Marsupialisation de la veine ombilicale chez un ânon - Pratique Vétérinaire Equine n° 171 du 01/07/2011
Pratique Vétérinaire Equine n° 171 du 01/07/2011

Article de synthèse

Auteur(s) : Simone Studer*, Alexandra Imhasly**, Daniela Gorgas***, Vincent Gerber****, Caroline Tessier*****

Fonctions :
*Muehlegasse 4, 4104 Oberwil, Suisse
**Clinique équine
***Département de radiologie
Faculté Vetsuisse, Université de Berne,
Länggassstrasse 124, CH- 3012 Bern, Suisse
****Clinique équine
*****ONIRIS École nationale vétérinaire
de Nantes, Atlanpole-La Chantrerie,
44307 Nantes Cedex.

Lors d’omphalophlébite chez le poulain, la marsupialisation de la veine ombilicale peut être nécessaire.

Un ânon femelle de race baudet du Poitou âgée de 30 jours est présenté à la clinique équine de Berne en raison d’une boiterie aiguë du membre postérieur droit.

Cas clinique

Anamnèse et commémoratifs

La veille de la présentation à la clinique, le troupeau dans lequel se trouvait l’ânon et sa mère a été très agité en raison d’un orage. D’après la propriétaire, la naissance s’est déroulée sans incidents, l’ânon a toujours été en bonne santé, buvait bien et n’a montré aucun trouble. Cependant, la propriétaire n’a pas observé la naissance et n’a pas de données sur l’absorption du colostrum.

Examen clinique

Á l’examen général, l’ânon est apathique, ne se lève qu’avec assistance, mais tête normalement. La fréquence cardiaque est de 56 battements par minute. Un souffle cardiaque holosystolique (métallique, fusiforme), fort du côté gauche avec un point d’intensité maximale entre les quatrième et cinquième espaces intercostaux, est entendu. L’auscultation pulmonaire est normale, la fréquence respiratoire est de 24 mouvements par minute. Une hyperthermie à 39,7 °C est décelée. Le poids est de 108 kg.

La région du boulet postérieur droit montre un œdème diffus, les deux membres antérieurs présentent une contracture des tendons fléchisseurs, et une plaie ancienne est observée sur l’aspect latéral du tarse droit. L’ombilic n’est pas gonflé ni douloureux à la palpation, mais présente une croûte de pus séché. À la palpation de l’ombilic, du pus s’écoule. Celui-ci est prélevé en vue d’un examen bactériologique et d’un antibiogramme.

Examens complémentaires

Analyses sanguines

Les analyses hématologiques et biochimiques montrent une forte leucocytose avec une neutrophilie, une monocytose, une élévation du fibrinogène et une hyperprotéinémie sans doute liées á une infection (tableau 1).

Examen radiographique

Les clichés radiographiques du boulet postérieur droit montrent un gonflement des tissus mous mais pas d’atteinte osseuse. Les clichés radiographiques pulmonaires sont normaux.

Examen échographique

À l’échographie du boulet postérieur droit, un œdème diffus des tissus mous autour du boulet est présent, mais aucune anomalie articulaire n’est notée.

Une fois l’ombilic nettoyé, une échographie est pratiquée pour tenter d’expliquer l’origine de la suppuration.

L’échographie ombilicale (Acuson Sequoia, Siemens Medical Solutions®) à l’aide d’une sonde linéaire de 7,5 MHz révèle un élargissement de la veine ombilicale à 2 cm (diamètre le plus large) avec une paroi épaissie et un contenu hyperéchogène, et ce, jusque dans le foie (photo 1).

L’artère ombilicale gauche est élargie. L’échographie abdominale, pratiquée du côté gauche à l’aide d’une sonde curvilinéaire de 5 MHz, montre de multiples zones hyperéchogènes dans le parenchyme hépatique et un épanchement abdominal léger (photo 2).

Une persistance du ductus arteriosus (PDA), normal chez les poulains jusqu’à 3 jours, est exclu par l’échographie cardiaque [9]. Le souffle entendu lors de l’auscultation est interprété comme un bruit d’éjection.

Diagnostic

Le bilan clinique est le suivant : une omphalophlébite avec infiltration hépatique, un œdème diffus des tissus mous de la région du boulet postérieur droit et un souffle cardiaque holosystolique.

Traitement initial

Un cathéter intraveineux “over the wire” (Mila International, KY, États-Unis) est placé dans la veine jugulaire gauche. L’ânon est traité avec des anti-inflammatoires (flunixine méglumine, Flunixine® 1,1 mg/kg par voie intraveineuse) et un antibiotique à large spectre (cefquinome, Cobactan® 1 mg/kg par voie intraveineuse, deux fois par jour en raison d’une suspicion d’infection à E. coli). L’ombilic est nettoyé avec de la chlorhexidine diluée à 0,05 % et les membres antérieurs sont maintenus en extension par des bandages pour traiter la contracture tendineuse.

