Les abcès internes chez le cheval - Pratique Vétérinaire Equine n° 195 du 01/07/2017
Pratique Vétérinaire Equine n° 195 du 01/07/2017

Maladies infectieuses

Dossier

Les abcès de la tête aux pieds

Auteur(s) : Florence Polle*, Antoine Lechartier**

Fonctions :
*Clinique équine
de Méheudin
61150 Écouché

Bien que peu fréquente, la présence d’abcédations internes doit être envisagée lors d’hyperthermie d’origine indéterminée. La guérison et un retour à la performance peuvent souvent être obtenus avec un traitement adapté.

Les abcès internes représentent des affections peu fréquentes chez le cheval, mais auxquelles tout praticien peut être confronté dans sa carrière. Ces abcès se catégorisent selon leur localisation (thorax, abdomen, système nerveux, etc.) ou leur cause (encadré). Les signes cliniques associés peuvent être frustes et non spécifiques, rendant le diagnostic difficile. Cet article passe en revue les manifestations cliniques associées aux abcès internes en se focalisant sur les abcès abdominaux et thoraciques. Les causes et les différents traitements sont également abordés.

Abcès abdominaux

Physiopathologie et étiologie

Chez le cheval, les abcès abdominaux peuvent avoir de multiples causes et des localisations diverses. Une brèche dans l’intégrité de la barrière intestinale, à la suite d’ulcérations ou de la pénétration d’un corps étranger, par exemple, est susceptible de conduire à la formation d’un abcès, alors dit “secondaire” (photo 1). De nombreux cas découlent de l’extension d’une infection souvent respiratoire par voie hématogène ou lymphatique (abcès “primaire” ou métastatique). Dans certains cas, cependant, l’origine reste inconnue. Les bactéries impliquées dans les abcès primaires sont principalement Streptococcus equi subsp. equi, Streptococcus equi subsp. zooepidemicus, Corynebacterium pseudotuberculosis et Rhodococcus equi chez les poulains. Lors de gourme, des complications telles que des abcès métastatiques ou des phénomènes à médiation immune apparaissent dans 20 % des cas et augmentent la mortalité associée à l’infection. Les abcès abdominaux représentent 17 % des manifestations extrapulmonaires de rhodococcose. Ils sont présents presque exclusivement chez les poulains avant le sevrage, bien que des cas chez des adultes atteints d’immunodéficience aient été rapportés [3]. Corynebacterium pseudotuberculosis est une bactérie à Gram + provoquant des lymphangites ulcératives ou des abcès externes, souvent pectoraux ou ventraux, dans le sud des États-Unis et en Californie. Dans moins de 10 % des cas, des infections internes sont également diagnostiquées, impliquant le foie, les reins, les poumons ou la rate.

L’hypothèse est que la réponse immunitaire de certains individus est insuffisante contre ces organismes auxquels ils sont exposés, permettant la diffusion métastatique de l’infection à d’autres organes. Il a également été proposé qu’un traitement trop précoce avec des antibiotiques lors de gourme favorise la dissémination de l’infection en altérant la réponse immunitaire. Il n’existe pas de preuve de cette dernière théorie et une forte incidence d’abcès métastatiques a été rapportée dans certains foyers pour lesquels les antibiotiques n’avaient pas été utilisés [19]. D’autres bactéries ont été isolées d’abcès abdominaux telles qu’Escherichia coli et Salmonella sp., ainsi que de nombreuses bactéries anaérobies (Fusobacterium necrophorum, Clostridium novyi, etc.).

Les abcès des structures ombilicales sont un cas particulier d’abcès abdominaux ne concernant que les jeunes poulains, bien que des cas aient été rapportés chez des adultes. Les vestiges ombilicaux (ouraque, veine, artères) s’abcèdent parfois à la suite d’une infection ascendante. Ces abcès peuvent entraîner des infections secondaires, telles que des arthrites septiques, et être présents alors même que l’aspect externe de l’ombilic n’est pas modifié.

