Kyste sous-épiglottique à l'origine d'une dyspnée brutale chez une jument

Une jument appaloosa de huit ans est examinée en urgence pour une détresse respiratoire d'apparition brutale.

Cas clinique

Motif de consultation et commémoratifs

La jument n'a pas d'antécédent médical, n'a jamais présenté de trouble respiratoire (bruit à l'effort, jetage nasal, toux) ni alimentaire (obstruction œsophagienne, dysphagie, dysorexie).

Le jour de la consultation, la jument ne présente aucun symptôme lors de la distribution des aliments à 8 heures. Un bruit respiratoire anormal dans le courant de la matinée a attiré l'attention du responsable des écuries.

Examen initial chez la propriétaire

La jument est abattue et semble inquiète. L'examen à distance révèle une dyspnée avec un bruit inspiratoire important et une dilatation anormale des naseaux, ainsi qu'un jetage muco-purulent et alimentaire. De plus, un ptyalisme en filet est présent.

Les paramètres vitaux sont normaux (température : 37,7 °C, fréquence cardiaque : 36 bpm et fréquence respiratoire : 16 min). Les muqueuses sont roses. L'auscultation respiratoire révèle des bruits d'intensité augmentée sur tout le cycle respiratoire, ainsi que des bruits adventices dans la trachée (sifflements inspiratoires et expiratoires forts) et sur l'aire d'auscultation pulmonaire ventrale (crépitements expiratoires).

Ce tableau clinique évoque une obstruction œsophagienne. Cependant, aucun effort de déglutition avec contraction spastique des muscles de l'encolure n'a été observé au cours de l'examen.

Les autres hypothèses diagnostiques sont toutes les causes d'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures, en particulier l'œdème laryngé, la parésie ou paralysie laryngée, un corps étranger pharyngé ou laryngé, un kyste sous-épiglottique.

La jument reçoit une faible dose de romifidine (Sédivet®, 1 ml, voie intraveineuse) et une injection d'Estocelan®, 20 ml par voie intraveineuse. Un sondage naso-œsophagien est effectué sans difficultés, ce qui permet d'exclure une obstruction œsophagienne.

De plus, une contamination alimentaire des voies respiratoires est fortement suspectée. Une antibiothérapie à large spectre est mise en place : gentamicine (G4®, 6,6 mg/kg par voie intraveineuse) et pénicilline G procaïne (Dépocilline®, 22 000 UI/kg par voie intramusculaire).

La réalisation d'une trachéotomie sur place en urgence est envisagée. Cependant, considérant l'absence de tachycardie et de tachypnée, la coloration normale des muqueuses, l'absence de détérioration de l'état de la jument au cours de la consultation et la courte durée du transport à prévoir, l'intervention est différée. Dès l'arrivée de la jument à la clinique et avant de procéder à la trachéotomie, une endoscopie des voies respiratoires supérieures est effectuée, ce qui permet de réaliser une évaluation dynamique du pharynx et du larynx.

Examen en clinique

L'examen clinique de la jument à son arrivée est similaire à l'examen initial deux heures auparavant. Les naseaux sont dilatés, la dyspnée est inspiratoire et la jument présente un jetage muco-purulent bilatéral. L'auscultation respiratoire met en évidence des crépitements. Les paramètres cardiovasculaires sont normaux.

Les analyses hémato-biochimiques sont normales (voir les ^{“Résultats hématologiques au cours de l'hospitalisation”} et ^{“Résultats biochimiques au cours de l'hospitalisation”}).

Afin de réaliser l'endoscopie, la jument est placée dans une barre de contention, elle est légèrement tranquillisée (romifidine, Sédivet®, 1 ml, par voie intraveineuse) et un tord-nez est mis en place. L'endoscopie révèle une masse volumineuse obstruant la quasi-totalité de la lumière du pharynx (). Un examen rapproché de cette masse permet de visualiser l'extrémité de l'épiglotte, fortement soulevée par la masse, les cartilages aryténoïdes étant visibles caudalement à cet ensemble. Le voile du palais est également déplacé. L'ensemble de ces observations permet d'établir la présence d'un volumineux kyste sous-épiglottique ().

