Examen échographique du ligament suspenseur du boulet chez le cheval

Les atteintes du ligament suspenseur du boulet (LSB) sont fréquentes chez les chevaux de sport et de course, et particulièrement chez les trotteurs.

Un examen échographique du LSB est indiqué lorsque le cheval présente :

- un épaississement ou une sensibilité à la pression en regard du LSB (du corps ou des branches) de l'insertion proximale ;

- un défaut de suspension du boulet ;

- une boiterie améliorée par une anesthésie locale de l'insertion proximale du LSB ou du rameau profond du nerf palmaire/plantaire latéral ;

- des anomalies radiographiques et/ou une activité osseuse anomalement augmentée à l'examen scintigraphique en regard du cortex palmaire/plantaire du métacarpe/métatarse ou des os sésamoïdes proximaux.

L'objectif de cet article est de décrire la technique de l'examen échographique du LSB et de présenter les images de référence et les principales lésions de celui-ci.

Rappel anatomique

Le LSB est issu d'une atrophie évolutive du muscle interosseux III, ce qui explique la présence de fibres musculaires striées entre les fibres tendineuses dans sa partie proximale [¹⁰]. Il comporte quatre parties : l'insertion proximale, le corps, les branches et les brides. Sur les membres antérieurs, le LSB s'insère proximalement sur l'os cortical palmaire du tiers proximal du métacarpien III, avec aussi des fibres provenant des os carpals III et IV et du ligament commun palmaire du carpe [², ¹⁰, ¹¹]. Il occupe tout l'espace entre les deux os métacarpiens rudimentaires [¹]. À ce niveau, il est composé de deux lobes, latéral et médial, adossés dans le plan sagittal. Chacun d'eux est composé d'un noyau de graisse en forme de “S” et de fibres musculaires striées entre les fibres tendineuses qui lui donnent une apparence hétérogène [², ⁴].

Sur les membres postérieurs, le LSB s'insère principalement sur l'os métatarsal III, avec quelques fibres superficielles provenant des os tarsals III et IV et du ligament plantaire distal du tarse [¹, ²]. Il est décalé par rapport au plan sagittal du métatarse.

Plus distalement, le corps du LSB est séparé de l'os métacarpal/tarsal III et du ligament accessoire du tendon fléchisseur profond du doigt (LA-TFPD) par des espaces conjonctivo-vasculaires. Au tiers distal du métacarpe/métatarse, le corps se divise en deux branches, latérale et médiale, qui s'insèrent sur la face abaxiale interosseuse de chaque os sésamoïde proximal. La principale fonction du LSB est de contrôler l'extension métacarpo-phalangienne [⁵].

Le LSB est innervé principalement par le rameau profond du nerf palmaire/ plantaire latéral, et vascularisé par les artères métacarpiennes palmaires/ métatarsiennes plantaires latérale et médiale [¹].

Équipement et technique

L'examen échographique du ligament suspenseur du boulet est réalisé avec un échographe fixe ou portable équipé d'une sonde linéaire de 7,5 MHz et d'une sonde convexe de 6 MHz. Un coussinet acoustique est nécessaire pour améliorer le contact entre la peau et la sonde.

Le bord palmaire de la région tendineuse et les faces latérale et médiale du boulet sont tondus et mouillés à l'eau chaude. Puis un gel de contact est appliqué pour améliorer la pénétration des ultrasons.

Sur les membres postérieurs, la face plantaro-médiale de la partie proximale de la région tendineuse est tondue.

L'examen échographique complet du LSB sur le membre à l'appui comporte l'association de plusieurs coupes transversales et longitudinales, réalisées avec une sonde linéaire et une sonde convexe, selon la partie du ligament à explorer (voir le ^{“Technique échographique de l'examen complet du ligament suspenseur du boulet”}) [⁹]. Afin de mieux objectiver les lésions, une comparaison avec le membre controlatéral est requise.

