Déhiscence de plaie osseuse : suivi médical et traitement assisté par le scanner

Une jument selle français de 2 ans est examinée pour une plaie traumatique (10 cm x 10 cm environ) en face dorsale du canon postérieur droit, avec une section complète du tendon long extenseur du doigt (distalement à sa jonction avec le tendon extenseur latéral du doigt), ainsi qu’une plaie en face dorsale du boulet postérieur droit.

Cas clinique

Anamnèse

Après nettoyage et désinfection, les plaies ont été débridées chirurgicalement sous anesthésie locale sur le cheval debout, et, compte tenu de la taille de la plaie, le choix s’est porté sur une cicatrisation par seconde intention. La jument a reçu un traitement antibiotique (benzylpénicilline, Duplocilline®, 22 000 UI/kg tous les 2 jours par voie intramusculaire) et anti-inflammatoire (phénylbutazone, Butasyl®, 5 mg/kg/j et acide salicylique 1 mg/kg/j par voie intraveineuse). Un pansement a été mis en place et changé quotidiennement.

Après 5 jours de soins, une suspicion d’arthrite septique de l’articulation métatarsophalangienne conduit à référer la jument.

Examen clinique

À son admission, la jument est en bon état général. Un tissu de granulation est présent (^{photo 1}).

Elle ne présente pas de boiterie au pas. Une bouleture intermittente du boulet postérieur droit, due à la section du tendon long extenseur du doigt, est présente.

Examens complémentaires

Examen radiographique

Un examen radiographique (incidences dorsoplantaire, latéromédiale, dorsolatérale-plantaromédiale oblique et dorsomédiale-plantarolatérale oblique) de la région du boulet et du canon postérieur droit est réalisé, et permet d’observer en face dorsale de l’os métatarsien III deux lignes horizontales radiotransparentes, en deux endroits, sur 1 à 2 mm de profondeur (^{photo 2}). L’arthrographie métatarsophalangienne ne met pas en évidence de communication entre la plaie dorsale du boulet et l’articulation. Le liquide synovial, d’aspect normal, n’a pas été analysé compte tenu des autres éléments en défaveur d’une arthrite septique, notamment l’absence de boiterie.

Examen échographique

L’examen échographique de la région du boulet ne montre pas de signe de contamination articulaire (liquide synovial d’aspect homogène et en quantité normale, sans épaississement notable des membranes synoviales ni d’anomalie visible sur le cartilage articulaire). Un prélèvement par écouvillonnage de la plaie est effectué pour une analyse bactériologique afin d’ajuster l’antibiothérapie a posteriori, en cas d’échec de l’antibiothérapie initiale.

Le tendon n’est pas suturé, car le pronostic de la cicatrisation d’une telle lésion par seconde intention est généralement favorable [⁹].

Il est décidé de poursuivre une cicatrisation par seconde intention.

Traitement

Une asepsie chirurgicale est effectuée (polyvinylpyrrolidone iodée, Vétédine®), puis un pansement est mis en place avec une couche de contact non adhérente (gaze vaselinée, Jelonet®), une couche intermédiaire très absorbante (4 épaisseurs de coton américain), et une couche superficielle imperméable (bande cohésive Flex’On®). Ce pansement est d’abord changé quotidiennement, puis moins fréquemment lorsque les sécrétions sont moins abondantes.

La jument reçoit un traitement antibiotique à large spectre per os d’Avemix® (triméthoprime 2,5 mg/kg/12 h et sulfamethoxypyridazine 1,5 mg/kg/12 h), en attendant des résultats bactériologiques.

Suivi

À la faveur des contrôles cliniques hebdomadaires, les deux plaies présentent une amélioration : une évolution satisfaisante du tissu de granulation, une légère contraction des marges des plaies, un début d’épithélialisation, des sécrétions de moins en moins abondantes.

Les examens radiographiques de contrôle (mensuels) montrent le développement d’une réaction périostée dorsolatérale, en regard de l’une des lignes radiotransparentes précédemment observées sur la corticale de l’os metatarsien III (MTIII).

