L’échographie et l’endoscopie de l’appareil urinaire chez le cheval adulte

Lorsqu’une affection des voies urinaires est suspectée, que ce soit par l’anamnèse et/ou les signes cliniques, il convient de réaliser un examen de cet appareil. Lors de l’anamnèse, la quantité d’eau que le cheval boit quotidiennement, la quantité et l’aspect de l’urine émise, le comportement de miction, les antécédents pathologiques et les médicaments ou toxiques auxquels l’animal a pu être exposé sont recueillis [³].

Techniques d’examen de l’appareil urinaire

Un examen clinique général est réalisé. L’appareil urinaire externe est examiné de façon approfondie, sous tranquillisation chez le mâle. Tout signe d’urémie importante est recherché, comme du tartre retrouvé en quantité importante, des ulcères buccaux et linguaux, une halitose, une gingivite et la présence éventuelle d’œdèmes.

Une palpation transrectale permet d’évaluer les différents organes du tractus urinaire. Des anomalies de taille ou de consistance peuvent être notées. Seul le pôle caudal du rein gauche est palpable, le rein droit n’étant pas accessible en raison de sa position trop craniale. Les uretères ne sont pas identifiables, sauf s’ils sont dilatés. Enfin, la vessie peut être repérée.

Les premiers examens complémentaires à réaliser sont une analyse d’urine comprenant un examen macroscopique, la densité urinaire, une bandelette urinaire, une analyse du sédiment urinaire et, si nécessaire, un examen bactériologique, voire la mesure des enzymes urinaires. Un bilan sanguin, avec un profil biochimique, ainsi qu’une numération et une formule sanguines, est également indiqué. Enfin, des fractions d’excrétion de certains électrolytes peuvent être calculées afin de compléter l’évaluation de la fonction rénale.

Quand les premiers examens complémentaires ont permis de localiser une affection probable du haut ou du bas appareil urinaire, l’échographie et/ou l’endoscopie sont indiquées, selon les hypothèses diagnostiques et les organes atteints.

Échographie

Un examen échographique du tractus urinaire est conseillé lorsque des signes cliniques ou des analyses de laboratoire sont en faveur d’un dysfonctionnement rénal, ou bien en présence d’une masse ou d’une autre anomalie à la palpation transrectale, que ce soit en regard des reins, des uretères, de la vessie ou de l’urètre (encadré 1) [⁷].

Les reins peuvent être visualisés par voie transcutanée, par voie transrectale pour le gauche, et en coupes longitudinales et transversales. Le rein droit mesure moins de 15 cm de long et de large, et le gauche, moins de 18 cm de long et 12 cm de large. Les reins sont entourés d’une fine capsule apparaissant comme une ligne échogène entourant l’organe [⁹].

Le cortex, de 1 à 2 cm d’épaisseur, est hypoéchogène par rapport aux structures adjacentes et finement marbré. La jonction cortico-médullaire est normalement visible, la medulla étant hypoéchogène comparativement au cortex [⁷].

Le bassinet forme une ligne hyperéchogène traversant le milieu du rein en coupe longitudinale et générant parfois une ombre acoustique (^{photo 3}). Il convient de ne pas le confondre avec un calcul [⁷, ⁸, ¹⁰, ¹⁹].

Les uretères et leur abouchement dans la vessie ne sont pas visibles par voie transcutanée chez un cheval sain, mais ils peuvent être observés lorsqu’ils sont distendus [¹⁰]. Par voie transrectale, l’abouchement des uretères dans la vessie est discerné en regard du trigone sous la forme de petites structures circulaires en section transverse et tubulaires en coupe longitudinale.

La vessie est échographiée par voie transrectale. Une échographie par voie transcutanée en région ventrale est réalisable quand la vessie est pleine et se situe contre la paroi abdominale. Cependant, cette technique ne permet pas de la voir en entier [⁷]. La vessie est observée dans la partie la plus caudale de l’abdomen ventral chez un cheval adulte, quand elle est remplie. Il convient de réaliser des coupes tranversales, sagittales ou une combinaison des deux. L’ensemble de la vessie doit être observé, à savoir l’apex, la paroi et la zone rétropéritonéale. La vessie est de ronde à ovale en section transversale et ovale en section sagittale. Elle doit être imagée lorsqu’elle est pleine : sa paroi est alors plus facile à identifier et le contenu vésical peut être évalué [¹⁰]. L’urine normale est échogène, et non homogène, en raison des cristaux et du mucus qu’elle contient. Un sédiment échogène est parfois visible dans la partie ventrale de la vessie, lequel peut être mis en supension par le manipulateur lors d’un examen par voie transrectale [⁹]. La paroi vésicale mesure de 3 à 6 mm d’épaisseur. Elle est lisse, fine, uniforme et échogène [⁸].

