Le point sur l’asthme équin modéré (maladie inflammatoire des petites voies respiratoires) - Pratique Vétérinaire Equine n° 190 du 01/04/2016
Pratique Vétérinaire Equine n° 190 du 01/04/2016

Pathologie des voies respiratoires

Dossier

Consensus de l’ACVIM en médecine respiratoire

Auteur(s) : Éric Richard*, Laurent Couëtil**

Fonctions :
*Normandie Université,
Unicaen, SF 4206 Icore/
LABÉO Frank Duncombe,
1, route de Rosel,
14053 Caen Cedex 4
**Department of
Veterinary Clinical Sciences,
College of Veterinary
Medicine, Purdue
University, 1248 Lynn Hall,
West Lafayette IN, USA

Le terme d’“asthme équin” modéré à sévère permet de regrouper les différents troubles inflammatoires et obstructifs respiratoires chroniques.

Bien qu’étant très prévalente dans le monde entier, à la fois chez les chevaux de sport et de course, et une cause majeure de contre-performance chez le cheval athlète, la maladie inflammatoire des petites voies respiratoires (MIPVR) reste encore largement mal définie. La nécessité de préciser les contours de ce syndrome a conduit les chercheurs, les épidémiologistes, les cliniciens et les praticiens à organiser différents groupes de travail, dont les comptes rendus viennent compléter les déclarations de consensus établies par plusieurs panels d’experts [10, 11, 40, 45, 46]. La MIPVR semble, en effet, être un syndrome complexe dans lequel plusieurs composantes (allergique, infectieuse, génétique, etc.) et de multiples mécanismes peuvent intervenir simultanément. Cet article de synthèse, dont l’objectif est d’apporter au praticien un état des lieux actualisé et pra (gma) tique sur la MIPVR, s’appuie largement sur les conclusions du deuxième Havemeyer IAD Workshop et les recommandations de la récente mise à jour du consensus du Collège américain de médecine interne vétérinaire (ACVIM) [11, 40].

“Asthme équin” : MIPVR versus MORVR

L’expression de “maladie obstructive récurrente des voies respiratoires” (MORVR) (RAO pour recurrent airway obstruction, en anglais) a été proposée pour décrire l’état clinique de chevaux qui présentent une inflammation respiratoire en réponse à l’environnement, démontrant des difficultés respiratoires au repos [45]. La MORVR est caractérisée par une inflammation neutrophilique avec une accumulation excessive de mucus dans la trachée et une hypertrophie des muscles lisses péribronchiques.

Le terme MIPVR (IAD pour inflammatory airway disease, en anglais) vise à décrire des chevaux dont l’obstruction respiratoire est moins sévère, non cliniquement évidente au repos, mais suffisante pour être responsable d’une contre-performance.

Bien que la MIPVR soit caractérisée par une inflammation et une obstruction moins sévères que celles de la MORVR, ces deux syndromes représentent des troubles respiratoires chroniques, pour lesquels l’environnement est largement impliqué. En pratique, la MIPVR et la MORVR ne devraient pas être considérées comme deux maladies distinctes, mais plutôt comme deux degrés de sévérité différents (extrêmes) d’un même syndrome [27]. L’intensité des signes cliniques et autres éléments en commun (mucus trachéal, obstruction respiratoire, etc.) peuvent ainsi largement varier entre la MIPVR et la MORVR (tableau 1). Un “challenge au foin” permet de discriminer efficacement ces deux présentations cliniques. Une toux et une neutrophilie pulmonaire sont observées chez tous les chevaux, mais seuls les équidés atteints de MORVR développent un effort respiratoire exagéré au repos [10].