Les analyses hématologiques sont répétées à J+2 et J+4 et montrent une leucocytose persistante. À J+5, l’ânon est stable, non fébrile, ne boite plus et un traitement chirurgical de l’omphalophlébite est alors entrepris.

Traitement chirurgical

L’ânon est placé en décubitus dorsal sous anesthésie générale. Une intubation orotrachéale est réalisée. L’abdomen ventral est tondu, puis préparé aseptiquement en vue d’une résection ombilicale.

Une incision fusiforme est réalisée autour de l’ombilic. La dissection est conduite jusqu’à la ligne blanche, qui est incisée latéralement au pédicule ombilical. Le canal de l’ouraque est disséqué et une cystoplastie avec ligature des artères ombilicales et résection du canal de l’ouraque est réalisée. La veine ombilicale est séparée de la paroi abdominale cranialement sur environ 8 cm. À la palpation de la veine, celle-ci est épaissie et présente une paroi indurée sur toute la longueur palpable de la veine. Un élargissement de celle-ci à son entrée dans le parenchyme hépatique est également noté. Il apparaît alors difficile de pratiquer une exérèse complète de la veine et la décision d’effectuer une marsupialisation de la veine ombilicale est prise (encadré). La veine est maintenue par des pinces de Péan et sectionnée à 3 cm de l’ombilic. La veine est suturée temporairement sur elle-même pour prévenir les contaminations intra-abdominales. Une incision paramédiane de 3 cm de longueur est réalisée 5 cm cranialement et 4  m à droite de l’incision de laparotomie. La veine ombilicale est passée à travers l’incision paramédiane et marsupialisée à la peau (photo 3). L’incision de laparotomie est fermée de façon usuelle.

Résultats bactériologiques

La dissection des vestiges ombilicaux montre du pus épais dans la veine ombilicale. Les artères ombilicales sont épaissies, mais ne présentent pas de contenu purulent.

Streptococcus equi ssp. zooepidemicus est isolé du prélèvement de la veine ombilicale. Le germe est sensible à la pénicilline et au cefquinome. L’ânon est maintenu sous cefquinome à la même dose que précédemment (utilisation hors autorisation de mise sur le marché).

Traitement postopératoire

Le traitement anti-inflammatoire et antibiotique est continué. L’ânon reçoit aussi de l’oméprazole (Gastroguard® 1 mg/kg, par voie orale une fois par jour).

La veine ombilicale est rincée sans pression au moyen d’un cathéter souple de type Foley introduit 1 cm dans le site de marsupialisation, une fois par jour pendant 3 jours avec de la Bétadine® diluée à 0,1 %.

Après ces 3 jours, plus aucun écoulement n’est observé par le site de marsupialisation et les lavages sont arrétés.

Évolution

Les analyses hématologiques et biochimiques postopératoires montrent une diminution progressive de la leucocytose, de la neutrophilie et de la monocytose.

L’échographie de l’abdomen à J+9 révèle une petite prolifération au pôle cranial de la vessie correspondant aux vestiges des artères ombilicales. La distension de la veine ombilicale est en régression mais encore présente, et les lésions hépatiques sont stables.

Après 19 jours, le diamètre de la veine ombilicale est diminué à 1,4 cm, et les zones d’infiltrations hépatiques sont en nette régression à l’examen échographique.

Le dernier contrôle à J+28 montre à nouveau une diminution de la taille de la veine ombilicale (1 cm) et une quasi-disparition des modifications hépatiques.

À J+19, l’ânon est stable, non fébrile, le taux de leucocytes est constant, le site de marsupialisation ne présente plus d’écoulements, et la plaie est propre. À J+28, un léger gonflement au site d’insertion du cathéter intraveineux ainsi qu’une augmentation du fibrinogène sanguin et du taux de leucocytes sont observés. Le cathéter est retiré en raison d’une suspicion d’inflammation locale et une antibiothérapie par voie orale avec de l’azythromycine (Zithromax® 12,5 mg/kg une fois par jour pendant deux semaines) est instaurée. Cet antibiotique est choisi pour sa facilité d’emploi et son coût modéré. De plus, les propriétaires ne pouvaient pas administrer d’injections et ne souhaitaient pas effectuer de soins plus d’une fois par jour. Un antibiogramme de l’extrémité du cathéter n’est pas réalisé pour des raisons financières. L’ânon est rendu à ses propriétaires.