L’urètre est échographié par voie transrectale ou transcutanée. Il est plus facile à visualiser juste après une miction, car il est alors encore rempli de liquide [⁸].

Il convient de réaliser l’échographie avant une éventuelle cystoscopie afin que l’air introduit dans le tractus urinaire lors de cette dernière ne soit pas une gêne à l’obtention de bonnes images [¹].

Endoscopie

L’examen endoscopique des voies urinaires est particulièrement intéressant lors de mictions anormales sans lésion du prépuce ni du pénis distal, ou lorsque l’un des reins n’a pu être visualisé à l’échographie [¹⁴].

La muqueuse urétrale est rose pâle. Chez les hongres et les étalons, des plis longitudinaux sont présents (^{photo 4}). En avançant l’endoscope proximalement à l’arc ischiatique sont observés, dans l’ordre : l’abouchement des glandes bulbo-urétrales, le colliculus séminal sur la paroi dorsale et l’ouverture des canaux prostatiques latéralement à ce dernier (^{photo 5}) [³]. Si l’urètre est dilaté avec de l’air, la vascularisation de la sous-muqueuse peut devenir apparente, cela ne doit pas être confondu avec une urétrite.

La muqueuse vésicale est rose pâle à beige, avec une vascularisation légèrement apparente. L’urine présente sur le plancher vésical permet de s’orienter dans la vessie. L’abouchement des uretères est visible sur le plafond de la vessie à 2 et 10 heures, sous la forme de deux fentes (^{photo 6}). Environ une fois par minute, de l’urine s’écoule physiologiquement des deux uretères, et une éventuelle anomalie de sa couleur, de sa consistance, ou l’absence de production d’urine par un des deux reins doivent être notées [³]. Pour recueillir de l’urine provenant spécifiquement d’un rein, il convient de cathétériser l’uretère avec un fin tube de polyéthylène introduit dans le canal à biopsies de l’endoscope (^{photo 7}).

Enfin, si des masses vésicales ou urétérales sont visibles, des biopsies sont réalisables sous contrôle endoscopique via la pince à biopsies de l’appareil (encadré 2).

Principales affections visibles à l’échographie ou à l’endoscopie

Affections rénales et urétérales

Sur la base des symptômes, une insuffisance rénale aiguë peut être confondue avec une insuffisance rénale chronique. La distinction entre les deux s’effectue à l’échographie [¹⁰]. Lors d’une insuffisance rénale aiguë, les reins sont de taille augmentée. Le parenchyme est moins échogène et le cortex est parfois épaissi. La jonction cortico-médullaire est bien visible [⁴]. Plus rarement, un œdème périrénal, voire de l’ascite sont observés [⁸]. En revanche, lors d’insuffisance rénale chronique, les reins apparaissent plutôt de taille diminuée et leur contour est irrégulier. Le parenchyme présente une échogénicité augmentée, variable selon le degré de fibrose, et pouvant atteindre celle de la rate [¹¹]. Des zones kystiques ou calcifiées sont parfois observées.

La jonction cortico-médullaire devient difficile à distinguer. Il convient de rechercher la présence concomitante de néphrolithes ou d’une hydronéphrose [⁷, ⁸, ¹⁹].

Les pyélonéphrites, infections bactériennes suppuratives du parenchyme rénal et du bassinet, peuvent être diagnostiquées à l’échographie. Elles se caractérisent par la présence de nombreux débris échogènes, voire hyperéchogènes avec une ombre acoustique, dans le bassinet rénal (^{photo 8}). Le rein apparaît de taille augmentée avec une dilatation du bassinet (pyélectasie) et des calices rénaux (^{photo 9}). L’échogénicité du parenchyme rénal est accrue en raison de la dégénérescence tubulaire et du remplacement du tissu par de la fibrose [⁵]. Le rein perd sa structure normale, avec en particulier un effacement de la jonction cortico-médullaire et un contour anormal [¹⁵, ¹⁶]. Dans certains cas, les uretères sont également dilatés (^{photo 10}) [⁷]. Les débris purulents servant de matrice pour la formation de calculs, tout le tractus urinaire doit être examiné avec attention, à la recherche d’un ou de plusieurs calculs. Tous ces signes sont rarement observés en même temps.

