Péritonite chronique chez un cheval hongre de 7 ans associée à une péricardite et à une pleurésie

Un cheval hongre d’origine non constatée de 7 ans est présenté au Centre international de santé du cheval d’Oniris (Cisco) de l’école vétérinaire de Nantes pour un amaigrissement et un abattement évoluant depuis 4 mois et une anorexie se manifestant depuis 2 jours.

Cas clinique

Anamnèse et commémoratifs

Le cheval a été acquis en 2013, soit 2 ans avant la consultation, sans qu’aucun antécédent médical ne soit connu (la date de castration est inconnue). Il est à jour de ses vaccinations contre la grippe et le tétanos. Il vit au pré jour et nuit et est nourri avec du foin à volonté et 6 kg/j d’un aliment fibreux.

Quatre mois avant son admission au Cisco (le 22 décembre 2015), l’animal a présenté une faiblesse généralisée d’apparition brutale, associée à de l’inappétence, engendrant ainsi un amaigrissement rapide. Aucun épisode de fièvre n’a été noté.

Le cheval a été examiné plusieurs fois par son vétérinaire traitant, qui a mis en évidence une anémie associée à une hyperprotéinémie marquée (> 110 g/l) (^{tableau 1}). Bien que l’examen coproscopique n’ait pas montré d’anomalies, il a été vermifugé à l’aide d’une administration de Panacur Equine Guard® (7,5 mg/kg/j de fenbendazole pendant 5 jours) afin de lutter contre l’amaigrissement. Des analyses sérologiques à la recherche de maladies du syndrome “piro-like” ont également été réalisées, qui se sont révélées négatives.

En février 2016, à la suite d’un nouvel épisode d’abattement très marqué et devant l’aggravation de l’anémie, un traitement contre la piroplasmose et l’ehrlichiose est mis en place malgré les résultats négatifs. Le cheval reçoit alors une seule injection de Carbesia® (imidocarbe⁽¹⁾), ainsi qu’une administration de Dexalone® (dexaméthasone⁽¹⁾), de Metacam® (méloxicam⁽¹⁾), de Calmagine® (dypirone⁽¹⁾), d’Ornipural® (arginine, ornithine, citrulline, sorbitol⁽¹⁾) et d’Oxytétracycline® (oxytétracycline⁽¹⁾). Un relais par voie orale d’oxytétracycline⁽¹⁾ pendant 5 jours et de Flunixine granulés® (flunixine⁽¹⁾) pendant 6 jours est instauré, associé à une administration de Red Cell®. Début mars, en l’absence d’amélioration, le cheval reçoit une seconde injection de Carbesia® (imidocarbe⁽¹⁾) et de l’Estocelan® (butylscopolamine, métamizole⁽¹⁾) est administré concomitamment. Une légère amélioration clinique est notée.

Le 28 avril 2016, le cheval présente une anorexie brutale associée à des muqueuses pâles, à une tachycardie à 52 battements par minute (bpm), à une fréquence respiratoire légèrement augmentée et à un léger oedème ventral. Devant la chronicité des symptômes et l’absence de réponse aux différents traitements mis en place, l’animal est référé.

Examen clinique

Lors de son admission, le cheval est abattu, très amaigri et amyotrophié, mais présente une augmentation de son périmètre abdominal, à droite comme à gauche. Sa note d’état corporel est estimée à 1,5/5 et il pèse 314 kg ^{(photo 1).} Sa fréquence cardiaque est augmentée à 64 bpm et ses muqueuses sont pâles. Un souffle holosystolique basal crescendo/ decrescendo audible à droite et ayant une répercussion sonore à gauche de grade 3/6 est mis en évidence, associé à la présence d’un pouls jugulaire rétrograde. Le pouls digité est présent sur les quatre membres et un oedème marqué en région déclive est également observé. La fréquence respiratoire est augmentée à 40 mouvements par minute (mpm). Un tirage costal modéré à marqué, avec une expiration active et une dilatation des naseaux, est noté. La température rectale est de 38 °C et le poil est terne.