Après 3 mois de traitement conservateur, la plaie du boulet est complètement épithélialisée et celle du canon est en cours de contraction et d’épithélialisation, avec cependant une déformation en regard de celle-ci, liée à une réaction ostéophytique périostée sous-jacente, visible dès le premier mois de soins (^{photo 3}).

Le suivi radiographique montre une stabilisation de la lésion osseuse, et les examens sanguins révèlent une normalisation de la numération et de la formule sanguines, ainsi que du fibrinogène. Il est décidé de mettre fin à l’antibiothérapie.

En fin d’épithélialisation, environ 4 mois après l’accident, survient une déhiscence complète de la plaie avec un œdème jusqu’à mi-tibia (^{photo 4}). Cette complication, associée à l’évolution radiographique de l’os MTIII, est en faveur d’un processus infectieux. Il paraît alors judicieux d’investiguer plus précisément l’infection osseuse afin de pouvoir traiter celle-ci chirurgicalement. La jument est référée en clinique pour un examen tomodensitométrique (scanner) et une chirurgie d’exérèse de la périostite/ostéite septique, sous anesthésie générale.

Examen tomodensitométrique

L’imagerie tomodensitométrique permet d’analyser la réaction osseuse déjà constatée lors du suivi radiographique (^{photo 5}). Une projection tridimensionnelle, ainsi que l’étude de coupes 2D permettent d’apprécier précisément la localisation, la géométrie et l’architecture de la lésion osseuse.

Le contour osseux apparaît déformé et très irrégulier, de même que l’architecture (densité) du tissu osseux, dans la région déformée, mais également en profondeur. En effet, en regard de la lésion (partie dorsolatérale de MT III) la densité du cortex apparaît plus faible qu’en région dorsomédiale. Lors de réaction inflammatoire osseuse chronique, il est fréquent d’observer une déminéralisation focale. Cette différence de densité du cortex était donc prévisible.

Traitement chirurgical

L’utilisation de marqueurs radio-opaques tubulaires permet d’identifier les repères anatomiques de la réaction périostée. La lésion est repérée en regard de la partie la plus dorsale du marqueur, et un abord chirurgical mini-invasif est alors réalisé.

L’os anormal est alors excisé plan par plan, puis la perte de substance est comblée par un tampon de collagène imprégné de gentamicine (Collatamp G®). Enfin, le tissu de granulation est suturé, la plaie est laissée ouverte, et des points de tension sont placés de part et d’autre de la plaie, proximalement et distalement, afin d’éviter une trop forte rétraction de celle-ci (^{photo 6}).

La plaie est couverte par un pansement stérile et un plâtre afin d’être protégée pendant la phase de réveil. Ce plâtre est par la suite transformé en plâtre-attelle : cela permet la réalisation de soins locaux tout en limitant les mouvements (^{photo 7}).

Suivi postopératoire

Les pièces d’exérèse sont soumises à un examen bactériologique, qui met en évidence Pseudomonas aeruginosa et Enterococcus sp. L’antibiogramme de ces deux germes montre une multirésistance (résistance à plus de 5 antimicrobiens) [⁵].

Compte tenu de ces antibiogrammes, une antibiothérapie par voies générale (intraveineuse) et locale (par injections sous garrot, 2 fois à 48 h d’intervalle) de marbofloxacine 2 mg/kg/j (Marbocyl®) est mise en place [¹⁵].

Un traitement local à l’acide acétique (vinaigre blanc), réputé actif contre Pseudomonas spp., est instauré [¹⁹].

Le propriétaire est informé de la pathogénicité de ces bactéries et du pronostic vital réservé.

L’immobilisation par le plâtre-attelle est maintenue 3 semaines.

Les examens radiographiques de contrôle mettent en évidence une récidive de prolifération osseuse sur le site de la chirurgie, 7 semaines après celle-ci, ce qui motive une poursuite de l’antibiothérapie par voie générale. La plaie évolue favorablement, et 3 mois après la chirurgie, l’épithélialisation est complète, malgré cette anomalie radiographique (^{photo 8}). Le suivi du contour et de la structure de cette prolifération osseuse permet d’évaluer l’évolution de l’infection et sa réponse au traitement, et de mettre en évidence d’éventuelles calcifications des tissus mous, parfois observées à la suite de traumatismes sévères, et pouvant avoir des conséquences fonctionnelles non négligeables.

