Cristaux d'hémoglobine chez un jeune cheval poitevin mulassier

Un cheval poitevin mulassier de deux ans, correctement vacciné et vermifugé, vivant au pré avec trois autres chevaux, présente brutalement de l'abattement, des urines foncées et des signes d'anorexie.

Anamnèse

Le vétérinaire a effectué une numération et une formule sanguines qui ont révélé une anémie marquée (4,5 millions d'hématies/l). Il a soupçonné une piroplasmose et procédé à l'administration d'imidocarbe (Carbésia®) par voie intramusculaire, deux fois à 48 heures d'intervalle. Devant l'absence de régression des signes cliniques, le cheval a été référé à la clinique équine de l'ENV de Toulouse.

Examen clinique

Le cheval est abattu, en mauvais état général et présente des difficultés à se déplacer. Les muqueuses sont pâles et le temps de remplissage capillaire est normal. Une tachycardie (60 battements par minute), une légère tachypnée (24 mouvements par minute) et une hyperthermie (T = 38,7 °C) sont observées. Un jetage purulent bilatéral est noté, ainsi qu'une matité anormale à la percussion des sinus maxillaires droit et gauche (). Les dents sont normales. L'auscultation pulmonaire ne révèle pas d'anomalie. Les bruits digestifs sont présents dans les quatre quadrants. Les crottins sont cependant secs et coiffés de mucus. Une palpation transrectale confirme la présence de crottins secs, ainsi qu'une distension vésicale. Lors de la miction, des urines claires sont observées (). Le cheval montre peu d'appétit. Quand il s'alimente, il tousse de façon quinteuse et un jetage alimentaire est noté dans les premiers jours de l'hospitalisation.

Examens complémentaires

Une endoscopie des voies respiratoires met en évidence un écoulement purulent en regard des méats moyens droit et gauche, une hémiplégie laryngée de grade 3 et une dysphagie (visualisation de particules alimentaires à l'entrée de la trachée) (). Aucun déplacement dorsal du voile du palais ni aucune anomalie des poches gutturales droite et gauche ne sont notés. Afin de confirmer l'hypothèse de sinusite, des examens radiographiques de la tête sont effectués et révèlent la présence de lignes liquidiennes dans les sinus maxillaires caudaux (). Les clichés radiographiques dentaires sont normaux.

En parallèle, et afin d'explorer les signes cliniques ne pouvant être liés à la sinusite (tachycardie, abattement, anorexie et difficultés locomotrices), un bilan biologique général est entrepris.

Analyse d'urine

Une forte réactivité de la plage peroxydasique est constatée sur la bandelette urinaire. L'examen au microscope du culot urinaire ne révèle aucune hématie. Cela indique une pigmenturie, mais ne permet pas de différencier une hémoglobinurie d'une myoglobinurie.

Hémogramme

L'hémogramme met en évidence une anémie microcytaire et normochrome conséquente (4,15 millions d'hématies/μl, hémoglobine = 6,8 g/dl, hématocrite = 18 %, volume globulaire moyen [VGM] = 34,8 fl, concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine [CCMH] = 38,5 g/dl). Le frottis sanguin présente de nombreux cristaux d'hémoglobine, inhabituels, associés à de rares corps de Heinz et d'eccentrocytes ().

Ces cristaux apparaissent sous forme de rectangle en position centrale dans certaines hématies. Bien que leur présence ne soit pas associée à une maladie oxydative, de tels cristaux ont été observés chez deux chevaux, l'un avec un déficit enzymatique congénital en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) et l'autre un déficit en dinucléotide d'adénine flavine (FAD) associé à une méthémoglobinémie. Dans ce contexte, une mesure de la concentration en méthémoglobine et de l'activité en G6PD a été effectuée au laboratoire de l'hôpital Purpan de Toulouse. Comparées aux résultats obtenus chez un cheval sain, ces mesures n'ont permis de mettre en évidence aucune anomalie.

Biochimie

L'examen biochimique révèle une élévation marquée des enzymes musculaires (aspartate aminotransférase [ASAT] = 1 508 U/l, norme de 205 à 555, créatine kinase [CK] = 8 000 U/l, norme de 90 à 565) et une valeur élevée de protéines totales sériques (81,6 g/l, norme de 49 à 69).

