L'échographie de l'œil chez le cheval

L'ophtalmologie est une discipline de la médecine qui se développe de plus en plus et qui tend à se spécialiser. En effet, les affections de l'œil sont multiples et demandent une attention toute particulière.

L'échographie est un mode d'imagerie médicale habituel en médecine vétérinaire qui peut être utilisé pour explorer l'œil.

L'échographie oculaire est un examen complémentaire. Elle doit donc faire suite à un examen clinique général du cheval, ainsi qu'à un examen approfondi de l'œil par ophtalmoscopie. L'ophtalmoscopie directe et indirecte, la biomicroscopie, la tonométrie et les tests aux colorants ont parfois été mis en œuvre avant d'envisager le recours à une échographie.

Type de matériel

Le choix du matériel dépend de la structure à étudier. L'œil est un organe globulaire de petite taille qui comprend en son sein une succession d'éléments de faible épaisseur (voir la ^{“Coupe d'un œil”}). Dans sa position anatomique, il est superficiel, directement accessible à la sonde échographique.

Les dimensions du globe oculaire [¹] sont les suivantes : de 45 à 50 mm de hauteur selon l'axe vertical ; de 50 à 54 mm de longueur selon l'axe transversal ; de 42 à 44 mm de profondeur selon l'axe antéro-postérieur.

Les conditions imposées au manipulateur pour l'échographie d'un œil sont :

- la faible taille des structures ;

- la profondeur d'exploration réduite ;

- la position superficielle de l'organe.

Une bonne résolution pour une qualité d'image optimale est donc recherchée et le champ d'exploration peut être d'une taille assez réduite, ce qui est compatible avec l'utilisation d'une sonde de fréquence élevée. Une sonde de 10 MHz est idéale, mais il est possible de travailler avec une sonde de 7,5 MHz ou de 20 MHz.

La position superficielle de l'œil peut être compensée par l'utilisation d'un coussinet pour éloigner la sonde et placer la zone focale au niveau des structures les plus antérieures.

Mise en œuvre de l'examen

Préparation de l'animal

Le manipulateur et le cheval doivent être placés dans des conditions optimales de confort et de sécurité. Pour ce faire, différents niveaux d'anesthésie sont mis en œuvre.

Anesthésie par voie générale

Le but est d'obtenir une tranquillisation. A cet effet, une injection intraveineuse de molécules aux propriétés anesthésiques (détomidine, romifidine, acépromazine, xylazine) est réalisée.

Anesthésie locorégionale

Il existe trois sites d'anesthésie locorégionale (voir la ^{“Sites d'anesthésie locorégionale”)}.

• Anesthésie auriculo-palpébrale

Une akinésie palpébrale est recherchée à la suite de la paralysie du muscle orbiculaire innervé par le nerf auriculo-palpébral, la branche palpébrale du nerf facial.

Le praticien réalise une injection sous-cutanée de 5 ml de lidocaïne avec une aiguille orange de 25 G, soit dans le prolongement de la branche montante de la mandibule entre le canthus latéral de l'œil et la base de l'oreille, soit au sommet de l'arcade zygomatique au-dessus de l'œil.

• Anesthésie supra-orbitaire

L'objectif est d'obtenir une disparition de la sensibilité de la paupière supérieure innervée par le nerf supra-orbitaire, la branche frontale du nerf ophtalmique. Le vétérinaire réalise une injection sous-cutanée de 5 ml de lidocaïne avec une aiguille de 25 G dans le trou supra-orbitaire.

Anesthésie locale

Une perte de sensibilité de la cornée et de la conjonctive est recherchée. Elle est obtenue grâce à une instillation de gouttes de collyres anesthésiques directement dans l'œil (oxybuprocaïne, tétracaïne).

Voies d'abord

Plusieurs voies d'abord peuvent être utilisées. Chacune possède des avantages et des inconvénients que le manipulateur doit connaître. Le choix de celui-ci dépend de ses habitudes, du cheval, de l'état clinique de l'œil, des objectifs de l'examen, des images recherchées et du matériel utilisé [⁴, ⁵].

