Approche sémiologique des tendinites chez le cheval

La région tendineuse est composée des tendons fléchisseurs superficiel (TFSD) et profond du doigt (TFPD), du ligament accessoire du tendon fléchisseur profond du doigt (LA-TFPD) ou bride carpienne (tarsienne sur les membres postérieurs) et du ligament suspenseur du boulet (LSB) (voir la ^{“Anatomie tendineuse et correspondance des coupes échographiques”}). Dans cet article sont décrites les parties métacarpienne (métatarsienne) et digitale de ces différents éléments anatomiques.

La région tendineuse, autant métacarpienne que métatarsienne, est très sollicitée chez le cheval de sport ou de course [⁵]. Les lésions tendineuses sont donc fréquentes. Dans une étude menée sur 10 262 pur-sang de course de plat, la prévalence des tendinites du TFSD sur les membres antérieurs a été estimée à 11,1 % [¹⁶]. Une autre étude menée sur 403 chevaux de concours complet d'équitation préparant une saison de concours complet international, a permis de détailler les causes de forfait. Vingt et un pour cent des chevaux ont été déclarés non partants pour raison médicale, dont 43,4 % en raison d'une lésion tendineuse ou ligamentaire (impliquant le plus souvent le LSB ou le TFSD) [¹⁹]. Ces lésions tendineuses imposent une interruption temporaire (dans le meilleur des cas), voire définitive, de la carrière sportive du cheval, ce qui entraîne d'importantes pertes économiques.

Il existe trois principaux types de tendinites :

- les lésions dites de fatigue, consécutives à une inadéquation de l'intensité du travail par rapport à la résistance mécanique du tendon ;

- les lésions traumatiques ;

- les lésions induites par une dégénérescence tissulaire.

Les avancées techniques en matière d'imagerie et en particulier celles de l'échographie permettent désormais d'effectuer un diagnostic rapide des lésions tendineuses et d'étudier leur évolution [⁷]. Pendant la période de cicatrisation, le suivi échographique permet d'adapter l'intensité du travail et diminue ainsi le risque de récidive. Malgré ces progrès techniques, l'examen clinique reste une étape incontournable dans le diagnostic des tendinites. L'objectif de cet article est de présenter, selon l'élément anatomique considéré, les caractéristiques épidémiologiques des lésions et les différentes étapes de l'examen clinique.

Épidémiologie

Les tendinites du TFSD

Le TFSD est la formation tendineuse la plus fréquemment lésée [⁷]. Les tendinites du TFSD apparaissent surtout chez les chevaux de course et de saut d'obstacles (CSO), et en particulier sur les membres antérieurs [⁶, ¹⁵]. Les deux types de tendinites principalement rencontrés sont les tendinites traumatiques (souvent en raison des impacts des pinces postérieures) et de fatigue. L'atteinte bilatérale est relativement fréquente [¹⁵].

Trois entités séparées doivent être considérées dans les tendinites du TFSD selon la localisation de la lésion :

- les lésions du corps du tendon en région métacarpienne (les plus fréquentes) ;

- les lésions de la manica flexoria ;

- les lésions des branches terminales du tendon dans le paturon.

Les tendinites du TFPD et les desmites du LA-TFPD

Les lésions du TFPD en régions métacarpienne et digitale proximale sont plus rares chez le cheval [¹⁰]. Elles sont presque toujours associées à une desmite du LA-TFPD [¹²]. Cette coexistence lésionnelle s'explique par le fait que ces deux éléments ont des fonctions biomécaniques similaires, et que la force de rupture (force maximale de traction que le tendon est capable de supporter avant la rupture, exprimée en décanewtons) du TFPD est largement supérieure à celle du LA-TFPD (TFPD : 1 700 daN, LA-TFPD : 871 daN) [⁴]. Lorsque le seuil de tolérance est dépassé pour le TFPD, il l'est aussi pour son ligament accessoire. Les desmites du LA-TFPD (bride carpienne ou tarsienne) sont donc plus fréquentes que les lésions du TFPD en région métacarpienne. Plus souvent rencontrées sur les membres antérieurs, elles affectent principalement les chevaux de sport de saut d'obstacles. Sur les membres postérieurs, les lésions sont plus rares et principalement identifiées chez les trotteurs et les chevaux de CSO. Les deux étiologies suspectées lors d'atteinte du LA-TFPD sont la dégénérescence tissulaire et les lésions de fatigue [¹⁰, ¹¹]. Enfin, dans le tiers proximo-latéral de la région tendineuse, le LA-TFPD et le TFSD sont en continuité par quelques fibres tendineuses. De façon constitutionnelle, ou à la suite d'une inflammation chronique du LA-TFPD, ces fibres peuvent s'épaissir. Elles limitent alors l'extension de la partie proximale du tendon et favorisent les récidives de tendinite du TFSD en région métacarpienne distale [⁶].