Les autres paramètres mesurés sont dans les valeurs usuelles :

- créatinine = 157 μmol/l (53 à 159) ;

- urée = 3 mmol/l (2,9 à 9,6) ;

- ionogramme : Na⁺ = 137 mmol/l (132 à 141), K⁺ = 2,8 mmol/l (2,7 à 4,9), Ca²⁺ = 3,01 mmol/l (2,7 à 4,9), Cl^- = 102 mmol/l (94 à 102) ;

- albumine = 28,2 g/l (25 à 42) ;

- γ-glutamyltranspeptidase [GGT] = 45 U/l (12 à 45) ;

- phosphatase alcaline [PAL] = 118 U/l (109 à 315).

En raison de la pigmenturie mise en évidence lors de l'analyse urinaire, de la dysphagie et des difficultés locomotrices observées, ainsi que de l'augmentation des marqueurs biochimiques musculaires, une hypothèse de myopathie atypique est envisagée (voir le ^{“Facteurs en faveur ou en défaveur d'un diagnostic de myopathie atypique”}). Afin de confirmer cette hypothèse, une biopsie des muscles intercostaux et brachiocéphalique est effectuée ( et ) [⁵].

Parallèlement, l'anémie est étudiée. La répétition de frottis sanguins ne met pas en évidence de piroplasme. L'exploration d'une hypothèse d'anémie hémolytique auto-immune aurait nécessité la réalisation d'un test de Coombs. Toutefois, aucune aggravation de l'anémie n'est notée au cours des trois jours suivant l'hospitalisation : les hémogrammes effectués quotidiennement montrent une stabilisation de l'hémoglobinémie et de l'hématocrite, ce qui, en l'absence de traitement, n'évoque pas un processus hémolytique d'origine immune. De plus, le plasma n'apparaît pas hémolysé. Afin de rechercher un éventuel processus néoplasique à l'origine de l'anémie, une radiographie thoracique, une paracentèse et une échographie abdominales sont réalisées, qui ne révèlent aucun élément en faveur de cette hypothèse.

En raison du caractère microcytaire de l'anémie, un myélogramme est mis en œuvre. La ponction de moelle osseuse est effectuée dans le sternum. La “pauvreté” du prélèvement ne permet pas une interprétation précise des résultats. L'origine de l'anémie microcytaire qui affecte ce cheval reste donc incertaine.

Traitement et suivi

La sinusite bilatérale est traitée par trépanation des sinus frontaux. En effet, les sinus maxillaires caudaux communiquent avec les sinus frontaux par le foramen fronto-maxillaire. Un prélèvement du liquide purulent s'écoulant des sinus est effectué en vue d'une analyse bactériologique (). La mise en place de drains permet le rinçage biquotidien des sinus pendant une semaine à l'aide de 5 l de Ringer lactate auxquels sont ajoutées alternativement de la chlorhexidine à la concentration de 1 pour 5 000 ou de la povidone iodée à 1 % (). Une antibiothérapie par voie générale est administrée à base de pénicilline (22 000 UI/kg, deux fois par jour, par voie intramusculaire).

En attente des résultats des biopsies musculaires transmises au laboratoire d'anatomopathologie, un traitement symptomatique est mis en place, par l'administration d'anti-inflammatoire non stéroïdien (flunixine méglumine, 1,1 mg/kg une fois par jour, par voie intraveineuse).

Une régression nette des signes cliniques de la sinusite est notée, avec une disparition du jetage purulent et des lignes liquidiennes sur les radiographies de la tête, après cinq jours de traitement. Les résultats de la bactériologie effectuée sur le liquide sinusal au cours de la trépanation révèlent un Streptococcus equi equi, sensible à la pénicilline. L'antibiothérapie par voie générale est arrêtée après cinq jours, mais les lavages sont poursuivis quotidiennement.

Au cours de l'hospitalisation, l'état général du cheval est stable : l'appétit reste capricieux et il semble toujours abattu. Plus aucun signe de dysphagie n'est observé. Des bilans hématologique et biochimique sont répétés régulièrement. Ils marquent la présence continue de cristaux d'hémoglobine en quantité abondante ainsi qu'une anémie conséquente (4 millions d'hématies/μl). Les analyses biochimiques indiquent une persistance de l'augmentation des marqueurs musculaires (CK = 7 500 U/l, ASAT = 1 562 U/l) et des protéines totales (75 g/l) ainsi que l'apparition d'une hypercréatininémie (créatinine = 320 μmol/l, norme de 53 à 159).

Une exploration de la fonction urinaire est donc entreprise. La palpation transrectale ainsi que l'échographie rénale et vésicale n'ont pas révélé d'anomalie. Un sondage urinaire est effectué : l'analyse cytologique indique la présence de nombreux débris cellulaires et de cylindres. Des cellules épithéliales, squameuses et des neutrophiles sont aussi observés. La cylindrurie marquée est en faveur d'une souffrance rénale tubulaire.

