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Auteur(s) : Hélène Pasquet*, Virginie Coudry**, Fabrice Audigié***, Jean-Marie Denoix****
Fonctions :
*Cirale
IPC, route départementale 675
14430 Goustranville
Associé à la radiographie, l'échographie permet d'explorer la majorité des lésions du tendon fléchisseur profond du doigt.
Les lésions les plus fréquentes du tendon fléchisseur profond du doigt (TFPD) sont rencontrées sur les antérieurs de chevaux de sport et classiquement localisées dans le pied [3, 6, 8, 11, 12]. Les lésions du TFPD en région métacarpienne sont souvent associées à une desmopathie chronique du ligament accessoire du TFPD (LA-TFPD) [4]. En face palmaire du boulet et du paturon, les tendinopathies du TFPD s'accompagnent presque toujours d'une distension de la gaine digitale [2, 13, 14].
L'objectif de cet article est de décrire la technique d'examen échographique et de présenter les images de référence. Des images lésionnelles du TFPD de la région métacarpienne jusqu'au pied sont données en exemples.
En région antébrachiale distale, les trois chefs du muscle fléchisseur profond du doigt fusionnent pour donner un seul tendon, le TFPD [1]. Le TFPD traverse le canal carpien avec le tendon fléchisseur superficiel du doigt (TFSD) puis descend en région métacarpienne palmaire. À mi-hauteur du métacarpe, il reçoit une forte lanière fibreuse appelée le ligament accessoire du TFPD (LA-TFPD) ou bride carpienne. Le TFPD traverse la manica flexoria du TFSD ou anneau du perforé, et coulisse sur le ligament palmaire (intersésamoïdien) à la face palmaire du boulet. Dans le paturon, il forme deux lobes symétriques qui sont bordés dorsalement par un renfort fibrocartilagineux en regard du scutum moyen [10].
Dans le pied, le TFPD glisse sur la facies flexoria de l'os sésamoïde distal, puis s'insère sur la facies flexoria de la phalange distale [1, 10].
L'examen échographique du TFPD peut être réalisé avec un appareil fixe ou portable, et nécessite l'utilisation de trois sondes différentes :
- une sonde linéaire (barrette ou en T) de 7,5 MHz pour la région métacarpienne, la face palmaire du boulet et du paturon [9]. Un coussinet acoustique permet d'augmenter la surface de contact de la sonde ;
- une sonde microconvexe (épousant le creux du paturon) de 5 à 7,5 MHz pour l'abord proximal de l'appareil podotrochléaire (creux du paturon). Un coussinet acoustique n'est pas nécessaire ;
- une sonde convexe de 5 à 7,5 MHz pour l'échographie du pied par abord transfurcal [3]. Un coussinet acoustique n'est pas nécessaire [11, 12].
La peau est tondue, puis mouillée à l'eau chaude. Pour l'abord transfurcal, la surface de la fourchette est amincie et aplanie à l'aide d'une rainette. Du gel échographique est appliqué pour obtenir un meilleur contact. Les images de référence sont réalisées en coupes transversale et longitudinale et selon des incidences obliques. Distalement, les sections longitudinales (ou proximo-distales) sont effectuées dans un plan sagittal et parasagittal (médialement et latéralement) (voir l'encadré “Convention de lecture des images échographiques”). Pour chaque coupe, une comparaison avec le membre controlatéral est réalisée.
Les lésions rencontrées concernent le LA-TFPD dans la majorité des cas.
Le LA-TFPD prolonge distalement au carpe le ligament commun palmaire puis descend entre le TFPD et le ligament suspenseur du boulet (LSB) pour fusionner à mi-hauteur du métacarpe avec le bord dorsal du TFPD (). Du liquide synovial hypoéchogène du récessus distal du canal carpien est visualisé proximalement entre le LA-TFPD et le TFPD. Dorsalement, un espace conjonctivo-vasculaire hypoéchogène (artères et veines digitales communes) sépare le LA-TFPD du LSB.
Le LA-TFPD est plus échogène que le TFPD et le TFSD en raison de son architecture plus fine et de la différence d'orientation des fibres tendineuses [15].
