Pratique vétérinaire équine n° 176 du 01/10/2012
 

Article de synthèse

Marianne Depecker*, Mickaël Robert**


*Clinique équine, Oniris-Cisco, La Chantrerie,
route de Gachet, 44307 Nantes Cedex 3
**Clinique vétérinaire du Lys, 663, avenue
Jean-Jaurès, 77190 Dammarie-les-Lys

L’échographie est devenue un examen incontournable dans l’évaluation de la cavité abdominale du cheval. Peu coûteuse et peu invasive, elle permet de récolter de nombreuses informations.

Résumé

L’échographie est devenue un outil indispensable de l’évaluation du système digestif du cheval, qu’il soit présenté pour des troubles aigus ou chroniques, tels que des coliques, un amaigrissement, un retard de croissance ou une diarrhée. La présence d’un épaississement intestinal peut être révélatrice d’une ischémie ou d’une infiltration de type inflammatoire ou proliférative, tandis que la visualisation de parois au sein d’un autre organe est diagnostique d’une invagination intestinale. D’autres anomalies visibles comme des masses ou des épanchements, associées ou non à une hyperthermie, sont en faveur d’un processus infectieux ou tumoral. Les contextes clinique, paraclinique et hématobiochimique sont indispensables pour établir un diagnostic dans la majorité des cas.

Summary

Evaluation of the digestive system of the horse using abdominal ultrasonography

Ultrasonography has become an indispensable tool for the evaluation of the horse’s digestive system, whether the animal is presented for an acute or chronic disorder, such as colic, weight loss, growth retardation or diarrhoea. The presence of intestinal thickening may be indicative of ischemia or infiltration of an inflammatory or proliferative type, while the visualisation of the intestinal wall within another body is diagnostic of intestinal intussusception. Other abnormalities such as the presence of masses or effusions, associated or not with hyperthermia, may indicate a tumour or infectious process. The clinical examination, and paraclinical and hemato-biochemical tests are required to establish a diagnosis in the majority of cases.

L’échographie abdominale occupe une place prépondérante dans l’évaluation du système digestif du cheval. Ses indications sont nombreuses : prise en charge de coliques aiguës, mais aussi investigation d’un amaigrissement, de coliques chroniques, d’une diarrhée, d’un retard de croissance ou encore d’une hyperthermie (encadré complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

Cet article décrit, dans un premier temps, les images échographiques chez le cheval sain et, dans un second temps, les clichés pathologiques lors de l’évaluation de troubles digestifs.

Matériel et réalisation

Sonde

L’échographie abdominale transcutanée est généralement réalisée à l’aide d’une sonde curviligne de basse fréquence (2,5 à 5 MHz), qui permet une exploration d’environ 25 cm de profondeur, avec une bonne résolution d’image. Il est parfois utile de compléter l’examen avec une sonde de plus haute fréquence, de 5 à 10 MHz linéaire ou microconvexe, pour améliorer la résolution des images. Cette technique est employée chez les poulains ou les animaux de petit format, ou pour évaluer plus précisément des structures superficielles chez les chevaux adultes.

Préparation du cheval

L’abdomen est tondu de l’appendice xiphoïde à la région inguinale ventralement et de la pointe du coude à la pointe de la hanche dorsalement (photo 1). La peau est mouillée à l’eau tiède et du gel de contact est appliqué. Si le poil de l’animal est assez ras, l’application d’alcool uniquement peut suffire. Si une tranquillisation est nécessaire (cheval difficile ou douloureux, ou lorsque l’examen est réalisé après une gastroscopie, par exemple), il convient de considérer l’effet réducteur sur le péristaltisme des principes actifs administrés.

Réalisation

L’abdomen est exploré de manière systématique, en longeant chaque espace intercostal à partir des marges pulmonaires, puis en explorant les aires ventrale et inguinales. Une approche séquentielle “organe par organe” peut aussi être utilisée. Un protocole d’échographie abdominale localisée rapide (fast localised abdominal sonography of horses) a été décrit en conditions d’urgence et se limite à l’examen de cinq à sept fenêtres abdominales [5, 18].

Enfin, une échographie transrectale (sonde de 7 MHz) peut être nécessaire pour imager des structures accessibles lors de la palpation abdominale transrectale (rein gauche, nœuds lymphatiques mésentériques ou masse intra-abdominale). Des structures vasculaires telles que l’aorte, les artères mésentériques et les artères iliaques peuvent aussi être évaluées par voie transrectale.

Les sondes de basse fréquence, de grande taille, ne peuvent être orientées que dans l’axe des espaces intercostaux, ce qui rend leur manipulation moins aisée. Il est nécessaire de connaître la topographie abdominale et l’orientation des images observées : lorsque le marqueur de la sonde est situé dorsalement, il correspond à la partie gauche de l’image sur l’échographe. Les structures situées en bas de l’écran correspondent aux structures les plus profondes.

Images normales de la cavité abdominale du cheval

Rate et rein gauche

Bien que n’appartenant pas à l’appareil digestif, la rate occupe une vaste surface de la cavité abdominale gauche et il convient de la reconnaître, étant donné sa relation anatomique avec les organes digestifs environnants. C’est un organe d’échogénicité élevée (supérieure à celle du foie et à celle du rein, respectivement) et homogène. Elle est visible en superficie (en contact avec le péritoine) depuis la fosse paralombaire, jusqu’au 7e ou 8e espace intercostal (EIC) cranialement, et parfois jusqu’à la ligne blanche ventralement. Il arrive qu’elle soit visible dans l’abdomen cranial à droite. Son épaisseur centrale peut atteindre une quinzaine de centimètres.