À l’instar de la MIPVR et de la MORVR chez le cheval, l’asthme chez l’homme est principalement caractérisé par une inflammation et une obstruction respiratoires [39]. De nombreuses autres similarités sont présentes entre ces syndromes du cheval et de l’homme, notamment en termes d’étiologie, de physiopathologie et de réponse aux traitements [31]. Il a ainsi été récemment proposé et recommandé d’utiliser la dénomination d’“asthme équin”, afin de regrouper les phénotypes de la MIPVR et de la MORVR [11, 27, 40]. Cependant, cette terminologie ne doit pas être interprétée comme un continuum, dans lequel les chevaux atteints de MIPVR vont nécessairement développer une MORVR ultérieurement. L’utilisation de la formule “asthme équin” par les praticiens et les cliniciens pourrait notamment faciliter, par analogie avec l’homme, la compréhension du syndrome de la part des propriétaires et des entraîneurs de chevaux, ainsi que leur adhésion aux recommandations thérapeutiques et prophylactiques. De plus, cette dénomination générique va permettre aux chercheurs d’établir, entre autres objectifs, une classification à la fois phénotypique (diversité des manifestations de la maladie) et endotypique (diversité des processus immunologiques) de ce syndrome.

Définition de l’asthme équin modéré

Présentation clinique

Les chevaux de tout âge peuvent être atteints d’asthme équin modéré, lequel est néanmoins plus fréquemment rapporté chez les jeunes. Les signes cliniques comprennent la contre-performance et une toux chronique occasionnelle (plus de 3 semaines). Ces symptômes peuvent être frustes, sont non spécifiques et ne permettent pas d’établir un diagnostic définitif [11].

Confirmation diagnostique

L’endoscopie respiratoire révèle une accumulation excessive de mucus dans la trachée (respectivement ≥ 2/5 et ≥ 3/5 pour les chevaux de course et de selle/loisirs).

La cytologie du lavage broncho-alvéolaire (LBA) révèle une augmentation modérée des proportions de neutrophiles, d’éosinophiles et/ou de mastocytes.

Pour chaque examen pris indépendamment l’un de l’autre, l’observation d’anomalie (s) à l’endoscopie ou à la cytologie est suffisante pour confirmer la présomption d’asthme modéré. Les autres causes (respiratoires et non respiratoires) de contre-performance doivent être systématiquement exclues. Le diagnostic peut également être établi, à des fins de recherche, en documentant la dysfonction pulmonaire (obstruction respiratoire, hyperréactivité, échanges gazeux).

Critères d’exclusion

Des signes systémiques (anorexie, léthargie, fièvre, anomalie hématologique) compatibles avec une infection ne sont pas observés lors d’asthme modéré.

Un effort respiratoire augmenté au repos est noté lors d’asthme sévère (MORVR), contrairement à l’asthme modéré [5].

Symptômes et signes cliniques

Contre-performance

La contre-performance a été associée à un excès de mucus trachéal chez les chevaux de course et de selle [19, 52]. Elle a également été associée à une neutrophilie dans le LBA, mais pas dans le lavage trachéal (LT) [41].

Toux et jetage nasal

Bien que possiblement présente au repos, la toux occasionnelle est le plus souvent observée en début d’exercice [51]. Significativement associée à une augmentation des proportions de neutrophiles dans le LBA, la toux chronique (plus de 3 semaines) peut servir d’indicateur d’une inflammation respiratoire [1]. La toux a également été significativement associée à la quantité de mucus visualisé dans la trachée [4, 6]. Un jetage nasal (séreux à mucopurulent) est fréquemment observé chez les chevaux de course, alors que sa prévalence n’est pas encore été rapportée chez les équidés de selle/loisirs [5].

Scores semi-quantitatifs

Bien que largement d’origine multifactorielle et difficile à définir objectivement, la performance peut être efficacement estimée par l’impression du cavalier ou de l’entraîneur. Une échelle visuelle analogique (VAS pour Visual Analogue Scale, en anglais) a ainsi été utilisée pour caractériser la performance sportive : de “mauvaise” (score 0) à “excellente” (score 100), en passant par le “minimum acceptable” (score 50) (figure) [34]. Des systèmes de scores (RSQ pour Risk-Screening Questionnaire ; HOARSI pour Horse Owner Assessed Respiratory Signs Index) ont également été validés à partir de questionnaires standardisés portant sur les signes cliniques (fréquence de la toux, jetage muqueux, respiration anormale), et complétés par des informations sur l’environnement et la gestion (tableau 2) [5, 34]. Ces questionnaires ont permis d’identifier des chevaux atteints d’asthme sévère, mais leur efficacité semble plus limitée pour distinguer les équidés qui présentent un asthme modéré des chevaux contrôles [26, 51].

