Reconstruction chirurgicale du canal parotidien chez une ponette - Pratique Vétérinaire Equine n° 191 du 01/07/2016
Pratique Vétérinaire Equine n° 191 du 01/07/2016

CHIRURGIE

Cahier scientifique

Cas clinique

Auteur(s) : Nicolas Moulin*, Andrew Gray**, Olivier M. Lepage***

Fonctions :
*Université de Lyon,
VetAgro Sup,
Campus vétérinaire de Lyon,
Département hippique,
1, av. Bourgelat,
69280 Marcy-l’Étoile
**Université de Lyon,
VetAgro Sup,
Campus vétérinaire de Lyon,
Département hippique,
1, av. Bourgelat,
69280 Marcy-l’Étoile
***Université de Lyon,
VetAgro Sup,
Campus vétérinaire de Lyon,
Département hippique,
1, av. Bourgelat,
69280 Marcy-l’Étoile

La majorité des affections du canal salivaire parotidien est d’origine traumatique. Ce cas présente la gestion chirurgicale d’une rupture du canal parotidien à la suite d’une lacération de la face.

Le canal salivaire parotidien longe le bord médial de la mandibule avant de passer en face latérale accompagné de l’artère et de la veine faciales en regard de l’incisure mandibulaire [15]. Il s’abouche en région rostrale de la cavité buccale au niveau de la papille parotidienne, généralement en regard des dents 107 (207) ou 108 (208) [4, 10]. Ce canal est très superficiel et peu protégé alors qu’il longe la mandibule (figure). Lors de traumatisme sans plaie associée, il est susceptible de se rompre, donnant lieu à un mucocèle, affection peu décrite dans l’espèce équine [11]. Dans le cas où une plaie accompagne le traumatisme, une fistule salivaire se forme parfois et la salive s’écoule alors sans s’accumuler dans les tissus sous-cutanés. Dans la majorité des cas, les lésions du conduit parotidien ne sont pas diagnostiquées, jusqu’à l’apparition d’une fistule salivaire ou d’une collection liquidienne en partie déclive [15, 22].

Les canaux parotidiens sont également sensibles à la formation de sialolithes, bien qu’ils soient peu fréquents chez les chevaux [1, 5, 6, 8, 9]. D’autres affections très rares atteignant le canal de la parotide ont été rapportées, telles que des atrésies du conduit parotidien ou des tumeurs [3, 21, 12].

Le cas présenté ici est celui d’une fistule salivaire traitée par l’association de deux types de cicatrisation, la première et la seconde intention.

Commémoratifs et anamnèse

Une ponette connemara âgée de 3 ans est présentée à un premier vétérinaire pour une plaie impliquant le plan cutané de l’ensemble de la joue gauche (photo 1). Le traumatisme est survenu au pré quelques heures auparavant. La ponette est correctement vaccinée et vermifugée, et n’a aucun antécédent médical. Au vu de l’ampleur de la lésion, le vétérinaire traitant réfère l’animal en urgence à la Clinéquine du campus vétérinaire de Lyon.

Examen clinique d’admission

La ponette se trouve dans un état d’embonpoint satisfaisant et pèse 380 kg. L’examen clinique général met en évidence une plaie semi-circulaire de 25 cm de long qui débute environ 3 cm caudalement au cantus latéral de l’œil gauche et qui s’étend caudo-ventralement jusqu’à l’angle de la mandibule.

Ventralement, la plaie se prolonge rostralement sur 15 cm. Les plans musculaires ne sont pas atteints et le plan cutané est rabattu d’une manière rostrale sous la forme d’un volet de peau encore viable (photo 2).

Un test de salivation est effectué en présentant une poignée de foin à la ponette. Le test est positif, la sécrétion abondante d’un liquide fluide, cristallin et non odorant, provenant du bord ventral de la mandibule gauche, est immédiatement observée. Les extrémités rostrale et caudale du canal salivaire rompu sont alors mises en évidence (photo 3).

Prise en charge thérapeutique

Première intervention chirurgicale

Une antibioprophylaxie par administration intraveineuse de triméthoprime sulfamide (15 mg/kg, Borgal(r)), ainsi qu’une injection intraveineuse de flunixine méglumine (1,1 mg/kg, Meflosyl(r)) pour diminuer l’inflammation locale sont entreprises. La ponette est tranquillisée avec 5 mg de détomidine et 5 mg de butorphanol. La sédation est poursuivie à l’aide d’une perfusion à débit continu (CRI, pour continuous rate infusion) de détomidine administrée au besoin.

