Principes généraux du traitement des coliques en pratique ambulatoire - Pratique Vétérinaire Equine n° 145 du 01/01/2005
Pratique Vétérinaire Equine n° 145 du 01/01/2005

Auteur(s) : Pierre Cirier

Fonctions : Clinique vétérinaire du Lys
678, avenue Jean-Jaurès
77190 Dammarie-les-Lys

La prise en charge “en ambulatoire” d'un cheval en coliques comprend l'obtention d'une analgésie satisfaisante, la restauration du transit et une stabilisation de l'animal en vue des traitements ultérieurs.

Peu de publications détaillent spécifiquement le traitement des coliques digestives en pratique ambulatoire. Le traitement médical des coliques est le plus souvent abordé dans sa globalité et regroupe l'ensemble des actes réalisables et des molécules disponibles. Ainsi, les considérations pratiques du terrain sont en quelque sorte “escamotées”. Pourtant, le traitement des coliques en pratique ambulatoire diffère sensiblement de celui réalisé en milieu hospitalier et ce pour plusieurs raisons.

Il se caractérise notamment par des différences dans les outils matériels thérapeutiques et diagnostiques mis à disposition (principalement les examens complémentaires) et un manque de recul vis-à-vis de l'évolution des paramètres cliniques du cheval (douleur, paramètres cardio-vasculaires, palpation transrectale, reflux gastrique). En effet, le praticien sur le terrain ne dispose parfois que du matériel qu'il possède dans son véhicule, de peu de main-d'œuvre pour la contention du cheval ou d'une main-d'œuvre peu qualifiée et parfois de renseignements partiels sur le cheval et sur sa crise de coliques.

Le traitement en visite des coliques est donc un traitement ponctuel (le plus souvent unique) qui est le résultat d'une évaluation clinique la plus complète possible et d'un choix probabilitaire de conduite à tenir pris au sein d'un arbre décisionnel [2].

Le but du traitement à domicile est donc de traiter au mieux le cheval sans prendre de risques lors des choix thérapeutiques. Il s'agit également de répondre le plus possible aux attentes du propriétaire. Ce traitement s'inscrit donc dans un contexte triple : médical, relationnel et financier [2, 4, 5].

Le traitement médical des coliques à domicile a trois objectifs [2, 4, 5] :

- lutter contre la douleur ;

- tenter de rétablir le transit ;

- lutter contre la détérioration de l'état général et stabiliser le cheval en vue d'un traitement médical poussé ou chirurgical en clinique spécialisée.

Si les deux premiers points sont le plus souvent maîtrisés, le troisième est malheureusement souvent occulté au détriment du cheval. Certes, environ 80 à 86 % des coliques rétrocèdent à des traitements médicaux simples [3, 5], que les coliques soient idiopathiques, spasmodiques ou encore obstructives simples. Mais le vétérinaire de terrain peut être confronté à d'autres coliques obstructives graves ou encore obstructives étranglées. Son rôle est alors de traiter ponctuellement le cheval, mais aussi de permettre que le cheval soit pris en charge par une structure hospitalière dans les meilleures conditions possibles. Pour ce faire, les deux premiers objectifs sont abordés avec certaines règles afin de ne pas compromettre le troisième [2, 4, 5].

Cet article décrit les traitements des coliques aiguës des chevaux adultes. Dans un premier temps les principes généraux du traitement sont développés puis, la conduite à tenir en fonction de la gravité des coliques rencontrées est étudiée dans l'article suivant.

Lutter contre la douleur

La lutte contre la douleur () est probablement l'élément essentiel du traitement des coliques.

Pour traiter la douleur lors de coliques, il est important de pouvoir en évaluer l'intensité. Celle-ci se quantifie subjectivement en fonction des commémoratifs, de la clinique (caractère du cheval, signes de douleur et paramètres vitaux) et de l'expérience du clinicien par rapport au type d'affection. L'examen clinique révèle alors tout son intérêt (voir dans ce numéro l'article de X. Gluntz “L'examen clinique du cheval en coliques”).

Il est également essentiel, sans s'attarder sur la physiopathologie de la douleur, d'en connaître les causes et les effets néfastes pour pouvoir y remédier.