Le rein gauche se situe en profondeur de la rate, en regard du 16e-17e EIC et de la fosse paralombaire (photo 2).

Estomac

Seule la partie dorsale de la grande courbure est visible, du 8e au 12e espace intercostal à gauche, médialement à la rate. La paroi est arrondie, épaisse (jusqu’à 7,5 mm), et se présente sous la forme d’une “double paroi” caractéristique (deux lignes hyperéchogènes séparées par une ligne anéchogène correspondant à la musculeuse, non visible sur les parois du gros intestin) (photo 3). Selon Barton, la paroi peut mesurer jusqu’à 1 cm lorsque l’estomac est plein. Son contenu gazeux est à l’origine d’un écho hyperéchogène, et des plis gastriques sont parfois visibles. Chez le poney, la paroi mesure en moyenne 4,3 mm et l’organe se projette plus caudalement que chez le cheval ; il est ainsi habituellement visible sur cinq espaces intercostaux. Chez le poulain, l’estomac est en contact avec l’abdomen ventral et le contenu peut être discerné jusqu’à l’âge de 7 jours.

Foie

Seule une petite partie du foie est visible, ventralement aux marges pulmonaires et adjacent au diaphragme. Il est distingué à droite du 6e au 15e EIC, cranialement au rein (lui-même situé du 14e au 17e EIC), et latéralement au côlon (photo 4). À gauche, il est visible du 6e au 9e EIC, médialement ou latéralement au bord cranial de la rate. Son bord dorsal est également adjacent à l’estomac, et son bord ventral au côlon (photo 5). L’échogénicité est homogène et intermédiaire entre celles de la rate et du rein, et les extrémités sont pointues. Les veines hépatiques sont visibles, leur axe étant généralement orthogonal à celui des veines portes, dont la paroi est échogène. Les canaux biliaires et les artères hépatiques ne sont normalement pas visualisables. Le lobe droit du foie a tendance à s’atrophier avec l’âge et donc à devenir moins visible. En parallèle, le foie du poulain est visible sur une surface plus large que chez l’adulte. La veine porte principale et la veine cave caudale peuvent être observées à droite, en partie médiale du foie et du rein droit, chez les chevaux de petite taille et les poulains (photo 6).

Côlon

Le côlon est visible sur une très large surface dans la partie moyenne et ventrale de l’abdomen. Son contour est arrondi et sa paroi (inférieure à 5 m) est généralement soulignée par un écho hyperéchogène traduisant la présence de gaz, et empêchant de voir le contenu alimentaire et les structures plus profondes. Dans certains cas (diarrhée, jeûne), le contenu est visible, liquidien et mobile. Les haustrations internes (replis muqueux) du côlon ventral et du cæcum sont alors visibles.

De même, la paroi externe du côlon dorsal est lisse alors que les haustrations du côlon ventral sont visibles. Le côlon dorsal droit est visualisé du 10e au 14e espace intercostal droit, adjacent au foie. La jonction avec le côlon ventral droit est souvent identifiable, en faisant glisser la sonde ventralement. Le côlon ventral gauche se situe ventro-médialement à la rate.

Le côlon est moins volumineux chez le poulain, ce qui permet de mieux voir les autres organes.

La contractilité normale du côlon est de deux à six mouvements par minute. Une étude récente a démontré que la motilité colique était plus importante chez les chevaux vivant au pâturage que chez ceux qui se trouvent au box. Elle est ainsi, dans cette étude, respectivement de 1,7 versus 1,5 contraction par minute pour la courbure sternale, et de 1 versus 0,7 contraction par minute pour le côlon ventral gauche [26].

Duodénum

Le duodénum est relativement superficiel chez le cheval et visible sur une ligne joignant la pointe du coude à la pointe de la hanche. Il est recherché au pôle ventral du rein droit, puis il est suivi cranialement entre le foie et le côlon dorsal droit. Sa contractilité est relativement faible (1 à 4 contractions par minute) et lorsqu’il n’est pas collabé son diamètre dépasse rarement 3 cm. L’épaisseur de la paroi est inférieure à 4 mm chez le cheval et à 1,9 mm chez le poney (tableau 1 complémentaire sur www.WK-Vet.fr). Trois couches d’échogénicité différentes (muqueuse échogène, musculeuse anéchogène, séreuse échogène) sont parfois visibles. Le contenu duodénal est aérique (hyperéchogène), liquidien (anéchogène) ou alimentaire (échogène).

Intestin grêle (jéjunum et iléon)

L’iléon n’est normalement pas visualisable en raison de sa position médiale. Le jéjunum est difficile à visualiser chez un cheval sain, il est généralement présent en région inguinale gauche, médialement à la rate et au côlon ventral gauche, ou en région inguinale droite caudalement au cæcum. Il est parfois visible plus cranialement, entre l’estomac et la rate en regard du ligament gastrosplénique. Il a un aspect tubulaire, plus ou moins circulaire en fonction de son état de réplétion et de sa localisation par rapport aux autres organes (peut apparaître triangulaire, rectangulaire ou ovale). Le diamètre n’excède normalement pas 3 cm. La paroi du jéjunum est inférieure à 3 mm, celle de l’iléon peut mesurer jusqu’à 4 à 5 m. Les cinq couches pariétales (séreuse, musculeuse, sous-muqueuse, muqueuse et séreuse) ne sont normalement pas discernables à l’état physiologique. L’une ou plusieurs de ces cinq couches peuvent être discernables lors d’épaississement. Lorsque la limite des parois n’est pas facilement identifiable, l’épaisseur combinée de deux anses accolées peut être mesurée, en divisant ensuite la valeur par deux.