Images de référence et lésions

Insertion proximale

Images de référence

• Coupes transversales

Sur les membres antérieurs, la sonde est placée palmairement avec l'axe des ultrasons horizontal à hauteur de la tête des os métacarpals rudimentaires. Le LSB est visualisé comme une bande échogène composée de deux lobes avec des bords médial et latéral diffus, en profondeur des tendons fléchisseur superficiel, fléchisseur profond du doigt et LA-TFPD (en forme de croissant), et au-dessus de la ligne hyperéchogène horizontale représentant la surface osseuse palmaire de l'os métacarpal III (). L'étroite surface de contact de la sonde limite la visualisation des marges des lobes du LSB. Pour bien explorer ces bords, la sonde est placée en incidence oblique palmaro-médialement pour le lobe latéral et en incidence oblique palmaro-latéralement pour le lobe médial ( et ). Les deux lobes sont ainsi examinés en regard de la syndesmose entre l'os métacarpal III et chacun des os rudimentaires [⁹]. Pour l'examen de l'insertion proximale du LSB, l'utilisation d'une sonde convexe est conseillée car la forme du faisceau ultrasonore permet une meilleure visualisation des lobes du LSB. Le lobe médial est discrètement plus mince mais plus large. L'échogénicité de l'insertion proximale du LSB est hétérogène en raison de la présence de fibres musculaires et de tissu graisseux au sein même du ligament [², ⁴, ⁹]. La quantité de fibres musculaires est similaire sur les deux membres controlatéraux [¹²]. Ainsi la comparaison avec le membre controlatéral est fondamentale pour évaluer l'échogénicité et l'épaisseur du LSB. De même la combinaison de coupes transversales, obliques et longitudinales, avec des sondes à faisceaux ultrasonores différents permet de mieux évaluer cette zone. Plus distalement, le LSB est décollé du métacarpe ; ainsi, une fine bande hypoéchogène (tissu conjonctif) s'interpose entre le LSB et la surface osseuse.

Sur les membres postérieurs, la sonde est placée dans un axe horizontal sous la châtaigne par un abord plantaro-médial () [⁷]. Cette approche permet tout d'abord d'augmenter la surface de contact entre la sonde et la peau. Par ailleurs, l'os métatarsal IV étant plus développé que sur les membres antérieurs, il occulte partiellement le LSB lors d'un abord plantaire. Enfin, le LSB est situé moins en profondeur par un abord plantaro-médial, les images obtenues sont donc de meilleure qualité. L'utilisation d'une sonde convexe est conseillée pour une meilleure adaptation à la surface de la peau et une visualisation complète du LSB en coupe transversale. À la différence des membres antérieurs, le LSB présente une forme arrondie et les deux lobes ne sont pas identifiables.

• Coupes longitudinales

La sonde (linéaire ou convexe) est placée avec l'axe des ultrasons vertical sur le bord palmaire du tiers proximal de la région tendineuse. Le LSB est représenté par des fibres longitudinales à bords parallèles droits ou discrètement convexes, qui viennent s'insérer sur la surface osseuse palmaire de l'os métacarpal III, visualisée par une ligne concave régulière hyperéchogène (). Le LSB est séparé du LA-TFPD par un espace conjonctivo-vasculaire. Lorsque lasonde est placée dans le plan sagittal, certaines fibres palmaires du LSB cheminant proximalement pour s'attacher sur les étages distaux du carpe peuvent être observées ; par ailleurs, l'insertion du LSB est moins échogène car le faisceau ultrasonore passe par le tissu conjonctif entre les deux lobes.

Pour explorer les différents lobes en coupe longitudinale, des incidences obliques sont nécessaires, palmaro-latérale pour examiner le lobe médial et palmaro-médiale pour le lobe latéral [⁹].

Sur les membres postérieurs, la sonde est placée avec un abord plantaro-médial, de la même façon qu'en coupe transversale (). Des sondes linéaires ou convexes sont bien adaptées pour cet abord.

Images lésionnelles

Les lésions proximales sont caractérisées par des zones hypoéchogènes ou anéchogènes dans la partie profonde du ligament en contact avec la surface osseuse de l'os métacarpal/ métatarsal III ( et ) [⁴]. Ces zones apparaissent rarement dans la partie sagittale du ligament. Dans les lésions chroniques, une irrégularité de la surface osseuse en regard de l'insertion est souvent présente () [⁵]. Des images hyperéchogènes au sein des zones hypoéchogènes témoignent du caractère évolué de l'enthésopathie, avec la présence de minéralisations ou de fragments d'avulsion de l'os compact palmaire [⁴]. Une irrégularité de la surface osseuse des os métacarpals II et IV peut être observée lors d'une syndesmopathie intermétacarpienne ou d'une fracture [³]. Les enthésopathies proximales anciennes retrouvent exceptionnellement une échogénicité normale [⁴, ⁸]. Il est donc difficile de faire la différence avec une lésion récente.