La douleur viscérale peut être engendrée par plusieurs causes parfois liées :

- la distension d'un viscère par du gaz ou des aliments ;

- la tension sur les mésentères ;

- l'inflammation muqueuse et/ou séreuse ;

- les contractions des muscles lisses des viscères (spasmes).

Cette douleur produit essentiellement deux types d'effets :

• une réponse comportementale qui peut être dangereuse pour le cheval lui-même et son entourage (manifestations violentes) ;

• une réponse du système neurovégétatif avec :

- stimulation du système nerveux sympathique ;

- sécrétion de catécholamines ;

- augmentation des hormones endocriniennes ;

- hyperventilation.

Ces dernières modifications entraînent une mauvaise irrigation et une diminution de la motricité intestinale qui aggravent l'iléus, ainsi qu'une acidose métabolique et une fatigue cardiaque.

En résumé, la douleur présente énormément d'effets néfastes qu'il convient de prévenir [2, 10].

Aussi, la gestion de la douleur lors de coliques est un point clé du traitement, que la cause soit connue ou non. Cependant, cette gestion ne se limite pas à l'administration de molécules antalgiques.

Il convient en premier lieu de réduire les causes les plus classiquement impliquées dans la douleur viscérale.

Le sondage nasogastrique et la vidange de l'estomac permettent de diminuer fortement la douleur viscérale en cas de distension gastrique par du reflux (alimentaire ou liquidien) ou par du gaz (). Cet acte doit être répété fréquemment au cours du traitement si le besoin s'en fait sentir (récurrence de la douleur, augmentation de la fréquence cardiaque, difficulté ventilatoire). Tout cheval vu en clientèle pour des coliques qui présente une augmentation de la fréquence cardiaque et des signes de douleur abdominale substantielle, doit être suspecté de dilatation ou de surcharge gastrique et rapidement sondé [2, 5].

La décompression gazeuse du cæcum à l'aide d'un trocart par le creux du flanc droit est également un acte antalgique efficace en cas de distension du cæcum (mis en évidence par palpation transrectale). Cet acte peut être effectué à plusieurs reprises, mais en raison des risques de péritonite ou de lésions de lacération, il doit être réalisé selon des règles strictes : la tonte du creux du flanc droit et une préparation stérile sont requises. Une bonne contention du cheval (tord-nez et sédation) est nécessaire pour la sécurité de l'opérateur et de l'animal (voir l'encadré “Technique de décompression du cæcum” et la ) Cet acte technique ne doit pas être réalisé systématiquement, il doit répondre à des impératifs médicaux (vive douleur) ou pratiques (impossibilité de référer ou préparation à un long transport). La persistance de la distension du gros intestin après une première décompression nécessite une hospitalisation pour un traitement médical en clinique, voire pour un traitement chirurgical. Cependant, cet acte permet de gérer des cas de tympanisme primaire ou de stabiliser des chevaux pour un transport vers une clinique de référé [1, 2, 3].

Lors de coliques de stase alimentaire (dans la courbure pelvienne du côlon ascendant essentiellement), l'huile de paraffine, par son effet laxatif et ramollissant sur les matières fécales, possède un certain effet antalgique [10].

Enfin, il convient de noter que la marche a des vertus antalgiques sur des douleurs de faible intensité.

L'analgésie chimique passe par l'administration de plusieurs catégories de molécules qui sont répertoriées dans le “Principaux analgésiques et sédatifs utilisés lors de coliques”.

Les molécules disponibles pour le vétérinaire sont caractérisées par une efficacité et une durée d'action propres, mais aussi par des effets collatéraux inhérents à leur catégorie pharmacologique.

La douleur peut rendre l'examen clinique difficile, dangereux, voire impossible. L'utilisation de sédatifs puissants, mais de courte durée, comme les alpha-2-agonistes, associés ou non à des opioïdes, rend la réalisation de l'examen clinique et des actes diagnostiques et thérapeutiques plus aisée. Néanmoins, les paramètres cliniques doivent être évalués si possible avant la sédation. Sinon, il convient d'avoir en tête que l'évaluation de la douleur lors de la palpation transrectale sera alors biaisée [2, 3, 10].