Contrôle

L’ânon est de nouveau présenté à J+42 pour un contrôle. L’examen clinique ne révèle pas d’anomalies. Le souffle cardiaque n’est plus audible. La contracture tendineuse des membres antérieurs et l’œdème diffus du postérieur droit ont disparu, l’ânon ne boite pas. La veine jugulaire gauche est souple et perméable. Les analyses hématologiques sont normales. À l’échographie, une nouvelle régression du diamètre de la veine ombilicale est décelée (photo 4). Le traitement antibiotique est arrêté et les propriétaires reçoivent pour instructions de continuer à observer l’ânon et prendre sa température quotidiennement pendant encore 15 jours.

Discussion

Diagnostic échographique d’une omphalophlébite

Dans l’examen de l’ombilic chez le poulain, l’inspection et la palpation prévalent. Cependant, l’examen diagnostique de choix reste l’échographie, qui permet d’évaluer la taille des vaisseaux ombilicaux et de confirmer la présence d’une omphalophlébite lorsque la portion extra-abdominale de l’ombilic paraît normale, comme dans le cas décrit. Les critères échographiques d’une omphalophlébite incluent l’élargissement d’un ou de plusieurs vaisseaux ombilicaux, avec la présence de fluide (anéchogène) (= sang, infection ou urine), de matériel purulent et/ou de gaz [6]. La mesure globale de la base du cordon ombilical peut être utilisée pour diagnostiquer une affection ombilicale : juste cranialement à l’apex de la vessie, une mesure de la “base” du cordon ombilical, constituée des deux artères, du canal de l’ouraque et des tissus environnants (gelée de Wharton) est prise. Si cette mesure est supérieure à 25 mm, une infection peut être fortement suspectée.

Le diamètre normal de la veine ombilicale est de 0,5 à 1,3 cm et celui des artères doit être inférieur à 1,5 cm. À notre connaissance, il n’existe pas de valeurs de référence pour les structures ombilicales chez les ânons, mais pour les grandes races asines, ces valeurs sont comparables à celles des poulains.

Marsupialisation

Dans le cas décrit d’une omphalophlébite avec extension hépatique, la marsupialisation est nécessaire [2].

La marsupialisation est une opération peu courante chez les équidés, et plus fréquente chez les veaux (tableau 2). Steiner et coll. décrivent le protocole opératoire en réalisant une marsupialisation de la veine ombilicale au niveau de l’incision de céliotomie puis son ablation dans une seconde intervention (figure) [8]. Cependant, 8 animaux (sur 9 qui ont survécu) ont développé une hernie abdominale autour du site de marsupialisation. Edwards et coll. simplifient l’opération en décrivant une intervention en une étape [2].

La résection des structures ombilicales par laparoscopie a l’avantage d’incisions plus petites et d’un meilleur accès aux structures profondes, mais avec le risque d’une anesthésie prolongée [3]. De plus, il paraît difficile de drainer un abcès hépatique par cette méthode.

La technique d’Edwards peut être réalisée en une étape, et l’incision paramédiane dans la paroi abdominale diminue le risque de hernie. Une des difficultés est le passage de la veine ombilicale à travers la paroi abdominale, qui peut entraîner une péritonite et des adhérences intra-abdominales [2]. Deux des animaux ont aussi développé une infection au site de marsupialisation.

Rinçage de la veine ombilicale

Le rinçage de la veine ombilicale est recommandé uniquement quand la paroi de celle-ci n’est pas friable, en raison du risque de rupture de la veine et d’une péritonite. Le rinçage répété sous pression peut provoquer une réaction anaphylactique et une bactériémie quand la solution du rinçage passe dans la circulation systémique [2]. Cette complication est fréquente sur les animaux âgés de moins d’un mois, avant l’involution complète de la veine ombilicale [8].

Infection ombilicale

Dans l’infection ombilicale chez le poulain, il est rare que la veine ombilicale soit la seule structure affectée. Dans deux études portant sur 49 cas au total, le canal de l’ouraque était la structure la plus fréquemment affectée [1, 6]. Seuls quatre poulains ont présenté une infection uniquement localisée à la veine ombilicale, les autres souffrant d’infection du canal de l’ouraque, d’omphalophlébite et d’artérite.

Dans le cas décrit, la partie externe de l’ombilic était seulement très légèrement gonflée, ce qui est inhabituel pour les affections de l’ombilic. Dans les études de Stephen et coll. et de Reef et coll., la plupart des animaux montrent aussi un gonflement externe, ouvert et/ou drainant [1, 6].