La motilité de l’intestin grêle est de 6 à 15 contractions par minute. Elle s’évalue par une approche transversale et longitudinale de la contractilité et de la progression du contenu alimentaire. Le contenu peut être liquidien, alimentaire ou gazeux (photo 7).

La visualisation de l’intestin grêle est limitée par la présence de gaz et d’aliments dans le gros intestin, et dépend donc de l’état de réplétion de ces derniers. Ainsi, une étude a démontré qu’une mise à jeun de 24 heures chez des chevaux sains conduisait à une visibilité, à une définition des parois, à une visualisation de la circonférence et à une dilatation des anses d’intestin grêle plus élevées [17]. La motilité apparaissait également plus importante, mais de façon non significative.

Cæcum

Le cæcum est visible de la fosse paralombaire droite jusqu’à la ligne blanche. Il présente des haustrations, comme le côlon ventral. Il est distingué du côlon replié par la visualisation en région caudale de la bande cæcale latérale, contenant des structures vasculaires et lymphatiques, visibles en coupe longitudinale ou transversale (photo 8). Une étude récente a démontré que la reproductibilité de la mesure de paroi du caecum était moins bonne que celle des autres structures digestives, avec une épaisseur variant de 0,4 à 0,52 cm, alors que les études précédentes considéraient une normalité de paroi inférieure à 0,3 cm [4, 19, 25]. La contractilité moyenne est de deux contractions par minute pour les chevaux vivant au pré et de 1,4 contraction par minute pour les chevaux au box [26].

Côlon flottant

Il est visible dans la fosse paralombaire à gauche, médialement ou ventralement à la rate. Seuls quelques segments sont visibles et se présentent sous la forme de petites courbes hyperéchogènes (contenu gazeux, ne permettant pas la visualisation de la paroi distale) (photo 9).

Images pathologiques

Anomalies de l’estomac

Distension gastrique

La distension gastrique est objectivée quand l’estomac est visible sur plus de cinq espaces intercostaux à gauche. La distension peut être liquidienne lorsque le contenu stomacal est visible (liquide anéchogène et particules plus ou moins échogènes), gazeuse, ou alimentaire en cas d’impaction de l’estomac. Dans ce dernier cas, le contenu est à l’origine d’un cône d’ombre.

Un défaut de vidange gastrique est identifié si le contenu de l’estomac reste inchangé lors d’examens répétés.

Anomalie pariétale

Un épaississement de paroi associé à un aspect hétérogène peut être observé lors d’ulcérations sévères ou de processus tumoral, tel qu’un carcinome à cellules squameuses (photo 10). La présence de ces anomalies prescrit la réalisation d’une gastroscopie ou, inversement, l’échographie abdominale peut être effectuée après la gastroscopie pour rechercher d’éventuelles métastases (rate et foie pour un carcinome, par exemple), ou des anomalies de l’intestin grêle à l’origine d’un reflux duodéno-gastrique chronique.

Entérites, colites et entérocolites

Le terme d’entérite, largement employé mais non spécifique, regroupe des affections très distinctes sur les plans clinique, pathologique et échographique. Il est essentiel de bien distinguer les entérites aiguës d’origine infectieuse, les entérites proximales et les entérites chroniques prolifératives.

Duodénite-jéjunite proximale

Cette maladie inflammatoire d’étiologie encore incertaine, aussi appelée “entérite proximale”, est à différencier des atteintes obstructives (étranglées ou non) de l’intestin grêle, par la similarité de leurs signes cliniques (distension de l’intestin grêle à la palpation transrectale, coliques, reflux gastrique). Elle s’accompagne à l’échographie d’une distension de l’estomac, du duodénum, et de l’intestin grêle proximal dont le diamètre peut atteindre 5 à 7 cm avec un contenu hypo- ou anéchogène. Le péristaltisme peut être diminué (iléus fonctionnel), normal ou augmenté. Un épanchement abdominal, et parfois une congestion hépatique avec hyperplasie des canaux biliaires, sont également visibles.

La paroi intestinale concernée est généralement normale, mais peut s’épaissir avec le temps. La dilatation et l’épaississement restent toutefois moins sévères que lors d’obstruction étranglée (figure complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

Colites et entérocolites

Ces affections sont à l’origine de diarrhée aiguë chez les chevaux adultes et les poulains. Les origines sont diverses : infectieuse (salmonellose, clostridiose), parasitaire (strongylose, cyathostomose), toxique (colite dorsale droite secondaire aux AINS), entéropathie au sable ou encore surcharge en amidon. Elles se caractérisent échographiquement par un épaississement pariétal.

