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Auteur(s) : Carla Cesarini Latorre
Fonctions : LV, DES Médecine équine, Dipl. ACVIM
Dierenkliniek De Morette
Edingsesteenweg 273, 1730 Asse
Belgique
Des examens complémentaires simples permettent d'explorer une alopécie et/ou un prurit.
Cet article présente le diagnostic différentiel à considérer lors d'un cas clinique caractérisé par une alopécie et un prurit (voir le “Diagnostic différentiel des affections alopéciques associées à un prurit” et la “Diagnostic différentiel du prurit chez le cheval selon la région anatomique”). Les principales techniques diagnostiques réalisables par le vétérinaire sur le terrain sont décrites en détail, incluant les indications et le matériel nécessaire pour leur réalisation.
Le prurit est le signe clinique le plus souvent rencontré lors d'affections cutanées chez le cheval [3]. Habituellement, les chevaux se frottent, se lèchent, se grattent et se mordillent. Un prurit se traduit cliniquement par la présence de poils cassés, d'excoriations, de croûtes hémorragiques et une alopécie. D'autres signes, comme la lichénification (épaississement de la peau) et l'hyperpigmentation, apparaissent dans les cas d'inflammation et de prurit chroniques [4].
Les affections cutanées de nature prurigineuse comprennent les piqûres de diptères, les infestations parasitaires (poux, acariens dont les tiques, onchocerques, habronèmes et oxyures), mais aussi les réactions allergiques, comme l'hypersensibilité aux piqûres d'insectes, les allergies alimentaires, l'hypersensibilité de contact ou l'atopie. Dans certains cas, le prurit est associé à des infections bactériennes ou fongiques [4]. Moins souvent, il correspond à la manifestation d'une maladie systémique ou est déclenché par des irritations cutanées directes [3].
Le prurit a une origine épidermique [3]. Même si aucun récepteur spécifique n'a été encore identifié, il existe une association entre l'activation d'un certain type de nocicepteur, avec terminaison intraépidermale, et le prurit. La sensation est plus intense aux jonctions mucocutanées [3].
Le prurit n'est généralement pas présent lors d'ulcérations profondes de la peau, bien que la douleur associée puisse engendrer une automutilation, qui peut prêter à confusion. Le prurit peut s'auto-entretenir, même en l'absence du facteur déclenchant : la sensation débute par un ou plusieurs stimuli mineurs, intensément irritants, qui induisent le grattage de la zone affectée par l'animal. Si les lésions produites par l'animal sont suffisamment graves, l'irritation et l'inflammation locales entretiennent la sensation prurigineuse.
L'alopécie correspond à une diminution du nombre de poils sur une zone du corps ou à la présence de poils plus courts, même si leur nombre est normal [7]. Il existe des formes congénitales, aussi nommées hypotrichoses, mais elles sont très rares chez le cheval [6]. Les formes les plus fréquentes d'alopécie sont acquises.
Une alopécie traumatique secondaire au prurit est la forme la plus commune chez le cheval [7].
Les altérations du follicule pileux responsables d'alopécie regroupent :
- les effluviums (perte de poils) ;
- les dystrophies ;
- les folliculites infectieuses (bactériennes, fongiques) ou stériles (à médiation immunitaire) ;
- les infestations parasitaires ;
- une destruction totale du follicule, consécutive à un processus cicatriciel [7].
Les principales techniques d'échantillonnage et de diagnostic dermatologique sont envisagées dans cet article [3]. Les méthodes diagnostiques simples, qui ne requièrent pas un matériel très spécialisé et qui peuvent être réalisées sur le terrain, sont décrites. Les techniques pour lesquelles, malgré l'analyse dans un laboratoire spécialisé (biopsie cutanée), la prise de l'échantillon et/ou sa conservation et son transport sont essentiels pour garantir une fiabilité diagnostique sont aussi détaillées. Pour une question pratique, les techniques plus sophistiquées pratiquées en laboratoires spécialisés et/ou pour lesquelles l'échantillonnage est simple à mettre en œuvre ne sont pas abordées.
