Aspects pratiques et retour d’expérience de la laserthérapie - Pratique Vétérinaire Equine n° 191 du 01/07/2016
Pratique Vétérinaire Equine n° 191 du 01/07/2016

Thérapies complémentaires

Dossier

Le laser thérapeutique chez le cheval

Auteur(s) : Adelaïde Alexandre*, Émilie Dallongeville**

Fonctions :
*Oniris Nantes
Service de chirurgie
des équidés
Atlanpôle La Chantrerie
route de Gachet
CS 40706
44307 Nantes Cedex 3
**Oniris Nantes
Service de chirurgie
des équidés
Atlanpôle La Chantrerie
route de Gachet
CS 40706
44307 Nantes Cedex 3

Après avoir décrit les principes physiques qui régissent la photobiomodulation, cet article en présente les propriétés, les indications et les modalités pratiques en médecine vétérinaire équine.

Outil de physiothérapie dont le principe est connu depuis une trentaine d’années, le laser thérapeutique est encore aujourd’hui impacté dans son utilisation par un manque de lisibilité des différents types d’appareils disponibles sur le marché. Cependant, son intérêt en médecines humaine et vétérinaire commence à être bien établi. Des années de recherche et d’amélioration de l’électronique ont donné naissance à des appareils considérablement plus puissants qu’il est nécessaire de maîtriser avant de les employer.

Forts de plus de 700 traitements réalisés au Centre international de santé du cheval d’Oniris (Cisco) au cours des 3 dernières années, nous nous proposons de retracer quelles sont les principales propriétés de la laserthérapie utilisées au sein de notre clinique, quelles indications en découlent et comment se déroule une séance de traitement.

Principales propriétés

Quatre grands types de propriétés du laser sont exploitées : l’action anti-inflammatoire, l’action analgésique, l’action prorégénératrice et l’action provascularisante. Si les aspects analgésiques et anti-inflammatoires dominent actuellement le panel d’utilisation de ce traitement, d’autres comme l’effet procicatrisant sont certainement sous-exploités à la clinique, comparativement à ce qui se pratique en médecine humaine (figure 1).

Principales indications

De ces propriétés découlent assez logiquement des indications dont une douzaine ont aujourd’hui été testées à Oniris chez le cheval (tableau 1).

Soucieux de valider nos protocoles thérapeutiques, nous avons dans un premier temps proposé à nos clients ce traitement en solution alternative à la mésothérapie, en parallèle de notre étude sur l’indication du laser thérapeutique de classe IV chez le cheval dorsalgique(1). À la lumière des résultats encourageants obtenus, nos indications se sont élargies aux cervicalgies. Ce “bloc de maladies” constitue aujourd’hui notre principale prescription (figure 2).

Le laser est très utilisé également dans le traitement des affections tendineuses et ligamentaires, et plus de 160 traitements ont été réalisés au Cisco ces dernières années, seul ou en association avec des injections intralésionnelles de plasma riche en plaquettes (PRP) (encadré 1).

De manière plus anecdotique, le laser est prescrit comme un adjuvant anti-inflammatoire et analgésique dans le traitement de certaines fractures ou lors d’arthropathie (encadré 2). Par ses propriétés provascularisante et anti­thrombosante, il est intéressant dans la gestion d’une thrombophlébite, mais aussi dans le cadre de la fourbure. Utilisé pour son action procicatrisante, il peut également être efficace dans le cas de plaies atones (encadré 3).

Bien que son utilisation dans cette indication offre encore peu de recul, la photobiomodulation semble aussi performante dans la prise en charge de certaines affections neurologiques par ses pouvoirs anti-œdémateux, anti-inflammatoire et prorégénératif. Elle a notamment été mise en œuvre avec succès dans le cadre d’un protocole de soins chez un cheval présentant un syndrome de harper bilatéral sévère lié à une fracture du sacrum avec une atteinte du nerf fémoral, lors de parésie faciale et dans un cas de paralysie urogénitale et anale post-partum. Une récupération plus rapide des fonctions nerveuses a été observée à chaque fois.

