Les affections de l’ombilic chez le poulain - Pratique Vétérinaire Equine n° 172 du 01/10/2011
Pratique Vétérinaire Equine n° 172 du 01/10/2011

Article de synthèse

Auteur(s) : Marianne Depecker*, Olivier M. Lepage**

Fonctions :
*DMV, Oniris, École nationale vétérinaire,
agroalimentaire et de l’alimentation
de Nantes-Atlantique
Pôle équin
Atlanpôle, La Chantrerie, 44307 Nantes Cedex
**DMV, MSc, PD, Dipl. ECVS
Université de Lyon
VetAgro Sup, Campus vétérinaire de Lyon
Département hippique
F-69280 Marcy-L’Étoile

Les affections de l’ombilic sont fréquemment rencontrées chez le poulain. Leur diagnostic et leur suivi reposent principalement sur les examens clinique et échographique.

Durant la gestation, le cordon ombilical permet les échanges sanguins entre le poulain et sa mère, et l’élimination de l’urine dans la cavité allantoïdienne. Il est constitué d’une veine ombilicale, apportant le sang oxygéné jusqu’au foie, de deux artères ombilicales, retournant le sang désoxygéné depuis les artères iliaques internes, et du canal de l’ouraque, une structure tubulaire reliant l’apex de la vessie à la paroi abdominale, où il continue son trajet au sein du cordon ombilical (figure 1, photo 1).

Après le part, le cordon ombilical se rompt naturellement au niveau d’une zone de constriction, ce qui entraîne l’obstruction des vaisseaux et du canal de l’ouraque. Ces structures régressent ensuite entre 4 et 8 semaines d’âge, se fibrosent, et forment le ligament rond du foie (ou falciforme), les ligaments ronds de la vessie et le ligament médian de la vessie. Enfin, la paroi musculaire délimitant l’orifice ombilical se referme progressivement (encadré 1).

Les anomalies rencontrées chez le poulain peuvent concerner les structures ombilicales proprement dites (déchirure, défaut de fermeture, infection) ou la paroi abdominale (absence de fermeture) [13].

Hernie ombilicale

La hernie ombilicale représente la deuxième affection congénitale après le cryptorchidisme et la forme la plus courante de hernie abdominale chez le cheval [25]. Son incidence est évaluée entre 0,5 et 2 %, et les pouliches semblent plus touchées que les mâles [2, 8].

Étiologie

Les hernies ombilicales congénitales sont dues à un défaut de développement et de fermeture de la paroi abdominale ventrale autour de l’ombilic à la fin de la gestation. L’augmentation progressive du poids du tractus digestif entraîne alors l’ectopie sous-cutanée d’un ou de plusieurs organes à travers l’anneau ombilical. Il est donc fréquent que ces hernies ne soient visibles que quelques jours après la naissance. Leur incidence est élevée, jusqu’à 2 % dans une étude réalisée chez des poulains pur-sang [25].

Les hernies ombilicales peuvent également être acquises, à la suite d’un traumatisme, d’une infection du cordon ou encore d’efforts expulsifs lors de rétention de méconium.

Complications

Chez le poulain, la plupart des hernies sont petites et simples, c’est-à-dire réductibles manuellement et sans aucune adhérence (tableau, photo 3) [2]. Dans 8 à 10 % des cas, des complications peuvent apparaître. À la suite d’un processus inflammatoire (septique ou non) et de l’apparition d’adhérences, la hernie devient alors le plus souvent non réductible. Ces complications touchent plutôt les poulains âgés de 6 mois à 1 an [14, 21].

Il est question d’incarcération lorsque le sac herniaire comporte une structure digestive et que le contenu du sac est non réductible. Cette complication apparaît dans 2 à 10 % des cas [15]. Localement, l’ombilic est induré, ­chaudet douloureux (photo 4). Cette incarcération est parfois réductible par taxis externe. Si une intervention chirur­gicale est réalisée, la plupart du temps, le segment intestinal se révèle viable et ne nécessite pas d’entérectomie (photo 5).

