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Cas clinique
Auteur(s) : Claire de Fourmestraux*, Caroline Tessier**, Olivier Geffroy***, Sophie Paul-Jeanjean****
Fonctions :
*Unité de chirurgie, Oniris
route de Gachet
BP 40706
44307 Nantes Cedex 3
**Unité de chirurgie, Oniris
route de Gachet
BP 40706
44307 Nantes Cedex 3
***Unité de chirurgie, Oniris
route de Gachet
BP 40706
44307 Nantes Cedex 3
****Clinique vétérinaire
Le Flechet
49240 Avrillé
La gestion des fistules de garrot peut se révéler délicate, aussi bien dans le choix du traitement à mettre en place que dans la gestion des complications et des récidives après une intervention chirurgicale.
L’atteinte fistulaire du garrot est une affection décrite depuis plus de 80 ans, et qui reste un défi thérapeutique pour le vétérinaire équin [1, 4, 6].
Les fistules du garrot sont des maladies inflammatoires chroniques de la bourse supra-épineuse et des tissus adjacents. La pathogénie de cette maladie n’est pas complètement connue. Cependant, des facteurs infectieux ou parfois traumatiques y sont communément associés [1, 2, 4, 6].
Un hongre pur-sang anglais de 11 ans, pratiquant le concours de saut d’obstacles, présente une atteinte fistulaire à droite du garrot qui évolue depuis 6 mois. Il est référé à la Clinique Équine pour une intervention chirurgicale en raison de la chronicité de l’affection et de son évolution défavorable.
Six mois avant sa présentation en consultation, il a développé un œdème du garrot associé à une douleur à la palpation. Il a été mis au repos et des vésicatoires ont été appliqués quotidiennement. Trois semaines avant son hospitalisation, une suppuration a été remarquée à droite du garrot, et la région est toujours œdématiée et douloureuse à la palpation.
Tous les paramètres cliniques de l’examen général sont dans les normes, le cheval est en bon état général.
Le garrot est fortement œdématié, douloureux à la palpation, avec la présence d’un écoulement purulent sur sa face latérale droite.
Un bilan hémato-biochimique a été réalisé. Tous les paramètres hémato-biochimiques sont dans les normes.
Des clichés radiographiques ont été réalisés par le vétérinaire référent en phase chronique (lors d’apparition du trajet de fistule) et ne mettent en évidence aucune atteinte osseuse des processus épineux des vertèbres du garrot. L’examen échographique met en évidence la présence de liquide d’échogénicité augmentée avec du matériel en flottaison, ce qui marque la présence d’une bursite chronique associée à la rupture de la bourse supra-épineuse (photos 1a et 1b).
Le trajet de fistule étant présent depuis plusieurs jours, un prélèvement pour mise en culture n’a pas été effectué en raison de la forte probabilité de la contamination par des bactéries environnementales, toutefois un écouvillon profond peut être réalisé.
Le cheval présente une atteinte fistulaire idiopathique chronique du garrot sans lésion osseuse associée.
L’intervention est réalisée sur cheval debout sous sédanalgésie, après préparation chirurgicale standard du garrot.
La sédanalgésie est effectuée à l’aide d’un bolus de départ de détomidine (10 µg/kg, par voie intraveineuse), associé à du butorphanol administré 5 minutes plus tard (0,02 mg/kg, par voie intraveineuse). Elle est poursuivie au moyen d’une perfusion continue de détomidine, et des bolus de butorphanol (0,02 mg/kg, par voie intraveineuse) peuvent être renouvelés toutes les 40 minutes. La perfusion est obtenue par dilution de 5 ml de détomidine à 10 mg/ml dans une outre de 1 000 ml de NaCl à 0,9 %. Elle ne débute que 10 minutes après le bolus de départ de détomidine, à un débit de 40 ml/h, réduit de moitié toutes les 30 minutes jusqu’à 10 ml/h maintenu jusqu’à la fin de l’intervention chirurgicale. Le débit est ensuite ajusté selon l’intensité de sédation requise et le degré d’ataxie. Une anesthésie locale sous-cutanée est réalisée au site d’incision.