L’idéal est donc d’échographier les reins à plusieurs reprises.

Cystites et autres affections de la vessie

En cas de suspicion de cystite, l’échographie et l’endoscopie sont toutes les deux indiquées. À l’échographie, le signe le plus courant est l’épaissis­sement de la paroi vésicale. L’urine apparaît toujours hyperéchogène ou échogène. En cas de pyurie sévère, des débris cellulaires sont parfois visibles en position ventrale. Dans certains cas, de la fibrine est également observée [⁷]. À l’endoscopie, la muqueuse vésicale apparaît inflammatoire (^{photo 11}). La lumière vésicale peut contenir de l’urine hémorragique, des débris épithéliaux et des sédiments jaunes en quantité plus ou moins importante. Enfin, de la fibrine formant de fausses membranes est parfois observée, jusqu’à, dans certains cas, masquer l’abouchement des uretères [¹⁸].

Les tumeurs de la vessie les plus fréquentes sont les carcinomes épidermoïdes. À l’échographie, un épaississement asymétrique de la paroi vésicale est observé. Des débris intravésicaux comme du sang ou de l’urine échogène sont également visibles [⁸]. Si un uretère est obstrué par la masse tumorale, il peut être dilaté. La réalisation d’une cystoscopie met en évidence une muqueuse épaissie, irrégulière, lobulée, ulcérée par endroits. Certaines zones peuvent même être nécrotiques. Des placards de fibrine et des caillots de sang sont observables en cas de carcinome [⁷].

Affections de l’urètre

La déchirure de l’urètre proximal est une cause d’hématurie chez les hongres et d’hémospermie chez les chevaux entiers. Elle serait due à une augmentation importante de pression dans la tunique albuginée du corps spongieux en fin de miction lors de la vidange de l’urètre ou de l’éjaculation chez l’étalon [¹⁶]. Son diagnostic s’établit à l’aide de l’endoscopie urétrale. Une lésion de 5 à 10 mm de longueur située en partie dorso-caudale de l’urètre en regard de la courbure ischiatique ou juste proximalement peut être observée [¹⁶].

Les urétrites peuvent être identifiées à l’endoscopie sous la forme d’une vascularisation de la sous-muqueuse qui devient très apparente. Cependant, il convient de prendre garde aux faux positifs lorsque l’urètre a été dilaté par de l’air au cours de l’examen [¹⁶].

Urolithiases

Chez le cheval, les calculs urinaires les plus fréquents sont retrouvés dans les reins et la vessie, mais des localisations multiples sont possibles [², ¹², ¹⁴]. Deux types de calculs sont rencontrés : ceux à surface rugueuse, spiculée, de consistance friable et de couleur jaune-brun, et ceux à surface lisse, de forme ronde ou ovale et blanc-gris. Les calculs urinaires sont fréquemment associés à des infections du tractus urinaire dues à Escherichia coli, à Staphylococcus spp. ou à Streptococcus spp. [²].

À l’échographie, la constitution minérale des calculs arrête les échos, ce qui engendre la formation d’une ligne hyperéchogène sous laquelle une ombre acoustique est présente [⁸].

L’endoscopie permet une visualisation directe du calcul s’il est vésical ou urétral, voire urétéral si l’uretère est suffisamment dilaté pour y passer l’endoscope. Elle est également essentielle en phase préopératoire pour examiner la muqueuse vésicale à la recherche de sable. Ces données orientent le choix de la technique chirurgicale [⁹].

Les néphrolithes d’un diamètre supérieur à 1 cm sont détectables à l’échographie [¹¹, ¹⁸]. Il convient de les distinguer de dépôts protéiques dans le rein : l’ombre acoustique se forme à partir de la zone distale de ces dépôts, contrairement aux calculs, pour lesquels elle se développe à partir de la zone proximale de ces derniers (^{photo 12}) [⁷]. De plus, chez certains chevaux sains, le bassinet est très échogène, avec la présence d’une ombre acoustique en l’absence de calcul [⁸]. Les néphrolithes sont fréquemment associés à d’autres anomalies rénales ou urétérales visibles à l’échographie, et plusieurs sont parfois présents dans un même rein [¹³]. Il convient de rechercher une éventuelle dilatation des voies excrétrices secondaire à un phénomène obstructif. Le degré de dilatation observé varie selon la durée de l’obstruction. L’hydronéphrose est une dilatation du bassinet, des calices dans son ensemble, et fréquemment du rein par de l’urine, lorsqu’une obstruction urétérale empêche l’écoulement de celle-ci. À l’échographie, elle se caractérise par une distension du bassinet et des calices rénaux (apparence kystique), un amincissement du cortex qui, dans les stades ultimes, peut être très fin et difficilement différenciable de la médullaire, et un contour irrégulier des reins [⁷, ⁸]. Les signes d’hydronéphrose sont parfois localisés à un pôle ou à une partie du rein. Très fréquemment, des images typiques d’une insuffisance rénale chronique sont retrouvées lors de la découverte d’un calcul [⁷].