• Les proliférations bactériennes digestives entraînent des entérites et typhlocolites aiguës caractérisées, au début de leur développement, par une augmentation du péristaltisme et un contenu digestif liquidien. La paroi intestinale est généralement peu, voire pas du tout, épaissie en phase précoce, à l’exception des entérites bactériennes (clostridiose surtout) du poulain, pour lesquelles la présence de gaz intramural peut aussi être objectivée. Des lambeaux de muqueuse (adhérents à la muqueuse pariétale) sont parfois visibles dans la lumière intestinale.

• La colite dorsale droite est généralement consécutive à l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (phénylbutazone notamment). Les colites liées aux AINS peuvent s’étendre à d’autres parties du côlon. La paroi du côlon est épaissie (jusqu’à 9 à 12 mm) avec une couche hypoéchogène, associée à l’œdème sous-muqueux et à l’infiltrat inflammatoire, entre la séreuse et la muqueuse hyperéchogènes (photo 11) [14]. La précocité du diagnostic semble améliorer le pronostic, mais il est possible que la portion impliquée ne soit pas toujours visible à l’échographie.

• Des inflammations sévères et plus ou moins diffuses de la paroi du gros intestin peuvent être présentes lors d’infestation par des larves enkystées de petits strongles (photo 12). Les signes cliniques sont variables : diarrhée aiguë ou chronique, amaigrissement, abattement. La cyathostomose étant difficilement différenciable d’un phénomène infiltratif ou tumoral, le diagnostic définitif est établi souvent à partir de la réponse au traitement ou à l’autopsie. L’épaississement de la paroi n’est pas proportionnelle à la sévérité de l’affection.

Troubles obstructifs du tractus digestif

Les obstructions du tractus digestif sont à l’origine de coliques, plus ou moins aiguës selon la sévérité et l’étendue de l’obstruction (tableau 2 complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

Obstruction simple de l’intestin grêle

Dans les obstructions simples de l’intestin grêle, il convient de distinguer les affections à l’origine de coliques aiguës, telles que les impactions parasitaires (ascaris chez les poulains âgés de moins de 6 mois, parfois identifiables dans la lumière intestinale), et les impactions de l’iléon. D’autres troubles peuvent être suspectés, mais ils sont difficilement différenciables par l’échographie seulement, telle la présence d’un diverticule de Meckel impacté ou d’adhérences (postchirurgicales).

En amont de l’obstruction, les anses d’intestin grêle sont dilatées (plus de 5 cm de diamètre chez l’adulte, 3 cm chez le poulain) et hypomotiles (sauf au début de l’affection) (photo 13) [16, 18]. En aval de l’obstruction, l’aspect et la motilité des anses sont normaux. Un épaississement pariétal peut également être associé, mais il est généralement très modéré. Enfin, des masses (hématome, tumeur, etc.) sont parfois visibles au sein de la paroi de l’intestin grêle, à l’origine d’une diminution du diamètre luminal.

• L’hypertrophie de l’iléon est à l’origine de coliques chroniques et d’amaigrissement. L’échographie met en évidence une hypertrophie de la musculeuse pariétale de l’iléon, dont la visibilité est généralement augmentée (région ventrale de l’abdomen) (photo 14). La palpation transrectale révèle également la présence d’anses intestinales grêles nombreuses et épaissies. Ces hypertrophies sont idiopathiques ou secondaires à une obstruction incomplète ou fonctionnelle de l’iléon, et sont souvent concomitantes d’une sténose de la valvule iléocæcale. Bien que celle-ci ne soit pas directement visible à l’échographie, elle peut être suspectée lors de l’observation de coliques récurrentes avec une distension d’anses d’intestin grêle de résolution spontanée. Le diagnostic définitif est établi par laparotomie exploratrice.

• Enfin, un iléus postopératoire peut être diagnostiqué par échographie. La visualisation d’anses intestinales dilatées, amotiles, d’épaisseur normale et sans augmentation de la quantité de liquide péritonéal lors d’examens séquentiels permet la distinction avec d’autres complications postopératoires telles qu’une péritonite septique.

Obstruction simple du gros intestin

Les obstructions simples du gros intestin regroupent les impactions, les déplacements du gros intestin et les masses pariétales (abcès, tumeurs, hématomes, granulomes). Des affections congénitales plus rares, telles que l’atresia coli, sont également décrites.

Il n’est pas rare d’observer des anses d’intestin grêle dilatées lors d’affection du gros intestin, par compression exercée par le côlon distendu et/ou déplacé sur le duodénum et par la tension sur les bandes mésentériques [11]. La contractilité de l’intestin grêle distendu est alors normale ou réduite [3].

• Les impactions (ou stases) du côlon flottant ou de la courbure pelvienne sont parfois visibles lorsque la partie incriminée du tube digestif est adjacente à la paroi abdominale. Le côlon apparaît distendu, hypomotile, sans haustration, avec une ombre acoustique derrière l’impaction.

Les impactions de méconium du poulain sont visibles en région caudale de l’abdomen, avec une échogénicité souvent importante [19, 20, 21].

• De nombreux petits points hyperéchogènes à l’origine de cônes d’ombre peuvent être visibles dans les parties ventrales du côlon chez les chevaux atteints de sablose. Cependant, l’échographie n’est pas aussi sensible que la radiographie pour déterminer l’étendue de l’impaction.

• L’échographie peut permettre, en complément de la palpation transrectale, de diagnostiquer un accrochement néphrosplénique. La rate est repoussée ventralement, son bord ventral à droite de la ligne blanche.