Une incision cutanée en côte de melon est effectuée autour de la fistule. Les tissus mous sont disséqués afin d’isoler et de suivre son trajet (figure 1, photo 2).
Une exérèse large des tissus contaminés est réalisée afin de limiter tout risque de récidive. La paroi de la bourse supra-épineuse est très épaissie (photo 3).
En raison de la présence d’un espace mort important à la fin de l’intervention, une mèche iodoformée est mise en place en région déclive avant la fermeture de la plaie.
La fermeture est effectuée en plusieurs plans, par des points simples profonds afin de limiter l’espace mort et de rapprocher les tissus (Vicryl(r), déc. 3), par un surjet simple sous-cutané (Biosyn(r), déc. 2) et la pose d’agrafes cutanées (photo 4). Une solution antiseptique pour pulvérisation cutanée à base de thiamphénicol est appliquée localement (Négerol(r)).
Un bandage composé de compresses stériles et d’un champ collant est mis en place.
Le cheval a été mis sous antibiothérapie à large spectre de longue durée (cefquinome, Cobactan(r), 1 mg/kg, une fois par jour, par voie intraveineuse), associée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (flunixine méglumine, Finadyne(r), 1,1 mg/kg, une fois par jour pendant 2 jours), puis un relais à la phénylbutazone (Equipalazone(r), 2,2 mg/kg, deux fois par jour pendant 3 jours, puis 2,2 mg/kg, une fois par jour pendant 1 semaine).
Le cheval est maintenu au box avec marche en main pendant 5 semaines et le retrait des agrafes est réalisé 15 jours après l’opération [1, 2, 4].
Le bandage a été changé le lendemain de l’intervention et des soins de plaie ont été effectués quotidiennement par application de povidone iodée diluée à 2 % à l’aide de compresses afin de maintenir la plaie propre. La mèche iodoformée a été retirée progressivement sous 48 heures.
La présence d’un sérome sous-cutané a nécessité le retrait anticipé des agrafes afin de favoriser le drainage. La cicatrisation s’est alors faite par seconde intention.
La plaie est protégée jusqu’à ce qu’un tissu de granulation se forme, et une hydrothérapie quotidienne est instaurée afin de limiter l’accumulation de sérum et de débris.
Lors de prélèvement du liquide synovial de la bourse supra-épineuse en cas d’atteinte de celle-ci, les agents infectieux les plus fréquemment isolés dans le liquide d’aspiration sont Brucella abortus, Actynomyces bovis, Streptococcus zooepidemicus et Onchocerca cervicalis. Pasteurella sp., Escherichia coli, Proteus sp., Lactobacillus sp., Pseudomonas sp. et Staphylococcus sp. sont moins communément isolés [3, 6]. Streptococcus equi, Streptococcus zooepidemicus (contamination environnementale), Staphylococcus sp., Corynebacterium ont aussi été isolés [1, 2, 4, 6]. Lors d’atteinte parasitaire par Onchocerca cervicalis, la réponse inflammatoire due à la migration du parasite adulte dans le ligament nuchal peut s’étendre à la bourse. Cette affection est plus courante en Australie.
Lorsque l’atteinte est infectieuse et non traumatique, Brucella abortus peut être isolée, notamment dans les régions où la prévalence de la bactérie chez la vache est importante.
D’après les dernières études, la prévalence de B. abortus comme agent infectieux dans les fistules de garrot semble avoir diminué [4]. B. abortus est difficile à mettre en culture et ne peut pas toujours être écartée lors de résultat négatif [1, 2, 6]. En raison de son potentiel zoonotique, sa présence doit toujours être envisagée lors de fistules du garrot [1].
Les signes cliniques associés à une atteinte fistulaire du garrot sont généralement la douleur à la palpation du garrot, une raideur musculaire, un œdème dorsal du garrot et parfois de la région cervicale (encadré 1). Certains chevaux présentent des signes plus généraux tels que de l’anorexie, de l’abattement ou de l’hyperthermie. Une boiterie peut également être mise en évidence [1, 2, 6].
