatalabs.com

Formula 4 Feet : Equilife Ltd. www.equilife.co.uk

Huf Vital : ATCOM Horse. www.atcom.com

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