Les deux voies d'abord principales sont :

- la voie transcornéenne pour laquelle la sonde est posée directement sur la cornée. Les images obtenues sont de très bonne qualité, mais l'abord est parfois délicat. La contre-indication est l'existence d'un traumatisme sur la cornée avec rupture de l'intégrité cornéenne ;

- la voie transpalpébrale pour laquelle la sonde est posée sur la paupière supérieure. Les images obtenues peuvent montrer des artefacts, mais cette technique est parfois plus aisée à mettre en œuvre.

Incidences

La sonde échographique est déplacée sur la surface de l'œil afin d'en donner une représentation globale. Le manipulateur doit noter l'incidence utilisée afin de pouvoir orienter la coupe de l'œil et situer les éventuelles lésions [⁵].

• L'incidence sagittale est la plus utilisée. Elle traverse l'œil dans le plan sagittal. La sonde se situe dans le prolongement de l'axe optique et donne une orientation antéro-postérieure à la coupe.

La coupe horizontale se situe dans le plan temporo-nasal. La marque de la sonde est en regard du canthus latéral de l'œil.

La coupe verticale se situe dans le plan dorso-ventral. La marque de la sonde est dirigée vers le haut.

• L'incidence transsclérale est particulière. La sonde est posée au-dessus du limbe en regard de la sclère. Son avantage est d'éviter le cristallin et l'atténuation des ultrasons.

Risques et limites

Les effets biologiques des ultrasons sur les tissus peuvent être négligés lors de l'examen échographique. Le risque majeur est lié à la manipulation mécanique de l'œil dont la conséquence principale est la perte de substance cornéenne. Le praticien doit en être conscient afin de prendre le maximum de précautions. Dans tous les cas, une bonne surveillance de l'œil pendant les jours qui suivent l'examen est conseillée pour permettre la mise en place d'un traitement immédiat s'il y a lieu. Mais le mieux est encore de prévenir ce risque en réalisant l'examen dans des conditions maximales de sécurité et de confort.

Certaines images peuvent être mal interprétées : il s'agit des artefacts. Ce sont des images artificielles dues aux caractéristiques de propagation des ultrasons dans un milieu, qui ne correspondent à aucune anomalie. La réverbération est ainsi le résultat de réflexions multiples entre deux surfaces très échogènes. De telles courbes hyperéchogènes parallèles et équidistantes peuvent se former derrière le cristallin. Une queue de comète est un phénomène de réverbération qui crée un trait hyperéchogène derrière des bulles d'air ou des surfaces métalliques. Il existe aussi des artefacts d'absorption, comme le cône d'ombre, qui crée une zone noire derrière une interface très échogène par absence d'échos. Certaines structures ont une échogénicité qui dépend de l'orientation du faisceau ultrasonore. C'est l'anisotropie. L'écho est maximal quand les ultrasons sont perpendiculaires à la surface réflective. Avec l'augmentation de l'angle d'obliquité, l'écho diminue, pour finir par disparaître. C'est le cas notamment dans le bulbe oculaire où les structures sont courbes. Au sein de l'œil, l'élément à l'origine de la plupart des artefacts est le cristallin [¹⁰].

Les images obtenues sont parfois source d'hésitation dans leur interprétation et elles sont toujours confrontées à la clinique. De plus, l'examen des deux yeux doit être réalisé, l'œil adelphe servant alors de référence.

Biométrie

Lors d'une échographie de l'œil, il convient que le manipulateur connaisse l'ordre de grandeur des structures étudiées (voir l'encadré “Dimensions des structures de l'œil selon l'axe optique antéropostérieur”). L'oculométrie fait partie de l'examen échographique [⁷].

Une évaluation de la taille de l'œil et des différents éléments qui le composent doit donc être réalisée afin de détecter toute modification qui pourrait faire suspecter une lésion.