Méthodes diagnostiques

Endoscopie

Un score a précédemment été développé afin de quantifier l’accumulation de mucus trachéal (tableau 3, photos 1a à 1d) [16]. Les chevaux cliniquement sains peuvent présenter soit une absence de mucus dans la trachée (score 0/5), soit quelques gouttes isolées (score 1/5). Chez les chevaux dont l’asthme est modéré, une quantité de mucus trachéal est notée, allant de quelques gouttes confluentes (score 2/5) jusqu’à une accumulation abondante (score ≤ 5/5). Le score de mucus trachéal n’a pas systématiquement été associé aux profils cytologiques du LBA, justifiant la réalisation des deux procédures en routine clinique [14, 25].

Cytologie

Une cytologie de LT ne peut être considérée comme une solution alternative appropriée au LBA pour la confirmation ou la caractérisation de l’asthme modéré [11]. Une interprétation cytologique du LBA doit toujours être effectuée dans le contexte des investigations cliniques et endoscopiques préalables. Il est recommandé d’instiller un volume de 250 à 500 ml, en plusieurs bolus, pour la réalisation d’un examen cytologique de LBA [45]. Le volume instillé et la procédure employée (sonde/gastroscope, poumon prélevé, nombre de bolus, etc.) doivent être standardisés, puisqu’elles sont responsables de variations cytologiques significatives [11].

La cytologie de LBA chez des chevaux avec un asthme modéré se caractérise généralement par une augmentation modérée des proportions de neutrophiles, d’éosinophiles et/ou de mastocytes [10].

Sur la base d’un volume instillé de 250 ml, les valeurs cytologiques de référence chez des chevaux contrôles en bonne santé correspondent à des taux inférieurs à 5 % de neutrophiles, inférieurs à 1 % d’éosinophiles et inférieurs à 2 % de mastocytes [46]. Ces valeurs de référence doivent être ajustées pour un volume de 500 ml, un volume plus large étant associé à de plus petites quantités de cellules nucléées et à de plus faibles proportions de neutrophiles [36].

Quels que soient le volume et la procédure, une cytologie de LBA présentant plus de 10 % de neutrophiles, plus de 5 % d’éosinophiles et/ou plus de 5 % de mastocytes est compatible avec un asthme modéré [11].

Biologie clinique

Les paramètres hématologiques sont généralement normaux chez les chevaux atteints d’un asthme modéré, des valeurs anormales constituant de plus un critère d’exclusion de ce syndrome [10, 11].

Les concentrations sériques en protéine D de surfactant (SP-D) sont significativement plus élevées chez des chevaux avec un asthme modéré, par rapport aux animaux contrôles, mais ne sont pas corrélées aux proportions cellulaires dans le LBA [3, 42].

L’intérêt des protéines de la phase aiguë, telles que le sérum amyloïde A (SAA) ou l’haptoglobine, reste actuellement controversé comme biomarqueurs potentiels d’un asthme équin modéré [3, 29].

Fonction respiratoire

Une obstruction respiratoire peut être mise en évidence au repos, par expiration forcée ou oscillométrie à impulsion, chez les chevaux atteints d’un asthme modéré [12, 43]. Une hyperréactivité lors d’asthme équin modéré a également été mise en évidence par pléthysmographie, grâce à un test de bronchoconstriction induite par l’histamine [35].

Épidémiologie

L’asthme sévère touche principalement les chevaux adultes (âgés de plus de 7 ans), alors que l’asthme modéré peut affecter les équidés de tout âge, de toute race et de toute discipline [46]. La prévalence de l’asthme modérée est élevée chez les jeunes chevaux de course, et diminue avec l’âge et les années d’entraînement [5]. L’excès de mucus trachéal semble être fréquent chez les chevaux de loisirs adultes, bien que le score et l’âge ne soient pas significativement corrélés [47, 51, 52].