Au vu de l'examen clinique (dyspnée inspiratoire) et des résultats de l'examen endoscopique, une trachéotomie est réalisée. En effet, une des complications possibles est l'obstruction complète des voies respiratoires supérieures pouvant entraîner une syncope, voire la mort de l'animal. De plus, l'intervention requise nécessite la mise en place d'une trachéotomie.

La jument est placée dans un box de réveil capitonné. Elle est à nouveau légèrement tranquillisée avec de la romifidine (Sédivet®, 1,5 ml, par voie intraveineuse). Le site chirurgical est tondu largement (de l'extrémité supérieure de la trachée à son tiers inférieur, sur 20 cm de largeur) et préparé stérilement. Un tord-nez est mis en place. Une anesthésie locale cutanée et sous-cutanée est réalisée sur une longueur de 15 cm environ, le long d'une ligne médiane située au tiers supérieur de la trachée. Une incision cutanée longitudinale est pratiquée, puis la dissection des tissus sous-cutanés s'effectue jusqu'aux muscles sterno-hyoïdiens et sterno-céphaliques, qui sont dilacérés jusqu'à la perception tactile des anneaux trachéaux. Le ligament annulaire est incisé entre deux anneaux trachéaux, puis leur extrémité adjacente est saisie à l'aide d'un clamp. Ensuite, la section transversale est réalisée et une exérèse elliptique d'une partie des anneaux permet la mise en place d'un tube de trachéotomie (voir la ^{“Site de trachéotomie”}).

Une fois la jument soulagée, un lavage trachéalest facilement réalisé. Le liquide est trouble et floconneux. Ce prélèvement est envoyé pour analyses cytologique et bactériologique.

Le traitement mis en place chez la propriétaire est poursuivi :

- antibiotiques à large spectre afin de prévenir une infection, en particulier pulmonaire à la suite d'une fausse déglutition (Dépocilline®, pénicilline G-procaïne, 22 000 UI/kg, par voie intramusculaire, 2 fois/j, et G4®, gentamicine, 6,6 mg/kg, par voie intraveineuse, 1 fois/j);

- anti-inflammatoires afin de lutter contre l'œdème laryngé (Dexadreson®, dexaméthasone, 0,05 mg/kg par voie intraveineuse, 1 fois/j).

Le traitement est mis en place pour sept jours, dans un premier temps. Il est éventuellement réajusté en fonction des résultats d'analyse du liquide trachéal.

L'intervention chirurgicale est retardée de quatre jours, et la jument gardée en observation afin d'évaluer l'atteinte pulmonaire (clinique et résultats du prélèvement trachéal), et la survenue possible d'autres complications, par exemple une pleurésie en raison de l'atteinte de l'état général ou du stress.

Suivi hospitalier

L'état général de la jument est bon. Elle respire correctement par le site de trachéotomie et se réalimente normalement. Les examens cliniques sont normaux malgré une hyperthermie modérée (38,7 °C) le lendemain de son admission. Les analyses hémato-biochimiques réalisées la veille de l'opération sont bonnes.

L'analyse cytologique effectuée sur le lavage trachéal indique un profil modérément inflammatoire : polynucléaires neutrophiles légèrement au-dessus de la norme acceptée. La bactériologie révèle la présence de quatre germes, seuls les germes Streptococcus zooepidemicus et E. coli non hémolytique étant considérés comme pathogènes.

L'antibiogramme effectué sur les deux germes pathogènes montre que l'antibiothérapie mise en place depuis le début de l'hospitalisation est adaptée, le traitement n'est donc pas modifié.

Une échographie thoracique est réalisée à J0 + 4, afin de rechercher d'éventuels signes de pleurésie. Elle ne révèle aucune anomalie.

L'exérèse chirurgicale du kyste sous-épiglottique est décidée pour le lendemain.