Le brossage est indiqué lors de prurit régional. Il permet de détecter certains ectoparasites (poux, Chorioptes, Psoroptes)
Le matériel utilisé est une brosse dure (type brosse à dents ou brosse chirurgicale) et un contenant propre, pas obligatoirement stérile.
La zone à échantillonner (affectée par le prurit) est brossée énergiquement, avec des passages profonds et répétés. Les débris (poils, pellicule, croûtes) sont collectés sur une surface rigide (carton, plastique) ou directement dans un contenant avec une ouverture large (boîte de Pétri, pot en plastique).
Les débris sont observés très attentivement, à l'œil ou à l'aide d'une loupe ou d'un microscope binoculaire, de préférence sur une surface foncée.
Le mouvement des parasites est souvent facile à détecter, mais une observation minutieuse peut aussi permettre d'identifier des œufs et des parasites morts.
Les indications sont une alopécie, une croissance anormale du poil, des poils cassés, des squames, des croûtes, une forte suspicion de dermatophilose ou de dermatophytose.
Une pince hémostatique, ou autre, permet d'arracher le poil sans le couper. Le contenant doit être propre, ou stérile si l'objectif est la culture.
À l'aide des pinces, de petites touffes de poils des marges de plusieurs lésions fraîches sont arrachées à la racine (). Il est important de ne pas couper les poils (par exemple avec des ciseaux). En effet, cette technique perdrait alors l'avantage qu'elle présente par rapport au grattage, notamment dans la recherche des agents qui affectent directement le follicule pileux (dermatophilose, dermatophytose). La zone de prélèvement ne doit pas être intensément désinfectée, même si l'échantillon est destiné à la culture. Il est préférable de la nettoyer légèrement à l'aide d'une compresse et de l'alcool à 70 %.
Les poils sont examinés au microscope directement, ou en ajoutant un peu d'huile minérale ou de l'hydroxyde de potassium (KOH) pour dissoudre et nettoyer l'échantillon. La potasse permet de digérer les protéines, les lipides et la plupart de débris épithéliaux, ce qui rend l'observation d'un possible matériel fongique plus facile. Les petites touffes de poils, et spécialement les grandes croûtes qui se décollent facilement de la peau, peuvent être écrasées ou frottées contre la lame du microscope (fixées ou non à la flamme) et colorées (coloration rapide de type DiffQuick) pour faciliter l'observation et l'identification des organismes impliqués. La coloration de Gram est moins utilisée en routine car elle est longue et peu pratique.
Essentielle pour rechercher des Chorioptes, voire des aoûtats ou des Psoroptes, cette technique peut aussi servir pour identifier les acariens de localisation profonde. Ces derniers agents (Sarcoptes, Demodex) son beaucoup moins fréquents chez les chevaux que chez d'autres espèces. Cette méthode est donc moins utile en pratique. Les poils, les croûtes et un autre matériel obtenu par raclage peuvent aussi être utilisés pour une culture fongique s'ils sont gardés dans un contenant stérile. D'un point de vue théorique, trois types de raclage sont réalisables, selon l'objectif visé : raclage superficiel, raclage profond et raclage de poils et de croûtes. En pratique, la différence entre les raclages superficiel et profond est rarement faite.
Le matériel nécessaire comprend une huile minérale légère (paraffine), une lame de scalpel (n° 23 ou similaire), émoussée pour minimiser le risque de lésions involontaires, un contenant propre ou stérile si l'objectif est la culture, une lame porte-objets et une lamelle, et du lactophénol.
La peau, préalablement humidifiée avec un peu d'huile (non indiqué si une culture est envisagée), est raclée de façon répétée sur la zone à échantillonner avec la lame de scalpel, maintenue horizontalement à angle droit, avec la surface aiguisée contre la peau. Dans le raclage superficiel, les poils et la peau superficielle sont obtenus sans aller jusqu'à la rosée sanguine, au contraire du raclage profond. Les poils et les croûtes peuvent aussi être raclés, pour obtenir des échantillons moins contaminés que les éléments récoltés avec les pinces hémostatiques.
