L'incontinence urinaire et ses complications chez un cheval hongre boulonnais de onze ans - Pratique Vétérinaire Equine n° 153 du 01/01/2007
Pratique Vétérinaire Equine n° 153 du 01/01/2007

Auteur(s) : Nathalie Merlin*, Sophie Pradier**, Aude Giraudet***

Fonctions :
*19, avenue de la Station
78340 Les Clayes-sous-Bois
**Clinique équine de l'École nationale
vétérinaire d'Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
***Clinique équine de l'École nationale
vétérinaire d'Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort

Les troubles de l'appareil urinaire des équidés sont peu fréquents et moins bien connus des praticiens que ceux des carnivores domestiques. L'incontinence urinaire et ses complications sont rares, souvent subcliniques et d'évolution lente. Le vétérinaire se trouve fréquemment confronté à des cas très avancés. Son approche doit être systématique pour tenter de déterminer la cause de l'affection.

Un hongre boulonnais de onze ans est présenté en consultation à la clinique équine de l'École nationale vétérinaire d'Alfort pour l'exploration d'une incontinence urinaire apparue en 2002.

Cas clinique

Commémoratifs et anamnèse

Ce cheval avait une activité d'attelage. En 2002, selon ses anciens propriétaires, il a présenté une boiterie du membre postérieur gauche, survenue brutalement sans traumatisme associé, et a été réformé.

Le cheval présentait des signes d'incontinence urinaire : ses mictions étaient intermittentes et involontaires (il ne se mettait pas en position), à l'arrêt comme en mouvement. Il conservait cependant des mictions volontaires. De plus, son urine était parfois teintée de sang.

En 2004, sa nouvelle propriétaire a noté sur la face dorsale des membres postérieurs une peau souillée par l'urine, érythémateuse et enflammée. Elle a alors réalisé des soins locaux à base d'eau de Javel et de povidone iodée. Grâce à ces soins, la peau a progressivement retrouvé un aspect normal.

Ce cheval vit désormais au pré avec des congénères qui ne présentent aucun symptôme. Il est nourri avec de l'herbe et du foin. Les quantités d'eau bue et d'urine émise n'ont pas pu être évaluées.

Examen clinique

Le cheval pèse 732 kg et présente un mauvais état général, ainsi qu'une amyotrophie générale substantielle. Sa température corporelle est de 37,7 °C. L'examen des appareils cardio-vasculaire et respiratoire est normal. Celui de l'appareil digestif ne met pas en évidence d'anomalie, excepté la présence de pointes dentaires marquées.

Le cheval présente des fuites urinaires intermittentes, à l'arrêt et en mouvement et, lors de la consultation, aucune miction spontanée n'est observée.

Un examen neurologique complet est réalisé. L'examen des nerfs crâniens ne révèle aucune anomalie. Les examens statique et dynamique mettent en évidence une ataxie modérée des membres postérieurs.

Le bilan de l'examen clinique est le suivant :

- une incontinence urinaire ;

- une ataxie modérée des membres postérieurs ;

- un mauvais état général.

Examens complémentaires

• La numération et la formule sanguines révèlent une anémie modérée (hématocrite : 25 %, hémoglobine : 9,2 g/dl) et une valeur de fibrinogène dans les normes (373 mg/dl). La biochimie sanguine montre une hypoalbuminémie (24 g/l), ainsi que des valeurs d'urée (240 g/l) et de créatinine (19 mg/l) dans les limites supérieures (voir le “Résultats des examens complémentaires”).

L'examen macroscopique de l'urine et la mesure de sa densité n'indiquent aucune anomalie. Le rapport gamma-glutamyl-transférase (γGT) /créatinine urinaire est fortement augmenté, ce qui suggère une atteinte tubulaire.

• La palpation transrectale met en évidence une vessie pleine, mais non distendue. Sa paroi est épaissie en régions cranio-ventrale et dorsale. L'examen échographique transrectal de la vessie montre un dépôt hyperéchogène sur son plancher, difficile à mettre en suspension et remplissant plus de la moitié de la lumière vésicale ().