Après une préparation standard du site chirurgical, un lavage avec une solution de Ringer lactate sous pression est réalisé concomitamment à un débridement de la plaie et à une dissection méticuleuse des plans profonds pour individualiser les deux extrémités du canal parotidien gauche. La veine et l’artère faciales sont intactes.

Les deux extrémités du canal parotidien sont parées et une sonde d’alimentation pour petits animaux ch. 06 (Dahlhaussen(r)), dont les deux extrémités ont été sectionnées pour obtenir un tuyau ouvert de part et d’autre, est insérée de façon rétrograde dans l’extrémité caudale. Le cathéter est ensuite introduit, puis avancé délicatement dans le segment rostral du canal jusqu’à son abouchement à la papille orale située dans la cavité buccale. Une buccotomie, à l’aide d’une lame de bistouri n° 15, est réalisée environ 2 cm rostralement à l’ouverture du conduit parotidien. Le cathéter est introduit dans l’orifice créé par la buccotomie pour être extériorisé puis fixé à la peau avec un fil polypropylène monofilament (Premilene 2-0(r)). Les deux extrémités du canal parotidien sont alors suturées l’une à l’autre avec un monofilament résorbable de glyconate (Monosyn 3-0(r)) en trois surjets continus autour du cathéter (photo 4). Le volet cutané est ensuite suturé en un plan avec un monofilament irrésorbable de polypropylène (Premilene 0(r)) et des points simples matelas horizontaux (photo 5). Un pansement simple ultra-absorbant (Drymax(r)) recouvert d’une bande adhésive (Tensoplast(r)) est mis en place afin de protéger la plaie (photo 6).

Durant la phase postopératoire, la ponette reçoit une couverture antibiotique (triméthoprime sulfamide, 25 mg/kg, per os, Avemix(r)). De la phénylbutazone (2,2 mg/kg, per os, Equipalazone(r)) est administrée pendant 72 heures. L’animal est réalimenté dans un premier temps avec de la soupe et du mash afin de limiter la production de salive. Après 48 heures, du foin mouillé est réintroduit progressivement.

Le bandage est changé 48 heures après l’intervention chirurgicale. La plaie est propre et ne présente aucune sécrétion. Le cathéter est en place dans le canal parotidien. Les bords de plaie sont toujours souples et les points de suture en place. Cinq jours après l’opération, le bandage est souillé par des sécrétions translucides, légèrement orangées au niveau de l’auge. Le pansement est retiré et laisse voir une plaie sécrétant un liquide compatible avec de la salive qui provient de la zone d’anastomose du conduit salivaire. De façon concomitante, une partie de la salive est encore acheminée vers l’abouchement rostral grâce au cathéter. Une échographie confirme une déhiscence partielle des sutures de l’anastomose du canal salivaire parotidien et la présence d’une fistule salivaire. La structure et l’échogénicité de la parotide sont normales. Un peu de gaz sur le trajet du cathéter, ainsi qu’une collection liquidienne à mi-distance entre les pôles rostral et caudal de la ganache sont également observés.

Seconde intervention chirurgicale

Une reprise chirurgicale est effectuée 6 jours après la première intervention, avec une réouverture partielle de la plaie cutanée dans sa portion ventrale, et une dissection des tissus profonds jusqu’à ce que la déhiscence de l’anastomose devienne visible et que les extrémités du canal soient individualisées (photo 7). Le canal salivaire est suturé de façon identique à la première fois. La plaie cutanée est fermée par des points simples en matelas horizontaux et un pansement simple ultra-absorbant est maintenu en place grâce à une bande adhésive (Tensoplast(r)).

Le confort et l’état général de la ponette sont très bons durant la période post­opératoire. Elle est maintenue sous triméthoprime sulfamide (25 mg/kg, per os, deux fois par jour, Avemix(r)) et le bandage est changé tous les 2 jours. Après 4 jours, une nouvelle déhiscence de la partie ventrale de la plaie est observée (photo 8). Il est décidé de laisser la plaie à l’air libre pour une cicatrisation partielle par seconde intention. Seul un bandage couvrant l’abouchement du cathéter est remis en place afin de protéger ce site. Des sécrétions abondantes sont observées en provenance de la zone d’anastomose du conduit parotidien. Le cathéter est toujours positionné dans le conduit, mais il est désormais partiellement apparent en regard de la déhiscence. La plaie est nettoyée à l’aide de compresses humides trois fois par jour. Deux jours plus tard, soit 6 jours depuis la seconde intervention, l’évolution de la plaie est favorable avec une forte diminution de la quantité de sécrétion salivaire et le développement d’un tissu de granulation qui commence à recouvrir le cathéter. Après 10 jours, ce dernier n’est plus visible et, le douzième jour, les derniers points de suture sont retirés. De la salive continue toutefois à s’écouler à travers une brèche dans le tissu de granulation. Quatorze jours après la seconde opération, l’antibiothérapie est arrêtée et la ponette est rendue à ses propriétaires 2 jours plus tard, avec uniquement des soins de plaie quotidiens et la recommandation de retirer le cathéter parotidien aux alentours du vingt et unième jour postopératoire.