L'épaississement du ligament est objectivé par une diminution de l'espace conjonctif entre le LSB et le LA-TFPD et le LSB et l'os métacarpal/métatarsal III, et, sur les coupes longitudinales, par une convexité accentuée du profil palmaire/plantaire du ligament.

Corps

Images de référence

La technique d'examen échographique du corps et des branches ne présente pas de différence entre les membres antérieurs et postérieurs. Pour ces deux régions, une sonde linéaire est préférée.

• Coupes transversales

Le LSB adopte une forme rectangulaire () avec une séparation en deux lobes arrondis qui commence entre la mi-hauteur et la jonction tiers moyen-tiers distal de l'os métacarpal/métatarsal III. Deux espaces anéchogènes conjonctivo-vasculaires séparent le corps du LSB de l'os métacarpal/ métatarsal III et du LA-TFPD.

• Coupes longitudinales

Le corps du LSB est visualisé comme une bande horizontale d'échogénicité homogène en profondeur des tendons fléchisseurs et du LA-TFPD, avec des fibres parallèles. Le LSB est séparé de l'os métacarpal/métatarsal III et du LA-TFPD par des espaces conjonctivo-vasculaires anéchogènes (). Si la sonde descend dans le plan sagittal, cette bande échogène s'interrompt à la bifurcation des branches (position variable entre l'os métacarpal/tarsal III et la jonction tiers moyen-tiers distal).

Images lésionnelles

Les lésions du corps du LSB sont plus fréquentes sur les membres postérieurs et ont une localisation centrale ou périphérique (). Sur les membres antérieurs, elles sont généralement en continuité d'une lésion proximale ou d'une atteinte des branches, et sont donc plutôt localisées du même côté que la branche ou le lobe affectés [⁴]. Les lésions récentes ont souvent un contour net et il est difficile de les différencier des fibres musculaires, surtout si elles sont de petite taille et dans la partie proximale [³].

L'épaississement du ligament est objectivé en coupes longitudinale et transversale par un amincissement ou une disparition des espaces conjonctivo-vasculaires anéchogènes en comparaison avec le membre opposé. Par ailleurs, les coupes longitudinales permettent d'évaluer l'extension proximo-distale de la lésion et les modifications de l'architecture fibrillaire.

L'évolution échographique du ligament lésé est très lente en fin de cicatrisation. L'échogénicité augmente discrètement avec l'apparition d'une fine trame fibrillaire, mais elle reste légèrement hétérogène.

Branches

Images de référence

• Coupes transversales

Un abord collatéral (latéral ou médial) est effectué pour l'examen des branches en coupe transversale, car la sonde est placée en regard de la structure d'intérêt et la qualité des images est meilleure. L'utilisation d'un coussinet acoustique est indispensable pour obtenir un bon contact entre la peau et la sonde. Cette dernière est placée horizontalement sur la face latérale/ médiale du tiers distal de la région tendineuse. La branche, en position sous-cutanée, présente une forme circulaire d'échogénicité homogène, puis une forme triangulaire avec un bord caudal convexe, en se moulant sur la face abaxiale interosseuse de l'os sésamoïde proximal ipsilatéral. La surface osseuse de la face abaxiale de l'os sésamoïde proximal est visualisée comme une ligne oblique hyperéchogène discrètement concave (). Cette surface osseuse peut présenter de discrètes irrégularités chez des chevaux normaux. Les lésions des branches sont souvent asymétriques, donc la comparaison des deux branches sur le même membre et sur le membre controlatéral se révèle fondamentale.

• Coupes longitudinales

La sonde est placée verticalement sur la face collatérale du tiers distal de la région tendineuse. La branche est représentée par des fibres longitudinales parallèles en position sous-cutanée, à bord droit ou légèrement concave (). Lorsque le ligament n'est pas en tension, des bandes anéchogènes transversales, correspondant à des artefacts de relaxation, peuvent apparaître dans son épaisseur. En regard de l'insertion distale, les fibres de la branche s'insèrent sur la surface osseuse de la face abaxiale de l'os sésamoïde proximal correspondant, représenté par une ligne hyperéchogène courbe. Pour explorer toute l'épaisseur de la branche, la sonde est déplacée dans le sens dorso-palmaire/plantaire.