Précautions d’emploi et contre-indications

Si sa mise en place est relativement simple, le laser thérapeutique de classe IV reste un outil très puissant qu’il convient de manier avec précautions. L’analgésie qu’il procure est très importante et, la douleur étant somme toute protectrice, il faut prendre garde à ne pas trop solliciter les chevaux à la suite de leur traitement, de crainte d’aggraver certaines lésions. Une bonne connaissance du matériel dont le praticien dispose est donc un élément clé de la réussite de cette thérapie.

Les autres recommandations relèvent plutôt des propriétés physiques du laser lui-même. En effet, il ne doit pas être utilisé en regard d’une zone d’injection vaccinale dans la semaine suivante, ni dans une région infiltrée à l’aide de corticoïdes dans les mêmes délais, au risque de générer une calcification. Enfin, son effet néfaste sur les cellules à fort index mitotique (cellules tumorales, indifférenciées, etc.) a été démontré, et c’est pourquoi il est déconseillé d’employer le laser à proximité d’un utérus gravide, chez de jeunes poulains, sur des glandes endocrines et des tumeurs. De plus, tout comme l’opérateur doit porter des lunettes lors de laserthérapie, tout traitement est prohibé à proximité des yeux de l’équidé en l’absence d’une protection spécifique.

Réalisation pratique d’une séance de laser thérapeutique et protocoles de traitement

La plupart des lasers actuellement disponibles sur le marché présentent des programmes prédéfinis selon la région à traiter, la couleur de la peau, la surface à balayer et la chronicité de la lésion (tableau 2). Définis par les fabricants en fonction de l’objectif du traitement (exploitation des propriétés anti-inflammatoire, analgésique, cicatrisante ou provascularisante), mais aussi de la profondeur du tissu à atteindre, ces programmes permettent une prise en main aisée et adaptée de l’appareil. Il est néanmoins intéressant pour le praticien expérimenté d’avoir la possibilité de créer son propre programme dans certains cas.

En effet, chez des chevaux dorsalgiques dont la gêne occasionnée reste compatible avec le travail, bien souvent, une seule séance procure le relâchement musculaire suffisant pour repartir sur des bases de travail saines. Des protocoles ont été mis en place au Cisco en fonction de la clinique de l’équidé (tableau 3).

En raison de son caractère non invasif et indolore, la laserthérapie ne nécessite généralement pas de sédation. Utilisable dans le cadre hospitalier comme en activité itinérante grâce à une batterie intégrée, le laser reste néanmoins un outil fragile dont les conditions de stockage doivent faire l’objet d’une attention toute particulière (à l’abri du froid, de l’humidité, de la poussière et de la chaleur).

Muni de lunettes de protection, le thérapeute applique le laser sur un mode de balayage de la zone à traiter, au contact ou non, en prenant garde à ce qu’elle soit propre et sèche (une séance ne requiert ni tonte ni désinfection) (photo 10). En effet, l’action chauffante de l’appareil est relativement puissante et l’application sur une surface imbibée d’alcool peut entraîner des brûlures.

Selon la région traitée, le caractère aigu ou chronique de la lésion et la puissance du laser utilisé, le programme dure entre 1 et 7 minutes. Le traitement est donc rapide, non invasif et relativement agréable, et le retour client est très bon. Au cours des 3 dernières années, les chevaux ont été revus en suivi en moyenne quatre ou cinq fois.

Aspects financiers

Les lasers de classe IV représentent actuellement un investissement de plusieurs dizaines de milliers d’euros.

Les tarifs appliqués au Cisco (100 € pour la première séance, puis prix dégressifs) ont permis d’amortir le matériel en 2 ans avec plus de 500 traitements réalisés.

Concernant les traitements effectués dans le cadre de dorsalgies ou de cervicalgies, par exemple, les prix que nous pratiquons sont donc à peu de chose près identiques à ceux d’une mésothérapie, mais le gain de temps pour le clinicien est considérable (plus de préparation aseptique, sédation le plus souvent inutile, etc.).