Bilan clinique

Les éléments majeurs du bilan clinique sont :

– l’amaigrissement ;

– la distension abdominale, la dyspnée et la tachycardie ;

l’œdème ventral.

Hypothèses diagnostiques et diagnostic différentiel

L’anamnèse et l’examen clinique assez peu spécifiques font envisager de nombreuses hypothèses diagnostiques.

Les causes d’amaigrissement sont multiples et l’approche clinique de ce symptôme doit être systématisée (^figure).

Face aux résultats d’analyses obtenus avant l’hospitalisation (anémie chronique, hyperprotéinémie persistante) et à l’examen clinique d’admission, les hypothèses principales à explorer sont les processus inflammatoires/infectieux et néoplasiques.

Examens complémentaires

La numération et la formule sanguines et la biochimie révèlent une anémie marquée, une augmentation modérée du fibrinogène sanguin et une hyperprotéinémie très sévère associée à une hypoalbuminémie (^{tableau 2}). Ces anomalies sont compatibles avec un processus inflammatoire. Au vu de l’examen clinique (tachycardie, tachypnée), ces éléments sont en faveur d’un syndrome inflammatoire à réponse systémique (encadré 1).

L’échographie abdominale met en évidence un important épanchement péritonéal. La séreuse de l’ensemble des anses intestinales paraît modifiée par des éléments échogènes d’aspect granuleux qui semblent flotter au sein de l’épanchement péritonéal et suggestifs de la présence de fibrine. La motilité des intestins est conservée. Aucun œdème de la paroi digestive n’est observé, mais des adhérences sont fortement suspectées entre certaines anses (^{photos 2a} à ^2c). La rate et la partie visible du foie à gauche ne présentent pas d’anomalie visible. L’échographie thoracique révèle des irrégularités de la plèvre à partir du neuvième espace intercostal (EIC), suivies par des zones de consolidation pulmonaires dès le huitième EIC et un important épanchement pleural à partir du septième EIC (^{photos 3a} et ^3b). Un épanchement péricardique modéré est aussi observé. Les images radiographiques du thorax mettent en évidence une opacification tissulaire en région cranio-ventrale cachant totalement la silhouette cardiaque et compatible avec un épanchement pleural (^{photo 4}). Des zones d’opacification nodulaires sont également visibles, compatibles avec des abcès, des granulomes, ou des néoplasies. Enfin, une opacification bronchique et interstitielle est visible sur l’ensemble du parenchyme pulmonaire (^{photo 5}).

La paracentèse abdominale permet d’obtenir un liquide jaune pâle légèrement trouble. Son analyse biologique révèle une concentration leucocytaire élevée (leucocytes : 45 700/µl [normes < 10 000]) associée principalement à un taux de neutrophiles élevé (32 500/µl [normes < 7 500]). Le liquide de paracentèse est de plus fortement inflammatoire (protéines totales : 78 g/l [normes < 25 g/l]). Il s’agit donc d’un exsudat.

À la cytologie, la population cellulaire observée est pyogranulomateuse. Elle est composée de 85 % de granulocytes neutrophiles d’aspect viable ou dégénéré, de 10 % de macrophages activés ayant phagocyté des débris cellulaires et de quelques cellules mésothéliales (^{photo 6}). Aucune cellule néoplasique ni aucun agent infectieux n’est observé. Cette population est compatible avec un processus inflammatoire chronique.

Bilan

L’ensemble des anomalies cliniques et paracliniques est compatible avec une affection néoplasique abdominale qui a métastasé au compartiment thoracique ou avec un processus inflammatoire/ infectieux généralisé à l’ensemble des séreuses, entraînant une péritonite, une pleurésie et une péricardite.

En raison du pronostic sombre et de la dégradation rapide de l’état général malgré les différents traitements mis en place, le cheval est euthanasié et un examen post-mortem est réalisé (encadré 2).

