Conduite à tenir face à une épistaxis chez le cheval adulte - Pratique Vétérinaire Equine n° 191 du 01/07/2016
Pratique Vétérinaire Equine n° 191 du 01/07/2016

MÉDECINE SPORTIVE

Cahier scientifique

Conduite à tenir

Auteur(s) : Thibault Frippiat*, Stefanie Veraa**

Fonctions :
*Equine Sports Medicine
P.O. box 46
1270AA Huizen
The Netherlands
**Service d’imagerie médicale
Faculté de médecine vétérinaire
Université d’Utrecht
Domplein 29, 3512 JE Utrecht
Pays-Bas

Cet article présente la conduite à tenir face à une épistaxis, un symptôme fréquent chez le cheval, afin de diagnostiquer les cas urgents des cas moins graves et d’établir un diagnostic.

L’épistaxis, définie comme un jetage nasal sanguinolent, est appelée “saignement de nez” dans le jargon équestre. Le terme d’épistaxis couvre un domaine étendu qui va d’un mince filet à la base d’une narine à une hémorragie importante des deux narines. De plus, l’épistaxis est davantage un signe clinique qu’un syndrome, bien qu’elle soit parfois évocatrice d’une atteinte particulière, selon son moment d’apparition, sa gravité et la couleur du jetage. Le sang qui apparaît au bout de la narine peut provenir de n’importe quelle structure du système respiratoire (cavités nasales, sinus paranasaux, éthmoïde, pharynx/larynx y compris les poches gutturales, trachée ou poumons) ou d’autres formations étroitement liées de la tête (par exemple la cavité buccale).

ÉTAPE 1 – Urgence vétérinaire ?

Lors du contact téléphonique avec le propriétaire, il convient de déterminer le caractère urgent ou non de l’atteinte. En effet, si de nombreuses causes d’épistaxis ne nécessitent pas une intervention rapide du vétérinaire, d’autres hémorragies peuvent en revanche se révéler fatales (par exemple la mycose des poches gutturales). Il est donc nécessaire de déterminer du mieux possible :

– la quantité de sang perdue ;

– la couleur du sang (rouge vif lors d’hémorragie artérielle, rouge foncé lors d’hémorragie veineuse, brun foncé à noir lorsque l’hémorragie a eu lieu quelques jours auparavant) ;

– la durée de l’hémorragie ;

– si l’hémorragie a cessé ou si elle est toujours active ;

– son moment d’apparition : au repos, après un exercice, quand le cheval baisse l’encolure, etc.

Les réponses à ces questions ne sont pas toujours fiables, en raison de la perception subjective des propriétaires. Quoi qu’il en soit, si elles font suspecter une hémorragie active, profuse et abondante, le cheval doit être examiné de toute urgence afin d’exclure une mycose des poches gutturales [3]. Dans les autres cas, il n’y a pas d’urgence absolue, mais l’origine de l’épistaxis doit néanmoins toujours être déterminée.

ÉTAPE 2 – Recueil des commémoratifs

L’épistaxis est généralement intermittente, ce qui rend l’établissement d’un diagnostic difficile dans certains cas. Le recueil des commémoratifs est dès lors d’une importance considérable. En plus des éléments d’anamnèse généraux, les informations suivantes sont essentielles pour orienter le diagnostic différentiel :

– le moment d’apparition : quand l’épistaxis a-t-elle eu lieu ? Combien de temps a-t-elle duré ? Y a-t-il eu récurrence et, si oui, avec quel intervalle ? Est-ce que le cheval a effectué un effort intensif précédemment à l’épistaxis ? A-t-il été dernièrement transporté sur une longue distance ou sondé ?

– la description de l’hémorragie : de quelle couleur était le sang ? Était-ce un filet ou une perte plus abondante ? Le sang était-il visible d’un ou des deux naseaux ?

– les autres symptômes : le cheval a-t-il subi un traumatisme à la tête dernièrement ? Un jetage non hémorragique s’est-il produit entre les épisodes d’épistaxis ? Le cheval tousse-t-il ? Mange-t-il correctement ?