Chirurgie

La jument est placée dans le box de réveil et fortement tranquillisée avec de la détomidine (Domosedan®, 1 ml 20 μg/kg, par voie intraveineuse). L'induction est réalisée à l'aide de diazépam (Valium : 0,1 mg/kg, par voie intraveineuse) et de kétamine (Imalgène® 1 000, 2,1 mg/kg, par voie intraveineuse).

Une fois la jument couchée, une sonde trachéale spécifique est mise en place via le site de trachéotomie, après retrait du tube trachéal et désinfection. La jument est placée en décubitus dorsal sur la table de chirurgie. Le relais gazeux est assuré avec de l'isoflurane (Forene®). Un suivi de la pression artérielle est réalisé à l'aide d'un brassard mis en place sur un membre antérieur. La jument est placée sous perfusion de Ringer lactate à un rythme d'entretien (3 l/h).

La région de l'auge est tondue entre les deux ganaches, puis préparée de façon stérile. Une voie d'abord est réalisée au moyen d'une laryngotomie classique. Un endoscope est inséré via les naseaux jusqu'au larynx afin de contrôler les gestes chirurgicaux. La taille du kyste ne permet pas de récliner l'épiglotte dans le pharynx, comme dans la procédure classiquement décrite. Il est alors nécessaire de réaliser une pharyngotomie. Une incision cutanée ventrale et médiane est pratiquée rostralement au corps du cartilage thyroïde. Elle est prolongée entre les muscles sterno-hyoïdiens pour exposer les muscles omo-hyoïdiens. Ces derniers sont disséqués, puis une incision est réalisée à travers le ligament thyro-hyoïdien. Le muscle hyo-épiglottique est incisé, ce qui expose le pli glosso-épiglottique. Son incision permet l'entrée dans l'oropharynx et l'exposition du kyste sous-épiglottique. Celui-ci est dans un premier temps vidé de son contenu, puis une exérèse la plus complète possible est réalisée. En principe, il n'est pas recommandé de vider le kyste de son contenu, car son exérèse en est ensuite plus délicate. Cependant, le contrôle endoscopique peropératoire a permis de maîtriser ce temps chirurgical. Des prélèvements sont effectués sur la masse et envoyés au laboratoire pour analyse histologique. L'épiglotte apparaît œdémateuse, avec vraisemblablement des plis ary-épiglottiques redondants. Les plaies ne sont pas suturées, car la cicatrisation par seconde intention limite l'œdème postopératoire du site chirurgical.

La jument est mise dans le box de réveil, le tube de trachéotomie est replacé, et le relever s'effectue calmement et rapidement.

Suivi postopératoire

Les traitements instaurés dès l'admission de la jument sont poursuivis. Des soins locaux sont réalisés plusieurs fois par jour sur les sites de trachéotomie, de pharyngotomie et de laryngotomie.

Durant les 48 heures suivant l'intervention chirurgicale, il est décidé de ne pas nourrir la jument en raison de l'œdème laryngé qui risque de favoriser les fausses déglutitions.

Trois jours après l'opération, la jument est réalimentée avec du foin, mais présente une hyperthermie à 38,8 °C et de la diarrhée en fin de journée. Les analyses hémato-biochimiques mettent en évidence une leucopénie à 3 300 mm³, ainsi qu'une augmentation modérée de la créatinine à 2,6 mg/dl. Compte tenu du bon appétit de la jument et de son état d'hydratation normal, il est décidé dans un premier temps d'arrêter les traitements potentiellement néphrotoxiques (gentamicine et dexaméthasone) et de surveiller l'évolution de la diarrhée, de l'hyperthermie, de la leucopénie et de l'hypercréatininémie sur 12 heures. Le lendemain, le taux de créatinine est normal, la leucopénie persiste et l'état général est meilleur. La jument est nourrie à volonté avec du foin et les crottins se normalisent au fur et à mesure.

Une endoscopie réalisée à la fin de l'hospitalisation (J0 + 10) montre un fonctionnement normal des aryténoïdes et de l'épiglotte ( et ). Le tube de trachéotomie est retiré et la respiration de la jument reste normale.