Son pôle dorsal et le rein gauche ne sont plus visualisables et sont remplacés dans la fosse paralombaire par une ligne hyperéchogène correspondant au côlon déplacé et rempli de gaz (photo 15).

Lors de déplacement du côlon à gauche (sans accrochement), la rate est déplacée axialement par celui-ci, reconnaissable par une ligne hyperéchogène due au gaz qu’il contient.

L’échographie est utilisable après le traitement médical pour objectiver la résolution du déplacement.

Malgré une sensibilité et une spécificité élevées, les faux positifs ne sont pas rares. Ainsi, une palpation transrectale récente peut empêcher de visualiser le rein gauche [19]. De même, selon notre expérience, si le côlon flottant se trouve dans l’espace néphrosplénique, sans obstruction, le rein gauche peut aussi être masqué par du gaz. Des faux négatifs sont aussi possibles si le côlon entrappé n’est pas rempli de gaz. Dans ce cas, le rein gauche et le pôle dorsal de la rate peuvent être visibles [22].

• Contrairement au cæcum, les vaisseaux mésentériques du côlon ne sont normalement pas visibles à l’échographie car ils sont localisés sur la surface médiale. Une étude a ainsi démontré que la présence de vaisseaux mésentériques sur un minimum de deux espaces intercostaux, entre les 10e et 16e EIC à droite, dorsalement à la jonction costochondrale le long de la paroi colonique était compatible avec un déplacement dorsal à droite du côlon [10].

Troubles ischémiques du tractus digestif

Lésions étranglées de l’intestin grêle

Les lésions étranglées sont de causes multiples (lipome, foramen épiploïque, volvulus, hernies, etc.) et entraînent souvent des coliques aiguës d’évolution rapide.

En amont de la lésion, l’intestin grêle est complètement distendu (aspect circulaire en coupe transversale), rempli de liquide et hypomotile. L’étendue de l’iléus dépend de la localisation de l’obstruction et de la durée d’évolution. Les anses sont souvent localisées ventralement en raison de la surcharge liquidienne. Le contenu intestinal peut également sédimenter et donner un aspect échogène ventralement et hypoéchogène (liquidien) dorsalement (photo 16). Le duodénum ne présente pas d’anomalie, sauf en cas d’évolution avancée, lorsque la progression aborale de la distension intestinale a atteint l’estomac.

La portion d’intestin grêle étranglé est également distendue, et présente un épaississement pariétal secondaire au développement d’un œdème ou d’une hémorragie, avec une perte de distinction des cinq couches (photo 17) [19]. Lorsqu’il est visible, cet épaississement associé à une distension doit être différencié des anomalies pariétales rencontrées dans d’autres affections de l’intestin grêle, telles que les invaginations et l’hypertrophie de l’iléon (épaississement de la musculeuse), ou les maladies infiltratives (infiltration cellulaire diffuse de toutes les couches) [9, 19, 23]. En aval de l’obstruction, l’intestin grêle est d’aspect normal ou hypomotile.

Lors d’évolution avancée, l’épaississement pariétal peut s’étendre aux anses proximales et distales de la zone étranglée. Du gaz est parfois observé dans la paroi intestinale lors d’entérite nécrosante.

Un épanchement abdominal est souvent présent, secondaire à la congestion vasculaire (qui augmente la perméabilité endothéliale) et à l’ischémie intestinale (phénomène exsudatif) [3]. Cependant, dans certains cas, ce liquide est séquestré dans un compartiment de l’abdomen non visualisable par l’examen échographique.

Certains auteurs rapportent une sensibilité et une spécificité de l’échographie de 100 % dans le diagnostic des lésions étranglées de l’intestin grêle [15]. Bien que l’intérêt de cet examen pour détecter ce type de lésion soit indéniable, il convient toutefois de rester prudent. Il est crucial d’opposer les images échographiques au reste des données cliniques et paracliniques (bilan sanguin, sondage nasogastrique, palpation transrectale et paracentèse) afin de distinguer une affection étranglée débutante aux signes échographiques parfois discrets (anses dilatées sans épaississement de paroi et avec une motilité partiellement conservée), et nécessitant un traitement chirurgical immédiat, d’une maladie non étranglée.

Chez le poulain, une affection étranglée doit être distinguée d’une entérite, plus commune, et dont la gestion est médicale.

• Dans le cadre d’une hernie pariétale (ombilicale, inguinale), l’échographie permet d’évaluer les anses incarcérées, la taille de la hernie, la présence d’adhérences et l’aspect de l’anneau herniaire.

• La visualisation d’anses dilatées et épaissies dans le cadran abdominal cranial droit est évocatrice d’une incarcération dans le foramen épiploïque.

• L’échographie peut également permettre de détecter une hernie diaphragmatique, si celle-ci est proche de la paroi thoracique. Une interruption du diaphragme est alors observée, avec protrusion de certains organes abdominaux dans la cavité thoracique. Si la hernie est en position diaphragmatique centrale, elle n’est parfois pas visible à l’échographie. Sa taille et la motilité intestinale peuvent également être évaluées.

Lésions étranglées du gros intestin

Elles sont associées à des coliques aiguës et souvent violentes. Les signes échographiques sont un aspect œdématié et épaissi de la paroi du côlon, surtout visible ventralement, associé à une absence de motilité (photo 18). Une valeur seuil de 9 mm est associée à une sensibilité et à une spécificité de 68 % et de 100 %, respectivement, dans le diagnostic de la torsion de côlon en utilisant une fenêtre abdominale ventrale, d’après l’étude de Pease et coll. [18].