Dans une étude portant sur 61 cas d’abcès abdominaux, 38 sont primaires et 23 secondaires, principalement dus à la pénétration de corps étrangers métalliques ou à des complications postchirurgicales (colique et castration) [3]. Les structures impliquées dans les abcès varient énormément (foie, rate, utérus, estomac, etc.), mais ils atteignent le plus souvent le mésentère. De nombreuses adhérences entre les organes sont souvent rapportées [16, 18].

Signes cliniques et anamnèse

L’anamnèse de nombreux chevaux rapporte qu’ils ont présenté des signes respiratoires (jetage ou fièvre) dans les semaines ou les mois précédant le diagnostic d’abcès abdominal.

Les signes cliniques les plus couramment associés aux abcès intra-abdominaux sont l’abattement, l’anorexie, la fièvre, la perte d’état et les coliques [14]. La plupart de ces symptômes ne sont pas spécifiques, ce qui rend le diagnostic difficile à établir. Les coliques, présentes dans 50 à 67 % des cas, peuvent être chroniques ou d’apparition aiguë lorsque l’abcès provoque une obstruction intestinale [3].

Hématologie

Les anomalies hématologiques associées sont souvent celles d’une inflammation aiguë (leucocytose neutrophilique et hyperfibrinogénémie). Une anémie “inflammatoire” est également souvent présente.

Dans une étude rétrospective, tous les chevaux avaient des valeurs de fibrinogène supérieures à la normale, alors que seulement 61 % d’entre eux présentaient une leucocytose marquée [18]. Une concentration plasmatique de fibrinogène supérieure à 800 mg/dl était associée à une mortalité deux fois supérieure à celle des chevaux dont le fibrinogène est inférieur à 800 mg/dl. Les protéines totales étaient augmentées dans tous les cas (élévation des γ-globulines) et le ratio albumine/protéine était diminué.

Diagnostic

Le diagnostic des abcès abdominaux est parfois difficile à établir, les signes cliniques étant frustes et n’impliquant pas toujours des manifestations abdominales. Le diagnostic est facilité si l’abcès est palpable par voie transrectale. Cependant, ce n’est le cas que pour 27 à 65 % des chevaux dans des études rétrospectives [3, 18].

Examen échographique

L’examen échographique peut être très utile dans le diagnostic des abcès abdominaux, surtout lorsqu’ils ne sont pas palpables par voie transrectale ou que le cheval est trop petit pour être fouillé (poulain, par exemple). L’échographie peut être réalisée par voie transabdominale, de préférence avec une sonde curvilinéaire de basse fréquence afin de visualiser les structures profondes (photo 2). L’échographie transrectale permet d’affiner le diagnostic lors d’abcès palpables par voie transrectale, et notamment de mieux discerner les organes impliqués, ainsi que de déterminer la taille de la masse. Pour les abcès de grande dimension (> 15 cm), il est possible d’utiliser une sonde curvilinéaire de basse fréquence au lieu d’une sonde transrectale afin d’avoir assez de profondeur d’image pour mesurer l’abcès.

Les abcès abdominaux apparaissent souvent comme une masse multiloculée avec une capsule épaisse contenant du matériel purulent (hypo­échogène ou d’échogénicité mixte). Une interface gaz/liquide peut être observée dans certains cas. Une étude de 2011 montre que la taille des abcès est constamment sous-estimée par échographie, de 5 cm en moyenne et jusqu’à 20 cm [17].

L’examen échographique est également un excellent moyen de surveiller la résolution de l’abcès durant le traitement.