Discussion

Afin de simplifier la discussion, il a été choisi de se focaliser sur la péritonite, bien qu’une inflammation des autres séreuses (pleurale et péricardique) ait été observée. En l’absence de diagnostic définitif et aucun prélèvement n’ayant été réalisé sur le liquide pleural ni au niveau trachéal pour approfondir une éventuelle pleuropneumonie, il n’est pas possible de conclure concernant l’évolution du processus : la péritonite peut être secondaire à la pleurésie ou il est plus probable qu’il s’agisse d’une affection d’emblée généralisée.

La péritonite est une inflammation de la couche mésothéliale de la cavité péritonéale [¹¹]. Les données bibliographiques incluant des cas de péritonite chez le cheval sont assez rares.

Étiologie

Chez le cheval adulte, la péritonite peut avoir de nombreuses origines. Des causes traumatiques (dont les lacérations à la suite des palpations transrectales), chimiques (sang, urine, etc.), digestives (souvent secondaires à une entérite proximale, à une ischémie intestinale, à une perforation, à une hémorragie, etc.), infectieuses ou encore néoplasiques (lymphomes, carcinome gastrique, hémangiosarcome, mésothéliomes) sont possibles [⁷, ¹¹, ¹⁴, ¹⁶, ¹⁸].

Parmi les causes primaires, les plus fréquentes sont les accidents lors de la mise bas ou de la reproduction, la pénétration d’un corps étranger et les traumatismes à la suite de manipulations chirurgicales (castration, trocart, paracentèse, biopsie hépatique ou utérine, etc.) ou transrectales [¹, ⁴-⁶, ¹¹, ¹⁴].

Des cas de péritonite secondaires à une infection par Actinobacillus equuli ont été décrits à l’étranger, mais aussi par Streptococcus equi subsp. equi, S. equi subsp. zooepidermicus, Rhodococcus equi ou Corynebacterium pseudotuberculosis [¹⁰]. Des migrations parasitaires peuvent également être à l’origine d’une péritonite par lésion vasculaire ou perforation d’organes abdominaux (strongles, ascaris, ténias, ou encore des migrations aberrantes de larves de gastérophiles) [⁸].

Des causes de péritonite purement inflammatoires sont également possibles, comme lors d’hépatite ou de pancréatite aiguë [⁶].

Diagnostic

L’examen clinique lors de péritonite est souvent peu spécifique. L’hyperthermie n’est retrouvée que dans 57 % des cas [⁶]. Dans ce cas, il aurait été intéressant de réaliser une exploration rectale. En effet, celle-ci peut apporter des éléments importants (mise en évidence de masses abdominales, épaississement de la paroi intestinale, hypertrophie des nœeuds lymphatiques mésentériques, voire des adhérences intra-abdominales).

L’analyse du liquide de paracentèse est l’examen complémentaire de choix. Le diagnostic de péritonite est alors fondé sur un nombre de leucocytes supérieur à 5 à 10 x 10⁹/l, selon les auteurs [², ⁵, ⁶, ¹¹, ¹⁴]. L’échographie abdominale est donc utile pour détecter du liquide abdominal, mais aussi pour mettre en évidence des masses, une augmentation de l’épaisseur de la paroi intestinale, une lésion hépatique, etc.

Une fois le diagnostic de péritonite établi, la seconde étape consiste à déterminer sa cause afin d’en préciser le pronostic et la prise en charge. Or, comme dans le cas présenté, il est souvent malaisé d’en trouver l’origine.

L’examen cytologique du liquide péritonéal peut donner des informations (cellules mésothéliales, bactéries, cellules tumorales, etc.).

Dans notre cas, le diagnostic différentiel fondé sur l’examen cytologique inclut une hyperplasie mésothéliale atypique (reactive mesothelial cells), un mésothéliome, un sarcome (y compris un hémangiosarcome) ou encore un carcinome [⁷]. Il est très difficile de différencier un mésothéliome d’une hyperplasie mésothéliale, d’autant plus que l’inflammation du péritoine peut entraîner l’exfoliation de cellules mésothéliales altérées mimant parfois des cellules mésothéliales tumorales [³]. D’où la nécessité de réaliser un examen histologique (voire un immunomarquage) lorsqu’il est possible de prélever des échantillons [⁷]. Il aurait été intéressant de réaliser des prélèvements de plèvre et de péricarde chez ce cheval, et d’analyser le liquide d’épanchement pleural.