Un an après la déhiscence, la jument travaille normalement et ne présente pas de séquelles de son accident. L’examen radiographique montre une régression de la prolifération osseuse dorsolatérale. Une déformation latérale du contour du cortex de MT III persiste, sans anomalie de structure osseuse, et sans conséquences fonctionnelles à ce jour (^{photo 9}).

Discussion

Infection osseuse

Dans notre cas, l’atteinte osseuse a été diagnostiquée dès le départ et confirmée par les radiographies. C’est pourquoi une antibiothérapie a été mise en place jusqu’au début de l’épithélialisation. Les jeunes chevaux semblent également avoir tendance à présenter des réactions périostées plus sévères que les adultes.

Cependant, la périostite observée et son évolution auraient dû laisser présager la complication rencontrée. Afin de mettre en évidence l’infection osseuse, un prélèvement bactériologique profond est recommandé, selon la technique décrite par Hodgson et ses collaborateurs [⁸]. Il aurait permis un traitement plus précoce des germes multirésistants en cause.

Suivi de l’infection

L’arrêt de l’antibiothérapie a été justifié par une normalisation des numération et formule sanguines, couplée au dosage du fibrinogène. Alors que l’examen clinique et l’imagerie ne permettent pas toujours de juger de l’inflammation, l’hyperfibrinogénémie ou l’hyperglobulinémie sont typiquement rencontrées lors d’inflammation chronique. Le dosage du fibrinogène montre généralement une élévation lors d’inflammation, puis diminue quand l’état du cheval s’améliore, comme cela semblait être le cas chez notre cheval [¹³]. Compte tenu des complications observées, l’utilité du fibrinogène pour quantifier l’infection d’une plaie de manière fiable peut être relativisée. Un examen bactériologique profond par biopsie négatif nous semble de ce fait plus adapté pour juger de la persistance ou non d’une infection, d’autant que, dans le cas contraire, il permet d’obtenir un antibiogramme du ou des germes impliqués.

Le dosage de la protéine SAA (Serum Amyloid A) pourrait être un meilleur marqueur de l’inflammation que le fibrinogène. Une valeur anormalement élevée indique la nécessité de poursuivre l’antibiothérapie (sur un éventuel antibiogramme, conformément à l’analyse bactériologique mentionnée ci-dessus). Mais il s’agit d’une protéine précoce de l’inflammation, dont la valeur diminue plus rapidement que le fibrinogène, ce qui relativise son usage dans notre cas. Lors d’un abcès bien enkysté, la SAA peut rester basse, alors que le fibrinogène est élevé. De surcroît, son dosage est une analyse plus onéreuse que celui du fibrinogène et demande l’envoi du prélèvement à un laboratoire spécialisé. Enfin, dans l’espèce équine, ce marqueur de l’inflammation comme témoin d’une infection n’a été validé que chez le foal.

Durée de l’antibiothérapie

La déhiscence brutale de la plaie, avec une très forte inflammation, est un cas d’échec du traitement conservateur, ou pourrait indiquer que l’antibiothérapie a été arrêtée trop tôt ou mal choisie (absence d’antibiogramme). Cependant, le gold standard en antibiothérapie lors d’infection ostéoarticulaire est un traitement long de 6 à 8 semaines, comme cela a été le cas ici. Cette durée est évidemment à modérer en fonction de la sévérité de l’infection. Il est en effet de règle de poursuivre le traitement 2 semaines après la disparition des signes cliniques et/ou radiographiques. Dans notre cas, la plaie a suivi une évolution satisfaisante avec une contraction et une épithélialisation normales, et les signes radiographiques ont été stationnaires (ainsi que les analyses hématologiques et la fibrinogénémie), ce qui a justifié l’arrêt de l’antibiothérapie après 15 jours.

Lors de déhiscence tardive, un traitement chirurgical d’exérèse du tissu infecté est alors indiqué. Ce tissu peut ainsi être analysé et une antibiothérapie ciblée mise en place.