La jument quitte la clinique une semaine après l'intervention chirurgicale, sous triméthoprime-sulfaméthoxypyridazine (5 mg/kg de triméthoprime matin et soir, par voie orale, pendant sept jours, Trimédoxine®). Cet antibiotique a été choisi pour sa facilité d'administration par la propriétaire et son efficacité sur les germes isolés lors du lavage trachéal.

Le compte rendu de l'analyse histologique confirme que la masse est un kyste sous-épiglottique.

La jument est contrôlée 45 jours après l'opération. Les plaies de trachéotomie, de pharyngotomie et de laryngotomie sont cicatrisées, et la jument se porte bien. Aucune récidive du kyste n'est mise en évidence à l'endoscopie. En revanche, l'épiglotte est encore légèrement œdémateuse et soulevée, probablement en raison d'une fibrose cicatricielle sous-épiglottique ( et ).

Discussion

Les kystes sous-épiglottiques sont rencontrés chez des foals ou des chevaux plus âgés [¹, ², ³, ⁴, ⁶]. Leur origine n'est pas déterminée avec certitude ; il s'agit soit de vestiges embryologiques du canal thyroglosse, soit de lésions inflammatoires ou, éventuellement, traumatiques [¹, ², ³, ⁴, ⁶].

Les signes cliniques présentés classiquement sont des bruits respiratoires anormaux, un jetage, une toux, une intolérance à l'exercice, une dysphagie, et, plus rarement, une dyspnée ou des épisodes d'obstruction récurrente des voies respiratoires [¹, ², ⁴, ⁶].

Le cas clinique présenté est original dans la mesure où, selon la propriétaire, les signes cliniques de dyspnée sont apparus brutalement et ont été très intenses.

Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer l'âge d'apparition des symptômes alors que le kyste était forcément présent depuis longtemps :

- en premier lieu, il s'agit d'une jument de loisirs, ayant une activité non régulière de promenades ;

- l'effort respiratoire associé à ce type d'exercice est faible, d'où une bonne tolérance de l'affection à ce niveau d'activité et sur une longue période ;

- la survenue à l'effort d'un bruit respiratoire anormal mais permanent depuis l'acquisition de l'animal peut être considérée comme normale par le cavalier, surtout si aucun essoufflement excessif n'est observé ;

- enfin, une faible difficulté chronique à la déglutition n'est pas aisément détectable par le propriétaire ou le responsable de l'écurie. La présence du jetage muco-purulent, l'auscultation de crépitements respiratoires dans les portions ventrales des poumons et la détection de signes d'inflammation chronique sur le lavage trachéal attestent de la récurrence de fausses déglutitions avant l'épisode ayant justifié l'appel du vétérinaire.

L'apparition suraiguë des symptômes est plus difficile à expliquer :

- une augmentation de volume du kyste s'est probablement produite, mais pas pendant le repas après lequel les symptômes sont survenus ;

- en revanche, une modification de la position du kyste sous l'épiglotte, associée au repas et à la déglutition, peut être proposée pour expliquer qu'une jument normale au moment de la distribution des aliments soit en détresse respiratoire après ;

- sans oublier l'éventuelle non-détection de prémices (faible difficulté à la déglutition ou gêne respiratoire rapidement réversible) au cours de précédents repas.

Chez les foals, une anomalie de ce type doit être recherchée en cas de non-réponse au traitement lors de pneumonie [⁴].

Le diagnostic est établi grâce à l'endoscopie, qui doit être réalisée dans des conditions de calme et de sécurité optimales pour le cheval et les opérateurs, surtout dans le cas d'un animal en dyspnée. La visualisation du kyste n'est pas toujours aussi évidente que dans le cas décrit, car la taille de celui-ci peut être beaucoup moins importante. L'examen endoscopique doit être réalisé avec soin et, parfois, il est nécessaire de le répéter [¹, ², ³, ⁴, ⁶]. Réalisé avant la trachéotomie, il permet une bonne évaluation des conséquences fonctionnelles de la présence du kyste, en particulier sur la respiration. L'endoscopie effectuée après la trachéotomie permet une évaluation précise de la taille, de la conformation et de la position du kyste. L'examen radiographique de profil du pharynx est parfois utile pour émettre une suspicion de masse sous-épiglottique [¹].