Paracentèse abdominale

Une péritonite est souvent présente lors d’abcès abdominaux, en raison soit d’une contamination directe de la cavité abdominale par du matériel purulent (péritonite septique), soit d’un phénomène purement inflammatoire [2, 18, 20]. Un exsudat est alors observé, avec une augmentation du taux de protéines (3,9 g/dl en moyenne dans une étude sur 61 cas) et des leucocytes (43 600 cellules/µl en moyenne) [3]. Une effusion chyleuse a également été décrite dans un cas, probablement par obstruction secondaire des vaisseaux lymphatiques [8]. La plupart des cas rapportés d’abcès abdominaux n’ont pas permis d’isoler de bactéries dans le liquide abdominal, même lorsque celles-ci sont observées à la cytologie [18]. Cela peut être dû à un effet bactériostatique du liquide abdominal ou à l’utilisation d’antibiotiques avant le prélèvement.

Sérologie

Lorsqu’un abcès abdominal est suspecté à la suite d’une épidémie de gourme, un titre élevé d’anticorps (> 1 : 12 800) dirigés contre la protéine SeM de S. equi est indicatif de la présence d’un abcès métastatique. De même, chez les chevaux atteints d’abcès à C. pseudotuberculosis, un test sérologique montre des titres élevés chez 96 % des chevaux atteints d’abcès internes.

Autres méthodes diagnostiques

La scintigraphie utilisant des leucocytes autologues marqués a été mise en œuvre chez l’homme et le cheval pour l’investigation d’une fièvre d’origine inconnue et l’établissement du diagnostic d’abcès abdominaux [10]. Une technique plus récente permet de marquer les antibiotiques comme la ciprofloxacine avec du technétium-99m pour localiser les foyers infectieux. Cependant, ces méthodes sont peu disponibles, difficiles à pratiquer et les résultats souvent décevants [7]. La laparoscopie est une méthode qui a gagné en popularité car elle est peu invasive et ne nécessite pas d’anesthésie générale. Elle peut permettre d’analyser plus en détail les structures impliquées, d’effectuer un prélèvement bactérien ou une biopsie pour différencier un abcès d’une tumeur, par exemple.

Traitement

Le traitement des abcès est médical ou chirurgical selon les cas. Le traitement chirurgical est préféré lors de signes de colique aiguë ou chronique ne répondant pas à un traitement antalgique et antibiotique.

Traitement médical

L’environnement présent dans les abcès modifie l’activité des antibiotiques : l’épaisse capsule empêche la pénétration de ces derniers, le pH acide modifie l’action de certaines molécules, tandis que des enzymes ou des liaisons protéiques peuvent en inactiver d’autres. Idéalement, le choix de l’antibiotique est fondé sur les résultats bactériologiques obtenus lors d’une laparoscopie ou d’une laparotomie. Dans certains cas, les commémoratifs peuvent aussi orienter l’antibiothérapie (exposition à la gourme, par exemple). Dans un premier temps, il convient de mettre en place un traitement à large spectre, incluant un spectre anaérobie, car l’isolation de telles bactéries est fréquente dans les abcès abdominaux [3]. Bien que de nombreuses bactéries anaérobies soient sensibles à la pénicilline, son activité dans les abcès est souvent limitée et le métronidazole lui est préféré pour sa bonne pénétration.

Pour les abcès à Streptococcus, la pénicilline est le traitement de choix et plusieurs études ont montré que de tels abcès pouvaient disparaître lors d’administration de pénicilline seule [4, 18]. Cependant, d’autres auteurs lui préfèrent le ceftiofur pour sa facilité d’administration et sa bonne tolérance. Ce dernier peut être administré conjointement à de la rifampicine pour augmenter la pénétration dans les abcès. La durée moyenne du traitement varie selon les études de 29 à 72 jours [3, 16, 18].

Le choix des antibiotiques est souvent guidé dans un second temps par la facilité d’administration. Les associations sulfamides-triméthoprime présentent l’avantage d’un spectre large, d’un faible coût et d’une administration orale possible chez le cheval. Cependant, une sensibilité in vitro ne se traduit pas toujours par une efficacité in vivo et il convient de veiller à ce que l’abcès réponde cliniquement lorsque ces molécules sont choisies, même après la réalisation d’un antibiogramme.