Le prélèvement est placé sur une lame porte-objets et couvert avec une lamelle, après avoir ajouté quelques gouttes de lactophénol ou de l'huile minérale pour minimiser les bulles d'air présentes. La présence d'acariens est identifiée principalement par leurs mouvements. S'il existe une forte suspicion de dermatophytose, de la potasse peut être ajoutée à la préparation pour faciliter l'identification d'éléments fongiques (voir “Brossage”). Le risque de faux négatifs est non négligeable et peut être minimisé par l'obtention de multiples échantillons.
Si l'objectif est la culture fongique, l'échantillon doit être placé dans un milieu adéquat (voir “Technique de culture fongique”).
Le prélèvement par écouvillon est indiqué lors de suspicion d'une composante bactérienne (lésion d'aspect purulent, identification de bactéries intracellulaires à l'examen cytologique).
Un écouvillon stérile et un milieu de culture ou de transport sont nécessaires.
Les écouvillons réalisés sur la surface des lésions ont souvent peu de valeur diagnostique en raison de la contamination par la flore normale, qui complique l'interprétation des résultats. Malgré cela, il n'est pas conseillé de nettoyer ou de désinfecter la zone à écouvillonner. Dans l'idéal, il convient de prendre un écouvillon d'une pustule intacte préalablement ouverte, d'une aspiration à l'aiguille de pus (ou tissu infecté) ou du côté interne d'une biopsie cutanée. Une culture d'un morceau de la biopsie peut aussi être réalisée si les conditions de stérilité ont été assurées pendant toute la procédure. Il est important de toujours utiliser un milieu de transport lors de l'envoi d'un écouvillon pour culture bactérienne, pour minimiser la perte de viabilité de l'échantillon par dessiccation. Si la présence de bactéries anaérobies est suspectée, un milieu de transport spécifique doit être utilisé. Certains laboratoires en fournissent ou conseillent des conditions de transport idéales pour les différents types d'échantillons.
Les bactéries plus communément responsables de lésions cutanées chez le cheval sont les staphylocoques et les streptocoques. Dermatophilus congolensis, agent causal de la dermatophilose, est souvent mis en évidence par des calques et rarement cultivé en pratique. Les résultats des cultures bactériennes et les antibiogrammes doivent être interprétés avec précaution. L'évaluation de l'efficacité du traitement potentiel doit tenir compte de la voie d'administration de l'antibiotique, ainsi que de sa distribution et de sa pénétration dans le tissu affecté, souvent non optimale, que cela soit par voie systémique ou par application topique.
Une mise en culture est indiquée lors de suspicion d'une composante fongique.
Cette technique nécessite un échantillon de poils et/ou de croûtes arraché avec des pinces, ou le résultat d'un grattage cutané, gardé dans un contenant stérile et un milieu de culture DTM/DIM/Sabouraud.
Il convient de ne pas nettoyer excessivement ou de désinfecter la zone à échantillonner. L'échantillon est prélevé sur le bord des lésions actives. Si une mycose profonde est soupçonnée, les chances de diagnostic sont augmentées par un écouvillonnage stérile du côté interne d'une biopsie cutanée. En général, il n'est pas nécessaire d'envoyer la biopsie au laboratoire dans un milieu de transport, sauf lors d'envoi d'un morceau de biopsie pour culture. Un milieu de culture spécifique pour dermatophytes, le DTM (Dermatophyte Test Medium), est disponible et peut être utilisé par le praticien pour confirmer la présence de dermatophytes sans envoyer le prélèvement au laboratoire. Cependant, des études montrent que le DTM est moins adéquat pour la culture de dermatophytes que l'agar Sabouraud-dextrose traditionnel [1]. Un milieu alternatif, le DIM (Dermatophyte Identification Medium), a été testé afin de compenser les limitations diagnostiques du DTM, mais l'évaluation clinique comparative n'est pas concluante [2]. Il est recommandé d'innoculer l'échantillon sur le milieu Sabouraud et sur le DTM [5].
Le prélèvement (souvent des poils ou un raclage cutané) est appliqué fermement contre la surface du milieu, sans pour autant être enfoncé. Le bouchon du flacon ne doit pas être fermé complètement. Si le DTM est utilisé, le prélèvement doit rester à la température de la pièce, dans un environnement humide (placer à côté un contenant avec de l'eau), et être examiné quotidiennement jusqu'à 14 jours.