La suppression précoce de la douleur est essentielle pour en limiter les effets néfastes [4, 10]. Cependant, il est préférable, lorsqu'aucun diagnostic de certitude n'a été établi et qu'une option chirurgicale est envisageable par les propriétaires, de ne pas masquer complètement la douleur et les signes précoces de dégradation de l'état général par des produits trop puissants tels que la flunixine (dosée à 1,1 mg/kg) ou les opioïdes. Il est préférable de contrôler cette douleur avec des molécules de plus faible efficacité comme la dipyrone ou de durée d'action plus courte, comme les alpha-2-agonistes. Il s'agit ici de la contrôler à un niveau tolérable tout en la laissant s'exprimer comme un indicateur chirurgical [2, 4, 5].

Une fois la décision chirurgicale prise, ou lors de traitement uniquement médical sans option chirurgicale, l'analgésie doit être la plus complète et la plus puissante possible. Il devient alors utile de combiner plusieurs molécules pour obtenir une action synergique et diminuer les doses relatives de chacune d'elles pour en limiter les effets secondaires [2, 4, 10].

Rétablissement du transit intestinal

Le rétablissement du transit en thérapeutique médicale de terrain consiste essentiellement en [2, 3, 5, 13, 15] :

- l'administration de laxatifs ou d'agents hydratant le contenu intestinal par effet osmotique ;

- la vidange des réservoirs intestinaux distendus accessibles à savoir l'estomac lorsqu'il est surchargé par des aliments ou du gaz (sondage et siphonnage) et le cæcum lorsqu'il est atteint de tympanisme (trocart) ;

- l'administration de solutés isotoniques en quantité raisonnée par perfusion ;

- l'administration d'antispasmodiques par voie injectable.

L'utilisation de molécules qui agissent sur le transit relève à notre avis des pratiques hospitalières. En effet, l'utilisation de ces molécules est particulière et doit découler d'une démarche diagnostique de certitude et être accompagnée d'un suivi clinique rigoureux [2, 6].

Les laxatifs sont communément utilisés pour augmenter la quantité d'eau dans le contenu intestinal et pour ramollir les ingestas ; ils sont administrés le plus souvent par sondage nasogastrique à l'aide d'une pompe aspirante-refoulante (ou d'un entonnoir). L'indication la plus fréquente pour l'utilisation de ces produits est l'impaction du côlon replié essentiellement dans la courbure pelvienne. Il peut être intéressant de les administrer sur des coliques idiopathiques de faible intensité si aucun signe de gravité n'est noté dans l'examen clinique ou sur des impactions légères du côlon flottant. Sur le terrain, le diagnostic de certitude d'impaction simple de l'intestin grêle (iléon le plus souvent) étant très délicat, il nous semble déconseillé d'utiliser les laxatifs en première intention, même si le cheval ne présente pas de reflux gastrique ; d'autant plus que la surcharge de l'estomac et de l'intestin grêle qui en résulte peut augmenter les signes de douleur. De même, dès qu'une option chirurgicale est envisageable sur un cheval qui présente des coliques modérées à sévères, l'administration systématique de laxatifs est à notre avis à proscrire, car ils contribuent à augmenter la quantité d'ingesta dans l'intestin, et rendent la manipulation des intestins délicate par le chirurgien, notamment lors de la réalisation d'incisions et de sutures intestinales. La présence de reflux gastrique est une contre-indication absolue à l'administration de ces produits. Leur efficacité est accrue si de l'eau tiède ou de la solution saline leur est associée. Il est aussi possible d'administrer des solutés par voie intraveineuse pour augmenter l'hydratation intraluminale. Ceci est surtout nécessaire lors de l'utilisation d'agents osmotiques pour éviter une diminution de la volémie. Ces produits, leur posologie et leurs indications sont répertoriés dans le “Principaux agents utilisés pour rétablir le transit” () [3, 5, 8, 11, 13, 15].

La vidange gazeuse ou alimentaire de l'estomac ou du cæcum est réalisable en pratique ambulatoire et peut permettre à elle seule :

- de rétablir le transit lorsque la distension ou la surcharge est primaire en levant le spasme et l'iléus associé ;

- de changer suffisamment la topographie abdominale pour autoriser la réduction spontanée de certains déplacements de côlon,

- de stabiliser suffisamment un cheval pour le référer.

La surcharge gastrique liquidienne est très souvent associée à une affection de l'intestin grêle et plus rarement primaire. La vidange est alors assez aisée, mais doit être répétée fréquemment tant que la cause primaire n'est pas résolue.