Un abord latéral ou médial permet la visualisation des angles du LA-TFPD, et notamment l'anastomose latérale des fibres entre le LA-TFPD et le TFSD. À la jonction entre le tiers moyen et le tiers distal du métacarpe, le LSB se divise en deux branches. Le TFPD est alors séparé de la face palmaire du métacarpe par un plexus vasculaire hypoéchogène.
En coupe longitudinale, les fibres du LA-TFPD sont parallèles et obliques disto-palmairement (). Le récessus distal du canal carpien hypoéchogène est visualisé proximalement entre le LA-TFPD et le TFPD. Le LSB et le LA-TFPD sont séparés par l'espace conjonctivo-vasculaire hypoéchogène.
Les trois signes échographiques évoquant une lésion sont un épaississement, une diminution de l'échogénicité, une altération de l'architecture.
Les coupes transversales permettent de mettre en évidence des zones hypoéchogènes et d'apprécier un épaississement du LA-TFPD lors de lésions plus chroniques. Un épaississement du LA-TFPD entraîne un amincissement de l'espace anéchogène entre le LA-TFPD et le TFPD ().
Un abord latéral permet de visualiser, en plus des éléments précédents, un épaississement des fibres allant du LA-TFPD jusqu'au TFSD. Les lésions du TFPD sont très souvent associées à des lésions chroniques du LA-TFPD. Des zones hypoéchogènes centrales ou périphériques peuvent être observées en phase aiguë. Des plages de fibrose et un épaississement tendineux apparaissent dans les stades lésionnels plus chroniques.
En coupe longitudinale, l'architecture fibrillaire du LA-TFPD est modifiée (). Le récessus distal du canal carpien et l'espace entre le LA-TFPD et le LSB sont difficiles à visualiser. Lors de lésions du TFPD, l'alignement des fibres est perturbé et le TFPD s'épaissit.
Les coupes débutent en regard de la manica flexoria du TFSD et se terminent sous l'ergot [9].
Proximalement, le TFPD est ovale, échogène et bordé en périphérie par les fibres de la manica flexoria.
Il s'élargit transversalement à partir des os sésamoïdes proximaux ( et ). Un abord latéral ou médial permet la visualisation des angles du TFPD, notamment en regard de la manica flexoria.
En coupe longitudinale, les fibres du TFPD sont parallèles (). Dans les cas de ténosynovite chronique de la gaine digitale, un examen dynamique au soutien peut être effectué afin d'évaluer la présence d'éventuelles adhérences. Le doigt est mobilisé par un aide et le mouvement des tendons est observé lors de séries de flexion-extension. Le TFSD et le TFPD bougent en même temps et dans le même sens (un léger asynchronisme apparaît en fin de mouvement).
Quatre types lésionnels peuvent être identifiés :
- un épaississement et une modification de la forme du tendon ;
- des lésions focales hypoéchogènes au cœur du tendon () ou à sa périphérie ;
- des minéralisations du tendon () ;
- des fibrillations marginales [2, 5, 14].
Dans la plupart des cas, une ténosynovite de la gaine digitale est associée à ces lésions.
En coupe longitudinale, les quatre types lésionnels décrits précédemment peuvent être documentés ( et ). Si des adhérences tendineuses sont présentes, un asynchronisme peut apparaître entre les mouvements du TFSD et du TFPD au cours de l'examen dynamique.
Les sections débutent à l'ergot et se terminent en regard du scutum moyen [4, 9, 10].
Dans le paturon, le tendon fléchisseur profond du doigt se divise en deux lobes symétriques (). Le TFSD se divise en deux courtes branches qui s'insèrent sur les extrémités du scutum moyen. Dorsalement et dans le plan sagittal, le ligament sésamoïdien droit est ovale et plus échogène que les formations tendineuses et ligamentaires voisines.
Entre le TFPD et le ligament sésamoïdien droit, le pli synovial du récessus distal de la gaine digitale est représenté par une fine bande échogène. Médialement et latéralement, les ligaments sésamoïdiens obliques sont symétriques, de forme ovale et d'échogénicité modérée.