Traitement chirurgical

Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour le traitement des abcès abdominaux. Les abcès impliquent souvent des organes vitaux ou présentent de nombreuses adhérences intestinales rendant la résection chirurgicale impossible. Cependant, une procédure de by-pass peut, dans certains cas, limiter les complications liées aux adhérences intestinales. Elle consiste à prévenir l’obstruction intestinale lors d’adhérences, par exemple, sans résection de la portion affectée, via une anastomose entre les segments oral et aboral au site d’obstruction. L’aspiration du matériel purulent lors de l’intervention chirurgicale permet de raccourcir le temps de traitement antibiotique. Une étude rapporte le traitement chirurgical de six abcès de grande taille (diamètre > 15 à 20 cm) ne pouvant pas être reséqués [13]. Un cathéter de Foley de diamètre 24 ou 26 Fr avec un ballon de 30 ml est inséré dans l’abcès lors d’une laparotomie ou d’une laparoscopie debout. Il sort ensuite par une incision paramédiane permettant le lavage quotidien de la cavité de l’abcès et l’instillation de pénicilline. Le cathéter est retiré lorsque les lavages ne sont plus possibles, sans complication de péritonite. Une autre méthode décrite est la marsupialisation de l’abcès lorsque celui-ci peut être accolé à la paroi abdominale ventrale. L’abcès est alors abouché à l’extérieur en suturant la capsule à la ligne blanche et la cicatrisation se fait ensuite par seconde intention [15]. Le traitement chirurgical est toujours accompagné d’un traitement antibiotique systémique jusqu’à la résolution complète de l’abcès. Les taux de survie rapportés sont compris entre 50 et 65 %. Pour les abcès périrectaux situés en position rétropéritonéale, le drainage évite parfois l’utilisation d’antibiotiques. Les abcès peuvent être drainés selon leur localisation : dans le rectum, le vagin chez les juments ou latéralement à l’anus.

Pronostic

Le taux de survie varie selon la cause des abcès et leur localisation. Une première étude rétrospective sur 25 cas a rapporté un taux de survie de 68 %, l’étude suivante sur un plus grand nombre de cas, un taux de 25 % : 15 % lors d’abcès primaires et 39 % lors d’abcès secondaires [18]. Le pronostic des poulains atteints d’abcès abdominaux à R. equi est sombre, avec moins de 10 % des cas survivant à moyen terme (photo 3). Le pronostic sportif des chevaux qui survivent à long terme est considéré comme bon.

Abcès thoraciques

Physiopathologie et étiologie

Comme les abcès abdominaux, les abcès thoraciques peuvent être “primaires” ou “secondaires” lorsqu’ils font suite à une pleuropneumonie ou à un traumatisme thoracique.

Les chevaux de sport sont considérés comme à risque pour le développement de maladies infectieuses respiratoires telles que les pneumonies, les pleuropneumonies ou les abcès pulmonaires. En effet, ces affections se développent quand les mécanismes de défense sont dépassés, soit par une contamination massive (aspiration alimentaire, par exemple), soit lorsque l’élimination est ralentie (transport sur une longue distance, infection virale, anesthésie générale, etc.). Deux tiers des abcès primaires chez des chevaux de course sont situés dans le quadrant caudo-dorsal, qui est aussi le site des saignements à l’exercice. Une hypothèse est que la présence de sang induit une immunosuppression permettant aux bactéries aspirées de s’implanter. Dans une étude de Mair et coll., 95 % des chevaux présentant des pneumonies “primaires” avaient voyagé ou couru dans les jours précédant l’admission [12].

Avant le sevrage, les poulains sont aussi particulièrement atteints par les abcès pulmonaires. Dans une étude, 80 % des chevaux hospitalisés pour abcès pulmonaires avaient moins de 6 mois [11]. Cela s’explique surtout par une immunodéficience spécifique liée à l’âge, rendant ces poulains très sensibles aux abcès dus à R. equi mais aussi à S. zooepidemicus.