Contrairement aux lésions en région métacarpienne, les tendinites du TFPD en région digitale distale sur les membres antérieurs sont plus fréquentes chez le cheval de sport et une cause fréquente de syndrome podotrochléaire [¹⁰]. Les lésions du TFPD sont principalement de type dégénératif ou de fatigue. Un changement brutal dans l'équilibre antéro-postérieur (abaissement subit des talons) du pied ou le travail sur un terrain irrégulier provoque une sollicitation accrue du TFPD et augmente le risque de tendinite distale de fatigue.

Les desmopathies du LSB

Les lésions du ligament suspenseur du boulet sur les membres antérieurs ne sont pas spécifiques d'une discipline. Inversement, sur les membres postérieurs, elles représentent une des principales entités pathologiques chez les trotteurs de course et les chevaux de sport [¹⁰]. Les lésions sont fréquemment localisées en regard de l'insertion proximale et des branches du ligament. Les lésions de branches sont souvent asymétriques. Cette asymétrie lésionnelle peut être consécutive à un défaut d'aplomb. La branche médiale est plus sollicitée chez les chevaux avec un aplomb digital en valgus ou en rotation latérale, et la branche latérale chez les individus en varus ou en rotation médiale [¹⁰]. Les desmopathies du LSB sont principalement des lésions de fatigue ou de dégénérescence tissulaire.

Le LSB et le TFSD ayant la même fonction biomécanique (éviter une extension métacarpo-phalangienne excessive), les lésions de ces deux éléments peuvent coexister [⁵].

Examen physique

• Chez un cheval sain, la région tendineuse doit être sèche, bien délimitée, avec un profil palmaire légèrement concave [⁹]. Deux gouttières se rapprochant proximalement sont visibles sur les faces latérale et médiale du membre, entre le métacarpien rudimentaire et le ligament suspenseur du boulet, d'une part, et le ligament suspenseur du boulet et le bloc des fléchisseurs, d'autre part [⁹]. La palpation-pression de la région tendineuse s'effectue sur le membre au soutien, en exerçant une pression transversale sur le bloc des fléchisseurs, ponctuellement de sa partie proximale à son extrémité distale. Dans le sens palmaro-dorsal, le TFSD, le TFPD, le LA-TFPD et le LSB peuvent être individualisés. Dans cette position de relaxation, le tendon sain a une consistance souple et élastique.

• De façon générale, les principaux signes physiques d'une lésion tendineuse ou ligamentaire sont un épaississement de l'élément anatomique lésé, une zone de chaleur en regard et une sensibilité à la palpation-pression.

Ces signes, en particulier la chaleur locale, sont plus marqués si la lésion est aiguë. Inversement, ils régressent au fur et à mesure de la cicatrisation du tendon. Malgré la régression progressive de l'épaississement, le tendon ne récupère que rarement sa taille initiale, une induration et un défaut d'élasticité en regard de la lésion persistent souvent.

En outre, une distension synoviale du canal carpien ou de la gaine digitale peut aussi être observée selon la localisation de la lésion. Par exemple, les tendinites de la région métacarpienne distale ou digitale induisent fréquemment une distension synoviale de la gaine digitale conduisant à une déformation du profil palmaire du boulet.

Lors de tendinite traumatique, les signes physiques sont d'emblée présents. Inversement, lors de lésion de fatigue, leur apparition est souvent progressive ou intermittente. Ainsi, pour les stades lésionnels les plus précoces, ces signes sont très légers, et peuvent survenir de façon différée par rapport à l'effort. Un examen clinique minutieux et régulier est alors nécessaire pour les détecter.