Gestion de la récidive

Une récidive de cette périostite a été observée après la chirurgie. Néanmoins, au vu de la bonne évolution clinique et de la structure radiographique plus homogène de cette deuxième périostite, il a été décidé de ne pas intervenir à nouveau chirurgicalement, mais seulement de poursuivre le traitement antibiotique ciblé sur les germes identifiés sur la pièce d’exérèse per-opératoire.

Il aurait été à nouveau opportun de réaliser un prélèvement bactériologique profond. Un deuxième scanner aurait également pu être mis en œuvre afin d’objectiver la structure osseuse plan par plan. Cela aurait nécessité une seconde anesthésie générale, avec un risque anesthésique supérieur à l’intérêt thérapeutique, et une augmentation des coûts déjà considérables à ce stade.

Intérêt de latomodensitométrie dans lediagnostic et letraitement chirurgical del’ostéite

Les images obtenues par le scanner XCT-3000 Equin lors de la chirurgie montrent une prolifération osseuse de radio-opacité hétérogène en regard de la plaie. De plus, une lyse de l’os cortical sous ce tissu osseux hétérogène est notée, objectivable à l’observation à l’aide d’une échelle de couleur adaptée, et pouvant être confirmée par une mesure de densité osseuse moyenne est observée.

Les projections en trois dimensions, obtenues à partir des coupes 2D, montrent en outre la présence d’un séquestre osseux n’ayant pu être identifié radiographiquement.

La tomodensitométrie permet en effet d’éviter l’effet de superposition inhérent à la technique radiographique.

La visualisation en 3D des tissus osseux et des tissus mous permet de préparer un abord chirurgical mini-invasif [¹⁷, ¹⁸]. Ainsi, le retrait du tissu osseux exubérant peut être réalisé en réduisant l’agression des tissus en cours de cicatrisation. Ce processus n’est donc pas interrompu. Cela évite également au maximum les risques de déhiscence supplémentaire, pouvant être dus à un délabrement trop important des tissus cicatriciels.

L’imagerie scanner évite également l’utilisation d’aiguilles de repérage (usuellement mises en place dans les tissus pour les repérages radiographiques usuels), ces aiguilles pouvant disséminer l’infection, ou encore l’utilisation d’agrafes, difficiles à stabiliser sur un tissu de granulation.

Le nombre des clichés radiographiques peropératoires est également limité, ce qui permet à la fois de réduire le temps chirurgical et de respecter la règle “ALARA” de radioprotection.

Traitements anti-infectieux loco-régionaux

Le traitement des plaies gravement infectées fait appel à une antibiothérapie adaptée, en particulier par voie locale, les médicaments administrés par voie générale n’atteignant généralement pas des concentrations suffisantes dans la totalité des tissus infectés, car ils sont souvent isolés de l’organisme par des tissus nécrotiques avasculaires [¹⁵, ¹²].

Les médicaments prescrits en première intention (pénicilline, puis triméthoprime-sulfamides) sont réputés adaptés dans les cas d’infection mineure, ce qui semblait initialement être le cas, compte tenu de l’évolution clinique favorable (outre la périostite). Le choix de ces antibiotiques, de génération plutôt ancienne, est recommandé pour éviter l’apparition de résistances, en particulier en milieu hospitalier.

Compte tenu de la périostite et de la déhiscence de la plaie, un prélèvement a été réalisé pour effectuer une analyse bactériologique, afin de préciser le traitement postopératoire. En effet, l’identification de la (des) bactérie(s) responsable(s) de l’infection, avec antibiogramme de chacune d’elles, est nécessaire pour mener à bien le traitement de manière raisonnée, et devrait être systématiquement mise en œuvre avant l’emploi d’antibiotiques plus avancés.

Dans notre cas, trois traitements locaux ont pu être combinés :

– mise en place peropératoire d’un implant de collagène imbibé de gentamicine, dans la plaie, sur le site de l’os réséqué. La limite de ce type de traitement est qu’il ne tient pas compte de l’antibiogramme, l’analyse bactériologique étant réalisée a posteriori sur le matériel d’exérèse ;

– perfusions locorégionales sous garrot de marbofloxacine (antibiotique également administré par voie générale). Ce traitement a été réalisé une fois l’antibiogramme des germes isolés connu ;

– utilisation d’acide acétique en périphérie de la plaie (cet antiseptique, préconisé lorsque Pseudomonas sp. est identifié, ne peut être appliqué directement sur la plaie en raison de son action cytotoxique).