En coupe longitudinale, les fibres du tendon fléchisseur profond du doigt apparaissent obliques palmairement et distalement. Des coupes parasagittales permettent de visualiser chaque lobe du TFPD.
Différents types de lésions peuvent être identifiés :
- un épaississement d'un ou des deux lobes () ;
- des zones hypoéchogènes, identifiées comme des lésions récentes ;
- des zones de fibrose apparaissant plus échogènes que le tendon ;
- des minéralisations (associées ou non à la formation d'un cône d'ombre), correspondant à des lésions chroniques ;
- des ruptures complètes du TFPD, décrites comme des séquelles de névrectomie des nerfs digitaux propres palmaires [4, 14, 17].
Les coupes débutent en regard du scutum moyen jusqu'au bord proximal de l'os sésamoïde distal.
Le membre est fléchi, puis la pince du pied est placée sur le genou de l'opérateur de façon à induire une extension interphalangienne () [11].
•En coupe transversale, les deux lobes du TFPD sont symétriques (). Ils s'élargissent transversalement et deviennent de moins en moins échogènes distalement en raison de l'obliquité des fibres tendineuses par rapport au faisceau ultrasonore.
En regard du scutum moyen, la surface osseuse de la phalange moyenne, ligne régulière et hyperéchogène, représente la limite profonde de l'image. Superficiellement, les deux lobes du TFPD sont visualisés. Entre le TFPD et la phalange moyenne, la partie fibrocartilageuse du TFPD apparaît en une couche hypoéchogène.
Proximalement à l'os sésamoïde distal, le ligament sésamoïdien collatéral est échogène en raison de l'orientation transversale de ses fibres.
Il se situe entre les lobes du TFPD et le bord palmaro-distal de la phalange moyenne.
Entre le ligament sésamoïdien collatéral et la phalange moyenne, le récessus palmaire proximal de l'articulation interphalangienne distale contient normalement une petite quantité de liquide synovial. Entre le ligament sésamoïdien collatéral et le TFPD se situe le récessus proximal de la bourse podotrochléaire [10].
• Les coupes obliques () permettent de visualiser les parties abaxiales (latérale et médiale) des deux lobes du TFPD et les récessus collatéraux de la bourse podotrochléaire [12].
• En coupe longitudinale, le cortex palmaire de la phalange moyenne et le bord proximal de l'os sésamoïde distal apparaissent comme des lignes régulières et hyperéchogènes ( et ). Le ligament sésamoïdien collatéral est échogène. Il s'insère sur le bord proximal de l'os sésamoïde distal et est visualisé entre le TFPD et la phalange moyenne. Le TFPD se compose de fibres parallèles, son échogénicité diminue distalement en raison de l'obliquité du faisceau ultrasonore [11, 12].
• Les deux lobes du TFPD peuvent être identifiés en coupes longitudinales parasagittales latéralement et médialement [12].
• Ils sont plus épais que la partie sagittale du TFPD. Le TFPD est recouvert palmairement par le ligament annulaire digital distal (LADD) qui est fin, hypoéchogène distalement et constitué de fibres parallèles.
• Entre le tubercule proximal de la phalange moyenne et le TFPD se trouve le récessus distal de la gaine digitale. Distalement, le récessus palmaire de l'articulation interphalangienne distale se situe entre la phalange moyenne et le ligament sésamoïdien collatéral. Le rameau palmaire de la phalange moyenne est identifié sagittalement et proximalement au ligament sésamoïdien collatéral.
Entre le ligament sésamoïdien collatéral et le TFPD se situe le récessus proximal de la bourse podotrochléaire.
Une petite quantité de liquide est normalement observée dans les récessus collatéraux en raison de la pression appliquée sagittalement par ce tendon.
Les lésions suivantes peuvent être identifiées :
- lésions centrales ;
- focales ou diffuses du bord dorsal du tendon ;
- fissures longitudinales () [11, 12, 16, 18].
La majorité des chevaux présentent une association de ces lésions.
Dans la plupart des cas, une asymétrie entre les lobes du tendon fléchisseur profond du doigt est observée : les lésions sont plus marquées médialement ou latéralement.
Souvent, elles sont associées à une desmopathie du ligament annulaire digital distal qui est alors épaissi.