Les abcès “secondaires” se forment le plus souvent lors de pleuropneumonie fibrineuse car le drainage du liquide pleural est alors difficile. Des adhérences entre les plèvres viscérale et pariétale apparaissent et une véritable coque se forme.

La bactérie la plus fréquemment retrouvée dans les infections respiratoires basses chez le cheval est S. zooepidemicus, même chez les poulains (plus de 50 % des cas) (photo 4). Les infections sont polymicrobiennes dans 40 % des abcès, avec des bactéries anaérobies dans 15 % des cas. Les bactéries anaérobies résident dans la cavité buccale et les voies respiratoires supérieures, et prolifèrent dans les tissus dont les défenses sont compromises. Elles produisent ensuite de nombreuses toxines comme des collagénases et des héparinases qui contribuent au dommage tissulaire et à la formation d’abcès.

Signes cliniques, hématologie et diagnostic

En cas d’abcès pulmonaires, les signes cliniques sont une hyperthermie (75 %), une polypnée et une tachycardie. Les signes indiquant une atteinte respiratoire ne sont pas toujours présents. Les abcès situés cranialement au cœur peuvent compromettre le retour veineux et entraîner une distension jugulaire bilatérale. Des symptômes de douleur thoracique sont présents dans certains cas. De rares cas d’ostéopathie hypertrophique ont été rapportés comme seule manifestation clinique d’un abcès pulmonaire [6].

L’hyperfibrinogénémie est la modification hématologique la plus souvent rapportée, la leucocytose neutrophilique n’étant présente que dans 55 % des cas [11]. La sérologie est peu sensible et peu spécifique pour le diagnostic de pneumonie due à R. equi chez les poulains.

Le diagnostic d’abcès pulmonaire peut être établi grâce à l’échographie thoracique dans de très nombreux cas (photos 5 et 6). À l’inverse des abcès abdominaux, une sonde linéaire de haute fréquence (tendon ou même transrectale) peut suffire. Dans certains cas de masse unique située en profondeur, l’examen radiographique du thorax est le seul moyen de visualisation d’un abcès. Cependant, il est difficile à mettre en œuvre sur le terrain chez les chevaux de plus de 120 kg (photo 7). La thoracoscopie, debout ou sous anesthésie générale, peut être utilisée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques, par exemple afin de guider le placement d’un drain dans un abcès. L’anesthésie générale et un décubitus dorsal sont conseillés lorsqu’il s’agit d’évaluer les structures craniales, alors que les structures caudales sont bien visualisées debout.

Traitement et pronostic

Idéalement, le traitement antibiotique est instauré à partir des résultats de l’examen bactériologique. Le lavage trachéal est le prélèvement le plus facilement réalisable pour identifier les bactéries à l’origine des abcès. L’aspiration directe de l’abcès est possible, mais plus compliquée. Pour les abcès du parenchyme pulmonaire, le traitement est le plus souvent médical, bien qu’il soit possible de drainer les plus gros lorsqu’ils ne répondent pas aux antibiotiques. Le drain peut être placé sous contrôle échographique ou lors d’une thoracoscopie.

Le traitement de première intention de l’abcès pulmonaire chez l’adulte doit être un antibiotique à large spectre et toujours comporter un spectre anaérobie et un Gram +. Le traitement est poursuivi jusqu’à résolution complète des lésions à l’imagerie. Dans une étude chez l’homme, 1 mois de traitement antibiotique a été nécessaire pour réduire la taille d’un abcès de 80 % et 70 % des abcès ont disparu après 3 mois [1].

Dans une autre étude, le taux de survie après un traitement médical s’est élevé à 67 % [11]. Un essai sur 45 chevaux de course indique que 65 % des pur-sang et 92 % des trotteurs ont couru après résolution de l’abcès [1].