Il s’agit d’un étranglement lorsque la structure digestive herniée n’est plus irriguée (ischémie locale). Aux signes cliniques locaux de l’incarcération s’ajoutent alors une augmentation de la taille de la hernie et parfois un œdème péri-ombilical, quelques jours avant l’apparition des signes cliniques systémiques. Les poulains présentent généralement une hyperthermie, une tachycardie et une tachypnée, associées ou non à des signes de coliques. Les analyses peuvent révéler une hyperfibrinogénémie, parfois une anémie, ainsi qu’une péritonite sur le liquide de paracentèse [14].

La hernie pariétale, ou hernie de Richter, est une complication dans laquelle seul le bord antimésentérique d’un segment de l’intestin grêle, le plus souvent l’iléon, est incarcéré (photos 6a et 6b). Ce type de hernie peut induire la formation d’une fistule entéro-cutanée, par nécrose de la paroi intestinale, du péritoine et de la peau (figure 2). Les poulains peuvent présenter une hyperthermie, mais les signes de coliques sont plus rares et les paramètres hémato-biochimiques sont généralement normaux [17].

Une hernie ombilicale non réductible peut faire intervenir l’omentum, l’iléon, le jéjunum distal, voire le côlon ventral ou même le cæcum.

Diagnostic

La palpation est un élément important du diagnostic lors d’une hernie ombilicale car elle permet d’évaluer la taille de l’anneau herniaire, son contenu et la réductibilité de celle-ci, ce qui influence directement le traitement.

Une échographie de la région détermine également avec précision la présence d’une structure viscérale, d’un abcès, d’adhérences ou d’un trajet fistulaire (photo 7). Elle est recommandée avant toute intervention chirurgicale.

Traitement

La majorité des hernies ombilicales congénitales ou acquises de petite taille (inférieures à 5 cm ou trois doigts) régressent spontanément dans les 3 premières semaines de vie [13]. Chez certains poulains, le processus peut prendre plusieurs mois. Lorsque la hernie est de grande taille (supérieure à 5 cm de diamètre), la fermeture spontanée est plus rare, mais le risque d’incarcération est moins élevé.

Si la fermeture spontanée n’a pas lieu, et uniquement en l’absence de complications (adhérences, inconfort ou infection des structures ombilicales), le traitement peut être retardé jusqu’après l’âge de 6 mois. Il est parfois conseillé aux propriétaires de réduire quotidiennement la hernie pour favoriser la fermeture de la paroi musculaire. Toutefois, cette procédure est rarement réalisable chez des poulains élevés au pré, et peut engendrer une inflammation locale et une évolution en hernie non réductible.

Une réduction à l’aveugle, consistant en la pose d’élastiques à queue de cochon (chez un poulain debout ou couché) à la base de la hernie, pour induire une nécrose ischémique locale est encore réalisée. Bien qu’efficace, cette technique est associée à un risque de fistule entéro-cutanée [5]. Nous recommandons donc d’opter pour un traitement chirurgical où l’ensemble des structures présentes dans la hernie est visualisé, suivi d’une fermeture de la paroi abdominale.

Le traitement chirurgical doit être réalisé en urgence si la hernie n’est pas réductible et qu’un étranglement, une fistule entéro-cutanée ou un abcès sont suspectés dans le sac herniaire. Dans les autres cas, le traitement peut être retardé de quelques jours à quelques semaines afin d’optimiser les conditions chirurgicales.

Deux méthodes principales sont utilisées, selon que le sac herniaire (péritoine) est ouvert ou non(1).

Infection des vestiges ombilicaux

L’omphalite (inflammation des structures ombilicales) peut se manifester sous une forme extra-abdominale, intra-abdominale ou mixte (fréquente), par continuité de tissus.

Dans la forme extra-abdominale, les symptômes cliniques, assez évidents, sont une chaleur, une douleur, une tuméfaction et la présence possible de sécrétions purulentes localement (photo 8) [20]. Les symptômes systémiques sont plus rares.

Diagnostic

Lors d’une infection des structures intra-abdominales, le diagnostic est établi par échographie car, la plupart du temps, l’ombilic ne présente aucune modification visible ou palpable(2) [20].

Les poulains atteints sont généralement âgés de 3 jours à 5 semaines. Ils sont fébriles, déprimés, et peuvent présenter une pneumonie ou une arthrite septique concomitante. Dans ce type d’infection, une structure anatomique de l’ombilic est souvent plus enflammée qu’une autre. Il est alors question d’une omphalophlébite (veine), d’une omphalo-artérite (une ou plusieurs artères) et/ou d’une ourachite (canal de l’ouraque).