Dans les cas les plus chroniques, des modifications hémato-biochimiques telles que l’hyperfibrinogénémie ainsi qu’une leucocytose neutrophilique peuvent être retrouvées [2, 6]. Une augmentation du volume globulaire (packed cell volume ou PCV) et des protéines totales (PT) peuvent indiquer la nécessité de mettre en place une fluidothérapie.
Les examens complémentaires affinent le diagnostic et le pronostic [1].
Une ponction de liquide synovial ou une biopsie peuvent être réalisées en phase aiguë, lors d’absence de fistule, afin d’effectuer une mise en culture microbiologique associée à un antibiogramme, et un examen cytologique. Si le trajet de fistule est présent avant le prélèvement, une contamination par des bactéries environnementales pouvant masquer l’agent pathogène d’origine ne peut être exclue [2, 4, 6].
La radiographie et l’échographie permettent de mettre en évidence d’éventuels corps étrangers. La radiographie montre l’épaississement des tissus mous et les processus de lyse sur les apophyses épineuses [2, 3, 6, 8]. Les lésions observées peuvent aller de la périostite à l’ostéomyélite [1, 5, 8]. Les modifications sont visibles radiographiquement dans les cas chroniques sur l’apex des apophyses épineuses : perte de radio-opacité, irrégularité de la surface osseuse distalement au centre d’ossification, exostoses sur les surfaces craniale et caudale lors d’infection par O. cervicalis. Des foyers de calcification peuvent également être mis en évidence.
Une radiographie après injection de produit de contraste est parfois réalisée (une fistulographie nécessite d’en injecter entre 5 et 20 ml) afin d’évaluer l’étendue des lésions et leur origine [4]. Les clichés radiographiques peuvent également être pris avec une sonde dans le trajet fistulaire.
L’échographie met en évidence l’œdème tissulaire et permet d’objectiver l’étendue des tissus affectés et de localiser le trajet de fistule, ainsi que de noter si un épaississement important de la paroi de la bourse est présent. La surface osseuse des processus épineux peut aussi être évaluée [2, 6].
Il est fortement recommandé d’effectuer une sérologie B. abortus de manière systématique en présence de bursite supra-épineuse. Lors de sérologie positive, les autorités sont obligatoirement averties. L’euthanasie n’est pas recommandée, mais elle doit être envisagée [2].
De nombreux tests sérologiques sont disponibles [2]. Le test de séro-agglutination (Plate agglutination test) est le plus sensible et le plus spécifique. Lorsque B. abortus est isolée, les risques d’ostéomyélite sont augmentés [1, 2].
L’objectif du traitement médical est de juguler l’inflammation et l’infection. Une ponction de la bourse supra-épineuse est fortement conseillée lorsqu’il n’existe pas de trajet de fistule, afin d’obtenir un antibiogramme. Lors de fistule ouverte, la culture doit être interprétée avec précaution. Lorsque le liquide est impossible à prélever, une biopsie peut se révéler intéressante pour une mise en culture microbiologique et un examen histologique. L’antibiothérapie est à adapter en fonction des résultats de l’antibiogramme. Cependant, dans leur attente ou lors d’absence d’antibiogramme, une antibiothérapie à large spectre est mise en place. Sur des cas aigus avec absence de trajet fistulaire, une antibiothérapie à base d’oxytétracycline (3 à 5 mg/kg, deux fois par jour pendant 7 jours) peut être efficace [7]. L’antibiothérapie longue durée doit être associée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (phénylbutazone, flunixine méglumine), car les anti-inflammatoires stéroïdiens sont contre-indiqués en raison de la suspicion d’une atteinte septique. En présence d’un trajet de fistule, un traitement à base d’antiseptiques locaux peut être mis en place, comme un lavage avec une solution de povidone iodée diluée à 0,5 % à 1 % ou avec de la chlorhexidine à 0,05 % [1, 2, 4, 6]. En ce qui concerne les soins locaux, l’application de glace peut être effectuée, ainsi qu’une hydrothérapie locale pendant 20 minutes, deux fois par jour. L’efficacité de la vaccination contre B. abortus chez des chevaux séropositifs est variable et différents protocoles existent [4]. Bien que la vaccination soit parfois efficace, elle reste très controversée parce qu’elle est associée à de nombreuses réactions locales et systémiques sévères [2].