Sous sédation (acépromazine 20 μg/kg et détomidine 8 μg/kg par voie intraveineuse), un sondage urinaire est réalisé. Cet examen permet la récolte d'urine et du dépôt préalablement visualisé à l'examen échographique, et sur lesquels une analyse cytologique est demandée. Puis un lavage vésical est effectué avec 3 l de Ringer lactate, ce qui est insuffisant pour recueillir la totalité du dépôt (le lavage est parallèlement évalué par un examen échographique transrectal).

• Une cystoscopie est ensuite réalisée (). La muqueuse vésicale apparaît enflammée dans les portions visualisées. Un dépôt mucopurulent, dont l'émission est conjointe à celle de l'urine, est présent au niveau de l'abouchement des uretères. Un prélèvement stérile est effectué en regard de l'uretère droit et une analyse bactériologique est demandée.

• Des examens échographiques du rein droit par voie transcutanée et du rein gauche par abord transrectal révèlent :

- sur le rein droit (15 cm de long, limite inférieure de la norme), des zones focales hyperéchogènes dans le bassinet et une limite corticomédullaire peu nette ( et ) ;

- sur le rein gauche, un épaississement marqué de la paroi du bassinet et la présence d'un dépôt échogène dans ce dernier, évocateur d'une urolithiase ().

Ces résultats sont compatibles avec une pyélonéphrite et/ou une urolithiase rénale bilatérale.

• L'examen cytobactériologique urinaire met en évidence une pyurie septique associée à la présence de nombreux cristaux de carbonate de calcium.

La culture bactériologique des prélèvements réalisés par sondage lors de l'examen cystoscopique permet d'isoler deux germes, l'un appartenant à la famille Enterobacter cloacae et l'autre du genre Pseudomonas sp., dont la numération est de 107 germes/ml (seuil : > 104 germes/ml) [1, 3, 8].

Ces résultats confirment la présence d'une cystite bactérienne associée à une pyélonéphrite (visualisation cystoscopique et examen bactériologique de l'écoulement mucopurulent à l'abouchement des uretères). L'antibiogramme indique que ces germes sont résistants aux sulfamides couplés au triméthoprime.

Étant donné l'ancienneté des symptômes neurologiques, le clinicien décide de ne pas réaliser de ponction de liquide céphalorachidien.

Traitement

Dans l'attente des résultats de l'analyse bactériologique, une antibiothérapie à base de triméthoprime et de sulfadiméthoxine (5 mg de triméthoprime/kg de poids vif per os deux fois par jour pendant quatre semaines) est instaurée. L'antibiotique est choisi en fonction de l'étendue de son spectre d'activité et de la facilité de son administration lors de traitement de longue durée. L'examen cytobacériologique urinaire de contrôle, prévu au terme du traitement, n'a pas pu être effectué. En effet les propriétaires n'ont pas jugé utile de faire réaliser un suivi de leur animal.

Pronostic

Le pronostic est très réservé en raison d'une absence de fonctionnalité probable du muscle détrusor et du risque élevé d'évolution vers une insuffisance rénale chronique.

Discussion

L'incontinence urinaire correspond à une perte de contrôle de la fonction vésicale qui se traduit par une incapacité du cheval à contrôler sa miction [1, 9]. C'est une affection complexe, souvent associée à l'atteinte des différents éléments de l'appareil urinaire.

Exploration de l'incontinence urinaire

Différentes affections, neurogènes ou non, peuvent être responsables de l'incontinence urinaire (voir la “Causes et complications de l'incontinence urinaire”) [1, 3, 9].