Le canal de l’ouraque est le plus souvent incriminé, mais il est fréquent que plusieurs structures soient atteintes simultanément, en raison de l’étroite relation entre les vestiges ombilicaux au sein de la gaine amniotique [3, 18].

Complications

Comme indiqué précédemment, la complication la plus fréquente d’une infection ombilicale est l’apparition d’une septicémie néonatale. La période la plus à risque correspond à la première semaine de vie du poulain (encadré 2). La septicémie est d’autant plus probable qu’un défaut du transfert passif de l’immunité existe. Elle s’exprime cliniquement par une élévation inexpliquée du fibrinogène sanguin et/ou de la formule leucocytaire, de la fièvre, une arthrite septique sur une ou plusieurs articulations. Une échographie ombilicale est donc recommandée chez tout poulain faible, en hyperthermie ou dont le bilan sanguin est anormal. Un suivi doit être effectué après quelques jours si aucune anomalie n’a été mise en évidence à l’échographie initiale.

Traitement

Traitement médical

Une infection des vestiges ombilicaux peut être traitée médicalement, avec des résultats favorables, dans tous les cas non compliqués (figure 3). Les conditions d’un traitement médical instauré seul sont :

– une infection des vestiges ombilicaux extra-abdominaux, sans atteinte des vestiges internes ;

– une infection des vestiges ombilicaux intra-abdominaux chez un poulain cliniquement stable, et sans extension vers le foie (via la veine ombilicale), ni aucune conséquence généralisée de l’infection (arthrite septique, pneumonie).

Lors d’infection ombilicale, les bactéries les plus couramment isolées sont Streptococcus β-hémolytique, Escherichia coli et Proteus sp. [1]. Le traitement initial repose donc sur une antibiothérapie à large spectre, après que des prélèvements sanguins et locaux ont été réalisés pour une hémoculture et une culture standard. Jusqu’à l’obtention des résultats de l’antibiogramme, l’antibiothérapie est fondée sur une association du type :

– pénicilline G sodique (22 000 UI/kg, par voie intraveineuse, quatre fois par jour) ou procaïne (22 000 UI/kg, par voie intramusculaire, deux fois par jour) associée à de la gentamicine (6,6 mg/kg, par voie intraveineuse, une fois par jour) ou à de l’amikacine (25 à 30 mg/kg, par voie intraveineuse, une fois par jour, si ce produit est disponible) ;

– des TMP-sulfamidés (25 à 30 mg/kg, per os, deux fois par jour) associés à de la rifampicine (5 à 10 mg/kg, per os, une ou deux fois par jour).

Un contrôle échographique doit être réalisé tous les 2 jours pour apprécier l’efficacité du traitement, et des suivis hématologique et biochimique (dosage de la SAA [protéine sérum amyloïde A] et/ou du fibrinogène) sont pratiqués tous les 3 à 5 jours [11].

Lorsqu’un défaut du transfert passif de l’immunité est suspecté ou confirmé chez un poulain nouveau-né, l’administration de colostrum per os (si le poulain est âgé de moins de 36 heures) ou de plasma par voie intraveineuse permet de limiter le risque d’évolution d’une infection ombilicale en septicémie.

Traitement chirurgical

Lorsque l’infection est strictement confinée à la partie externe de l’abdomen, il convient de réaliser une résection en bloc de l’abcès.

Le poulain est alors placé en décubitus dorsal, après une courte anesthésie générale, et une ouverture cutanée en côte de melon centrée sur l’abcès est pratiquée.

Un retrait chirurgical complet des vestiges ombilicaux est recommandé :

– lorsque l’état clinique du poulain se détériore ou ne s’améliore pas après 5 à 6 jours de traitement médical agressif (fièvre, dépression, dégradation de la couleur des muqueuses, pneumonie), ou que le diamètre des structures ombilicales ne diminue pas significativement à l’échographie ;

– lorsqu’une arthrite septique (ou une autre infection secondaire) est décelée ;

– dans le cas où plusieurs structures internes sont infectées, ou si l’infection de la veine ombilicale se trouve à moins de 6 à 8 cm du foie ;

– lorsqu’une seule structure interne est affectée, mais que sa taille est deux fois supérieure à la normale.