Parmi les causes d’épistaxis, trois sont fréquemment incriminées et les réponses aux questions suscitées devraient orienter l’approche diagnostique :

– la mycose des poches gutturales doit être suspectée chez les chevaux présentant une hémorragie artérielle (rouge vif) profuse, éventuellement avec des épisodes récurrents dans les jours précédents. Des signes neurologiques, tels qu’une dysphagie ou un syndrome d’Horner, et un bruit respiratoire peuvent également être observés ;

– l’hémorragie pulmonaire induite par l’exercice (HPIE) doit être suspectée lors d’épistaxis se produisant après un exercice intense. La quantité de sang et sa couleur ne sont en revanche pas déterminantes pour le diagnostic de cette atteinte ;

– en cas d’hématome progressif de l’éthmoïde, l’épistaxis est généralement intermittente, unilatérale et sérosanguinolente.

Enfin, une épistaxis unilatérale suggère généralement une cause rostrale au nasopharynx, tandis qu’une atteinte bilatérale est le plus souvent évocatrice d’une lésion caudale aux cavités nasales.

ÉTAPE 3 – Examen clinique

L’épistaxis étant souvent intermittente, il arrive fréquemment que le praticien examine le cheval alors que l’épistaxis n’est pas active. L’examen clinique comprend dès lors un examen général, avec une attention particulière pour des signes de fièvre, de dépression, un jetage nasal, une toux ou une auscultation respiratoire anormale. L’examen de la tête doit être minutieux afin de détecter une asymétrie faciale ou de récents signes de traumatisme externe, mais également un déficit des nerfs crâniens. Les colonnes d’air sont évaluées afin d’identifier une obstruction éventuelle. La région parotidienne est palpée en direction des poches gutturales pour mettre en évidence une douleur ou une inflammation dans la région (figure). Enfin, les naseaux sont examinés afin de noter la présence éventuelle de sang séché, d’estimer la quantité de sang perdue, et d’observer le caractère unilatéral ou bilatéral de l’épistaxis. Il convient toutefois de ne pas tirer de conclusion trop hâtive lors d’épistaxis datant de quelques jours.

Lorsque l’épistaxis est présente au moment de l’examen clinique, le praticien peut tenter d’en déterminer la cause par les réponses apportées aux questions susmentionnées (photos 1 et 2).

Si le cheval est suspecté d’avoir perdu une quantité importante de sang, un bilan cardio-vasculaire doit être réalisé. Des muqueuses pâles, une tachycardie, un pouls périphérique faible ou une faiblesse généralisée sont tous indicatifs d’un choc hypovolémique, et une thérapie d’urgence est requise.

ÉTAPE 4 – Examens complémentaires

Endoscopie

L’endoscopie des voies respiratoires est sans conteste l’examen complémentaire de choix dans le cas d’épistaxis. Elle permet la visualisation de la lésion ou, à défaut, de l’origine de l’hémorragie (par exemple, les poumons ou les sinus), en particulier lors d’épistaxis récente. L’endoscopie doit toujours comprendre l’examen :

– des deux cavités nasales (même dans les cas d’épistaxis unilatérale), avec une attention pour la surface de drainage des sinus paranasaux (située dans le méat moyen caudal) ;

– du labyrinthe ethmoïdal des deux côtés ;

– de l’entrée des poches gutturales ;

– du pharynx et du larynx (à la recherche en particulier de signes de neuropathie laryngée ou de déplacement dorsal du voile du palais, pouvant être consécutifs à une atteinte des poches gutturales) ;

– de la trachée (au minimum craniale et dans l’idéal jusqu’à la carène bronchique) (photo 3).

Les poches gutturales doivent également être inspectées en cas de :

– suspicion de mycose des poches gutturales ;

– palpation anormale des poches gutturales ;

– trace sanguinolente visible à leur entrée lors de l’endoscopie (photo 4) ;

– ou encore lorsque aucune autre cause d’épistaxis n’a été mise en évidence.

L’endoscopie des poches gutturales en cas de suspicion de mycose doit être réalisée avec précaution [2]. Il existe en effet un risque d’arracher un caillot de sang lors de l’intrusion de l’endoscope dans la poche gutturale, entraînant la reprise de l’hémorragie [7].

Si des caillots de grande taille sont observés dans ou à l’entrée des poches gutturales, il est conseillé d’attendre 12 à 24 heures avant de réaliser une nouvelle endoscopie afin de laisser une chance aux plus gros caillots de s’évacuer spontanément, et d’avoir ainsi une meilleure visualisation sans risquer de les décrocher et d’entraîner une nouvelle hémorragie.