Les calculs vésicaux peuvent être diagnostiqués par palpation transrectale. Toutefois, l’échographie permet de les mesurer et d’en évaluer le nombre [¹⁹]. Les cystolithes apparaissent à l’échographie sous la forme de grosses structures hyperéchogènes dans la vessie, générant une ombre acoustique qui s’étend en profondeur. La paroi vésicale est souvent épaissie secondairement à l’inflammation provoquée par la présence du calcul. L’endoscopie reste l’examen de choix pour imager directement le calcul, mais aussi afin d’inspecter la muqueuse vésicale. Des urolithiases sableuses, définies par la présence de concrétions macroscopiques sableuses ou graveleuses dans la vessie à la suite d’un dysfonctionnement du détrusor engendrant une vidange incomplète de la vessie, sont également observables [²].

Les calculs urétraux peuvent être détectés à l’échographie transrectale, voire transcutanée chez le mâle, selon leur localisation. L’endoscopie permet de localiser le calcul, d’évaluer la sévérité des lésions de la muqueuse en regard de celui-ci et également de suivre la réponse au traitement. La vessie doit être évaluée dès que le calcul est enlevé, afin de rechercher d’autres anomalies, comme un calcul vésical ou des signes de cystite liés à la stase urinaire engendrée par le calcul urétral [¹⁵].

Intérêt de l’imagerie urinaire : un cas clinique

Commémoratifs et anamnèse

Une jument selle français âgée de 15 ans est présentée à la clinique équine de l’école vétérinaire de Lyon pour une hématurie en fin de miction, une pollakiurie et un écoulement d’urine sans mise en position de miction.

Un an auparavant, la jument a présenté un épisode d’abattement avec amaigrissement et ictère. Une pollakiurie et une strangurie apparaissent de façon concomitante, et les propriétaires rapportent des douleurs lombo-sacrées. Les analyses hématologiques et biochimiques ne révèlent aucune anomalie. Une analyse d’urine décèle la présence d’hématies et de leucocytes en nombre important. Aucun cylindre n’est observé et l’examen bactériologique est stérile.

Examen clinique

À son admission, la jument a une note d’état corporel de 2,5/5. L’examen clinique général est normal. L’examen de l’appareil urinaire détecte une pollakiurie, une strangurie et une hématurie macroscopique intermittente. Une incontinence urinaire est également notée lorsque la jument se déplace. Une bandelette urinaire et une mesure de la densité urinaire sont réalisées. Le pH urinaire est de 7-8, une protéinurie modérée ainsi qu’une hématurie sévère sont notées. L’urine est isosthénurique. Devant ce tableau clinique, un obstacle à l’écoulement d’urine est très fortement suspecté. Aucune localisation précise n’est envisagée. Une infection urinaire concomitante est très probable.

Examens complémentaires

La numération et la formule sanguines révèlent une anémie modérée, une leucocytose et une hyperfibrinogénémie, ce qui est en faveur d’un phénomène inflammatoire ou infectieux. L’urémie et la créatinémie sont dans les valeurs usuelles.

À la palpation transrectale, une masse dure est sentie dans l’urètre caudal.

Un calcul urétral est donc suspecté, éventuellement associé à d’autres lésions de l’appareil urinaire.

Afin d’évaluer tout le tractus urinaire et de confirmer la présence du calcul, un examen échographique est réalisé. Par voie transrectale, le calcul est mis en évidence. Par voie transcutanée, les deux reins sont examinés. Ils sont de taille augmentée et le rein gauche apparaît bosselé. La jonction cortico-médullaire n’est plus distincte. Une pyélectasie avec la présence d’un sédiment minéral dans le bassinet du rein gauche est observée (^{photo 13}). Les deux uretères sont dilatés. La jument présente donc des signes échographiques compatibles avec une pyélonéphrite bilatérale.