Images lésionnelles

Les lésions des branches sont généralement asymétriques avec une localisation variable dans l'épaisseur de la branche [⁵]. Lors de lésions centrales, la zone hypoéchogène ou anéchogène présente un contour net facilement différenciable du tissu normal entourant. Néanmoins, les lésions périphériques sont plus difficiles à détecter car l'échogénicité du tissu lésionnel se rapproche de celle du tissu conjonctif (hypoéchogène) et de la membrane synoviale métacarpo/métatarso-phalangienne. Les coupes transversales sont plus sensibles pour détecter ces petites lésions périphériques (). Sur les coupes longitudinales, l'épaississement se traduit par une convexité du profil abaxial de la branche. L'insertion distale est le siège préférentiel des lésions dans les branches, avec des zones hypoéchogènes en regard de l'insertion sur l'os sésamoïde proximal et une irrégularité de la surface ( et ) [⁴]. Les lésions évoluées peuvent s'accompagner d'une fibrose périligamentaire représentée par un halo échogène autour de la branche surtout visible en coupe transversale.

Comme pour les lésions du corps, les lésions des branches ont tendance à faire place à un tissu cicatriciel fibreux ; ainsi, l'aspect échographique reste hétérogène.

Parfois, notamment sur les membres postérieurs, les lésions dégénératives du LSB peuvent entraîner un allongement du ligament, donc un défaut de suspension du boulet, avec une absence de signes échographiques et radiographiques.

Discussion

L'échographie est l'examen diagnostique de choix pour détecter les lésions des tissus mous, donc du ligament suspenseur du boulet. Cependant, l'apparence échographique assez hétérogène de ce ligament est parfois difficile à interpréter, en particulier en région proximale, en raison de la présence de fibres musculaires striées et de tissu graisseux en son sein. En outre, la localisation profonde du LSB et les artefacts dus au positionnement de la sonde empêchent l'évaluation complète des marges et des lobes du ligament. Ainsi la combinaison de plusieurs coupes échographiques, réalisées avec des sondes linéaire et convexe, permet d'obtenir une évaluation plus fiable et complète du LSB. L'échographie et la radiographie sont habituellement utilisées conjointement pour aboutir à un diagnostic d'enthésopathie du LSB [⁶, ¹⁰]. L'examen radiographique permet de déceler les anomalies osseuses associées à la lésion ligamentaire :

- remaniements osseux (ostéolyse, sclérose) proximaux du cortex palmaire/plantaire de l'os métacarpal/tarsal III ;

- fragment d'avulsion proximal ;

- irrégularité osseuse de l'apex d'un ou des os sésamoïdes proximaux, fracture d'un os métacarpal/métatarsal rudimentaire ;

- remodelages osseux de la syndesmose intermétacarpienne/métatarsienne. La plupart des anomalies osseuses sont détectées radiographiquement dans les formes chroniques, excepté pour les fragments d'avulsion proximale du LSB.

La scintigraphie est une technique d'imagerie très sensible pour déceler les anomalies osseuses et permet, dans les cas d'enthésopathie proximale du LSB, de détecter une zone d'hyperfixation osseuse en regard du cortex palmaire/ plantaire du métacarpe/tarse (l'hyperactivité du métabolisme osseux liée à l'inflammation entraîne une plus intense fixation du produit radioactif).

Les indications de techniques d'imagerie de pointe, comme le scanner et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), se développent avec les avancées technologiques de ces procédures. Ainsi l'application de l'IRM à l'examen de la région métacarpienne/ tarsienne proximale a été rapportée, permettant l'identification d'adhésions entre le LSB et des exostoses de métacarpiens/tarsiens rudimentaires [², ³, ¹³]. L'IRM permet une différenciation plus facile entre les fibres musculaires, le tissu graisseux et les fibres ligamentaires, donc une identification précise des lésions du LSB, et facilite le diagnostic différentiel [²]. Son utilisation reste cependant limitée en raison de ses contraintes pratiques et économiques, et l'association de la radiographie et de l'échographie est le moyen diagnostique de choix des affections du LSB en pratique courante.

Références

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