R. equi représente un cas particulier d’abcès pulmonaire(1). Le traitement de choix est une association d’antibiotique macrolide et de rifampicine. Quatre-vingt-huit pourcent des poulains présentant des abcès jusqu’à 10 cm de diamètre cumulé peuvent guérir sans traitement et le traitement de masse des poulains atteints de lésions pulmonaires conduit à l’émergence de résistances (photo 8) [21].

Lors d’abcès pleuraux secondaires à une pleuro­pneumonie, la thoracotomie reste la meilleure technique pour la résection de tissu nécrotique ou la résolution des abcès qui n’ont pas répondu au traitement antibiotique ni à un drainage par cathéter (photo 9). La thoracotomie est souvent pratiquée sur cheval debout, car les équidés concernés sont de mauvais candidats à l’anesthésie générale. Une étude montre que le pronostic à la suite d’une thoracotomie est bon, avec 88 % de survie et 46 % des chevaux retournant à leur niveau de performance précédent [9]. Peu de complications ont été rapportées (formation d’un hémipneumothorax ou de cellulite au site de la thoracotomie).

Des abcès peuvent se former cranialement au cœur secondairement à une pleuropneumonie. Une étude sur huit cas rapporte qu’un traitement chirurgical a été nécessaire pour trois d’entre eux : la position debout n’ayant pas permis un drainage complet des abcès, les chevaux ont été anesthésiés avec le membre ipsilatéral tendu vers l’avant [5]. Un drain thoracique est inséré dans l’abcès sous contrôle échographique, celui-ci est ensuite vidé par aspiration, puis le drain est retiré et l’incision refermée avant le réveil du cheval.

Conclusion

Les abcès internes sont des affections difficiles à diagnostiquer et à prendre en charge chez le cheval, mais un traitement approprié peut permettre leur résolution et un retour à la performance dans plus de la moitié des cas.

  • (1) Voir le dossier “La rhodococcose” de M. Venner et coll. Pratique Vétérinaire Équine. 2015;185:6-17.

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  • 2. Aleman M, Watson JL, Jang SS. Clostridium novyi type A intra-abdominal abscess in a horse. J. Vet. Intern. Med. 2003;17(6):934-936.
  • 3. Arnold CE, Chaffin MK. Abdominal abscesses in adult horses: 61 cases (1993-2008). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;241(12):1659-1665.
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  • 5. Byars TD, Dainis CM, Seltzer KL et coll. Cranial thoracic masses in the horse: a sequel to pleuropneumonia. Equine Vet. J. 1991;23(1):22-24.
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  • 21. Venner M, Astheimer K, Lämmer M, Giguère S. Efficacy of mass antimicrobial treatment of foals with subclinical pulmonary abscesses associated with Rhodococcus equi. J. Vet. Intern. Med. 2013;27(1):171-176.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

ENCADRÉ : LOCALISATIONS RAPPORTÉES D’ABCÈS INTERNES CHEZ LE CHEVAL

→ Thorax

– Médiastin

– Plèvre

– Poumons

– Site péri-œsophagien

→ Abdomen

– Rate

– Reins

– Foie

– Nœuds lymphatiques mésentériques

– Utérus

– Ovaires

→ Abcès extra-abdominaux

– Testicules

– Mamelles

→ Système nerveux

– Encéphale

– Zone épidurale

Éléments à retenir

→ Les abcès abdominaux et thoraciques ne sont pas toujours associés à des signes spécifiques, comme les coliques ou la toux.

→ Une modification de la formule sanguine n’est pas présente dans tous les cas d’abcès internes.

→ Le traitement médical est souvent indiqué en première intention.

→ La résection chirurgicale des abcès internes est souvent impossible en raison de leur localisation ou de la présence d’adhérences. Le traitement chirurgical consiste à faciliter le drainage de l’abcès.

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