Les vestiges réséqués chirurgicalement doivent idéalement faire l’objet d’une culture bactérienne et d’un antibiogramme (encadré 3).

Lorsque l’infection se propage vers le foie, une marsupialisation de la veine ombilicale avec la paroi abdominale est requise, mais cela entraîne une gestion des soins postopératoires plus fastidieuse. Un cas a été récemment décrit chez un ânon [24].

Le taux de succès de la chirurgie est très élevé et les animaux opérés présentent un retour à un état général normal beaucoup plus rapide, comparativement à un traitement médical institué seul.

Persistance ou réouverture du canal de l’ouraque

Il s’agit d’une persistance du canal de l’ouraque lorsque l’affection est congénitale et d’une réouverture lorsqu’elle est acquise. Ces deux phénomènes sont caractérisés par une perte d’urine via l’ombilic. La persistance congénitale est due à des tractions ou à des torsions de l’ombilic, à une pression vésicale trop importante (colique, rétention de méconium, obstruction de l’urètre) ou à une rupture de l’ombilic par section, ce qui empêche la rétraction physiologique du canal de l’ouraque.

La réouverture acquise du canal a souvent lieu lorsque le moignon de cordon tombe, soit 1 à 2 semaines après la naissance, et est généralement imputée à un phénomène inflammatoire local (omphalite) ou à un affaiblissement général du poulain (septicémie), bien que le diagnostic étiologique reste controversé. Les symptômes vont d’un ombilic humide à de véritables jets d’urine émis pendant ou en dehors des épisodes de miction (photo 14). Ces pertes urinaires représentent une source d’infection par voie hématogène.

Traitement

Une fermeture spontanée du canal de l’ouraque est normalement observée après 3 à 4 jours lors de persistance congénitale (parfois après 9 à 10 jours). Si elle ne se produit pas, et en l’absence d’infection, un traitement médical est conseillé. Il consiste en une antibiothérapie systémique (par voie orale) et en l’application locale et superficielle d’antiseptiques dilués, associée à des mesures hygiéniques (litière de qualité ou mise en place d’un bandage).

L’utilisation de bâtonnets de nitrate d’argent, couramment décrite dans la littérature, doit être précautionneuse et requiert une application de vaseline en périphérie, car elle peut entraîner une irritation importante, augmenter le risque d’infections secondaires et engendrer une dermatite périphérique [26].

Si la maladie est irrésolue après 1 semaine de traitement, une résection chirurgicale est recommandée. Le risque de complication est moins élevé si l’intervention est réalisée précocement. La technique chirurgicale, identique à celle décrite pour l’infection des vestiges ombilicaux, consiste en une résection en bloc de l’ombilic.

Autres affections

Hémopéritoine

Parmi les maladies post-partum aseptiques, l’hémopéritoine est également rencontré. Il est dû à une occlusion incomplète des vaisseaux sanguins ombilicaux lors du poulinage et se caractérise par la présence de sang dans la cavité abdominale. Cette affection, très rare, représente une urgence car le poulain peut rapidement entrer en état de choc hypovolémique. Les signes cliniques sont alors un abattement, une tachycardie, des muqueuses pâles et une anémie sans modification du comptage cellulaire. Le traitement est médical, par gestion du choc (transfusion sanguine, fluidothérapie) et chirurgical (résection en bloc des vestiges ombilicaux).

Déchirure du canal de l’ouraque

La déchirure du canal de l’ouraque est la deuxième cause d’uropéritoine après la déchirure de la vessie. Elle survient en général à la suite d’une infection, d’une cautérisation excessive lors du traitement d’une persistance ou d’une réouverture du canal de l’ouraque, ou d’une tension importante survenant sur le cordon au cours du poulinage (jument restée debout, par exemple). La déchirure se produit généralement entre la vessie et la paroi abdominale. Les symptômes rencontrés, liés à l’uropéritoine, incluent un abattement, une anorexie progressive, et une distension abdominale plus ou moins accompagnée de signes de coliques. Ils sont associés à un déséquilibre électrolytique et acido-basique important (hyperkaliémie, hypona­trémie, hypochlorémie, acidose métabolique) et à un rapport créatinine sérique/créatinine péritonéale supérieur à 1/2 [2]. Lorsque la déchirure s’étend sur la portion de canal située dans l’épaisseur de la paroi, elle entraîne des fuites d’urine en région sous-cutanée et un œdème autour de l’ombilic (photo 15) [13]. La localisation de la déchirure est objectivée à l’aide d’une cystographie de contraste et le traitement est chirurgical par résection en bloc des vestiges ombilicaux.