Le traitement consiste en l'exérèse complète du kyste, sous peine de le voir se reformer si une simple ponction ou une exérèse incomplète est réalisée [¹].

Avant d'envisager l'intervention chirurgicale, il peut être utile, voire indispensable de réaliser une trachéotomie. La question ne se pose pas devant un animal en dyspnée, ne serait-ce que pour son confort. Elle permet aussi d'éviter une intubation orotrachéale pour le maintien de l'anesthésie lors de l'intervention chirurgicale, car l'intubation se fait par la plaie de trachéotomie avec une sonde adaptée. Ainsi, les opérateurs ne sont pas gênés par la sonde trachéale. Enfin, la trachéotomie permet de prévenir une obstruction des voies respiratoires par l'œdème laryngé consécutif à l'opération [¹, ⁶].

L'intervention peut être réalisée chez un animal couché soit par laryngotomie, soit au moyen d'un laser (la fibre du laser étant insérée dans le canal à biopsie de l'endoscope, lequel est introduit par voie orale), afin d'éviter la réalisation d'une laryngotomie et les soins locaux postopératoires. Une technique de résection des kystes sous-épiglottiques par pharyngotomie a également été décrite, mais cet abord ventral ne semble pas présenter d'avantages par rapport à l'abord classiquement décrit par laryngotomie, en particulier en raison d'une visibilité moindre. Une exérèse chez un cheval debout, à l'aide d'un YAG laser, par voie nasale, a été tentée, sans réussite [¹, ², ⁴, ⁵, ⁶].

Lors de laryngotomie, le chirurgien doit, lorsque cela est possible, récliner l'épiglotte vers l'arrière et disséquer le kyste sans le vider afin de bien visualiser ses contours en vue d'une exérèse complète.

Le traitement médical associé à l'intervention chirurgicale est classique : antibiothérapie préventive, anti-inflammatoires, soins des éventuelles plaies laryngées et/ou trachéales.

Il est conseillé d'examiner l'animal dans les semaines qui suivent la procédure chirurgicale afin de contrôler la cicatrisation des plaies et de procéder à un examen endoscopique à la recherche d'une éventuelle récidive du kyste.

Dans ce cas clinique, les symptômes exprimés par la jument ne sont pas “classiques”. Un kyste sous-épiglottique est peu fréquent et rarement à l'origine d'une dyspnée. Devant un tel cas, la trachéotomie est un geste indispensable, relativement aisé techniquement, mais potentiellement risqué chez un animal en détresse respiratoire. Ensuite, l'exérèse chirurgicale la plus complète possible du kyste est recommandée et un suivi endoscopique régulier permet de contrôler les différentes étapes de la cicatrisation.

Note :

• ⁽¹⁾ Médicament à usage humain.

Références

• 1 - Battail G, Gluntz X, Lafargue V, Durand J-M. Kyste sous-épiglottique chez un cheval. Point Vét. 1996 ; 28(177) : 287-288.
• 2 - Hay WP, Baskett A, Abdy MJ. Complete upper airway obstruction and syncope caused by a subepiglottic cyst in a horse. Equine Vet. J. 1997 ; 29(1) : 75-76.
• 3 - Raphel CF. Endoscopic findings in the upper respiratory tract of 479 horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1982 ; 181(5) : 470-473.
• 4 - Stick JA, Boles C. Subepiglottic cyst in three foals. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1980 ; 177(1) : 62-64.
• 5 - Tulleners EP. Evaluation of peroral transendoscopic contact neodymium : yttrium aluminum garnet laser and snare excision of subepiglottic cysts in horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1991 ; 198(9) : 1631-1635.
• 6 - Wilson DV, Peroni JF, Nickels FA. Anesthesia case of the month. Laryngeal stridor in a horse caused by an epiglottic cyst. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999 ; 214(5) : 629-631.