Les causes d'incontinence non neurogènes

• Les troubles non neurogènes peuvent correspondre à :

- une incontinence paradoxale, par obstruction : calculs vésicaux, traumatisme ou néoplasie du bas appareil urinaire [1, 3, 5, 9]. Les examens complémentaires mis en œuvre chez ce cheval ne sont pas en faveur de ces hypothèses ;

- une inflammation urétrale et/ou vésicale qui irrite les récepteurs de la paroi vésicale et qui conduit à une incontinence dite “impérieuse” [1, 9]. Le type d'incontinence observé dans ce cas n'est pas compatible avec cette hypothèse ;

- une forme myogène primaire de paralysie vésicale, particulière des hongres [9]. La vidange de la vessie n'est pas complète après la miction, sans déficit neurologique identifié. Il s'ensuit une urolithiase sableuse qui conduit à l'étirement permanent des fibres du muscle détrusor, celui-ci devenant alors non fonctionnel. La cause de la mauvaise vidange de la vessie chez les hongres pourrait être une difficulté à se mettre en position pour uriner, en raison d'une douleur lombo-sacrée chronique [9]. Cette hypothèse a été retenue pour le cas décrit.

• Par ailleurs, d'autres troubles non neurogènes entraînant une incontinence urinaire peuvent être cités chez la jument et le poulain. Par exemple, l'incompétence sphinctérienne, bien documentée chez les carnivores domestiques, est également décrite chez les juments : un hypo-œstrogénisme provoquerait la diminution du nombre de récepteurs α-adrénergiques de l'urètre (voir la “Innervation de l'appareil urinaire”) [1, 4, 9, 10]. En outre, chez la jument, un traumatisme du sphincter urétral externe après un part difficile ou un examen vaginal mal conduit peuvent également entraîner une incontinence [9]. Enfin, chez le poulain, l'uretère ectopique ou d'autres malformations congénitales doivent faire partie du diagnostic différentiel [1, 3, 9].

Les causes d'incontinence neurogènes

Il existe également des causes d'incontinence urinaire neurogènes, classiquement divisés par les auteurs en deux groupes, selon la localisation de la lésion.

• Les lésions de type motoneurone central correspondent à des lésions situées en amont des centres sacrés. Il s'ensuit une levée du contrôle des motoneurones périphériques par les motoneurones centraux. Ainsi, l'hyperréflexie du sphincter urétral explique l'incontinence urinaire, avec une miction réflexe lorsque la vessie est trop pleine. La vidange manuelle de la vessie est alors rendue difficile. Il s'agit d'une d'incontinence à vessie pleine, encore appelée “vessie spastique”. Très souvent, ce type d'incontinence s'accompagne de signes cliniques graves, comme le décubitus prolongé [1]. Ces lésions, rares chez les équidés, peuvent être induites par :

- une myélite d'origine infectieuse (rhinopneumonie de type 1 : EHV-1) ou parasitaire (migration aberrante ou encéphalomyélite à protozoaires chez les chevaux importés des États-Unis) ;

- un traumatisme ou une néoplasie (lymphosarcome, mélanome), affectant la région T3-L4 [1, 3, 9].

Le cheval ne présentait ni une vessie spastique, ni des déficits neurologiques sévères. Ce type de lésions a donc été exclu du diagnostic différentiel.

• Les lésions de type motoneurone périphérique correspondent à des lésions situées en regard du plexus lombo-sacré ou des nerfs périphériques. L'altération nerveuse induit une atonie du sphincter et la vidange manuelle de la vessie est aisée. Il s'agit d'une incontinence à vessie flasque ou atone. Ce type de lésion est compatible avec les symptômes observés chez ce cheval et peut être consécutif à :

- une myélite d'origine infectieuse (EHV-1 ou rage lors du stade précoce dans le cas d'une morsure sur les membres postérieurs avec une progression ascendante des symptômes) ou parasitaire (migration aberrante ou encéphalomyélite à protozoaires chez les chevaux importés) ;

- un syndrome de la queue de cheval associé à une paralysie de la queue, à une rétention fécale, à une hypoalgésie périnéale, etc. ;

- un traumatisme ou une néoplasie (lymphosarcome, mélanome) affectant la région L4-S2 ;

- une intoxication au sorgho [1, 3, 9].