Une culture fongique positive avec l'identification de structures mycéliales caractéristiques est considérée comme diagnostique et justifie le début d'un traitement adéquat. Dans le cas du DTM, le milieu est inspecté à la recherche d'un virement de couleur et/ou de la croissance de colonies fongiques. Le DTM vire au rouge quand le résultat est positif, grâce au rouge phénol, un indicateur de pH qui se colore sous l'influence des sécrétions alcalines produites par le catabolisme protéique des dermatophytes. Après 14 jours, le métabolisme des champignons saprophytiques et contaminants peut induire ce changement. Quand le milieu change de couleur, il convient d'examiner l'échantillon à la recherche de macroconidies caractéristiques du dermatophyte, sinon il peut s'agir d'un faux positif.
L'utilisation du DTM est souvent à l'origine de faux positifs (des champignons non dermatophytes peuvent aussi faire virer la couleur du milieu) et de faux négatifs (certains dermatophytes ne croissent pas sur DTM).
Cette technique est principalement utilisée pour la détection d'œufs d'Oxyuris equi, mais aussi pour identifier des poux ou certains acariens de surface.
Cette méthode requiert du ruban adhésif transparent, une lame porte-objets et une lamelle.
Pour la détection d'œufs d'Oxyuris equi, le ruban est collé sur la peau autour de l'anus, la vulve et le périnée. Si la technique est réalisée sur une zone qui comporte des poils, ceux-ci doivent être coupés court avec des ciseaux et tout excès de croûtes est retiré, pour permettre le contact de la peau et de la base des poils avec le ruban. Ce dernier est pressé fermement contre la peau et, une fois décollé, il est placé (surface collante sur la lame) sur une goutte d'huile minérale, sur une lame porte-objets.
L'identification des œufs operculés caractéristiques d'Oxyuris equi () ou la présence d'acariens, vivants ou non, ou de leurs œufs est considérée comme diagnostique.
La biopsie cutanée permet de confirmer un diagnostic par examen histologique ou d'affiner le diagnostic différentiel. Du matériel pour culture ou pour des tests d'immunohistochimie ou d'immunofluorescence peut aussi être obtenu.
La biopsie nécessite un punch à biopsie n° 6 à 8 (), des pincettes, une lame de scalpel, un fixateur ou un autre milieu de conservation, un anesthésique local et de quoi tranquilliser le cheval si nécessaire.
Il est important de ne pas raser ou de préparer chirurgicalement la zone avant de réaliser le prélèvement (le nettoyage peut être fait après) pour ne pas trop modifier la surface cutanée et perdre des anomalies caractéristiques qui pourraient être importantes pour le diagnostic. Une anesthésie régionale ou locale autour de la zone à prélever est réalisée. Certains pathologistes recommandent d'éviter l'infiltration dans la zone exacte de peau à échantillonner, car cela peut créer des artefacts et compliquer l'interprétation, surtout au niveau hypodermique [5].
Le punch est utilisé pour couper une carotte de tissu en minimisant sa déformation. Le prélèvement est soigneusement manipulé avec les pincettes et l'attache dermique coupée avec la lame de scalpel. Le morceau de peau obtenu est placé dans un milieu de fixation ou de conservation pour son examen ultérieur.
Le résumé des techniques compilées dans cet article permet au praticien équin d'établir plus facilement le diagnostic des plus fréquentes pathologies cutanées caractérisés par une alopécie et un prurit. Les traitements des différentes maladies sont abordés dans un article de ce même numéro.
> Le tableau clinique du prurit aigu comprend la présence de poils cassés, d'excoriations, de croûtes hémorragiques et une alopécie.
> Certains signes, comme la lichénification (épaississement de la peau) et l'hyperpigmentation, apparaissent plus généralement dans les cas d'inflammation et de prurit chroniques.
> Pour optimiser le diagnostic d'une dermatose prurigineuse, il est important d'échantillonner des lésions primaires, car l'examen des lésions secondaires conduit le plus souvent à des résultats peu concluants.
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