Retour d’expérience

Cette méthode non invasive et complémentaire est appréciée des clients non seulement pour son efficacité, mais aussi pour son aspect “thérapie sans aiguille”, plus compatible avec l’idée du bien-être animal, et son caractère non dopant. C’est là encore l’un des points forts du laser thérapeutique : quand une mésothérapie nécessite 3 semaines d’arrêt des compétitions sous peine de positivité du cheval, le laser permet le retour à la compétition dans les jours qui suivent le traitement.

Au vu de ces différents éléments, le laser thérapeutique semble aujourd’hui avoir sa place dans l’arsenal thérapeutique du vétérinaire équin.

Conclusion

Facile à mettre en œuvre, non dopante, et rentable, la photobiomodulation manque encore d’une évaluation scientifique solide, principalement en raison de la difficulté à réaliser des essais cliniques randomisés et en double aveugle chez le cheval. Néanmoins, la grande satisfaction de la clientèle est encourageante et participe au développement de cette technique de physiothérapie.

Cette thérapie complémentaire induisant des effets opioïde-like ne doit jamais être utilisée avant l’établissement d’un diagnostic précis. De même, un cadre d’activité strictement défini par le praticien est le corollaire de la réussite et de l’innocuité du traitement.

  • (1) Voir l’article “Étude de l’efficacité de la thérapie laser dans la gestion des dorsalgies du cheval de sport” de S. Brevault et coll., dans ce numéro.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

Éléments à retenir

• La thérapie laser est encore assez anecdotique en France.

• À Oniris, le laser est utilisé pour prendre en charge les dorsalgies et les cervicalgies, et pour améliorer la cicatrisation tendineuse et ligamentaire.

• Les protocoles et les réglages seront affinés dans les années à venir.

• Facile à mettre en place, cette thérapie mérite que les praticiens équins s’y intéressent.

ENCADRÉ 1 : TRAITEMENT PAR LASERTHÉRAPIE D’UNE TENDINITE DU TENDON FLÉCHISSEUR SUPERFICIEL DU DOIGT CHEZ UNE JUMENT SELLE FRANÇAIS DE 7 ANS

• Une jument selle français de 7 ans utilisée en concours de saut d’obstacles (niveau amateur 2) est présentée au Centre international de santé du cheval d’Oniris (Cisco) pour l’évaluation d’une déformation en face palmaire du canon antérieur droit. De plus, depuis plusieurs années, elle est atteinte d’une sévère arthropathie interphalangienne proximale postérieure droite, laquelle est gérée à l’aide d’une perfusion de Tildren(r) une fois par an.

• Six mois auparavant, la jument a présenté une déformation dure en face palmaire et proximale du canon antérieur droit. Aucune boiterie n’est associée. Le vétérinaire traitant diagnostique une tendinite du tendon fléchisseur superficiel du doigt et prescrit des soins locaux à base de Capsigel(r) et d’Ekyflogyl(r) en alternance. La jument est mise au repos pendant 2 mois. Devant l’absence d’évolution échographique à la suite de cette période, elle est remise au travail et retourne en concours. Deux mois plus tard, la propriétaire remarque que la lésion s’étend désormais sur les cinq premiers centimètres proximaux de la face palmaire du canon.

• Lors de la consultation, la jument présente une déformation chaude et émaciée du tiers proximal de la région métacarpienne palmaire droite (photo 1).

• À l’examen dynamique, la jument présente en ligne droite au trot :

– sur sol dur, un défaut de descente du boulet du membre antérieur droit et une boiterie postérieure droite de grade 2/5 ;

– sur sol mou, une boiterie postérieure droite de grade 2/5 et une boiterie antérieure droite de grade 1/5.

• L’échographie met en évidence une tendinite du lobe latéral du tendon fléchisseur superficiel du membre antérieur droit (photos 2a et 2b).