Une péritonite septique doit également être différenciée d’une péritonite aseptique. La culture bactérienne sur le liquide de paracentèse est souvent décevante. Ainsi, certaines cultures sont négatives alors que des bactéries ont été observées à la cytologie [⁵]. Cet examen doit néanmoins être réalisé puisque la culture est positive dans 9,5 à 32,5 % des cas de péritonite [¹⁴]. Lorsque l’agent infectieux a pu être isolé, des agents anaérobies ou des entérobactéries (principalement E. coli) ont été mis en évidence. Des Bacteroides fragilis pénicillino-résistants sont isolées dans 10 à 20 % des cas. La décision d’euthanasie et des raisons économiques expliquent que l’examen bactériologique n’ait pas été réalisé ici.

D’autres examens sur le liquide péritonéal permettent de faire la différence entre les processus septique et non septique. Une valeur de pH inférieure à 7,3, une teneur en glucose inférieure à 30 mg/dl ou une concentration en fibrinogène supérieure à 200 mg/dl seraient fortement évocatrices d’une péritonite septique. Il en est de même d’une différence supérieure à 50 mg/dl entre la glycémie et la teneur en glucose dans le liquide péritonéal [¹⁵, ¹⁹]. Un ratio lactatémie/concentration péritonéale en lactate inférieur à 1 est aussi en faveur d’un processus septique [¹⁵]. La présence d’un contenu alimentaire est évocatrice d’une rupture intestinale (ou d’une perforation iatrogène lors de la paracentèse) et assombrit le pronostic. Enfin, un examen coproscopique est nécessaire afin d’exclure la possibilité d’une affection d’origine parasitaire, ou encore une gastroscopie pour écarter une péritonite par perforation gastrique ou un carcinome gastrique (très rare dans l’espèce équine).

Dans le cadre de cette démarche diagnostique par exclusion, une cause n’est pas toujours objectivée. Une coelioscopie ou une laparotomie exploratrice peut alors être proposée. Elles se révèlent utiles à la fois pour établir le diagnostic (lacérations vaginales non mises en évidence, dépôts de fibrine sur des organes sans cause connue, etc.), mais aussi pour réaliser des prélèvements en vue d’une analyse histologique [⁵].

Malgré une démarche diagnostique rigoureuse, aucune cause de péritonite n’est trouvée dans 75 % des cas [⁵, ⁹].

Traitement

Bien que dans certains cas la péritonite soit aseptique, un traitement anti-infectieux à large spectre par voie intraveineuse (meilleure absorption) est recommandé.

La pénicilline (22 000 à 44 000 UI/kg de pénicilline sodique⁽²⁾, quatre fois par jour) est utilisée de préférence, en association à de la gentamicine (6,6 mg/kg, une fois par jour). Du métronidazole (15 mg/kg quatre fois par jour ou 20 mg/kg trois fois par jour ou 30 mg/kg deux fois par jour) peut être ajouté en cas de suspicion d’une contamination anaérobie [¹¹, ¹², ¹⁴]. La durée du traitement anti-infectieux est primordiale afin de prévenir toute récidive et un minimum de 2 semaines (jusqu’à 4 à 6 semaines) est recommandé. La décision d’arrêter le traitement antibiotique dépend davantage de l’évolution clinique (résolution de la fièvre, de la déshydratation et de l’anorexie) et des résultats des analyses sanguines (numération et formule sanguines, protéines sériques totales, fibrinogène) que des taux cellulaire et protéique du liquide péritonéal (ces derniers pouvant revenir dans des valeurs usuelles seulement après 4 à 6 semaines). Les paramètres rénaux sont à surveiller en parallèle en raison de la toxicité des aminosides. Si la gentamicine ne peut plus être utilisée se pose la question de l’administration d’une céphalosporine selon les résultats de la bactériologie et les recommandations des plans ÉcoAntibio.