TFSD

La localisation la plus fréquente des lésions du TFSD est le corps du tendon en région métacarpienne [¹⁵]. L'épaississement du tendon entraîne alors une déformation du profil palmaire (plantaire) de la région tendineuse (). Inversement, pour les lésions les plus proximales, le TFSD est couvert par le fascia métacarpien palmaire et le rétinaculum des fléchisseurs qui limitent l'épaississement du profil palmaire. Lors de lésions des branches, la déformation est plutôt palmaro-latérale ou palmaro-médiale, à mi-hauteur du paturon.

Enfin, dans le cas particulier d'une atteinte de la manica flexoria, un épaississement du TFSD en région métacarpienne distale peut être détecté à la palpation, mais le signe physique le plus constant est une ténosynovite du récessus proximal de la gaine digitale.

TFPD et LA-TFPD

Lors d'une lésion du TFPD ou du LA-TFPD en région métacarpienne, la région tendineuse est surtout épaissie transversalement (), avec une déformation de la face latérale (dans les cas de desmite du LA-TFPD) et/ou médiale ainsi qu'un effacement de la gouttière entre le bloc des fléchisseurs et le ligament suspenseur du boulet. Le profil palmaire est peu déformé.

Les tendinites du TFPD étant préférentiellement localisées en région métacarpienne distale, elles sont souvent associées à une distension du récessus synovial de la gaine digitale.

Lors d'une lésion digitale distale du TFPD, l'épaississement du tendon est difficilement détectable. Néanmoins, des signes d'inflammation des formations annexes peuvent être observés, se matérialisant par un effacement du creux du paturon (). Comme pour toute cause de syndrome podo-trochléaire, un soulagement du membre en protraction, ainsi qu'un test d'extension interphalangienne positif sont fréquemment observés. Ces manifestations cliniques peuvent être atténuées après une période de repos. Dans les cas sévères de rupture distale du TFPD, le cheval présente une hyperextension interphalangienne distale (l'appui se fait sur les talons, la pince décolle du sol).

LSB (muscle interosseux III)

Lors d'une lésion proximale du LSB sur les membres antérieurs, un épaississement du tiers proximal de la région tendineuse peut être détecté. Sur les membres postérieurs, l'épaississement, s'il est présent, est visible en face plantaro-médiale, avec une disparition proximale de la gouttière médiale entre le tendon fléchisseur profond du doigt et le métatarsien II ().

Lorsque la lésion est localisée plus distalement dans le corps ou au niveau des branches du LSB, un effacement de la gouttière entre le LSB et les métacarpiens (métatarsiens) rudimentaires peut être observé sur le membre à l'appui ().

Lors d'une lésion modérée, l'épaississement de la branche peut être discret. Pour le détecter, il convient d'effectuer une palpation attentive de chaque branche et de les comparer. L'épaisseur de la branche est évaluée le membre à l'appui en plaçant l'index et le majeur de part et d'autre de la branche et en la suivant proximo-distalement jusqu'à son insertion distale sur l'os sésamoïde proximal ().

Dans l'examen physique du LSB, il est important d'évaluer la sensibilité à la pression de l'insertion proximale de celui-ci. Ce test s'effectue le membre au soutien, et consiste à appliquer une pression à l'extrémité proximo-palmaire du métacarpe en ayant au préalable décalé le bloc des fléchisseurs médialement pour évaluer la sensibilité en regard du lobe latéral et latéralement pour tester le lobe médial du LSB (). Sur les membres postérieurs, le bloc des fléchisseurs est difficile à déplacer, donc la pression est exercée par abord plantaro-médial.

Lors de lésions évoluées du LSB, un défaut de suspension du boulet en station associé, sur les postérieurs, à un jarret “ouvert” peut être observé ().

Examen dynamique

L'intensité de la boiterie associée à une lésion tendineuse ou ligamentaire varie selon la nature et le stade évolutif de celle-ci. Par exemple, en phase aiguë, les lésions traumatiques sont associées à une forte réaction inflammatoire locale et s'accompagnent alors d'une franche boiterie. Inversement, un cheval présentant une tendinite de fatigue en début d'évolution peut ne manifester aucune gêne locomotrice. D'une façon générale, les boiteries associées à des lésions tendineuses ou ligamentaires persistent sur un sol meuble, et ont tendance à s'aggraver à chaud en phase aiguë ou subaiguë.