La chirurgie est généralement recommandée sous anesthésie générale, bien qu’elle puisse être réalisée chez le cheval debout sous sédanalgésie. Un débridement chirurgical (exérèse complète de la bourse avec débridement des tissus nécrotiques environnants) sous anesthésie générale est le traitement de choix pour les cas chroniques [4, 6].
Une injection de bleu de méthylène dans le trajet de fistule facilite parfois la dissection (1 à 12 heures avant l’intervention chirurgicale). Le bleu de méthylène peut aussi être injecté dans la bourse supra-épineuse lors d’absence de trajet de fistule pour délimiter l’atteinte, en raison de son potentiel antiseptique. Une bonne délimitation des marges de la bourse à l’aide de bleu de méthylène aide à l’exciser sans la rompre, ni contaminer davantage la région. Ce produit possède un très faible potentiel bactéricide.
La dissection peut être prolongée jusqu’aux processus épineux des vertèbres thoraciques concernées. Un curetage et une ostectomie partielle se révèlent parfois nécessaires. Lors d’hémorragie importante, une tamponnade de compresse permet dans certains cas d’assurer l’hémostase. L’utilisation d’antiseptiques peut aider à limiter la contamination du site chirurgical.
Lorsque c’est possible, la fermeture cutanée est conseillée pour un meilleur résultat esthétique et une cicatrisation plus rapide. Cependant, elle ne peut que rarement être effectuée, l’intervention étant généralement réalisée en milieu septique [6].
Si le choix se porte sur une cicatrisation par seconde intention, la mise en place de drain de Penrose en région déclive est fortement recommandée pour favoriser le drainage et faciliter la cicatrisation [1, 2, 4, 6].
Un bandage de protection suturé à la plaie est impérativement mis en place pour le réveil lorsque l’intervention est effectuée sous anesthésie générale. Il existe peu de risques de lésions nerveuses durant l’acte chirurgical. Cependant le nerf spinal accessoire, moteur principal du muscle trapèze, est superficiel au niveau de la scapula, et ventral au niveau du cartilage scapulaire. Il est recommandé de le préserver [2, 6]. Bien que la section de ce nerf ne mette pas en danger la vie du cheval, elle peut entraîner une atrophie musculaire.
Le traitement médical des fistules de garrot peut être efficace sur les cas aigus, mais, lors d’atteinte chronique, le pronostic est amélioré si l’exérèse complète est pratiquée. Le trajet de fistule doit être inspecté avec précaution, notamment lors de traumatisme associé. L’étiologie et la chronicité des lésions permettent d’orienter le traitement et d’établir le pronostic. Les cas les plus chroniques sont les plus difficiles à traiter et le risque d’ostéomyélite augmente [6]. Lors d’affection chronique associée à des récidives, la présence d’un corps étranger ou d’une atteinte osseuse de type ostéomyélite sont à envisager [2].
Si l’exérèse chirurgicale est complète, les cas non compliqués de fistule de garrot ont un bon pronostic. Le traitement chirurgical doit être agressif pour prévenir les récidives.
Malgré les tentatives de fermeture par première intention, de nouveaux drainages sont souvent nécessaires et exigent d’autres interventions. Le pronostic est réservé si l’affection est étendue aux processus épineux, mais l’influence de l’atteinte osseuse sur le pronostic est controversée. Certains cas très chroniques touchant la scapula ou le thorax sont inopérables en raison de l’étendue des lésions. Le traitement des chevaux séropositifs à la brucellose reste sujet à débat en raison de son potentiel zoonotique [2].
Les taux de succès après une première intervention chirurgicale sont cependant rarement supérieurs à 50 %. Gaughan et coll. rapportent un taux de succès après une première intervention chirurgicale de 59 % en raison du taux important de récidives. Dans ce cas, de nouvelles interventions chirurgicales étaient alors pratiquées afin d’obtenir un résultat définitif satisfaisant [7, 4].
Lors d’atteinte chronique fistulaire, le traitement médical se révèle souvent inefficace.
L’atteinte fistulaire du garrot est une affection à laquelle le vétérinaire équin est susceptible d’être confronté dans sa pratique. La gestion de cette maladie peut se révéler délicate, aussi bien dans le choix du traitement à mettre en place que dans la gestion des complications et des récidives après une intervention chirurgicale.