Un positionnement ventral du côlon dorsal gauche (qui est lisse, à la différence du côlon ventral gauche, bosselé) est également évocateur d’une torsion de celui-ci. Il serait aussi possible d’évaluer l’étendue de cette dernière : si le côlon dorsal gauche est situé ventralement et que le côlon dorsal droit est en place, la torsion a lieu en regard des courbures sternale et diaphragmatique.

Si le côlon ventral droit est visible en lieu et place du côlon dorsal droit, la torsion se situe à la base du côlon [1].

Lésions étranglées du côlon flottant

Une paroi d’épaisseur augmentée et une distension intestinale sont parfois observées lorsque le côlon flottant est étranglé par un lipome pédonculé.

Invaginations (intussusceptions)

Les invaginations peuvent concerner l’intestin grêle, le gros intestin ou les deux. Elles sont à l’origine de coliques aiguës ou chroniques, alors associées à une perte de poids.

L’échographie permet de visualiser une paroi au sein d’un organe déjà délimité par une paroi. Les invaginations de l’intestin grêle ont un aspect échographique caractéristique, en “cible”. De la fibrine peut être visible entre les deux anses impliquées. Les invaginations iléocæcales ou cæcocoliques concernent les chevaux adultes ou les yearlings, et sont visibles du côté droit de l’abdomen (photos 19a et 19b). Elles peuvent également être visibles par voie transcutanée ou transrectale. Chez le poulain, les invaginations se rapportent surtout au jéjunum et sont donc visibles ventralement (photo 20).

Infarcissement

L’infarcissement peut être secondaire aux migrations larvaires de Strongylus vulgaris dans l’artère mésentérique craniale, qui entraînent un défaut d’apport sanguin dans la partie distale de l’intestin grêle et du côlon. Les coliques sont modérées à sévères, et le diagnostic différentiel s’établit principalement avec la torsion de côlon (épaississement pariétal à l’échographie) (photo 21).

Un épaississement de l’artère mésentérique craniale peut être mis en évidence par palpation transrectale. Des masses d’échogénicité variable, faisant protrusion dans la lumière artérielle, sont alors visibles [25].

Maladies intestinales inflammatoires ou prolifératives

Les chevaux sont présentés à la suite de troubles de malabsorption/maldigestion évoluant de façon plus ou moins chronique : amaigrissement, œdèmes, abattement, coliques, diarrhée (lors d’infiltration du gros intestin ou d’entérite proliférative à Lawsonia chez le poulain) ou encore retard de croissance (entéropathie proliférative à Lawsonia).

Les anomalies hématobiochimiques fréquemment associées sont l’anémie et l’hypoalbuminémie. Échographiquement, ces affections inflammatoires ou prolifératives peuvent se manifester par une infiltration diffuse de la paroi intestinale par du tissu échogène, concernant l’intestin grêle et/ou le gros intestin (tableau 3 complémentaire sur www.WK-Vet.fr)) (photo 22). Les lymphosarcomes présentent généralement une échogénicité tissulaire relativement homogène et sont parfois plus facilement visibles par voie transrectale. Le diagnostic définitif repose sur la cytologie du liquide de paracentèse (très peu sensible), par la cytoponction d’un nœud lymphatique ou d’un organe par voie transcutanée, et/ou par l’histopathologie d’une biopsie rectale, duodénale, d’un nœud lymphatique ou d’un segment d’iléon ou de gros intestin (obtenu par laparotomie ou laparoscopie). Les nœuds lymphatiques mésentériques hypertrophiés de la bande cæcale latérale peuvent être observés par échographie transcutanée (photos 23a à 23c).

Atteinte hépatique

L’échographie hépatique est utile pour mettre en évidence certaines anomalies, identifier un site de biopsie ou pour aider à déterminer un pronostic. Malgré une spécificité élevée (86 %), la sensibilité de ce test est assez faible (26 %) et de nombreux faux négatifs sont rapportés [7]. Des faux positifs existent aussi, notamment lorsque des images en “ciel étoilé” sont observées (nombreux petits points hyperéchogènes diffus dans le parenchyme correspondant à des granulomes fibrosés). Ces images sont la plupart du temps considérées comme cliniquement non significatives [6].

Les hépatites peuvent être représentées par une anomalie de l’échogénicité du parenchyme et par une taille anormale (foie plus petit ou hypertrophié selon l’étiologie).

Les cholangio-hépatites sont plus facilement reconnaissables par échographie. Le foie est hypertrophié (extrémités arrondies) et d’échogénicité augmentée. Les canaux biliaires sont dilatés et deviennent visibles à l’échographie. Leur paroi est épaissie (différence avec les vaisseaux du système porte grâce au Doppler couleur). Les hépatolithes sont observés le plus souvent cranio-ventralement. Ils sont hyperéchogènes et produisent un cône d’ombre. La distension biliaire est plus facilement visible en région caudo-dorsale.

Des masses intra-hépatiques, telles que des abcès ou des tumeurs, peuvent être visibles par échographie (photo 24). L’échogénicité du foie est également augmentée en cas d’infiltration graisseuse, tumorale, granulomateuse ou de fibrose. L’aspect est généralement plus hétérogène en cas de tumeur.