Traumatisme du cordon

Un traumatisme du cordon (écrasement, par exemple) peut survenir durant le poulinage, ce qui entraîne un œdème et une tuméfaction, accompagnés ou non de saignements, d’un hématome ou de tissu dévitalisé. L’inflammation se manifeste cliniquement par des signes de coliques (le poulain se tape notamment le ventre avec ses membres postérieurs). Le traitement consiste en la pose d’une suture transfixante sur le cordon, à la base de la paroi abdominale, suivie d’une section de la partie distale. Si le moignon de cordon ombilical est suffisamment long, une nouvelle déchirure manuelle, comme indiquée précédemment, est la technique de choix.

Omphalocèle

L’omphalocèle est une malformation rare caractérisée par une aplasie de la paroi abdominale impliquant tous les plans tissulaires et créant une vaste hernie de l’abdomen qui inclut une ou plusieurs structures digestives. Sur le sommet du sac ainsi formé s’implante le cordon. Le risque d’éventration et de péritonite est important. Cette atteinte a été décrite dans plusieurs espèces, mais, chez le poulain, une seule publication existe actuellement [23].

Conclusion

La prévention et le contrôle des affections de l’ombilic reposent sur une bonne hygiène, un examen minutieux et quotidien du poulain, et notamment de la région ombilicale, et l’assurance d’une bonne prise du colostrum pour prévenir un défaut de transfert passif qui prédispose à une atteinte septique.

En plus de l’aspect pathologique développé dans cet article, l’ombilic du poulain connaît un intérêt grandissant, à visée thérapeutique. De nombreuses recherches s’orientent vers les capacités de régénération et de différenciation des cellules souches de la gelée de Wharton (matrice cellulaire du cordon ombilical) et du sang provenant du cordon ombilical, comme solution alternative à celles du tissu adipeux ou de la moelle osseuse actuellement utilisées en traumatologie. Il a été démontré in vitro que ces cellules pouvaient être cultivées, préservées par cryogénothérapie, et différenciées en cellules osseuses, adipeuses, cartilagineuses et nerveuses [9]. Une étude plus récente a démontré que les cellules issues de la matrice du cordon ombilical représentent un stade intermédiaire entre les cellules pluripotentes embryologiques et les cellules souches du cheval adulte [6]. Ce potentiel thérapeutique est également utilisé en médecine humaine.

  • (1) Voir l’article “La herniorraphie ombilicale chez le poulain” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

  • (2) Voir l’article “Échographie de la région ombilicale” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

Références

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Éléments à retenir

→ La hernie ombilicale est la forme la plus courante de hernie abdominale chez le cheval.

→ La majorité des hernies ombilicales congénitales ou acquises inférieures à 5 cm régressent spontanément dans les 3 premières semaines de vie.

→ Les complications de hernies ombilicales affectent plutôt les poulains âgés de 6 mois à 1 an.

→ L’infection des vestiges ombilicaux est rarement visible extérieurement.

→ Dans les cas non compliqués, une infection des vestiges ombilicaux peut être traitée médicalement.

Encadré 1 : Gestion d’un ombilic sain

→ Le cordon se rompt normalement dans les 15 minutes suivant le part, à 3 à 4 cm de la paroi abdominale. Le moignon s’assèche ensuite en 24 heures et tombe 1 à 2 semaines plus tard (photos 2a à 2c). Lorsqu’une rupture manuelle du cordon est nécessaire, elle doit se réaliser en imitant les conditions naturelles : il convient de saisir le cordon de part et d’autre du site de rupture naturelle, puis de tourner et de tirer, sans exercer de traction sur l’attache abdominale. En aucun cas le cordon ne doit être coupé avec un instrument tranchant car cela empêche la rétraction des vaisseaux et du canal, et augmente le risque d’hémorragie (interne ou externe) et/ou de persistance du canal de l’ouraque. Lors d’une hémorragie externe de l’ombilic, parfois très importante, une grosse pince hémostatique doit être mise en place le plus rapidement possible et retirée 12 à 24 heures plus tard. Il est préférable de ne pas utiliser de sutures car elles représentent un risque d’infection.