La plupart des jeunes équidés qui commencent l’entraînement présentent un profil cytologique de LBA anormal pendant au moins 4 semaines [22]. En moyenne, les signes cliniques d’asthme modéré persistent 3 à 9 semaines chez les chevaux de course et plusieurs mois chez les équidés de selle/loisirs [12, 38, 53].

Étiologie (s) et pathogénie

De multiples agents étiologiques, infectieux ou non, sont possiblement impliqués de façon individuelle ou synergique dans l’initiation ou le maintien de l’inflammation respiratoire chez le cheval. L’air inhalé peut ainsi contenir de multiples particules organiques et inorganiques, telles que des poussières, du matériel végétal, des micro-organismes et autres débris d’acariens. La contribution relative de ces différents éléments dépend notamment des conditions environnementales auxquelles le cheval est exposé lors de l’entraînement ou de la stabulation.

Agents infectieux

La contribution des agents infectieux dans le développement de l’asthme équin modéré reste encore insuffisamment documentée [11].

Le risque d’asthme équin modéré augmente significativement avec le nombre d’unités formant colonie (UFC)/ml de LT pour Streptococcus equi ssp. zooepidemicus, Actinobacillus spp., et Mycoplasma equirhinis [51, 54]. La toux a été significativement associée à l’isolement de Streptococcus equi ssp. zoo­epidemicus et de Pasteurella spp., ainsi qu’à la détection (quantitative) du rhinovirus équin B (ERBV) par PCR (polymerase chain reaction) dans le LT [7, 15].

Environnement

Différents agents irritants proviennent, entre autres, de la nourriture et de la litière, la ­composition du foin administré ayant la plus grande influence sur les concentrations en poussières respirables (diamètre de 4 µm) et en endotoxines dans l’air inhalé par les chevaux [8].

Nourrir les chevaux à partir de gros rouleaux de foin les expose à de plus grandes concentrations en poussières qu’avec les petites bottes carrées, augmentant significativement le risque d’inflammation respiratoire [47]. Fournir le foin dans un râtelier élève également significativement l’exposition des chevaux aux poussières respirables, par rapport au même foin posé au sol [23]. L’inflammation respiratoire est significativement associée à la fois aux concentrations en poussières et à la durée d’exposition à celles-ci [32].

Physiopathologie

L’exposition de jeunes chevaux à des particules présentes dans l’air a été associée à une accumulation de mucus dans la trachée et à une éosinophilie dans le LBA [22, 32].

Les proportions de mastocytes dans le LBA ont été corrélées à une hyperréactivité respiratoire et à une obstruction pulmonaire subclinique, alors que les proportions de neutrophiles l’ont été à une toux [1, 43].

L’expression d’ARNm et les concentrations protéiques plus élevées pour le facteur de nécrose tumorale (TNF)-α, l’interleukine (IL)-1β et l’interféron (IFN)-γ lors d’asthme équin modéré suggèrent une activation de la réponse immune innée et une polarisation de type Th-1 [21, 28, 44]. L’expression d’ARNm pour IL-17 et IL-23 dans le LBA, augmentée lors de neutrophilie, ainsi que celle de IL-4 et de IL-5 avec les mastocytes sont en faveur d’une implication de la réponse immune adaptative, incluant une polarisation de type Th-2 [21, 32, 44].

Thérapie (s) disponible (s)

Les recommandations (thérapeutiques et prophylactiques) pour l’asthme modéré sont partiellement fondées sur les données démontrées concernant la gestion des chevaux atteints d’un asthme sévère.

Les signes cliniques et l’obstruction respiratoire peuvent être limités par l’utilisation de corticostéroïdes et de bronchodilatateurs, et des modifications de l’environnement de l’animal (tableaux 4 et 5). L’existence d’un processus infectieux actif doit être exclue avant l’administration de corticostéroïdes (effet immunosuppresseur).

Dans une étude, ces derniers ont permis de diminuer l’hyperréactivité respiratoire après 1 à 2 semaines, la cytologie du LBA n’étant pas influencée (asthme modéré) [49]. En l’absence de mesures sanitaires simultanées, l’action de corticostéroïdes à court ou à long terme s’est révélée inefficace en termes de proportions de neutrophiles dans le LBA (asthme sévère) [17, 30]. Un effet synergique a été observé sur les signes cliniques et la cytologie du LBA lors d’administration de corticostéroïdes en plus d’un contrôle de l’environnement (asthme sévère) [13, 30].