Atteinte splénique

Elles concernent principalement les atteintes néoplasiques, dont la plus fréquente est le lymphosarcome, qui se manifeste par un aspect très hétérogène de la majorité du parenchyme splénique ou par la présence de nodules hypoéchogènes multiples (photo 25).

Des hémorragies ou hématomes peuvent être visibles, notamment lors d’hémopéritoine associé.

Épanchements abdominaux

Un liquide plus ou moins échogène, contenant des flamèches de fibrine et/ou des adhérences entre les viscères est compatible avec une péritonite sévère. L’inflammation de la cavité abdominale peut secondairement entraîner un œdème généralisé des parois digestives, en particulier de l’intestin grêle. Lors de rupture digestive, des particules hyperéchogènes sont visibles (photo 26).

Lors d’uropéritoine chez le poulain, une quantité importante de fluide anéchogène libre est présente. La zone de déchirure dans la vessie ou l’ouraque est parfois visible.

Enfin, en cas d’hémopéritoine, le liquide a un aspect échogène et tourbillonnant.

Dans tous les cas, une paracentèse abdominale, guidée par échographie si elle n’est pas réalisée en région déclive médiane, permet de confirmer une suspicion échographique.

Il convient de ne pas confondre la graisse rétropéritonéale (aspect hypoéchogène contenant des points hyperéchogènes, mais non mobiles), importante chez ­certains chevaux (et notamment les poneys), avec du liquide péritonéal.

Abcès intra-abdominaux

Ils peuvent être détectés dans l’abdomen ventral, près de la racine du mésentère, du côlon ou encore du cæcum.

Conclusion

L’échographie abdominale est un outil extrêmement intéressant et non invasif lors de l’évaluation digestive du cheval. Toutefois, elle nécessite de bonnes notions d’anatomie, et ne doit être interprétée qu’en complément d’un examen clinique approfondi, d’analyses hématobiochimiques et de recherches complémentaires.

L’accès à des échographes portables permet une utilisation sur le terrain et l’acquisition d’images de très bonne qualité diagnostique.

Références

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  • 2 – Barton MH. Understanding abdominal ultrasonography in Horses : Which way is up ? Compend. Contin. Educ. Vet. 2011;33(9):E1-8.
  • 3 – Beccati F, Pepe M, Gialletti R et coll. Is there a statistical correlation between ultrasonographic findings and definitive diagnosis in horseswith acute abdominal pain? Equine Vet. J. Suppl. 2011;(39):98-105.
  • 4 – Bithell S, Habershon-Butcher JL, Bowen IM, Hallowell GD. Repeatability and reproducibility of transabdominal ultrasonographic intestinal wall thickness measurements in thoroughbred horses. Vet. Radiol. Ultrasound. 2010;51(6):647-651.
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  • 6 – Carlson KL, Chaffin MK, Corapi WV et coll. Starry sky ultrasonographic pattern in horses. Vet. Radiol. Ultrasound. 2011;52(5):568-572.
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Éléments à retenir

→ L’échographie abdominale transrectale est un outil complémentaire utile de l’échographie transcutanée.

→ La réalisation de cytoponctions ou de biopsies échoguidées est souvent nécessaire à l’établissement d’un diagnostic définitif.

→ Un épaississement pariétal est interprété selon sa localisation, son étendue, sa morphologie et son contexte clinique associé.

→ L’épaississement pariétal et la dilatation des anses d’intestin grêle sont plus sévères lors d’obstruction étranglée, comparativement à des atteintes non étranglées (obstruction simple ou entérite proximale).

Photo 1. Tonte nécessaire à l’exploration de l’abdomen par échographie.

Photo 10. Épaississement sévère (2 cm), irrégularité de la paroi stomacale (PE) et épanchement abdominal (EA) chez un poney de 13 ans présentant une anorexie secondaire à des ulcérations sévères de l’estomac. R : rate ; P : poumon.

Photo 11. Épaississement marqué de la paroi du côlon dorsal droit (15 mm) (CDD) visible en regard du 9e espace intercostal droit. Image fortement évocatrice d’une colite dorsale droite. F : foie.

Photo 12. Épaississement pariétal sévère (jusqu’à 6 cm) et diffus (ensemble du côlon et cæcum), plus marqué sur le côlon ventral gauche (flèche), chez un cheval de 3 ans présentent une cyathostomose chronique.

Photo 13. Nombreuses anses intestinales grêles dilatées mais motiles (particules mobiles, non sédimentées dans l’intestin grêle) chez un yearling présentant une obstruction intestinale grêle non étranglée. La paroi intestinale conserve une épaisseur normale.

Photo 14. Hypertrophie de la musculeuse (couche noire) de l’iléon (flèche) associée à un épanchement abdominal chez une jument de 16 ans présentée pour un amaigrissement chronique et abattement. La motilité est normale.

Photo 15. Accrochement néphrosplénique. Le bord dorsal de la rate (R) et le rein (non visible) sont masqués par une partie du côlon (C) au contenu gazeux. Image obtenue à partir du 17e espace intercostal gauche.

Photo 16. Anse d’intestin grêle dilatée, immobile, avec sédimentation des particules alimentaires ventralement (proche de la sonde échographique). Image compatible avec une obstruction de l’intestin grêle et/ou un iléus paralytique.