• Plusieurs options thérapeutiques sont alors proposées à la propriétaire : la réalisation d’un vésicatoire, une injection intralésionnelle de plasma riche en plaquettes ou la mise en place d’une cure de laserthérapie en six séances. Cette dernière est choisie par la propriétaire et la jument est hospitalisée à la clinique. Les trois premières séances sont réalisées sur 3 jours consécutifs et les trois suivantes sont espacées de 1 jour de pause. Des bandes de repos sont mises en place et la jument marche en main au pas 10 minutes par jour.

• Un contrôle échographique est prévu à 6 semaines post-traitement et la jument poursuit sa réhabilitation avec 20 minutes de pas en main tous les jours.

• Le suivi échographique révèle une nette amélioration de la cicatrisation, avec la présence de fibres en cours d’organisation (photos 3a et 3b).

• À la sortie de la jument de l’hôpital, sa propriétaire reçoit des consignes strictes de réhabilitation, avec une introduction progressive du trot sur 1 mois (5, puis 7, puis 10 et enfin 14 minutes de trot fractionné inclus dans les 20 minutes de pas). Si le membre ne présente pas de nouvel engorgement, il est ensuite préconisé de reprendre le travail le mois suivant aux trois allures en de courtes séances sur le plat et d’en augmenter progressivement l’intensité. Le travail sur des cavalettis est réintroduit le mois suivant, avant de reprendre petit à petit des séances d’obstacles. Il est également conseillé à la propriétaire de garder la jument sous bandes jusqu’à la reprise du travail normal et de bien surveiller la jambe de la jument.

• Les différents contrôles échographiques prévus à chaque palier ont mis en évidence une évolution très satisfaisante du module de cicatrisation.

Conclusion : ce cas illustre bien l’intérêt de la photobiomodulation dans la gestion des tendinites chez le cheval. Cette indication est clairement évoquée dans les études publiées en raison de l’action directe du laser sur la cicatrisation cellulaire. Non invasive et facile à mettre en œuvre, la thérapie laser fait aujourd’hui partie de l’arsenal thérapeutique du vétérinaire équin dans le traitement des tendinopathies.

ENCADRÉ 2 : TRAITEMENT PAR LASERTHÉRAPIE D’UNE ARTHROPATHIE CHEZ UN CHEVAL DE SELLE DE 10 ANS

• Un cheval de selle hongre âgé de 10 ans est présenté au Centre international de santé du cheval d’Oniris (Cisco) pour une boiterie du membre postérieur droit et une déformation du jarret droit. Lors de son achat par ses propriétaires, environ 1 an avant la consultation, l’animal présentait déjà une déformation du jarret droit et une amyotrophie fessière droite, ainsi qu’une boiterie ne répondant pas aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (photos 4 et 5).

• L’examen statique met en évidence une déformation importante du jarret droit en face médiale et latérale, associée à une impossibilité de réalisation du test de flexion globale du membre postérieur droit et à une amyotrophie fessière droite sévère. L’examen dynamique révèle une boiterie du membre postérieur droit de grade 4/5, un test de flexion positif du membre postérieur droit de grade 3/3 et un test d’appui positif du membre postérieur droit à la flexion du membre postérieur gauche.

• Afin de préciser l’origine de la boiterie, des radiographies du jarret droit sont réalisées (photo 6). Elles mettent en évidence des lésions d’arthrose sévères de l’articulation tibio-talienne, caractérisées par une ostéolyse focale de l’articulation tibio-talienne, des enthésophytes capsulaires sévères et une diminution de l’épaisseur du cartilage tibio-talien. Ces signes sont associés à la présence d’ostéophytes en regard des insertions proximales des ligaments collatéraux, latéraux et médiaux. Une ostéopénie diffuse de non-usage des os du tarse et du tibia est également notée.