Un traitement anti-inflammatoire à base de flunixine méglumine est également conseillé lors de douleur abdominale ou d’endotoxémie (0,25 à 1,1 mg/kg, deux à quatre fois par jour) [¹¹, ¹²].

Un lavage péritonéal avec 10 à 20 l d’une solution isotonique peut être réalisé deux fois par jour, pendant 3 à 5 jours, jusqu’à ce que le liquide obtenu soit clair ou que le cathéter se bouche de fibrine ou d’omentum. L’utilisation de soluté hypertonique est à proscrire en raison du pouvoir osmotique associé. L’emploi de povidone iodée n’est pas non plus indiqué à cause de son action pro-inflammatoire et irritante. Enfin, aucun effet bénéfique n’a été observé à la suite de l’administration d’un antibiotique par voie péritonéale.

L’efficacité de tels lavages est controversée chez le cheval (la direction du fluide injecté n’est pas maîtrisée). Il est cependant conseillé de les réaliser et de faire marcher l’animal afin d’optimiser la répartition du liquide de lavage au sein de la cavité abdominale [¹¹, ¹², ¹⁴]. Cela explique que ces lavages soient peu réalisés en pratique [⁵]. Un suivi et une correction des désordres hydro-électrolytiques (perte de certains ions) et osmotique (perte d’albumine) sont nécessaires en cas de lavages répétés [¹¹, ¹⁴].

Lorsqu’une cause est identifiée, il s’agit de mettre en place le traitement approprié (antiparasitaire, thérapeutique contre Rhodococcus equi, etc.).

Si une implication du gros intestin ou de l’intestin grêle est suspectée, ou si la réponse au traitement médical est insatisfaisante, une laparotomie exploratrice est recommandée [¹¹].

Dans la plupart des cas de péritonites idiopathiques ou dues à Actinobacillus equuli, une amélioration clinique est notée dans les 48 heures [², ¹⁰].

Pronostic

Le taux de survie est de 25 à 100 % [², ⁵, ¹⁰]. Cette grande variabilité pourrait s’expliquer par la diversité des causes possibles et par l’ampleur de la péritonite, mais surtout par la qualité de la prise en charge initiale (rapidité, intervention chirurgicale et réponse au traitement). Selon les causes identifiées, les péritonites septiques secondaires à une chirurgie abdominale sont associées à un taux de mortalité élevé (56 %), alors que les péritonites associées à A. equuli ont un pronostic très favorable pour tous les chevaux répondant au traitement médical [¹⁴].

Les facteurs pronostiques positifs semblent être une fréquence cardiaque moindre (48 bpm versus 58 bpm pour les non-survivants) au moment de l’admission et l’âge du cheval (meilleur taux de survie chez les adultes comparativement aux jeunes) [¹]. Cependant, la présence de signes de colique ou un hématocrite élevé sont associés à un taux de mortalité plus élevé [⁶]. L’identification de bactéries dans le liquide de paracentèse ou un taux de fibrinogène élevé n’ont pas de valeur pronostique [⁶].

Conclusion

Le cas de ce cheval illustre l’intérêt d’une approche clinique rigoureuse pour l’obtention rapide d’un diagnostic, mais aussi la difficulté d’identifier l’origine de la péritonite. Après élimination des principales causes possibles de maladie, et même en l’absence d’une origine identifiée, un traitement médical doit être instauré. Pour la plupart des péritonites idiopathiques, une amélioration clinique est notée dans les 48 heures, et ce délai peut être considéré comme une limite temporelle pour dicter les procédures suivantes (poursuite du traitement médical, réalisation d’un lavage péritonéal ou d’une laparotomie exploratrice, euthanasie) [²].

• (1) Dose non connue.

• (2) Médicament humain à usage hospitalier. Un relais à la pénicilline procaïne est donc nécessaire après l’hospitalisation.

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