Afin de restaurer la filtration glomérulaire, une fluidothérapie est initiée à la dose de 40 ml/kg/j. Cela entraîne une diminution de la valeur de la créatinine (225 μmol/l après 24 heures, 181,3 μmol/l après 72 heures). Cependant, le cheval reste très abattu, s'alimente de moins en moins et présente des difficultés sévères pour se déplacer. Après sept jours d'hospitalisation, son état clinique se dégrade et il est trouvé mort un matin dans son box, 13 jours après l'apparition des premiers symptômes.

Examen nécropsique

L'autopsie ne révèle aucune lésion macroscopique d'intérêt diagnostique : pas d'anomalie cardiaque, rénale ni musculaire. En revanche, les résultats des biopsies musculaires orientent vers un diagnostic de myopathie atypique par la mise en évidence de fibres hyalinisées ayant perdu leur striation musculaire, en voie de nécrose et de dissociation sur le prélèvement du muscle intercostal ( et ). Toutefois, les lésions, typiques d'une dégénérescence musculaire, ne sont pas pathognomoniques de la myopathie atypique.

Discussion

Ce cheval âgé de deux ans a présenté une forme fatale subaiguë et peu évocatrice d'une myopathie atypique associée à des signes hématologiques exceptionnels dans cette espèce.

La myopathie atypique est le plus souvent fatale en trois jours et touche de manière sporadique les chevaux en pâture. Son origine est inconnue. Ce syndrome se caractérise par l'apparition brutale de signes cliniques liés à la dégénérescence des muscles posturaux, respiratoires et plus rarement cardiaques : faiblesse musculaire, raideur, décubitus, sudation, myoglobinurie et tachycardie. Le diagnostic est orienté par la mesure de l'activité plasmatique des enzymes musculaires CK et AST, dont l'élévation marquée confirme les lésions musculaires sévères. Le diagnostic définitif est fondé sur l'observation de lésions histologiques spécifiques dans les muscles atteints [⁵]. La forme subaiguë rencontrée chez ce cheval atteint d'une sinusite et l'absence d'urine foncée au cours de l'hospitalisation ont rendu le tableau clinique peu classique, et expliquent un diagnostic tardif. Certains éléments sont en faveur de la myopathie atypique comme l'apparition des signes cliniques en automne, par temps froid et humide, chez un cheval qui vit au pré. L'abattement, les raideurs musculaires, la tachycardie et la tachypnée sont fréquemment observés. De même, l'augmentation de l'activité sérique des enzymes musculaires CK et ASAT aurait pu orienter vers cette hypothèse. Mais contrairement à ce qui est en général décrit, les valeurs de CK sont toujours restées inférieures à 10 000 U/l (limite supérieure de l'intervalle de référence = 565 U/l) [⁵]. Cela, de même que l'absence d'urine foncée, serait lié à la survenue de la majorité des lésions musculaires avant l'hospitalisation. Pour ce cas, plusieurs éléments ne sont pas en faveur d'une myopathie atypique et, malgré les conclusions du laboratoire d'histopathologie, le diagnostic de cette maladie ne peut être avancé avec certitude. De plus, l'isolement de Streptococcus equi dans le prélèvement effectué lors de la trépanation sinusale est un élément important à prendre en compte : la mise en évidence de cette souche bactérienne associée à une atteinte musculaire peut faire envisager une hypothèse de myosite streptococcique à médiation immune, ou purpura hémorragique.

Cette vasculite à médiation immune apparaît à la suite d'une sensibilisation et d'une réaction immunitaire croisée envers Streptococcus equi [³]. Après une réaction d'hypersensibilité de type III, d'importantes lésions musculaires peuvent apparaître. En effet, cette bactérie possède des antigènes similaires à ceux du muscle : la réaction immunitaire mise en place contre Streptoccocus equi peut ainsi aboutir à une destruction musculaire massive à médiation immune. Chez les chevaux atteints de purpura hémorragique, l'analyse histologique d'un prélèvement musculaire met en évidence une nécrose avec fragmentation et gonflement des fibres musculaires, associée à un infiltrat cellulaire. Dans ce cas, l'analyse histopathologique des biopsies musculaires n'a pas permis d'exclure cette affection. De plus, la présence d'une sinusite à Streptococcus equi confirme l'existence d'un foyer infectieux susceptible d'entraîner une exposition massive aux antigènes de ce germe, et, par conséquent, une réaction immunitaire importante. Un dosage sérique élevé des anticorps dirigés contre la protéine M de Streptococcus equi serait évocateur d'un purpura hémorragique, mais la mort précipitée du cheval n'a pas permis de réaliser ce dosage [³]. L'hypothèse d'une myopathie secondaire à l'infection par Streptococcus equi reste donc en suspens.