Les streptocoques sont, après Escherichia coli, les bactéries les plus fréquemment rencontrées dans les infections ombilicales. D’autres bactéries comme Proteus spp., les entérocoques, les staphylocoques et les bactéries anaérobies (clostridies) peuvent aussi être présentes [1, 8]. Les septicémies des poulains sont surtout dues à des streptocoques ß-hémolytiques et des entérobactéries à Gram négatif [4, 7]. Même si cette voie de contamination est moins importante chez le poulain que chez le veau, l’ombilic est une entrée favorable pour les bactéries et une source d’infections systémiques avec aussi des manifestations locales (principalement pulmonaires et articulaires).

Dans le cas d’une suspicion d’omphalophlébite, une antibiothérapie à large spectre est nécessaire. Le cefquinome a une CMI 90 (concentration minimale inhibitrice avec laquelle 90 % des bactéries sont détruites) de 0,032 mcg/ml pour Streptococcus equi spp. zooepidemicus et peut être administré en petite quantité et par différentes voies d’injection (intraveineuse et intramusculaire).

Chez le poulain atteint d’omphalophlébite, un traitement antibiotique de longue durée est recommandé : 7 à 28 jours et 17 à 124 jours [2, 5].

Conclusion

La marsupialisation de la veine ombilicale est recommandée pour des poulains atteints d’omphalophlébite avec extension intra-hépatique. Une antibiothérapie prolongée doit être mise en place.

Un suivi des paramètres sanguins et un suivi échographique régulier des lésions hépatiques doit aussi être effectué jusqu’à leur normalisation.

Références

  • 1 – Adams SB, Fessler JF. Umbilical cord remnant infections in foals : 16 cases (1975-1985). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1987;190(3):316-318.
  • 2 – Edwards RB III, Fubini SL. A one-stage marsupialization procedure for management of infected umbilical vein remnants in calves and foals. Vet. Res. 1995;24:32-35.
  • 3 – Fischer AT Jr. Laparoscopically assisted resection of umbilical structures in foals. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999;214(12):1813-186, 1791-1792.
  • 4 – Marsh PS, Palmer JE. Bacterial isolates from blood and their susceptibility patterns in critically ill foals: 543 cases (1991-1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;218(10):1608-1610.
  • 5 – Peek SF, Divers TJ. Medical treatment of cholangiohepatitis and cholelithiasis in mature horses: 9 cases (1991-1998). Equine Vet. J. 2000;32(4):301-306.
  • 6 – Reef VB, Collatos C, Spencer PA et coll. Clinical, ultrasonographic, and surgical findings in foals with umbilical remnant infections. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1989 ; 195(1): 69-72.
  • 7 – Russell CM, Axon JE, Blishen A, Begg AP. Blood culture isolates and antimicrobial sensitivities from 427 critically ill neonatal foals. Aust. Vet. J. 2008;86(7): 266-271.
  • 8 – Steiner A, Lischer CJ, Oertle C. Marsupialization of umbilical vein abscesses with involvement of the liver in 13 calves. Vet. Surg. 1993;22(3):184-189.
  • 9 – Thomas WP, Madigan JE, Backus KQ et coll. Systemic and pulmonary hemodynamic in normal neonatal foals, J. Reprod. Fertil. 1987;Suppl 35:623-628.
  • 10 – Trent AM, Smith DF. Surgical management of umbilical masses with associate umbilical cord remnant infections in calves. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984;185(12):1531-1534.
  • 11 – Zinkl JG, Mae D, Gunzman Merida P, Farver TB, Humble JA. Reference ranges and the influence of age and sex on hematologic and serum biochemical values in donkeys (Equus Asinus). Am. J. Vet. Res. 1990;51(3):408-412.

Encadré : Marsupialisation

→ La marsupialisation est une technique chirurgicale de drainage d’un abcès dont les parois sont maintenues ouvertes vers l’extérieur.

→ Chez l’homme, elle est utilisée pour le traitement chirurgical d’abcès superficiels ou de kystes (par exemple kystes vaginaux de Bartholin).

→ Cette technique permet l’évacuation progressive du pus sans risque de voir la cavité se refermer trop précocement.

Éléments à retenir

→ La marsupialisation est la thérapie de choix quand l’omphalophlébite s’étend dans le parenchyme hépatique. Celle-ci doit être accompagnée d’une antibiothérapie de longue durée, d’un suivi des paramètres sanguins et d’une évaluation régulière des structures ombilicales par échographie transabdominale.

→ Streptococcus equi spp. zooepidemicus est un organisme symbiotique des muqueuses, qui peut causer en particulier des maladies respiratoires (pneumonie chez les poulains), mais aussi une endométrite chez la jument. Il est, après Escherichia coli, la bactérie la plus fréquemment retrouvée dans les infections ombilicales.

→ L’échographie est la méthode diagnostique de choix pour les affections ombilicales chez le poulain.

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