Un cas d’arthrite septique du coude traitée par lavage sous arthroscopie - Pratique Vétérinaire Equine n° 171 du 01/07/2011
Pratique Vétérinaire Equine n° 171 du 01/07/2011

Cas clinique

Auteur(s) : Matthieu Cousty*, Sébastien Caure**

Fonctions :
*Clinique vétérinaire équine de Livet
Cour Samson
14140 Saint-Michel-de-Livet
**Clinique vétérinaire équine de Livet
Cour Samson
14140 Saint-Michel-de-Livet

Quelle que soit l’articulation concernée, un traitement précoce et efficace est la clé dans la gestion d’une arthrite septique.

Les arthrites septiques consécutives à une plaie contaminante sont souvent rencontrées chez le cheval adulte. Après avoir établi le diagnostic, un traitement agressif et précoce permet d’obtenir des résultats acceptables et d’améliorer le pronostic sportif. Ce cas, impliquant une articulation complexe, illustre la gestion et le suivi d’une arthrite septique consécutive à une plaie.

Cas clinique

Examen clinique

Une jument trotteur français de 5 ans est présentée pour une plaie en face latérale du coude droit associée à une boiterie de grade 4/5. Un épaississement marqué est observé en face latérale du coude. La plaie est présente depuis 10 jours bien que l’entraîneur n’ait pas remarqué de boiterie ou d’hyperthermie.

Imagerie

L’examen radiographique du coude droit (face, profil) ne met pas en évidence de lésions ostéo-articulaires. L’examen échographique (en comparaison avec le coude gauche) relève une effusion synoviale de l’articulation du coude ainsi qu’une zone hétérogène en regard de la plaie (photo 1). Un trajet hétérogène semble être distingué de la plaie vers l’articulation du coude.

Ponction articulaire

Une ponction articulaire est réalisée dans le récessus caudo-latéral sous contrôle échographique en prenant soin de ne pas traverser la zone hétérogène présente sous la plaie. La ponction articulaire met en évidence un liquide trouble, peu visqueux. La cytologie articulaire effectuée immédiatement après la ponction révèle 55 000 leucocytes/ml, 92 % de neutrophiles et 40 g/l de protéines (J0). Ces valeurs sont indicatrices d’une arthrite septique(1). L’analyse a été réalisée par un automate après contrôle de la technique sur un comptage manuel en laboratoire. Un second prélèvement sur flacon d’hémoculture est envoyé pour une analyse bactériologique.

Avec la confirmation du diagnostic d’arthrite septique, un lavage de l’articulation par arthroscopie sous anesthésie générale, suivi d’une hospitalisation, est proposé au propriétaire comme la meilleure option thérapeutique.

Intervention chirurgicale

Préparation

La jument est placée sous traitement antibiotique (cefquinome 1 mg/kg deux fois par jour, gentamicine 6,6 mg/kg une fois par jour) et anti-inflammatoire (phénylbutazone 2,2 mg/kg deux fois par jour). La jument est opérée sous anesthésie générale (protocole classique avec maintien à l’isoflurane) en décubitus latéral gauche.

Technique

En raison de l’épaississement marqué en face latérale du coude rendant les repères anatomiques difficiles à visualiser, un repérage peropératoire échographique est réalisé afin de placer une aiguille spinale dans le récessus cranio-latéral de l’articulation du coude, entre le ligament collatéral latéral et le tendon du muscle extenseur commun du doigt. Une seconde aiguille est placée dans le récessus caudo-latéral, caudalement à l’épicondyle latéral de l’humérus. Ces aiguilles permettent de distendre l’articulation et localisent les portes arthroscopiques des deux compartiments à explorer et à laver.