→ Tout poulain nouveau-né doit faire l’objet d’un examen et d’une désinfection quotidienne du cordon ombilical : trois ou quatre fois par jour durant les 24 premières heures de vie, puis deux fois par jour les 5 à 6 jours suivants. De la povidone iodée diluée à 1 % ou de la chlorhexidine diluée à 0,5 % sont fréquemment employées. Des solutions plus concentrées peuvent se révéler irritantes et entraîner des infections secondaires.

→ Le cordon ne doit être ni chaud, ni douloureux, ni humide. Toute anomalie est traitée le plus rapidement possible. De l’urine peut cependant être présente à l’extrémité du moignon de façon physiologique durant les 24 heures suivant le part, et il est donc inutile d’intervenir dans ce cas de figure [4].

Encadré 2 : Omphalite et septicémie néonatale

→ La porte d’entrée des bactéries (princi­pale­ment à Gram négatif) responsables de septicémie néonatale peut être placentaire, respiratoire, digestive ou ombilicale. La voie ombilicale semble représenter le quart des infections responsables de septicémie chez le poulain [16].

→ La prolifération par voie hématogène des bactéries et la libération des toxines entraînent des signes cliniques systémiques plus ou moins sévères, pouvant aller jusqu’au choc septique, mais également des atteintes localisées, comme des arthrites septiques (25 % des poulains atteints de septicémie), des uvéites, une endocardite, ou des abcès hépatiques, rénaux et/ou spléniques (photo 9) [3].

→ Un défaut total ou partiel de transfert passif de l’immunité, de mauvaises conditions hygiéniques ou la prématurité sont des facteurs de risque de septicémie.

Encadré 3 : Résection en bloc des structures ombilicales

→ La technique chirurgicale est la même qu’il s’agisse d’une résection de structures ombilicales infectées, du traitement d’une réouverture du canal de l’ouraque ou de la réparation d’une rupture vésicale [13]. Le poulain est placé en décubitus dorsal, sous anesthésie générale.

→ Un cathéter urinaire stérile est mis en place, le pénis est fixé chez les mâles, et le cordon ombilical est invaginé et suturé, surtout si l’extrémité est fistulisée.

→ Une préparation chirurgicale aseptique standard est ensuite réalisée.

→ Une ouverture elliptique est effectuée autour de l’ombilic. L’incision est ensuite étendue cranialement en évitant la veine ombilicale, puis caudalement en contournant le cordon ombilical pour arriver sur la ligne blanche ou parfois en région paramédiane.

→ Après ouverture de la cavité abdominale, des champs opératoires mouillés sont mis en place pour isoler le site de chirurgie du reste du contenu abdominal (photo 10).

→ Une triple ligature est posée sur la veine ombilicale, en tissu sain (cranialement à tout tissu épaissi ou anormal).

→ La veine est alors sectionnée, entre une double ligature qui reste dans l’abdomen et la troisième ligature qui empêche la libération du contenu de la partie réséquée dans la cavité abdominale. Elle est ensuite séparée des tissus environnants par une dissection mousse, ce qui libère la base de l’ombilic qu’il est alors possible de rétracter caudalement. Cela permet la visualisation des artères et de l’ouraque, et facilite la rétraction de la vessie.

→ Deux points de tension ou, idéalement, deux pinces Babcock sont ensuite mis en place dorsalement à l’apex de la vessie, pour la stabiliser. Les artères (après réalisation d’une triple ligature) (photo 11) et l’apex de la vessie sont sectionnés, ce qui permet une résection complète des vestiges ombilicaux.

→ Un tube à succion avec une extrémité de type Pool est placé dans la vessie pour la vidanger. Celle-ci est suturée grâce à deux surjets, dont au moins le second est inversant (photo 12). En cas de doute sur la qualité de la suture, la vessie peut être remplie de manière rétrograde avec une solution saline afin d’en vérifier l’étanchéité.

→ L’abdomen est rincé à l’aide d’un soluté isotonique, puis la ligne blanche, le tissu sous-cutané et la peau sont refermés de façon traditionnelle [18, 26].

→ Lors d’omphalophlébite, la procédure peut commencer par la section du canal de l’ouraque et des artères, et se terminer par la résection de la veine infectée (photo 13).

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