Spécificités liées aux lésions du STFPD et du LA-TFPD

Pour les lésions des TFPD et LA-TFPD, le cheval a tendance à réduire la phase postérieure de sa foulée. Lors de lésion distale, le cheval est plus inconfortable sur le cercle particulièrement à main correspondante. Cependant, lors d'atteinte asymétrique du TFPD, la boiterie peut être aussi prononcée sur le cercle à main opposée.

Spécificités liées aux lésions du LSB et du TFSD

Lors d'atteinte du LSB ou du TFSD, c'est la phase antérieure de la foulée du membre atteint qui peut être réduite. Lors d'atteinte proximale du LSB, il est fréquent d'observer une gêne plus visible en ligne droite et sur le cercle à main opposée [¹³]. Dans les cas de desmopathie dégénérative évoluée, une asymétrie de descente des boulets est observée, avec un défaut de suspension du boulet du membre lésé. Enfin, lorsqu'une enthésopathie proximale du LSB est suspectée, il est possible de réaliser un test de pression dynamique de l'insertion du LSB.

Anesthésies diagnostiques

• Grâce au développement de l'échographie, permettant un examen rapide et aisé de la plupart des formations tendineuses métacarpiennes et digitales, l'emploi des anesthésies dans le diagnostic des tendinites a considérablement diminué. Dans certains cas, elles restent cependant nécessaires, soit pour établir le diagnostic, soit pour confirmer la localisation de l'affection.

Par exemple, lors de suspicion d'enthésopathie proximale du LSB, l'anesthésie locale ou nerveuse peut se révéler nécessaire. En effet, un cheval qui présente des signes cliniques évoquant une sensibilité de l'insertion proximale du LSB est parfois indemne d'anomalie échographique significative du ligament. L'anesthésie permet alors de confirmer la suspicion clinique. Lors d'enthésopathie chronique, l'échogénicité du LSB reste altérée même après cicatrisation. L'anesthésie nerveuse détermine alors si les anomalies échographiques observées ont ou non une signification clinique. Deux techniques sont envisageables : l'anesthésie locale directe de l'insertion proximale et l'anesthésie nerveuse du rameau profond du nerf palmaire/plantaire latéral [¹³].

• L'anesthésie locale est facile à réaliser le membre au soutien. Sur un membre antérieur, après avoir déplacé les tendons fléchisseurs médialement, l'aiguille est implantée avec un abord palmaro-latéral, en direction de l'extrémité proximo-sagittale de l'os métacarpal III, jusqu'au contact osseux. Sur le membre postérieur, les fléchisseurs ne pouvant être déplacés, l'aiguille est implantée par abord plantaro-médial. Cette technique entraîne parfois à des résultats faussement positifs car :

- le produit anesthésique peut atteindre les nerfs métacarpiens (métatarsiens plantaires), donc provoquer l'insensibilisation d'autres éléments anatomiques que l'insertion proximale du LSB ;

- sur les membres antérieurs, l'injection de l'anesthésique (particulièrement si elle est réalisée trop collatéralement) peut se faire dans le récessus palmaire de l'articulation carpo-métacarpienne.

Le rameau profond du nerf palmaire/plantaire latéral innerve principalement l'insertion proximale du LSB, cette anesthésie est donc très spécifique [¹]. L'injection se fait 3 cm sous l'os accessoire du carpe (os pisiforme) dans le sillon entre le ligament accessorio-métacarpien et le rétinaculum des fléchisseurs, à 5 cm de profondeur. Cette technique est améliorée avec un repérage échographique du nerf.

• Les anesthésies diagnostiques sont aussi communément utilisées dans le diagnostic des tendinites distales du TFPD. L'anesthésie nerveuse digitale distale (insensibilisation des nerfs digitaux propres au tiers distal du paturon) permet de confirmer la localisation de la boiterie à la région palmaire du pied. L'anesthésie intrasynoviale de la bourse podotrochléaire peut également être utilisée. Elle est plus spécifique [¹⁸]. Cependant, cet acte est plus invasif et techniquement beaucoup plus difficile à mettre en œuvre. De plus, le développement de l'examen échographique du pied permet actuellement dans de nombreux cas de s'affranchir de cette anesthésie [², ³].

Les tendinites restent une entité dominante chez le cheval de course ou de sport. La progression des techniques d'imagerie et notamment celle de l'échographie et de l'IRM a amélioré la qualité du diagnostic et du suivi des lésions tendineuses, permettant d'adapter au mieux la reprise de l'activité du cheval [⁸]. Parallèlement, le développement de nouvelles thérapeutiques (ondes de choc, thérapie cellulaire) a vu le jour [¹⁴, ¹⁷].