Photo 17. Intestin grêle non motile présentant des parois très épaissies (10 mm) (flèche) chez un cheval en coliques aiguës. Du liquide anéchogène est présent en quantité augmentée. Images caractéristiques d’une affection étranglée de l’intestin grêle.

Photo 18. Épaississement sévère de la paroi du côlon (flèche) secondaire à une torsion chez un cheval en coliques aiguës.

Photos 19a et 19b. Invagination cæcocolique chez un poulain de 10 mois présenté pour des coliques aiguës. Un premier épisode de coliques résolu spontanément est survenu 10 jours auparavant. De nombreux ténias ont été retrouvés à l’examen post-mortem. 19a : image obtenue dans le cadran caudo-ventral droit (visualisation de la base du cæcum invaginé). 19b : image obtenue en région cranio-ventrale, en arrière du sternum (visualisation de l’apex du cæcum invaginé). C : paroi du côlon ; Cae : cæcum invaginé et épaissi ; V : vaisseaux thrombosés.

Photos 19a et 19b. Invagination cæcocolique chez un poulain de 10 mois présenté pour des coliques aiguës. Un premier épisode de coliques résolu spontanément est survenu 10 jours auparavant. De nombreux ténias ont été retrouvés à l’examen post-mortem. 19a : image obtenue dans le cadran caudo-ventral droit (visualisation de la base du cæcum invaginé). 19b : image obtenue en région cranio-ventrale, en arrière du sternum (visualisation de l’apex du cæcum invaginé). C : paroi du côlon ; Cae : cæcum invaginé et épaissi ; V : vaisseaux thrombosés.

Photo 2. Image normale de la région néphrosplénique. Le rein gauche est visible médialement à la rate en arrière de la dernière côte ou en regard du 17e espace intercostal gauche. RG : rein gauche ; R : rate.

Photo 20. Invagination jéjuno-jéjunale (image caractéristique en “cible”) chez un poulain en coliques aiguës.

Photo 21. Côlon très sévèrement épaissi (flèche) chez un cheval présentant un abattement et une hyperthermie. L’examen post-mortem a révélé un infarcissement de la courbure pelvienne, probablement d’origine thrombo-embolique.

Photo 22. Épaississement de l’intestin grêle (flèche) secondaire à une entéropathie proliférative à Lawsonia intracellularis chez une pouliche holsteiner de 10 mois présentée pour un amaigrissement chronique et un retard de croissance.

Photos 23a à 23c. Poney de 25 ans atteint d’un lymphome digestif et présenté pour une diarrhée et un amaigrissement évoluant depuis 1 mois. Noter l’aspect en “nid d’abeille” sur la paroi cæcale (25a). Une infiltration tumorale de l’intestin grêle est observée (flèche) (25b). Échographie d’un nœud lymphatique mésentérique par voie transrectale (25c).

Photos 23a à 23c. Poney de 25 ans atteint d’un lymphome digestif et présenté pour une diarrhée et un amaigrissement évoluant depuis 1 mois. Noter l’aspect en “nid d’abeille” sur la paroi cæcale (25a). Une infiltration tumorale de l’intestin grêle est observée (flèche) (25b). Échographie d’un nœud lymphatique mésentérique par voie transrectale (25c).

Photos 23a à 23c. Poney de 25 ans atteint d’un lymphome digestif et présenté pour une diarrhée et un amaigrissement évoluant depuis 1 mois. Noter l’aspect en “nid d’abeille” sur la paroi cæcale (25a). Une infiltration tumorale de l’intestin grêle est observée (flèche) (25b). Échographie d’un nœud lymphatique mésentérique par voie transrectale (25c).

Photo 24. Abcès intra-hépatiques (A) chez une jument de 10 ans présentée pour un amaigrissement et une anorexie ayant favorablement répondu au traitement antibiotique.

Photo 25. Lymphome splénique primaire chez une jument âgée de 4 ans.

Photo 26. Épanchement important contenant des particules échogènes (E), associé à un épaississement des anses d’intestin grêle (1 cm) et à la présence de flammèches de fibrine (F) chez un poulain atteint d’une péritonite aiguë secondaire à une rupture de l’estomac.

Photo 3. Aspect échographique normal de l’estomac (E) et de la rate (R). V : veine gastrosplénique. Noter la couche anéchogène correspondant à la musculeuse gastrique. Image obtenue entre le 11e et le 13e espace intercostal.

Photo 4. Aspect échographique normal du foie (F), du côlon dorsal droit (CDD) et du duodénum (D). P : aire pulmonaire ; VP : vaisseau porte. Image obtenue en regard du 13e EIC à droite.

Photo 5. Interface entre le lobe gauche du foie (F), le pôle cranial de la rate (R) et le côlon ventral gauche (CVG). Image obtenue en regard du 11e espace intercostal gauche.

Photo 6. Image normale du rein droit (RD), du duodénum (D) ventralement au rein droit, du foie (F) et du cæcum (Cae) sur une jument de race trotteur français âgée de 25 ans. La veine cave caudale et la veine porte sont visibles (flèches). Image prise au 16e EIC.

Photo 7. Aspect échographique normal d’anses intestinales grêles (IG) chargées de particules alimentaires (à droite) et de gaz (à gauche), mais bien motiles. R : rate.

Photo 8. Cæcum (C) et bande charnue latérale contenant les vaisseaux mésentériques cæcaux (V).

Photo 9. Côlon flottant (CF) et rate (R) en région caudale gauche. RG : rein gauche.

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