Images échographiques

Segment antérieur

Le segment antérieur s'étend de la cornée jusqu'à la capsule antérieure du cristallin qui constitue la limite postérieure. Il contient deux chambres remplies d'humeur aqueuse : la chambre antérieure entre la cornée et l'iris et la chambre postérieure entre l'iris et le cristallin [², ⁵, ⁷, ⁹].

• La cornée forme l'écho proximal. Elle est constituée d'un épithélium et d'un endothélium échogènes séparés par un stroma anéchogène ().

• La chambre antérieure forme un espace anéchogène ( et ).

• L'iris représente un diaphragme dont la grande circonférence correspond à l'angle irido-cornéen et la petite circonférence à la pupille. L'image échographique de l'iris est donc différente suivant que le faisceau ultrasonore passe ou non par la pupille. Si tel est le cas, sont visualisés le bord supérieur et le bord inférieur échogènes, avec la pupille entre les deux. Au niveau des marges du globe, la séparation entre l'iris et le corps ciliaire n'est pas nette ( et ).

• Les grains iriens sur l'iris sont une particularité propre au cheval. Plus souvent présents sur le bord supérieur de l'iris, ils sont aussi appelés “corpora nigra”, “granula iridica” ou grains de suie. Souvent bénins, ils sont visualisés à l'échographie sous la forme d'une masse échogène irrégulière. La visualisation d'un grain irien à l'échographie peut être une aide à la reconnaissance de l'iris ().

• Le corps ciliaire est parfois difficile à visualiser car il est en contact étroit avec l'iris et le cristallin. Il est représenté par une structure hyperéchogène de forme irrégulière. Le procès ciliaire forme des franges échogènes sur la face postérieure de l'iris ().

• L'angle irido-cornéen est de forme triangulaire dans sa section sagittale entre le ligament pectiné, la cornée en continuité avec la sclère et l'iris et le corps ciliaire. Il est possible d'évaluer l'angle d'ouverture et de visualiser le plexus veineux qui forme des lacunes anéchogènes ().

• La chambre postérieure est très difficilement repérable à l'échographie. Elle forme une aire réduite anéchogène noire entre la surface postérieure de l'iris et la surface antérieure du cristallin ().

Lors de l'examen échographique, le vétérinaire recherche toute anomalie sur les images obtenues, comme des changements d'échogénicité ou l'apparition de bruits anormaux.

Il est, par exemple, possible d'individualiser une synéchie antérieure, c'est-à-dire une adhérence entre la cornée et l'iris qui forme une ligne échogène dans la chambre antérieure ().

Cristallin

Le cristallin sépare le segment antérieur du segment postérieur. Il s'agit d'une lentille biconvexe et transparente. Sa forme est circulaire dans le plan transverse et elliptique dans le plan sagittal. Il est formé d'un stroma entouré d'une capsule sur toute sa circonférence. La capsule antérieure est plus épaisse que la capsule postérieure et la face antérieure est plus incurvée que la face postérieure. La zone équatoriale au niveau des pôles permet une fixation du cristallin au corps ciliaire par les fibres zonulaires.

À l'échographie, le cristallin est identifié par sa capsule antérieure qui forme une ligne courbe convexe très échogène et sa capsule postérieure qui dessine également une ligne hyperéchogène, mais avec un sens de courbure inverse. L'image est celle d'un arc de cercle qui représente la partie de la capsule sur laquelle le faisceau ultrasonore arrive dans une direction orthogonale. Entre ces deux lignes échogènes, un espace anéchogène noir représentant le stroma du cristallin est distingué () [⁵, ⁷, ⁸, ⁹].

Lors de l'examen échographique, l'échogénicité du cristallin, de la capsule et du stroma est évaluée. La position occupée par le cristallin est également recherchée [³, ⁵, ⁸].

Lors de cataracte, le cristallin présente une échogénicité plus marquée. La capsule est facilement individualisable, son échogénicité est augmentée. Le stroma devient échogène et peut présenter des échos circulaires concentriques : on parle alors de cristallin en cocarde. Des zones échogènes plus ou moins localisées selon le type de cataracte et à différents endroits du cristallin peuvent aussi être retrouvées ().