Une première porte arthroscopique est réalisée dans le compartiment cranio-latéral. Une porte instrumentale est effectuée plus cranialement dans ce même compartiment, entre le muscle extenseur commun du doigt et le muscle extenseur radial du carpe. L’exploration arthroscopique de ce compartiment révèle une synovite sévère et de la fibrine. Le cartilage ne présente pas de lésions. La fibrine est retirée, une résection du pannus synovial est pratiquée et l’articulation est lavée. De la même façon, une seconde porte arthroscopique est créée dans le compartiment caudo-latéral, caudalement à l’épicondyle latéral de l’humérus. Une porte instrumentale est réalisée plus proximalement dans ce même compartiment. Les mêmes gestes chirurgicaux sont effectués (figure 1). À la fin de la procédure, la plaie a été débridée et des agrafes sont placées sur les portes (photo 2).

Hospitalisation

Le traitement antibiotique (cefquinome 1 mg/kg deux fois par jour, gentamicine 6,6 mg/kg une fois par jour) et anti-inflammatoire (phénylbutazone 2,2 mg/kg deux fois par jour puis 2,2 mg/kg une fois par jour) est maintenu pendant les 8 jours de l’hospitalisation.

Un pansement de coude (Orthovet®) est mis en place afin de protéger les plaies. L’articulation est ponctionnée sous contrôle échoguidé, en regard du récessus caudal à l’aide d’une aiguille spinale, tous les 2 jours, et le liquide articulaire analysé (photo 3 et figures 23 à 4). Avant de retirer l’aiguille, 500 mg de ceftiofur sont injectés. Les ponctions à J7 et à J9 montrent que l’infection articulaire est sous contrôle. En effet, le comptage des leucocytes est inférieur à 5 000 leucocytes/µl. Le pourcentage de neutrophiles et le taux de protéines ont diminué, mais ne sont pas revenus dans les normes, ce qui est fréquent lors d’évolution favorable après une arthrite septique. La jument ne présente pas de boiterie ni de signes locaux. Les résultats de la bactériologie n’ont pas mis en évidence de bactéries.

Suivi

À J9, la jument retourne à l’écurie avec un traitement antibiotique (cefquinome 1 mg/kg deux fois par jour pendant 2 jours, puis relais sulfamide-triméthoprime 25 mg/kg deux fois par jour pendant 10 jours).

Une convalescence au box strict sans sortie pendant 4 semaines, puis au box avec 15 minutes de pas au marcheur pendant 4 semaines est proposée. Les examens clinique et échographique de contrôle à 2 mois sont favorables et la jument est remise au travail. Elle retourne en courses de manière satisfaisante à 3 mois.

Discussion

L’articulation du coude est rarement concernée par les troubles septiques. Cette localisation d’arthrite septique hématogène est très rare chez le poulain. Dans une série de six cas d’arthrite septique du coude, une plaie était présente dans tous les cas [1].

Intérêt de l’échographie

Dans ce cas, l’échographie a permis d’objectiver la distension synoviale malgré l’épaississement des tissus mous et de réaliser une arthrocentèse facilement dans le récessus caudolatéral.

Dans un second temps, l’échoguidage a aidé au placement des instruments chirurgicaux dans les différents compartiments de cette articulation complexe.

Lavage des différents compartiments articulaires

Le lavage des différents compartiments de l’articulation est primordial [2, 3]. Pour cette raison, deux séries de portes arthroscopiques ont été créées successivement dans le récessus cranio-latéral, puis dans le récessus caudo-latéral. Une large étude rétrospective sur 121 cas d’arthrite septique traités par un lavage endoscopique de la cavité synoviale impliquée (arthroscopie, ténoscopie, bursoscopie) annonce un taux de survie de 90 % et un taux de retour à l’activité initiale de 81 % [2].

Particularités du cas

La plaie responsable de la contamination datait de 10 jours. Toutefois, les signes cliniques d’arthrite septique n’ont pas été observés pendant cette période.

La contamination articulaire a pu être tardive. Il est aussi possible qu’aucun signe clinique d’arthrite septique n’ait été visible les 10 premiers jours car l’articulation était ouverte. La boiterie a pu apparaître lorsque la capsule s’est refermée, enfermant l’infection.