• Des images échographiques du jarret sont également réalisées. Un épaississement de la membrane synoviale associé à une synovite tibio-talienne est mis en évidence. Sont également notées une entorse du chef court du ligament collatéral latéral caractérisée par un épaississement des tissus mous en regard du ligament collatéral latéral, associée à la présence d’enthésophytes proximaux et distaux sévères, une entorse du chef court du ligament collatéral médial caractérisée par des lésions de l’insertion distale du chef court en regard de la malléole médiale du tibia et une irrégularité de l’insertion du ligament plantaire long. Le tendon fléchisseur médial est partiellement calcifié (photo 7).

• Ce cheval présente une entorse chronique sévère du jarret droit ayant entraîné de graves lésions d’arthrose. Devant la sévérité de celles-ci, une injection de tiludronate (Tildren(r)) sous garrot est effectuée et le cheval est hospitalisé pour une cure de laser. Des séances sont alors réalisées à J0, J + 1, J + 2, puis à J + 4, J + 6 et J + 8. Les paramètres utilisés sont les suivants : cheval, peau claire, jarret chronique, soit 1 536 J. L’animal tolère bien les séances dès le premier jour et il n’est pas nécessaire de le sédater.

• L’équidé est placé au repos dans un box strict à son retour chez ses propriétaires. Lors de la consultation de contrôle à 4 semaines, une évolution clinique favorable de la synovite tibio-talienne médiale et de l’épaississement des tissus mous périarticulaires est constatée (photo 8). L’amyotrophie fessière droite perdure, mais le confort au box est amélioré. La boiterie postérieure droite n’est plus visible au pas, seulement au trot où elle est de grade 2/5.

• Deux mois après le contrôle, le cheval va au pré la journée et est rentré au box la nuit, et la boiterie a suffisamment diminué pour lui permettre une activité de promenade. Il porte une protection de jarret back-on-track en traitement adjuvant. Une séance de laser tous les 3 mois a été suggérée à la propriétaire.

Conclusion : ce cas illustre bien l’intérêt du laser dans la prise en charge de la douleur arthrosique chez le cheval.

ENCADRÉ 3 : TRAITEMENT PAR LASERTHÉRAPIE D’UNE PLAIE ATONE CHEZ UNE JUMENT SELLE FRANÇAIS DE 4 ANS

• Une jument selle français de 4 ans destinée au concours de saut d’obstacles est présentée au Centre international de santé du cheval d’Oniris (Cisco) pour le traitement d’une plaie atone sur la pointe de la hanche droite évoluant depuis un an et demi. De nombreux traitements ont été mis en place par le propriétaire et le vétérinaire traitant afin d’aider à la cicatrisation de cette plaie, à base, dans un premier temps, de phytothérapie (Cothivet(r)), puis de corticoïdes et de vitamine A (Cortanmycétine(r) et A313(r)) sous bandage associés à un repos au box. Devant l’absence de réponse à la thérapeutique, la jument est présentée à Oniris pour la mise en place d’un traitement de laser thérapeutique de classe IV. Elle est hospitalisée 90 jours et reçoit des séances de laser journalières pendant toute la durée de son séjour. Le mode utilisé est le suivant : cheval, peau claire, plaie chronique de 5 à 15 cm2, soit une puissance moyenne de 3 W pour 261 J administrées. L’animal va au paddock tous les jours et est rentrée au box la nuit.

• L’évolution de la plaie est contrôlée de manière régulière et des photographies sont réalisés afin d’évaluer objectivement la cicatrisation à ses différentes étapes (photos 9a à 9c).

• La clinique fermant pour les congrès d’été, la jument est repartie chez sa propriétaire pour la fin de sa cicatrisation.

Conclusion : ce cas est très intéressant car il montre un effet procicatrisant très bénéfique du laser sur une plaie atone. Il nous éclaire également sur la nécessité de rester attentif à l’animal. En effet, la notice du K-laser(r) suggère de traiter les plaies au début tous les jours, puis deux ou trois fois par semaine, puis une fois par semaine jusqu’à cicatrisation. Chez cette jument, dès que les séances (J20 à J30) sont espacées, une régression nette de la cicatrisation est visible et seules des séances quotidiennes, voire tous les 2 jours, ont permis une bonne évolution.

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