La luxation du cristallin est définie comme un déplacement de celui-ci hors de sa position habituelle à la suite d'une rupture des attaches zonulaires. Il peut y avoir une subluxation si le déplacement est léger et qu'il s'agit d'une rupture partielle, ou d'une élongation de la zonule. La luxation est antérieure si le cristallin se retrouve dans le segment antérieur, entre l'iris et la cornée (). La luxation est postérieure si le cristallin tombe dans le segment postérieur ; il est alors souvent libre dans le vitré ().

Segment postérieur

Derrière le cristallin se trouve le segment postérieur. Il se compose de la chambre du vitré, qui contient le corps vitré et occupe un volume important au sein du globe oculaire. Elle forme une vaste chambre anéchogène.

La paroi postérieure du globe forme une interface nette avec le vitré anéchogène.

Elle correspond à une bande hyperéchogène courbe qui limite le bord caudal du bulbe de l'œil. Elle se compose de trois couches difficiles à individualiser : le complexe rétine-choroïde-sclère. Le disque optique est une zone plus réflective de la paroi postérieure qui se prolonge par le nerf optique dans l'espace rétrobulbaire () [⁵, ⁷, ⁹, ¹⁰].

La chambre du vitré forme un vaste espace anéchogène. La présence d'échos dans cette zone est donc le reflet d'une altération du vitré.

Ces échos peuvent être différenciés d'après leur forme : ponctiforme ou linéaire [², ⁵].

Les structures échogènes visualisées peuvent être ponctiformes, d'aspect plus ou moins irrégulier.

Ces images échogènes ponctiformes peuvent être dues à :

- une dégénérescence du corps vitré, liée à l'âge ;

- un synchisis étincelant avec des cristaux de cholestérol ;

- une hyalose astéroïde avec des inclusions minéralo-lipidiques ;

- une persistance du vitré primaire ;

- une masse ou un corps étranger ;

- une hémorragie avec une organisation de cellules sanguines ;

- une organisation de cellules inflammatoires en cas de hyalite ().

Les structures échogènes peuvent également être de forme linéaire. Elles sont visualisées comme des lignes échogènes plus ou moins épaisses qui sont libres dans le vitré.

Ces images échogènes linéaires peuvent être dues à :

- des bandes vitréennes, qui sont le résultat d'une réorganisation de la fibrine à la suite d'une inflammation du vitré () ;

- des décollements postérieurs, comme un détachement de vitré ou un décollement de rétine.

L'image caractéristique du décollement de rétine complet est celle d'une image en forme de V ou en aile d'albatros. La rétine se détache, mais reste fixée sur ses points d'ancrage, le disque optique à la pointe du V et l'ora serrata aux extrémités des ailes ().

L'échographie peut également révéler des anomalies sur les images de la papille optique. En cas de névrite optique, par exemple, les images montrent un disque optique en dépression par rapport à la paroi postérieure et des proliférations échogènes péri-papillaires.

Dans le cas de la , il s'agit d'une névrite ischémique secondaire à la pose d'emboles dans les artères en relation avec les poches gutturales à la suite d'une mycose bilatérale de celles-ci.

Espace rétrobulbaire

L'espace rétrobulbaire est la partie située derrière la paroi postérieure du globe et qui comble l'orbite osseuse en arrière de l'œil [⁴, ⁵, ⁷, ⁹].

Il est formé :

- au centre, du nerf optique, anéchogène ;

- des muscles rétrobulbaires, hypo-échogènes ;

- d'un abondant tissu adipeux de couleur grise qui remplit tout l'espace resté vacant.

On parle parfois d'une image en W ().

L'indication majeure de l'échographie oculaire reste la perte de transparence qui empêche tout examen oculaire direct (voir le ^{“Principales indications de l'échographie oculaire”}).

L'échographie est un examen facile à réaliser, performant et non invasif qui peut être fait plusieurs fois si nécessaire.

L'analyse des images fournit des informations intéressantes à la fois pour affiner le diagnostic, mais aussi pour proposer un traitement et envisager un pronostic.