Évolution postopératoire à long terme

Le vétérinaire traitant retire le cathéter 21 jours après la seconde intervention chirurgicale. La plaie de fistulisation présente un début d’épithélialisation, mais quelques sécrétions de salive sont toujours visibles. Six semaines après la seconde opération, lors d’une conversation téléphonique avec les propriétaires, ceux-ci rapportent une excellente cicatrisation. La plaie de la buccotomie est complètement cicatrisée. Un test de salivation au foin sec montre quelques gouttes d’un liquide translucide visible à travers le tissu cicatriciel. Lors du dernier contrôle à la clinique, 8 semaines après la seconde intervention chirurgicale, la guérison est complète, avec une absence de fistule salivaire et une cicatrice recouverte de poils (photo 9).

Discussion

La glande parotide d’un cheval d’environ 500 kg produit près de 12 l de salive par jour. Le trajet superficiel du canal salivaire de la parotide en fait une structure très exposée lors de traumatisme [3, 10]. Une atteinte du canal salivaire peut survenir lors d’une extraction dentaire mandibulaire, d’une répulsion ou bien d’une intervention chirurgicale en regard de l’angle de la mandibule [4, 13].

Diagnostic

Afin de diagnostiquer une rupture du canal de la parotide, il est possible d’avoir recours à plusieurs méthodes dont la moins coûteuse et la plus simple est le test de stimulation salivaire en présentant une poignée d’aliment sec comme du foin. La rupture du canal salivaire est alors facilement observable avec une bonne lumière pour mettre en évidence l’apparition de sécrétions translucides plus au moins abondantes [22]. Dans le cas d’une masse en région ventrale de la mandibule, des radiographies, une échographie associée à une ponction et une analyse biochimique peuvent aider à établir le diagnostic de mucocèle secondaire ou non à un sialolithe [1, 5, 6, 11]. Le recours à une sialoductographie chez un cheval tranquillisé peut être intéressant sur le plan diagnostique, mais la cathétérisation rétrograde depuis la papille orale reste difficile, surtout chez un cheval uniquement tranquillisé [4, 10, 15].

Une approche thérapeutique plurielle

Des auteurs recommandent parfois de traiter les chevaux avec des médicaments qui diminuent la production de salive tels que l’atropine. Cependant, les effets de ces molécules sont très variables [7]. Plusieurs traitements permettant d’arrêter les sécrétions salivaires ont été rapportés, incluant l’involution chimique de la glande parotide, la ligature du conduit parotidien et le retrait chirurgical de la glande parotide [2, 11-14, 18]. Cependant, ces techniques ne préservent pas les fonctions de la glande et conduisent parfois à un résultat cosmétique peu satisfaisant, ainsi qu’à un pronostic aléatoire aussi bien dans la phase post­opératoire immédiate qu’à long terme. Des œdèmes de la face, des collapsus pharyngés, une dysphagie ou encore de l’inconfort sont notamment rapportés après de telles procédures [17, 21]. La ligature du canal peut entraîner soit une atrophie glandulaire, soit une stase fonctionnelle, résultant en un arrêt de la production de salive. Elle conduit à un gonflement de la glande parotide dans un premier temps, puis la pression exercée sur la parotide par la stase salivaire provoque une nécrose, une fibrose et une atrophie [1]. En raison de la localisation anatomique de la glande parotide et de sa proximité avec la veine maxillaire, les carotides interne et externe, les nerfs facial, glossopharyngé et hypoglosse, le tronc vago-sympathique et les poches gutturales, un retrait chirurgical est délicat [14, 22]. L’involution chimique peut être initiée en utilisant une solution de formol à 10 %, qui semble produire le moins d’effets secondaires possible. Des solutions de chlorhexidine et de nitrate d’argent ont également été décrites, mais elles induisent, semble-t-il, plus d’effets délétères qu’une solution de formol à 10 % [11, 18]. L’objectif de l’involution chimique est d’éliminer la production de salive, de limiter le développement d’œdèmes et l’inconfort tout en conduisant à un résultat relativement esthétique [11, 18].

