Comment réaliser une urétrostomie périnéale chez le cheval mâle ?

L’urétrostomie périnéale est indiquée lors d’extraction de calcul vésical par abord direct, de dysfonctionnement vésical nécessitant une sonde urinaire à demeure, de déviation du flux urinaire en cas de lacération de l’urètre, d’obstruction urétrale, de masse tumorale ou de phimosis/paraphimosis. L’urétrostomie peut être temporaire ou permanente [¹].

Matériel

• Pour l’anesthésie épidurale et locale : des seringues de 10 ml, une aiguille spinale 21 G 9 cm, une aiguille 25 G, une seringue de 2 ml, de la lidocaïne 2 %, du NaCl 0,9 %.

• Une sonde urinaire.

• Une lampe frontale ou une lampe sur pied.

• Les instruments de base nécessaires pour une intervention chirurgicale des tissus mous.

• Une lame n° 24.

• Un écarteur autostatique de Weitlaner.

Technique

Une analgésie épidurale basse doit être effectuée préalablement avec 0,2 mg/kg de lidocaïne (soit 5 ml de Xylovet® pour 500 kg) diluée dans du NaCl 0,9 % (10 ml au total pour 500 kg).

L’analgésie est obtenue après 5 à 10minutes et persiste 1 à 2 heures. En cas d’absence d’analgésie ou de réponse partielle, notamment en région distale, une anesthésie traçante à la lidocaïne 2 % peut être effectuée de part et d’autre du raphé périnéal [¹, ²]. Dans ce cas, une anesthésie en “U” inversé évite d’injecter sur le site d’incision (^{photo 1}).

Une sonde urinaire est préalablement mise en place. Cela permet de repérer plus facilement le trajet de l’urètre lors de l’intervention. En cas de tumeur agressive de l’extrémité du pénis, la position du méat urinaire peut être modifiée. Une administration intraveineuse de furosémide et de 3 l de Ringer Lactate permet parfois d’obtenir rapidement une miction pour localiser le méat urinaire et mettre en place la sonde. La procédure est également réalisable sans sonde urinaire bien que cela soit plus difficile.

L’arche ischiale est palpée et une incision cutanée de 10 cm de long est effectuée sur le raphé périnéal en commençant 3 cm sous l’anus distalement à l’arche ischiale. L’incision est prolongée sur les muscles rétracteurs du pénis, les muscles bulbo-spongieux et le corps spongieux du pénis (^figure). Tout au long de la procédure, le trajet de l’urètre et la sonde peuvent être palpés avec le pouce et l’index. La dissection longitudinale est aussi parfois réalisée avec des ciseaux de Metzenbaum. Les saignements sont peu gênants et arrêtés avec des clamps hémostatiques si nécessaire. Des écarteurs de Farabeuf ou un écarteur autostatique peuvent être utilisés. L’incision de la muqueuse urétrale doit être franche et réalisée en une seule fois jusqu’à la sonde (^{photo 2}). Si plusieurs incisions parallèles de la muqueuse sont pratiquées par erreur, la suture de la muqueuse à la peau devient difficile. Si l’incision de la muqueuse est trop petite, elle peut être agrandie avec des ciseaux de Mayo.

Lors d’urétrostomie temporaire, la muqueuse urétrale est suturée à la peau avec un polyfilament résorbable (Vicryl® décimale 4) (^{photo 3}). Quatre points simples suffisent (^{photo 4}). Lors d’urétrostomie permanente, la muqueuse urétrale est suturée à la peau avec un monofilament résorbable (Biosyn® décimale3). L’apposition de la muqueuse doit être parfaite (^{photo 5}). Des points simples sont réalisés tous les 2 à 3 mm.

Résultats

Les points ne nécessitent pas d’être retirés lors d’urétrostomie temporaire ou permanente. Les urétrostomies temporaires cicatrisent en 3 semaines. La cicatrisation des urétrostomies permanentes est rapide et celles-ci restent fonctionnelles longtemps (^{photo 6}). En cas de déhiscence partielle ou de striction précoce de la plaie, l’incision peut être à nouveau agrandie et suturée. Dans le cas d’une urétrostomie permanente, des saignements intermittents sont parfois observés lors de la miction. Quelques points supplémentaires doivent alors être ajoutés. Des dermatites sur les membres postérieurs sont rarement rapportées.

Cette procédure simple requiert toutefois de la vigilance. L’analgésie épidurale et locale doit être correctement effectuée pour travailler dans de bonnes conditions. Il convient de rester dans le plan longitudinal pour ne pas créer d’espace mort et éviter l’artère pudendale externe [¹]. L’incision de la muqueuse urétrale doit être réalisée sur un seul plan pour ne pas l’endommager.

Dans le cas d’une urétrostomie permanente, la suture de la muqueuse et de la peau doit être précise pour prévenir la formation de granulomes durant la cicatrisation ou des saignements lors de la contraction des muscles bulbo-spongieux au cours de la miction.

Références

• 1 – Schumacher J. Penis and prepuce. In : Equine surgery. Ed. JA Auer and JA Stick. Saunders, St Louis. 2006:811-834.
• 2 – Cantwell SL, Robertson SA. Equine pain management. In: Equine surgery. Ed. A Auer and JA Stick. Saunders, St Louis. 2006:245-253.