D’autres moyens de diffusion locale lente d’antibiotiques (mis en place lors de la chirurgie) auraient pu être utilisés, comme le plâtre de Paris ou le polyméthylméthacrylate (PMMA). Le plâtre est lentement résorbé par l’organisme, mais diffuse des antibiotiques pendant une durée assez courte. Le PMMA diffuse les antibiotiques pendant plus longtemps, mais n’est pas résorbable. Il doit en conséquence être retiré à la faveur d’une seconde opération chirurgicale.

L’intérêt de délivrer localement de fortes concentrations d’antibiotiques par les méthodes d’antibiothérapie locale, comme les éponges de collagène ou les perfusions loco-régionales, réside dans le fait que même si un germe est résistant à un antibiotique, il est généralement éliminé quand celui-ci est utilisé à très forte concentration. Pour ces raisons, plutôt que d’attendre le résultat de l’antibiogramme, un antibiotique à large spectre est utilisé en peropératoire, puis l’antibiothérapie est adaptée en postopératoire dès le résultat de l’antibiogramme connu.

Utilisation du plâtre dans le traitement des plaies

Le traitement des plaies par seconde intention sur les extrémités distales des membres chez le cheval est souvent difficile, en raison de la croissance de tissu de granulation excessif, empêchant l’épithélialisation de la plaie.

Si le traitement de cette granulation excessive est chirurgical (exérèse du tissu excédentaire, pouvant se réaliser chez le cheval debout), les moyens de prévention de celle-ci sont par ailleurs nombreux [¹]. Par exemple :

– immobilisation de la plaie ;

– utilisation locale d’anti-inflammatoires stéroïdiens (avec l’inconvénient de ralentir les autres phases de la cicatrisation et de réduire la réponse immunitaire) ;

– utilisation locale d’acide picrique (cytotoxique donc déconseillé) ;

– utilisation locale de kétansérine (accélère l’épithélialisation) ;

– excision chirurgicale (facile car le tissu de granulation, non innervé, n’est donc pas sensible) [⁷, ¹⁶].

L’immobilisation postopératoire de la plaie a été effectuée, sur notre cas, par réalisation d’un plâtre-attelle, permettant à la fois une protection de la plaie au réveil, une immobilité des plans de la plaie les uns par rapport aux autres, avec en même temps un accès facile à la plaie pour les changements de pansement et les traitements locaux.

Malgré l’utilisation de ce plâtre-attelle, l’excision de tissu de granulation a dû être réalisée chez cette jument à plusieurs reprises, en phase postopératoire. Cela a l’avantage de ne pas interférer avec la contraction et l’épithélisalisation, comme lors de traitements locaux tels que les corticoïdes, l’acide picrique ou autres traitements destinés à limiter l’hypergranulation du cheval.

Lors de périostite sur le site d’une plaie, un prélèvement bactériologique profond est indiqué pour objectiver ou non la présence d’une infection osseuse et préciser l’antibiothérapie que ce soit par voie générale ou loco-régionale. Une exérèse des tissus infectés nécrotiques ou trop mal vascularisés est indiquée pour permettre au traitement antibiotique d’être effectif.

Lors de périostite sur le site d’une plaie, un prélèvement bactériologique profond est indiqué pour objectiver ou non la présence d’une infection osseuse et préciser l’antibiothérapie que ce soit par voie générale ou loco-régionale. Une exérèse des tissus infectés nécrotiques ou trop mal vascularisés est indiquée pour permettre au traitement antibiotique d’être effectif.

Le traitement chirurgical d’exérèse osseuse, associé à un traitement anti-infectieux majeur ciblé, a permis chez cette jument la cicatrisation totale d’une plaie osseuse gravement infectée.

La chirurgie a pu être réalisée facilement, avec un abord mini-invasif, grâce à l’aide peropératoire du scanner, permettant de surcroît une documentation précise de la lésion.

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