Dans les cas chroniques associés à la présence d’un trajet de fistule, après une évaluation lésionnelle précise, une exérèse radicale est fortement recommandée. Parfois plusieurs interventions chirurgicales seront nécessaires afin d’obtenir un résultat satisfaisant à long terme.
D’autre part, des mesures hygiéniques particulières doivent être mises en place afin de prévenir toute infection zoonotique tant que la présence de Brucella arbortus comme agent pathogène à l’origine de l’infection est suspectée.
→ Les fistules du garrot sont des atteintes chroniques de la bourse supra-épineuse et des structures adjacentes.
→ Les cas les plus chroniques sont les plus difficiles à traiter et le risque d’ostéomyélite augmente.
→ Les examens complémentaires permettent d’affiner le diagnostic et le pronostic.
→ Après la cicatrisation complète, une protection permanente du garrot est souhaitée lorsque le cheval reprend le travail.
→ Deux formes ont été décrites, la forme idiopathique et la forme traumatique :
– la forme idiopathique (la plus courante). L’atteinte débute par une inflammation ou une infection de la bourse supra-épineuse (bursite), entraînant une accumulation de liquide séreux ou purulent sous le ligament nuchal à la hauteur de la bourse supra-épineuse (encadré 2) ;
– la forme traumatique (atypique). L’infection ou l’inflammation est d’origine traumatique ouverte ou fermée. Le traumatisme constitue une porte d’entrée pour les micro-organismes via les tissus à proximité de la bourse supra-épineuse. Cette forme se développe après un traumatisme pénétrant, ou plus subtilement lors d’ecchymose profonde avec une nécrose tissulaire à proximité de la bourse supra-épineuse. Cette affection était plus fréquente lorsque le cheval était utilisé pour le travail agricole en raison de l’harnachement utilisé [2, 6].
→ Trois stades d’évolution sont définis :
– le stade sacculaire. Il se caractérise par une bursite aiguë, un œdème des tissus adjacents et une congestion vasculaire. Le liquide présent dans l’épanchement est séreux ou sero-hémorragique ;
– le stade intermédiaire. Le liquide synovial contient de la fibrine et des cellules nucléées. La pression dans la bourse supra-épineuse augmente, ce qui entraîne une nécrose tissulaire avec une perte de structure de surface, associée à une cellulite ;
– le stade fistulaire. Il est défini par l’apparition d’un trajet de fistule à travers la peau. La bourse se rompt, la capsule s’épaissit, adhère aux structures adjacentes et l’exsudat s’organise en fibrine. Il est alors question d’une fistule du garrot caractérisée par l’écoulement d’un liquide purulent [2, 4, 6].
→ Dans la phase aiguë, l’inflammation ou l’infection sont généralement circonscrites, la bourse supra-épineuse est distendue et contient un exsudat visqueux, clair, jaune citron [1, 2, 6].
Dans les cas les plus chroniques, le ligament supra-épineux, les apophyses épineuses des premières vertèbres thoraciques, la scapula et les tissus adjacents peuvent être atteints [1, 3, 4].
Bien qu’il existe parfois une cicatrisation spontanée, la persistance de l’infection et du trajet fistulaire en l’absence de traitement est courante [6].
→ La bourse supra-épineuse constitue un coussin qui s’étend dorsalement aux apophyses épineuses des vertèbres du garrot, de la deuxième à la cinquième vertèbre thoracique, jusqu’au cartilage de la scapula entre les muscles trapèze et rhomboïde (figures 2 et 3) [2, 5, 7].
→ Il existe cependant des variations anatomiques individuelles. Les dimensions moyennes sont de 5 à 6 cm de diamètre, de 11 cm de longueur et de 5 cm de largeur [2]. Le volume du contenu de la bourse supra-épineuse peut varier de 30 à 90 ml [2, 6]. Les structures vasculaires à proximité sont les branches dorsales de l’artère cervicale. L’innervation sensitive est assurée par les branches dorsales des nerfs spinaux thoraciques et cervicaux [2].
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