Reconstruction chirurgicale du canal parotidien

La reconstruction chirurgicale du canal salivaire parotidien reste une solution alternative, selon la localisation, la taille et la chronicité de la lésion [7, 10, 15, 16]. De plus, le recours aux techniques citées ci-dessus est souvent encore possible en cas d’échec de la reconstruction du canal, même s’il se révèle un peu plus difficile. La reconstruction semble donc préférable dans un premier temps puisqu’elle permet de préserver la fonction de la glande. Les lésions chroniques du canal salivaire parotidien ont tendance à développer des fistules et, bien qu’une guérison spontanée soit parfois rapportée, le résultat n’est pas toujours en adéquation avec les espérances des propriétaires, notamment pour l’aspect esthétique. De plus, le temps nécessaire à la reprise de la fonction de la glande est difficile à prédire [19]. Une intervention chirurgicale peut alors être envisagée. L’atrophie du canal, ainsi que la réaction fibreuse du tissu adjacent compliquent une éventuelle opération ultérieure [4, 7, 13, 19].

Plusieurs techniques de reconstruction sont décrites avec ou sans cathéter [22]. En revanche, une prise en charge chirurgicale avec l’utilisation de cathéters est recommandée afin de limiter les complications et d’accélérer le processus de cicatrisation, d’autant plus que le coût reste relativement peu élevé. Cette intervention chirurgicale est réalisable sous anesthésie générale ou chez un cheval tranquillisé si son caractère et les conditions le permettent, comme dans le cas décrit [10]. Le cathéter intraluminal est un support qui facilite une anastomose chirurgicale et une cicatrisation par première intention. En cas de déhiscence, il permet de donner une perméabilité au canal lors d’une cicatrisation par seconde intention. Le cathéter utilisé peut être glissé de façon rétrograde à partir de la papille orale en le laissant s’aboucher dans la cavité buccale ou en l’extériorisant, légèrement rostralement à la papille par une buccotomie [1, 14, 15]. Il est également possible de cathétériser le canal à partir de la rupture en direction de la papille dans un premier temps, puis de l’extrémité caudale dans un second temps. La buccotomie rostrale permet de minimiser le contact entre la salive et la plaie, d’empêcher le retrait du cathéter en le sécurisant avec un point de suture sur la face externe de la joue, mais aussi d’éviter qu’il ne soit abîmé lors de la mastication. La production de salive peut également être contrôlée par l’observation de sécrétions au niveau de l’about du cathéter dans la fistule [15]. Enfin, ce dernier peut être retiré facilement en tranquillisant légèrement le cheval. Dans le cas décrit, il a été choisi de le laisser en place pendant 4 semaines, mais certains auteurs rapportent des durées de quelques jours à 5 semaines [13, 14, 16]. Dans tous les cas, le cathéter doit être laissé suffisamment longtemps pour permettre une fermeture complète du conduit. Le retirer trop tôt pourrait conduire à une tension trop importante sur une anastomose fragile et engendrer une rupture. Il convient de vérifier qu’aucun dépôt muqueux ou minéral lié à des précipitations ne se forme dans le cathéter afin de prévenir toute obstruction, qui, même partielle, serait susceptible d’entraîner une fuite au niveau de l’anastomose non consolidée [10].

Complications

La fistulisation et la formation d’un mucocèle restent les deux complications les plus probables lors de tentative de reconstruction du canal. Une obstruction du cathéter et une striction du canal sont également des complications dont la survenue éventuelle est à surveiller. En effet, une sialo-adénite est une affection de la glande salivaire peu commune, qui peut avoir pour origine une obstruction du canal salivaire parotidien par un corps étranger ou un sialolithe [1, 5, 6, 8, 9]. Elle devient parfois septique, notamment à la suite d’une infection ascendante due à une plaie pénétrante ou à un traumatisme [9]. Cette maladie est souvent idiopathique. Le cheval peut alors présenter de la fièvre, une hypersalivation, une dysphagie, de la douleur et un gonflement douloureux en région parotidienne. L’inflammation du conduit résulte de l’obstruction par un exsudat, des cellules desquamées et du mucus qui forment un nid pour la formation d’un sialolithe [1]. Des troubles digestifs sont également parfois observés, notamment une dysphagie ou un bouchon œsophagien, puisque la salive joue, entre autres, un rôle de lubrifiant [8]. Dans le cas de cette ponette, aucun désordre électrolytique ou gastrique n’a été décrit malgré les pertes salivaires pendant plusieurs semaines. Il est probable que ces pertes sont restées mineures, contrairement à ce qui est observé lors de fistule œsophagienne [20]. Bien que la production de salive soit très importante chez le cheval, aucun effet délétère ne semble être observé à court comme à long terme lors de rupture d’un canal de la parotide ou encore d’ablation d’une glande.