Prélèvements respiratoires

Lors de suspicion d’HPIE, le praticien peut réaliser un lavage broncho-alvéolaire (LBA) et éventuellement un lavage trachéal. Lors d’hémorragie pulmonaire récente, le prélèvement de LBA est parfois légèrement rosâtre à fortement hémorragique, selon l’intensité du saignement et le délai entre l’hémorragie et le prélèvement (photo 5). Lorsque l’hémorragie pulmonaire est plus ancienne, le prélèvement de LBA peut prendre un aspect macroscopique légèrement brunâtre (photo 6). Dans tous les cas, l’absence de couleur anormale n’est pas synonyme d’absence d’hémorragie, la cytologie étant le seul examen à même de confirmer la présence ou non d’une hémorragie dans la région prélevée.

La cytologie du LBA révèle la présence d’érythrocytes dans le cas d’HPIE récente et d’hémosidérophages dans celui d’HPIE moins récente (ils peuvent être présents dans le LBA au moins 21 jours après un épisode d’HPIE) [8, 9]. L’hémosidérine n’étant pas colorée par les préparations habituelles, il est important de spécifier la recherche d’hémosidérophages au laboratoire, pour qu’il réalise une seconde lame avec un autre colorant (par exemple une coloration de Perls).

Radiographie

L’examen radiographique de la tête est indiqué lors de :

– présence de sang à la surface de drainage des sinus paranasaux ;

– suspicion d’affections des sinus paranasaux (percussion anormale, déformation de la face et/ou traumatisme de la tête évident) ;

– traumatisme externe, afin de contrôler l’intégrité des os ;

– ou encore lorsque l’origine de l’épistaxis n’a pas été déterminée à l’examen endoscopique, ni même à l’endoscopie des poches gutturales.

L’examen radiographique de la tête comprend les incidences latéro-latérale, dorso-ventrale et obliques (30° dorso-latéro-latérale) (photo 7). Les structures observées sont les cavités sinusales, l’éthmoïde et les os de la tête. Lors de rupture des muscles longs et droits ventraux de la tête, une hémorragie peut apparaître dans les poches gutturales et être en relation avec une fracture des os basi-sphénoïdal et basi-occipital.

Des radiographies du thorax sont également réalisées en cas de suspicion d’une néoplasie, d’un abcès ou d’une hémorragie pulmonaire, bien qu’elles soient rarement effectuées en cas d’épistaxis (photo 8).

Hématologie

Une anomalie de la fonction de coagulation du sang doit être soupçonnée lorsque l’hémorragie ne cesse pas en cas de traumatisme iatrogène dans les voies nasales, ou que aucune cause évidente n’est retrouvée pour des épisodes répétés d’épistaxis. Un simple test peut être réalisé sur le terrain : prélever un échantillon de sang veineux dans un tube sec, le maintenir à 37 °C (par exemple, sous le bras) et le tourner toutes les 30 secondes. Si le sang met plus de 15 minutes à coaguler, cela indique une certaine forme d’anomalie de la coagulation, auquel cas d’autres échantillons de sang doivent être prélevés dans un tube EDTA pour l’hématologie (afin d’exclure une thrombopénie) et un tube de citrate pour une analyse approfondie de la fonction de coagulation du sang.

Autres examens complémentaires

La sinoscopie est indiquée dans les cas où du sang a été observé à la surface de drainage des sinus paranasaux, mais qu’aucune lésion n’a été identifiée à l’examen radiographique des sinus, ou encore afin de visualiser directement la lésion et de prélever un échantillon par biopsie, dans les cas où la radiographie révèle une lésion. Cette technique permet également le traitement intralésionnel de certaines masses. La sinoscopie peut être réalisée sur cheval debout sous sédation et implique une ouverture des sinus pour l’insertion d’un arthroscope rigide ou d’un endoscope flexible dans les sinus frontaux, maxillaires rostraux ou caudaux. Une bonne connaissance de l’anatomie de la tête du cheval, y compris des repères anatomiques pour l’entrée dans chaque sinus, est nécessaire avant d’entreprendre cette procédure.

Enfin, lorsque les autres techniques diagnostiques n’ont pas été concluantes, ou qu’une atteinte sinusale est présente et que le praticien souhaite une imagerie approfondie de la lésion (par exemple en cas d’hématome progressif de l’éthmoïde touchant les portions nasale et sinusale), un examen tomodensitométrique de la tête peut être réalisé (photo 9). Certains centres hospitaliers pratiquent cette technique sur cheval debout tranquillisé (photo 10). L’avantage de cette méthode est de fournir des images en coupe transversale, et d’ainsi apporter une information supplémentaire pour l’établissement d’un diagnostic de précision et d’un pronostic, et la mise en place d’un traitement adéquat (notamment en cas de traumatisme avec suspicion ou confirmation d’une fracture).