Le facteur le plus déterminant pour optimiser la cicatrisation d'une tendinite est la précocité de son diagnostic. L'examen clinique reste donc incontournable pour la détection des affections tendineuses et requiert de la part du clinicien minutie et expérience.

Références

• 1 - Barone R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. 2^nd tome. Arthrologie et Myologie. 4^e éd. Éd. Vigot. 2000.
• 2 - Bolen G, Busoni V, Jacqmot O, Snaps F. Sonographic anatomy of the palmarodistal aspect of the equine digit. Vet. Radiol. Ultrasound. 2007 ; 3 : 270-275.
• 3 - Busoni V, Denoix JM. Ultrasonography of the podotrochlear apparatus in the horse using a transcuneal approach. Technique and reference images. Vet. Radiol. Ultrasound. 2001 : 6 ; 534-540.
• 4 - Crevier N, Pourcelot P, Denoix JM et coll. Comparative analysis of mechanical behaviour and histology of the three palmar tendons of the horse hand. In : Proceedings of the Congress of the International Society of Biomechanics. Paris. 1993 : 292-293.
• 5 - Denoix JM. Functional anatomy of tendons and ligaments in the distal limbs (manus and pes). Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 1994 ; 10 : 273-322.
• 6 - Denoix JM. Les lésions du tendon fléchisseur superficiel du doigt. Aspects échographiques et cliniques. Prat. Vét. Equine. 1995 ; 27 : 197-214.
• 7 - Denoix JM. Joints and miscellaneous tendons. In : Equine diagnostic ultrasonography. 1^st ed. Ed. Rantanen NW, Mc Kinnon AO. Williams & Wilkins, Pennsylvania. 1998 : 475-514.
• 8 - Denoix JM. Le doigt du cheval. Atlas d'anatomie clinique et d'imagerie comparée. Manson Publishing. 2001.
• 9 - Denoix JM. Extérieur et examen physique du cheval. Document d'enseignement optionnel. ENVA. 2001.
• 10 - Denoix JM, Audigié F. Échographie de base de l'appareil locomoteur chez le cheval. Document d'enseignement optionnel. ENVA. 2005.
• 11 - Dyson SJ. Desmitis of the accessory ligament of the deep digital flexor tendon. In : Diagnosis and management of equine lameness. Ed. Ross MW and Dyson SJ, Missouri. Saunders WB. 2003 : 650-653.
• 12 - Dyson SJ. The deep digital flexor tendon. In : Diagnosis and management of equine lameness. Ed. Ross MW and Dyson SJ, Missouri. Saunders WB. 2003 : 644-650.
• 13 - Dyson SJ, Genovese RL. The suspensory apparatus. In : Diagnosis and management of lameness in horses. Ed. Ross & Dyson. Saunders Co, Philadelphia. 2003 : 654-672.
• 14 - Fortier LA. Stem Cells : classifications, controversies and clinical applications. Vet. Surg. 2005 ; 34 ; 415-423.
• 15 - Jorgensen JS, Genovese RL. Superficial digital flexor tendonitis in racehorses. In : Diagnosis and management of lameness in horses. Ed. Ross & Dyson, Missouri. Saunders, 2003 : 628-639.
• 16 - Kasashima Y, Takahashi T, Smith RK, Goodship AE, Kuwano A, Ueno T, Hirano SS. Prevalence of superficial digital flexor tendonitis and suspensory desmitis in Japanese Thoroughbred flat racehorses in 1999. Equine Vet. J. 2004 ; 36(4) : 346-350.
• 17 - Kersh KD, Mc Clure SR, Van Sickle D, Evans RB. The evaluation of extracorporeal shock wave therapy on collagenase induced superficial digital flexor tendonitis. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2006 ; 19 : 99-105.
• 18 - Schumacher J, Schramme MC, De Graves FJ, Smith R, Coker M. Diagnostic analgesia of the equine forefoot. Equine Vet. Educ. 2004 ; 16(3) : 159-165.
• 19 - Singer ER, Barnes J, Saxby F, Murray JK. Injuries in the event horse : Training versus competition. Vet. J. 2007. In press.