À l'issue de la consultation et des différents examens réalisés, l'origine de l'incontinence urinaire de ce cheval boulonnais reste indéterminée, d'autant plus que la période où les symptômes sont apparus demeure très floue pour les propriétaires.

Dans le cadre de l'exploration de l'incontinence urinaire de ce cheval, il aurait été intéressant d'évaluer le fonctionnement du muscle détrusor et de l'urètre en effectuant des examens urodynamiques [1, 7, 9]. Bien maîtrisées chez les carnivores domestiques, ces techniques demeurent encore difficiles à réaliser et à interpréter chez les équidés.

Peu de normes sont disponibles dans cette espèce pour ces profils de pressions urodynamiques et l'exploitation des résultats est surtout fondée sur la forme des courbes obtenues : plus les pressions sont élevées, plus le pronostic est bon [1].

Exploration de le cystite et de la pyélonéphrite

Chez ce cheval, une cystite bactérienne et une pyélonéphrite sont également observées. Comme tous les troubles urinaires, ces affections sont rares et le plus souvent secondaires à une autre maladie [1, 2, 3, 6, 8]. Il s'agit probablement de complications de l'incontinence urinaire, étant donné que la stase vésicale n'a pas été traitée. Contrairement au poulain septicémique chez lequel la contamination bactérienne peut s'effectuer par voie hématogène chez l'adulte, la contamination suit une voie ascendante [1, 3, 8]. La portion distale des uretères se prolonge dans la paroi dorsale vésicale et constitue une barrière naturelle au reflux vésico-urétéral [8]. Mais plusieurs affections viennent interférer avec cette barrière et induisent des infections du haut appareil urinaire, comme la présence d'un uretère ectopique ou la distension vésicale lors de gestations répétées ou de stase vésicale favorisée par une cystite bactérienne ou une urolithiase [2, 6, 8]. La pyélonéphrite se complique souvent d'une néphrolithiase, comme dans ce cas.

L'examen cytobactériologique urinaire effectué chez ce cheval permet l'isolement de plus d'un germe, ce qui est fréquemment observé [1, 8]. Les agents pathogènes les plus souvent incriminés dans la cystite bactérienne et la pyélonéphrite chez le cheval sont Escherichia coli, mais également les germes des genres Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacterium [1, 3, 4, 8].

Traitement

Incontinence urinaire

• Le praticien peut rarement envisager un traitement étiologique de l'incontinence urinaire, sauf pour les troubles non neurogènes comme :

- le retrait chirurgical de calculs vésicaux ;

- l'administration d'œstradiol dans le cas d'une incontinence impérieuse [4, 9].

• Un traitement symptomatique doit être mis en place le plus rapidement possible, afin de favoriser la vidange vésicale [1, 3, 9]. Sinon le muscle détrusor devient de façon rapide et irréversible non fonctionnel, ce qui assombrit nettement le pronostic.

Ce traitement consiste en :

- un cathétérisme urinaire permanent, des sondages urinaires réguliers ou une vidange vésicale manuelle par voie transrectale (trois à quatre fois par jour) ;

- un lavage vésical si la vessie est déjà encombrée de sédiments ;

- l'administration d'agents pharmacologiques (voir le “Agents pharmacologiques utilisés dans le traitement de l'incontinence urinaire chez le cheval”) [1, 3, 9].

Cystite et pyélonéphrite

• Dans le traitement d'une cystite bactérienne et/ou d'une pyélonéphrite, une antibiothérapie de longue durée (au minimum deux semaines) est nécessaire [3, 8]. L'utilisation de triméthoprime associé à un sulfamide ou de pénicilline est conseillée, car une concentration élevée en antibiotiques est obtenue dans l'appareil urinaire en raison de la forte excrétion rénale de ces antibiotiques et le coût du traitement reste modéré. La gentamicine associée à la pénicilline et le ceftiofur peuvent également être utilisés [3, 8]. L'antibiogramme n'aurait ainsi qu'une valeur relative et des germes trouvés résistants en laboratoire pourraient être sensibles aux concentrations obtenues in vivo [3, 8].