L’exploration arthroscopique de l’articulation a permis d’évaluer l’absence de lésion cartilagineuse.

L’articulation du coude est habituellement ponctionnée 3 à 4 cm caudalement à l’épicondyle latéral de l’humérus et l’aiguille est avancée 4 à 8 cm dans une direction distale, craniale et médiale [4]. Toutefois, dans ce cas, l’échoguidage a été utile pour localiser ce compartiment en raison de la déformation des tissus.

Analyse cytologique du liquide synovial

L’analyse du liquide synovial a été utile pour confirmer le diagnostic puisque la plaie était ancienne et des signes cliniques fréquents (boiterie, hyperthermie) n’étaient pas présents les jours précédant l’admission. La cytologie réalisée immédiatement après la ponction a permis d’instaurer les traitements précocement. Dans ce cas, l’analyse du liquide synovial a été nécessaire pour évaluer l’évolution de l’infection articulaire. À J7 et à J9, le comptage des leucocytes est inférieur à 5 000 leucocytes/µl. Toutefois le pourcentage de neutrophiles et le taux de protéines ont diminué, sans revenir dans les normes. Ces variations sont souvent observées lors de ponctions répétées d’articulations septiques en cours de guérison (données non publiées).

Analyse bactériologique du liquide synovial

Dans ce cas, les résultats n’ont pas mis en évidence de bactéries, ce qui se produit parfois. Cet examen est souvent négatif : un taux culture négative de 32,5 % a été rapporté [5]. Idéalement, un flacon d’hémoculture doit être utilisé pour potentialiser les chances d’enrichissement. Avec cette technique, un taux d’enrichissement positif de 79 % a été rapporté. Il est supérieur à celui des autres méthodes [6]. Le prélèvement doit être réalisé avant la mise en place de tout traitement. Cependant, cet examen reste recommandé car la connaissance de la bactérie impliquée et de son antibiogramme est particulièrement utile pour la prise de décisions thérapeutiques.

Conclusion

Même pour les articulations proximales, un traitement précoce et efficace doit être mis en œuvre. Dans ce cas, l’échographie a été particulièrement utile pour placer les instruments dans l’articulation car ses repères externes étaient modifiés. Ensuite, des ponctions échoguidées du coude ont permis une administration régulière d’antibiotiques par voie locale.

  • (1) Voir l’article “Les analyses du liquide synovial et leur interprétation lors d’arthrite septique” de E. Richard et coll., dans ce numéro.

Références

  • 1. Edwards GB, Vaughan LC. Infective arthritis of the elbow joint in horses. Vet. Rec. 1978;9,13(11):227-229.
  • 2. Wright IM, Smith MRW, Humphrey DJ et coll. Endoscopic surgery in the treatment of contaminated and infected synovial cavities. Equine Vet. J. 2003;35(6):613-619.
  • 3. McIlwraith CW, Nixon AJ, Wright, IM, Boening KJ. Diagnostic and surgical arthroscopy of the cubital (elbow) joint. In: Diagnostic and surgical arthroscopy in the horse. Eds Saunders, Edinburgh. 2005:327-336.
  • 4. Furst AE. Diagnostic anesthesia. In: Auer JA, Stick JA. 3rd ed. Equine Surg. Saunders, St Louis. 2006;1100:1122.
  • 5. Schneider RK et coll. Open drainage, intra-articular and systemic antibiotics in the treatment of septic arthritis/tenosynovitis in horses. Equine Vet J. 1992;24(6):443-449.
  • 6. Dumoulin M et coll. Use of blood culture medium enrichment for synovial fluid culture in horses: a comparison of different culture methods. Equine Vet J. 2010;42(6):541-546.

Éléments à retenir

→ L’articulation du coude est rarement concernée par les problèmes septiques.

→ Le coude est une localisation très rare d’arthrite septique hématogène chez le poulain.

→ Une plaie est habituellement présente et à l’origine de l’arthrite septique.

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