ÉTAPE 5 – Diagnostic

La démarche précitée doit permettre au vétérinaire de poser le diagnostic de certitude. Les causes fréquentes d’épistaxis non traumatiques sont listées (tableau). Les trois affections les plus fréquentes sont décrites ci-dessous. Leur traitement n’est volontairement pas abordé dans cet article.

Hémorragie pulmonaire induite par l’exercice

L’HPIE est une affection fréquente des chevaux de course lors de l’exercice intensif, qui se caractérise par une épistaxis dans moins de 9 % des cas [10]. Les autres signes cliniques possibles sont une intolérance à l’effort, une toux, une fréquence respiratoire élevée ou une détresse respiratoire [4]. Le mécanisme de l’HPIE n’est pas entièrement connu, mais l’hémorragie serait due à la rupture de capillaires dans les alvéoles pulmonaires (le plus souvent en région dorso-caudale des lobes diaphragmatiques), en raison des énormes différences de pression qui se produisent à ce niveau pendant l’effort intensif. La fibrillation auriculaire est un facteur prédisposant de cette affection, en raison de l’augmentation de la pression auriculaire gauche qui conduit à une élévation des pressions vasculaires pulmonaires [1]. L’endoscopie révèle la présence de sang dans la trachée (le moment idéal de réalisation de l’examen est de 60 à 90 minutes après l’effort intensif, et les prélèvements respiratoires mettent en évidence des érythrocytes ou des hémosidérophages.

Un panel d’experts a récemment rédigé un consensus sur cette atteinte [6]. Malgré une qualité statistique des études expérimentales souvent insuffisante, ils ont conclu que l’HPIE est une affection progressive, associée à des lésions pulmonaires, et qui affecte négativement les performances de course (une HPIE sévère de grade 4 serait associée à une carrière plus courte).

Hématome progressif de l’éthmoïde

Cette masse non néoplasique d’expansion lente et de cause inconnue est constituée de cavités sinusoïdales remplies de sang et bordées de muqueuse respiratoire, provenant le plus souvent du labyrinthe éthmoïdal et grandissant rostralement dans la cavité nasale caudale. Elles peuvent aussi provenir de la face latérale des turbines de l’éthmoïde et s’invaginer dans les sinus maxillaires [12]. Le signe clinique le plus fréquent est une épistaxis intermittente, peu abondante, chronique, unilatérale, de couleur sombre, séro-hémorragique à mucopurulente. Les autres signes cliniques sont des bruits respiratoires anormaux, une dyspnée, une halitose, une toux et, rarement, une déformation de la face [11]. Le diagnostic est établi sur la base de l’endoscopie pour les hématomes intranasaux (une masse dont la couleur oscille entre le jaune, le vert, le rouge et le violet, de surface lisse et éventuellement multilobée apparaît dès lors) et de la sinoscopie pour les hématomes situés dans les sinus paranasaux. Pour les cas non communs, la radiographie, voire la tomodensitométrie, peut se révéler utile afin de caractériser l’ampleur et la localisation de l’atteinte. Le diagnostic différentiel comprend principalement les kystes maxillaires et les tumeurs sinusales ou nasales.

Mycose des poches gutturales

L’agent pathogène opportuniste Aspergillus fumigatus semble être responsable de l’infection mycosique de la poche gutturale avec l’érosion des principaux vaisseaux sanguins (généralement l’artère carotide interne dans le compartiment médial), dont la conséquence est une épistaxis importante de couleur rouge vif au repos, souvent unilatérale [3]. Plusieurs épisodes d’hémorragie précèdent habituellement un épisode fatal. Des signes neurologiques peuvent également être présents, tels qu’une dysphagie, une neuropathie laryngée récurrente, un syndrome de Horner ou un déplacement dorsal permanent du voile du palais.

Un traitement d’urgence du choc hypo­volémique doit être instauré immédiatement pour les chevaux qui ont perdu un volume important de sang (plus de 5 l chez un animal de 500 kg). Si l’hémorragie n’est pas contrôlée et si l’équidé présente un risque d’hypovolémie fatale, la carotide commune ipsilatérale peut être ligaturée temporairement dans la région cervicale caudale, jusqu’à ce qu’un transport vers une clinique soit organisé, bien que cette procédure présente un risque de lésions cérébrales et reste également controversée quant à son efficacité.