L'observation de cristaux d'hémoglobine est exceptionnelle chez le cheval et le chien, et peu fréquente chez le chat. Elle a déjà été rapportée chez deux chevaux, dont l'un était déficitaire en G6PD et l'autre en FAD avec une concentration basse en glutathion érythrocytaire, molécule importante dans la réduction des agents oxydants endogènes et exogènes [¹, ⁴]. Lors d'excès d'agents oxydants ou de déficit enzymatique ou de cofacteurs de ces voies métaboliques, les hématies subissent un stress oxydatif à l'origine dans un premier temps de la formation de corps de Heinz et d'eccentrocytes (voir la ^{“Enzymes et cofacteurs intervenant dans les voies de réduction intra-érythrocytaires”}). Chez le cheval atteint d'une déficience en FAD, le stress oxydatif a également entraîné la formation de méthémoglobine, ce qui n'a pas été rapporté lors de déficience en G6PD [¹]. Ces modifications conduisent, dans un second temps, à la diminution du temps de demi-vie des hématies, donc à leur destruction prématurée. Si la pathogénie de la formation des cristaux d'hémoglobine n'a jamais été démontrée en médecine vétérinaire, leur présence a été observée sur ces quelques cas en association avec un stress oxydatif [¹, ⁴]. Dans le cas présenté, le dosage de la méthémoglobine et de l'activité en G6PD n'a pas montré d'anomalie. Cependant, étant donné la multitude d'enzymes et de cofacteurs intervenant dans le métabolisme érythrocytaire, un déficit congénital des voies de réduction ne doit pas être exclu.

Ainsi, chez ce cheval, plusieurs hypothèses sont possibles. Si la concentration en glutathion n'a pas pu être mesurée en raison de la mort subite de l'animal, la coexistence des cristaux d'hémoglobine, de corps de Heinz et d'eccentrocytes conforterait l'hypothèse d'un stress oxydatif. La nécrose musculaire, secondaire à la myopathie et à la sinusite, pourrait être à l'origine de la formation d'agents oxydants et secondairement de cristaux d'hémoglobine. Un déficit enzymatique sur les voies du métabolisme anti-oxydant associé au contexte clinique pourrait également être envisagé comme à l'origine de la formation de ces cristaux, mais cette hypothèse n'est pas vérifiable.

Ce cheval a présenté un tableau clinique complexe en raison de plusieurs affections concomitantes : une sinusite, une maladie oxydative de l'hémoglobine et une rhabdomyolyse sévère. En effet, le diagnostic initial de sinusite ne pouvant expliquer certains signes présents chez l'animal, un bilan complet a mis en évidence des anomalies hématologiques et biochimiques. La présence exceptionnelle de cristaux d'hémoglobine associée à cette forme sévère de myopathie a rendu ce cas particulièrement intéressant. De nombreuses questions sur la pathogénie de la formation des cristaux d'hémoglobine restent en suspens.

Références

• 1 - Harvey JW, Stockham SL et coll. Methemoglobinemia and eccentrocytosis in equine erythrocyte flavin adenine dinucleotide deficiency. Vet. Pathol. 2003 ; 40 : 632-642.
• 2 - Hillam RA. Atypical myoglobinuria. Vet. Rec. 1991 ; 16 : 128-166.
• 3 - Kaese HJ, Valberg S, Hayden DW et coll. Infarctive purpura hemorrhagica in five horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005 ; 226(11)1892-1898.
• 4 - Stockham SL, Harvey JW, Kinden DA. Equine glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Vet. Pathol. 1994 ; 31 : 518-527.
• 5 - Votion DM, Amory H et coll. Myopathie atypique (myoglobinurie atypique). International Veterinary Information Service, last-updated 15/11/2006.
• 6 - Votion DM, Delguste C et coll. Diagnostic différentiel en cas de présomption de myopathie atypique des équidés : illustration au travers de cas référés à la Faculté de médecine vétérinaire de l'Université de Liège au cours du printemps 2003. Ann. Méd. Vét. 2003 ; 14 : 183-193.