Traitement mis en place

Le calcul est enlevé chirurgicalement par sphinctérotomie sous tranquillisation, anesthésie épidurale et anesthésie locale (^{photo 14}). Une antibiothérapie à base de triméthoprime et de sulfamides est mise en place la veille de l’intervention chirurgicale pour une durée de 3 semaines. La jument reçoit également des anti-inflammatoires non stéroïdiens (méloxicam) pendant 10 jours après l’opération.

L’animal est rendu à ses propriétaires quelques jours après l’intervention chirurgicale et un nouveau contrôle est prévu 3 semaines plus tard.

Premier contrôle

La jument présente une hyperthermie à 38,8 °C et une tachycardie à 60 battements par minute. Aucune autre modification majeure de l’examen clinique, des analyses de sang ou de la bandelette urinaire n’est notée.

De nouveaux examens complémentaires sont réalisés.

L’analyse du sédiment urinaire révèle la présence de bacilles intra- et extracellulaires, de nombreux leucocytes, quelques hématies, des cellules épithéliales et des cristaux de carbonate de calcium. Ces résultats sont compatibles avec une cystite bactérienne et/ou une pyélonéphrite bactérienne.

L’examen bactériologique de l’urine met en évidence un Escherichia coli multirésistant.

L’échographie rénale ne montre aucune évolution de la pyélonéphrite.

Une cystoscopie est réalisée, ce qui n’avait pas été possible en raison de la présence du calcul urétral, puis des sutures du sphincter urétral lors de la première visite. La paroi vésicale présente une discrète inflammation avec des pétéchies et de la fibrose. Une zone particulièrement remaniée présente ventralement à droite dans la vessie est compatible avec un processus néoplasique (^{photo 15}). L’uretère gauche est béant mais motile, tandis que le droit est contracté (^{photo 16}). L’urètre est distendu et inflammatoire.

L’antibiothérapie est modifiée en fonction de l’antibiogramme obtenu sur l’Escherichia coli multirésistant. La jument reçoit du ceftiofur pendant 3 semaines et un nouveau contrôle est prévu à l’issue du traitement.

Second contrôle

Une cystoscopie de contrôle est réalisée. La paroi vésicale présente encore des zones d’inflammation et des pétéchies disséminées sont visibles. La partie fortement remaniée est toujours observable et une biopsie est pratiquée à ce niveau. L’analyse histologique est en faveur d’une cystite hyperplasique et suppurée chronique marquée, probablement liée à une irritation chronique créée par les calculs. Aucun processus tumoral ne peut être établi avec évidence. Les deux uretères sont béants.

Bilan

Le cas de cette jument nous montre tout l’intérêt de l’échographie et de la cystoscopie, d’une part, dans le diagnostic des lésions et, d’autre part, dans le suivi de l’évolution.

Cette jument n’a jamais présenté d’azotémie malgré la pyélonéphrite bilatérale. Sans l’aide de l’échographie, il n’aurait pas été possible de conclure à une atteinte rénale. L’analyse d’urine présentait une isosthénurie qui aurait pu nous mettre sur la voie d’une affection rénale. La protéinurie, l’hématurie, ainsi que la leucocytose, l’hyperfibrinogénémie et l’anémie modérée (probablement d’origine inflammatoire) étaient en faveur d’une infection ou d’une inflammation du tractus urinaire. Ces résultats sont toutefois compatibles avec la seule présence du calcul urétral depuis plusieurs mois.

Sans une évaluation du tractus urinaire dans son ensemble, plusieurs anomalies n’auraient pas été découvertes. La pyélonéphrite pouvait être suspectée par l’examen clinique et les analyses de sang, mais seule l’échographie a permis de la confirmer. Récolter de l’urine provenant spécifiquement du rein droit et du rein gauche lors de la cystoscopie aurait permis de confirmer le diagnostic. La présence d’une zone suspecte en regard de la muqueuse vésicale n’a été découverte qu’à l’endoscopie, tout comme les uretères béants.

Conclusion

L’échographie et l’endoscopie du tractus urinaire sont des examens complémentaires faciles à mettre en œuvre chez un cheval atteint d’une affection de l’appareil urinaire. Permettant de visualiser respectivement l’architecture des organes et leur lumière, ces deux techniques sont complémentaires dans l’approche diagnostique.

Remerciements au Dr Valérie Deniau, de la clinique de Grosbois.

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• (1) Companion Animal Laboratory. 1, rue Salomon-Rachi BP 613, 10088 Troyes Cedex.