Une diminution des signes cliniques et de l’hyperréactivité bronchique a été observée lorsque les chevaux ont reçu du cromoglycate de sodium (asthme modéré) [18].

L’administration orale de faibles doses d’IFN-α a été associée à une régression des signes cliniques et à un risque réduit de récidive, la cytologie du LBA n’étant pas influencée (asthme modéré) [33]. L’inhalation de nanoparticules de cytosine-phosphate-guanosine (CpG) a diminué les signes cliniques et amélioré la fonction respiratoire, et également fait baisser la quantité de mucus dans la trachée, ainsi que les proportions de neutrophiles dans le LBA (asthme sévère) [24].

L’inhalation d’un dérivé soluble de curcumine par des chevaux maintenus dans un environnement poussiéreux a été corrélée à une diminution du comptage cellulaire total et de l’activité de la myéloperoxydase (MPO) dans le LBA (asthme sévère) [48].

L’administration orale d’acide gras ω 3, en plus d’une alimentation non poussiéreuse, permet d’obtenir une amélioration clinique plus rapide et plus durable que les mesures hygiéniques seules (asthme modéré et sévère) [34].

Prophylaxie de l’asthme équin

Deux approches majeures et complémentaires réduisent l’exposition aux poussières inhalables :

– utiliser des litières ou des aliments en générant une moindre grande quantité ;

– favoriser l’élimination des particules et des autres agents irritants présents dans l’air par une meilleure ventilation [10, 11].

Remplacer la paille et le foin par des copeaux et des granulés ou de l’ensilage a ainsi significativement diminué les concentrations en poussières respirables [8]. Immerger le foin quelques secondes dans de l’eau a également réduit significativement l’exposition du cheval à ces poussières [9].

Diminuer l’exposition aux poussières de l’air peut faire régresser les signes cliniques lors d’asthme modéré ou sévère [34]. La mise en place d’une ventilation mécanique dans des écuries a limité significativement les concentrations de l’air en particules ultrafines et en micro-organismes, ainsi que la quantité de mucus trachéal [50].

Les recommandations suivantes sont ainsi proposées pour la gestion quotidienne des équidés atteints d’un asthme (modéré à sévère) :

– faire sortir le cheval du box pour toutes les manipulations de litière (sale ou propre) ;

– maintenir l’animal à l’extérieur au moins 1 heure après avoir balayé les écuries ;

– préférer les litières et les aliments (foin) les moins poussiéreux possible ;

– distribuer le foin au sol plutôt qu’en hauteur ;

– éviter d’entreposer le foin ou la paille à proximité ou au-dessus du box ;

– ventiler largement le box et les écuries, afin de renouveler l’air ambiant.

Conclusion

Un grand nombre d’études cliniques et d’innovations technologiques ont permis, durant cette dernière décennie, d’améliorer notre compréhension de la MIPVR, et ainsi d’optimiser l’établissement du diagnostic et la gestion correspondante. Les investigations futures viseront en toute hypothèse à préciser le phénotype et l’endotype de l’asthme équin modéré, à en déterminer la prévalence et les facteurs de risque (extrinsèques et intrinsèques), et à évaluer l’efficacité de nouveaux traitements et moyens de prévention.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

Éléments à retenir

• MIPVR et MORVR pourraient représenter deux degrés de sévérité différents d’un même syndrome (asthme équin), sans pour autant impliquer un continuum pathologique.

• Le diagnostic d’asthme équin modéré (MIPVR) repose sur les signes cliniques, ainsi que sur le mucus trachéal et/ou la cytologie du lavage broncho-alvéolaire.

• Les particules présentes dans l’air et les agents infectieux dans une moindre mesure sont des facteurs de risque extrinsèques d’asthme équin modéré.

• Le contrôle de l’environnement et une thérapie médicamenteuse ont un effet synergique sur les signes cliniques et l’inflammation lors d’asthme équin.

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