L’endoscopie permet le diagnostic de certitude avec la présence de sang dans le nasopharynx, en provenance de l’ouverture de la poche gutturale concernée. Dans la poche gutturale, des plaques fongiques fibrineuses grises, noires ou blanches peuvent être présentes.

Conclusion

L’épistaxis est un signe clinique qui caractérise un grand nombre d’atteintes des voies respiratoires chez le cheval adulte. Alors qu’une épistaxis unilatérale indique généralement une lésion rostrale au nasopharynx, une atteinte bilatérale provient le plus souvent des voies respiratoires inférieures. L’examen endoscopique est nécessaire afin de poser un diagnostic de certitude ou, à défaut, de localiser l’hémorragie. La radiographie est souvent utile pour l’évaluation de l’étendue et de la nature des lésions, qui ne sont pas, ou incomplètement, visualisées à l’endoscopie. Les causes les plus fréquentes d’épistaxis survenant au repos sont la mycose des poches gutturales, l’hématome progressif de l’éthmoïde, ou un traumatisme de la face et/ou des sinus. L’origine la plus fréquente d’une épistaxis se produisant après un effort intensif est l’hémorragie pulmonaire induite par l’exercice.

  • 1. Fregin GF, Deem DA. Epistaxis in horses with atrial fibrillation. Proc. Am. Assoc. Equine Pract. 1980;26:431-433.
  • 2. Frippiat T. Endoscopie des poches gutturales chez le cheval adulte. Prat. Vét. Équine. 2016;190:54-56.
  • 3. Greet TR. Outcome of treatment in 35 cases of guttural pouch mycosis. Equine Vet. J. 1987;19(5):483-487.
  • 4. Hinchcliff KW, Jackson MA, Morley PS et coll. Association between exercise-induced pulmonary hemorrhage and performance in Thoroughbred racehorses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227(5):768-774.
  • 5. Hinchcliff KW. Exercise-induced pulmonary heamorrhage (EIPH). In: Hinchcliff KW, Kaneps AJ, Geor RJ, eds. Equine sports medicine and surgery. 2nd ed. 2014:633-647.
  • 6. Hinchcliff KW, Couetil LL, Knight PK et coll. Exercise induced pulmonary hemorrhage in horses: American College of Veterinary Internal Medicine consensus statement. J. Vet. Intern. Med. 2015;29(3):743-758.
  • 7. Lane JG. The management of guttural pouch mycosis. Equine Vet. J. 1989;21(5):321-324.
  • 8. McKane SA, Canfield PJ, Rose RJ. Equine bronchoalveolar lavage cytology: survey of thoroughbred racehorses in training. Aust. Vet. J. 1993;70(11):401-404.
  • 9. Meyer TS, Fedde MR, Gaughan EM et coll. Quantification of exercise-induced pulmonary haemorrhage with bronchoalveolar lavage. Equine Vet. J. 1998;30(4):284-288.
  • 10. Raphel CF, Soma LR. Exercise-induced pulmonary hemorrhage in Thoroughbreds after racing and breezing. Am. J. Vet. Res. 1982;43(7):1123-1127.
  • 11. Schumacher J, Yarbrough T, Pascoe J et coll. Transendoscopic chemical ablation of progressive ethmoidal haematomas in standing horses. Vet. Surg. 1998;27:175-181.
  • 12. Tremaine WH, Clarke CJ, Dixon PM. Histopathological findings in sinonasal disorders. Equine Vet. J. 1999;31(4):296-303.
  • 13. Wilson WD, Lakritz J. Alterations in respiratory function. In: Large animal internal medicine. 5th ed. Ed. Smith BP, St Louis, Missouri. 2015:40-75.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

ÉLÉMENTS À RETENIR

• La durée de l’épistaxis et une estimation du volume de sang perdu sont les caractéristiques les plus importantes afin de déterminer l’urgence du cas.

• Le moment d’apparition, une description de l’hémorragie et la présence d’autres signes cliniques sont des éléments importants de l’anamnèse.

• Le plus souvent, l’épistaxis n’est pas présente lors de l’examen clinique réalisé par le praticien.

• Les examens complémentaires, principalement l’endoscopie des voies respiratoires, sont nécessaires afin d’établir un diagnostic.

• Les causes non traumatiques les plus fréquentes d’épistaxis sont l’hémorragie pulmonaire induite par l’exercice, l’hématome progressif de l’éthmoïde et la mycose des poches gutturales.

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