Conclusion

Malgré une déhiscence partielle de la plaie d’anastomose du canal parotidien, une cicatrisation secondaire, contrôlée par la mise en place temporaire d’un cathéter intraluminal pour préserver la fonction première du canal, a résolu la fistule salivaire sans laisser de séquelles.

  • 1. Baskett A, Parks AP, Mahaffey M. Sialolith and sialodenitis associated with a foreign body in a mare. Equine Vet. Educ. 1995;7(6):309-312.
  • 2. Bracegirdle JR. Removal of the parotid and mandibular salivary glands from a pony mare. Vet. Rec. 1976;98:507.
  • 3. Dixon MD, Gerard MP. Salivary glands. In: Auer JA, Stick JA (eds). Equine surgery. 4th ed. Saunders, St. Louis, MO. 2012:361-365.
  • 4. Dixon PM, Hawkes C,Townsend N. Complications of equine oral surgery. Vet. Clin. Equine. 2009;24:499-514.
  • 5. Farr AC, Naughton JF. Veterinary medicine today: What is your diagnosis? J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014;245(4):377-378.
  • 6. Haralambus RMA, Simhofer H, Zappe H. Removal of a sialolith by an intraoral surgical approach in a warmblood gelding. Vet. Rec. 2007;161:354-356.
  • 7. Kannegieter NJ, Ecke P. Reconstruction of the parotid duct in a horse using an interposition polytetrafluoroethylene tube graft. Aust. Vet. J. 1992;69(3):62-63.
  • 8. Kay G. Sialolithiasis in equids, a report on 21 cases. Equine Vet. Educ. 2006;18(6):333-336.
  • 9. Kilcoyne I, Watson JL, Spier SJ et coll. Septic sialoadenitis in equids: A retrospective study of 18 cases (1998-2010). Equine Vet. J. 2015;47:54-59.
  • 10. Lempe A, Brehm W, Scharner D. Stent reconstruction of an injured parotid duct in a thoroughbred colt. Vet. Surg. 2012;41:536-539.
  • 11. Maurin E, Gauthier O, Deschamps L et coll. Un cas de mucocèle parotidien traité par involution chimique au formol. Prat. Vét. Équine. 2005;37(146):51-56.
  • 12. McConnell EJ, Sanz MG, Kafka UCM et coll. Parotid salivary gland carcinoma in a geriatric horse. Equine Vet. Educ. 2014;26 (11):610-615.
  • 13. Moore JN. Diseases of salivary glands. In: Colahan PT, Merritt AM, Moore JN et coll. (eds). Equine medicine and surgery. 5th ed. Elsevier, St. Louis, MO. 1999:676-677.
  • 14. Newton SA, Knottenbelt DC, Daniel EA. Surgical repair of the parotid gland in a gelding. Vet. Rec. 1997;140(11):280-282.
  • 15. Olivier A, Steenkamp G, Petrick SW et coll. Parotid duct laceration repair in two horses. J. S. Afr. Vet. Assoc. 1998;69(3):108-111.
  • 16. Parker J. Repair of parotid ducts in horses. Vet. Rec. 2007;17:244.
  • 17. Sadler VM, Wisner ER, Robertson JT et coll. Congenital atresia of the parotid duct in a horse. Vet. Radiol. Ultrasound. 1999;40(3):259-261.
  • 18. Schmotzer WB, Hultgren BD, Huber MJ et coll. Chemical involution of the equine parotid salivary gland. Vet. Surg. 1991;20(2):128-132.
  • 19. Schumacher J, Schumacher J. Diseases of the salivary glands and ducts of the horse. Equine Vet. Educ. 1995;7:313-319.
  • 20. Stick JA, Robinson NE, Krehbiel JD. Acid-base and electrolyte alterations associated with salivary loss in the pony. Am. J. Vet. Res. 1981;42(5):733-737.
  • 21. Talley MR, Modransky PD, Welker FH et coll. Congenital atresia of the parotid salivary duct in a 7-month-old quarter horse colt. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1990;197(12):1633-1634.
  • 22. Vos NJ, Vos A. Repair of a salivary duct fistula in a horse without using a stent. Vet. Rec. 2007;160:157-158.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

ÉLÉMENTS À RETENIR

• Les canaux salivaires parotidiens sont des structures anatomiques relativement exposées, donc sensibles aux traumatismes.

• Le traitement chirurgical à l’aide d’un cathéter temporaire est délicat, mais raccourcit nettement la durée de cicatrisation. Même si la cicatrisation par première intention n’est pas toujours au rendez-vous, de nombreuses complications peuvent être évitées et une cicatrisation par seconde intention est favorisée.

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