Chez ce boulonnais, les résultats de l'antibiogramme indiquent une résistance aux sulfamides couplés au triméthoprime. Cependant, en accord avec les propriétaires, il est décidé de poursuivre ce traitement par voie orale pendant un mois, pour sa facilité d'administration, son coût modéré et dans la mesure où cet antibiotique, très concentré dans l'urine, est actif même sur des germes résistants à l'antibiogramme.

• Idéalement, une analyse bactériologique de contrôle devrait être réalisée après trois à quatre jours de traitement pour s'assurer du bon choix thérapeutique [3]. Pour les cas chroniques, l'antibiothérapie est mise en place pour une durée de quatre à six semaines au minimum afin de diminuer le risque de récidive [3]. Une analyse bactériologique de contrôle à la fin du traitement permet de s'assurer de la résolution complète de l'infection. Mais les propriétaires n'ont pas suivi ces recommandations.

• L'utilisation d'acidifiant urinaire comme le chlorure d'ammonium à une dose raisonnable pour conserver l'appétence de la ration semble inefficace chez les équidés dans le traitement des cystites bactériennes [3, 8].

• Dans le cas d'une pyélonéphrite unilatérale, une néphrectomie peut s'avérer concluante [8].

Pronostic

Le pronostic vital pour ce cheval est assez sombre :

- le pronostic d'une cystite bactérienne est réservé et doit être modulé en fonction de la cause primaire et de la rapidité de mise en place du traitement ;

- le pronostic d'une pyélonéphrite est sombre, car à l'apparition des signes cliniques, il est souvent trop tard pour qu'un traitement soit efficace et l'évolution vers une insuffisance rénale paraît inéluctable [6, 8].

Les troubles de la continence urinaire sont peu fréquentes et mal connus chez les équidés. Le praticien détermine rarement l'origine exacte de l'incontinence malgré une démarche diagnostique systématique. Le traitement instauré est le plus fréquemment symptomatique et son efficacité dépend surtout de la rapidité de sa mise en place.

L'évolution des moyens d'investigation, et notamment la réalisation de profil urodynamique, pourrait à l'avenir permettre une exploration plus précise de l'incontinence urinaire des équidés.

Éléments à retenir

> Les affections urinaires sont rares chez le cheval.

> L'incontinence urinaire peut être d'origine neurogène ou non, mais sa cause est rarement décelée.

> Le traitement vise à favoriser la vidange vésicale.

> La stase vésicale, l'urolithiase et l'infection urinaire forment un cercle vicieux puisque chacune peut être une complication, mais également un facteur prédisposant des deux autres.

Références

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  • 2. Carrick JB, Pollitt CC. Chronic pyelonephritis in a brood mare. Aust. Vet. J. 1987 ; 64 : 252-254.
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  • 4. Holt PE. Urinary incontinence in mature horses. Equine. Vet. Educ. 1997 ; 9(2) : 85-88.
  • 5. Holt PE, Mair TS. Ten cases of bladder paralysis associated with sabulous urolithiasis in horses. Vet. Rec. 1990 ; 108-110.
  • 6. Laverty S, Pascoe J, Ling G et coll. Urolithiasis in 68 horses. Vet. Surg. 1992 ; 21(1) : 56-62.
  • 7. Ronen N. Measurements of urethral pressure profiles in the male horse. Equine. Vet. J. 1994 ; 26(1) : 55-58.
  • 8. Scott II HC. Urinary tract infection and bladder displacement. In : Current Therapy in Equine Medicine 5th ed. Saint Louis, Saunders. 2003 : 837-839.
  • 9. Sponsoller BT. Urinary incontinence. In : Current Therapy in Equine Medicine. 5th ed. Saint Louis, Saunders. 2003 : 824-826.
  • 10. Watson ED, McGorum BC, Keeling N et coll. Oestrogen-responsive urinary incontinence in two mares. Equine. Vet. Educ. 1997 ; 9 : 81-84.
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