Les incidences obliques permettent d'identifier d'éventuels épaississements sur les bords des lobes et d'apprécier l'échogénicité de la lésion. Les cas de tendinopathie du tendon fléchisseur profond du doigt s'accompagnent souvent d'une synovite de la bourse podotrochléaire.
En coupe longitudinale, l'architecture fibrillaire du lobe lésé est désorganisée (). Le lobe lésé est bombé dorsalement et les lésions décrites précédemment peuvent être également documentées.
La surface palmaire distale de l'os sésamoïde distal, lisse et hyperéchogène, est recouverte palmairement par une couche hypoéchogène constituée des éléments suivants (impossibles à différencier chez un cheval sain) : le fibrocartilage de l'os sésamoïde distal, la bourse podotrochléaire et le TFPD (). Le TFPD apparaît hypoéchogène, car, d'une part, il devient fibrocartilagineux en regard du scutum distal et, d'autre part, les fibres tendineuses sont obliques par rapport au faisceau ultrasonore.
Distalement, le ligament sésamoïdien distal impair occupe l'espace sésamoïdo-phalangien. Le TFPD devient entièrement fibreux, et les fibres plus perpendiculaires au faisceau ultrasonore peuvent de nouveau être identifiées. Le tendon s'élargit transversalement et s'insère sur la facies flexoria lisse et hyperéchogène de la phalange distale [3, 10].
Un épaississement et une hypoéchogénicité sont observés lors de tendinopathie distale du TFPD (). Lors d'enthésopathie distale, des remodelages osseux de la facies flexoria de la phalange distale peuvent parfois être visualisés [11, 12].
L'examen échographique est, en pratique courante, la technique de choix pour diagnostiquer les tendinites du TFPD de la région métacarpienne jusqu'au pied. Pour les affections du pied, c'est un complément indispensable à l'examen radiographique [7, 8, 9, 11, 12]. Cependant, l'association de ces deux méthodes ne permet pas toujours d'aboutir à un diagnostic lésionnel clair, notamment lors de tendinopathie distale. L'imagerie par résonance magnétique est alors indiquée, afin de réaliser un bilan complet du TFPD dans la boîte cornée [11, 16].
Lorsque l'examen échographique ne permet pas de préciser la cause d'une ténosynovite digitale, une ténoscopie est requise pour visualiser des fibrillations longitudinales, d'effectuer un débridement du tissu lésé et un lavage de la gaine digitale. Cependant, seule la surface du tendon est alors examinée. L'imagerie par résonance magnétique permet de documenter l'architecture du TFPD, mais reste un acte coûteux et uniquement à visée diagnostique [14].
Les tendinopathies du TFPD sont des lésions dégénératives qui ne cicatrisent pas complètement et sont particulièrement exposées aux récidives. L'apparence échographique d'un TFPD lésé reste anormale malgré le retour à une locomotion satisfaisante. Ainsi, l'objectif du suivi est d'évaluer si les lésions tendineuses sont stables ou aggravées.
Dans la plupart des situations, l'examen échographique reste un outil efficace, non seulement pour diagnostiquer les lésions du TFPD, mais aussi pour réaliser un suivi de la lésion tendineuse, afin d'ajuster au mieux l'activité du cheval lors de la reprise du travail.
> En région métacarpienne, les tendinites du TFPD sont souvent associées à une desmopathie du ligament accessoire de celui-ci (bride carpienne).
> Une ténosynovite de la gaine digitale accompagne généralement les tendinites du TFPD dans les régions du boulet et du paturon.
> L'examen dans les régions métacarpienne, du boulet et du paturon est effectué à l'aide d'une sonde linéaire de 7,5 MHz.
> L'examen échographique de la partie distale du TFPD, dans le pied, nécessite une sonde microconvexe (5 à 7,5 MHz) et une sonde convexe (5 à 7,5 MHz).
La région proximale ou médiale (selon l'axe de la coupe) est par convention placée à gauche de l'image. Pour les images lésionnelles, la numérotation des formations anatomiques reprend celle des images de référence correspondantes (à l'exception de la photo 8).
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