Une surcharge alimentaire modérée avec un contenu plus solide qui présente beaucoup d'éléments fibreux peu souvent être rencontrée lors de déplacement du côlon ascendant. De manière beaucoup plus grave, ce type d'impaction peut être primaire (lors d'une surconsommation alimentaire ou d'un défaut de vidange pylorique). Cette affection est très douloureuse car le contenu de l'estomac peut être très sec et très impacté dans le fond de celui-ci, de sorte que de grandes quantités d'eau doivent être envoyées par sondage pour déliter l'impaction. Il est parfois nécessaire de procéder à un véritable lavage. Deux à quatre litres d'eau sont envoyés rapidement à la pompe et récupérés immédiatement (comme pour un siphonnage). Cette opération fastidieuse, mais essentielle doit être répétée de nombreuses fois jusqu'à l'obtention d'un liquide de reflux clair et sans particules alimentaires. Elle peut nécessiter parfois le passage et la récupération de cinquante à cent litres d'eau. Il est donc nécessaire d'avoir de la main-d'œuvre et de la patience ; c'est pourquoi, lorsqu'une surcharge gastrique importante (primaire ou secondaire à un déplacement de côlon) est suspectée, il convient d'envisager de référer le cheval. Ceci est d'autant plus vrai lors d'impactions gastriques primaires car un état de choc avec déshydratation se met rapidement en place et nécessite des quantités massives de perfusions [2, 3, 5, 11, 13, 15].

L'administration de solutés par voie intraveineuse est réalisable sur le terrain, dans la mesure où le cheval ne représente pas un danger pour les personnes qui sont amenées à le surveiller et à changer les perfusions. Elle permet une hydratation intracellulaire par effet osmotique un passage d'eau dans la lumière intestinale, et par conséquent un ramollissement des matières fécales. La perfusion de volumes élevés (plus de quinze litres) reste, à notre avis, en règle générale du ressort d'une clinique, tant il est vrai que leur indication est le plus souvent concomitante à une affection digestive sévère ou au moins de gravité modérée, mais qui persiste depuis plusieurs jours. En règle générale, les solutés de choix sont le Ringer Lactate ou le chlorure de sodium isotonique. Les solutés hypertoniques sont à proscrire en pratique ambulatoire car ils accentuent la déshydratation du contenu digestif si leur administration n'est pas suivie par de larges volumes de solutés isotoniques [2, 3, 5, 11, 13, 15].

Enfin, dans certains cas, l'administration d'antispasmodiques vrais comme la scopolamine peut, d'après notre expérience, aider à la reprise du transit en cas d'hyperpéristaltisme, de coliques spasmodiques simples, de spasme pylorique (souvent associé à une surcharge gastrique) ou encore lors d'impaction de l'intestin grêle (iléon le plus souvent). Cependant, ces suspicions cliniques restent assez difficiles à objectiver, ce qui limite l'utilisation de ces molécules. En revanche, lors d'impaction du gros côlon, ces molécules semblent ralentir le transit et il paraît plus logique de leur préférer des antalgiques viscéraux (anti-inflammatoires non stéroïdiens) [2].

Forts de ces principes de base, nous pouvons envisager dans l'article suivant “Conduite à tenir sur le terrain en fonction de la gravité de la colique” les différentes situations que le praticien peut rencontrer en pratique.

→ Éléments à retenir

→ Le traitement médical des coliques à domicile a pour objectifs de lutter contre la douleur, de tenter de rétablir le transit, de lutter contre la déterioration de l'état général.

→ La douleur entraîne secondairement une mauvaise irrigation et une diminution de la motricité intestinale aggravant l'iléus, une acidose métabolique et une fatigue cardiaque.

→ Tout cheval en coliques qui présente une augmentation de la fréquence cardiaque et des signes de douleur abdominale substantielle, doit être suspecté de dilatation ou de surcharge gastrique et rapidement sondé.

Technique de décompression du cæcum

→ La décompression du cæcum [2, 3] doit être réalisée dans le flanc droit, endroit où le cæcum est le plus facilement et le plus sûrement accessible, car adhérent à la voûte lombaire. Il est indiqué lorsque la palpation transrectale et l'observation du flanc droit permettent de mettre en évidence un tympanisme cæcal primaire ou secondaire.

→ Une ou deux personnes peuvent assurer la contention du cheval et la mise en place d'un tord-nez peut être nécessaire. Une tranquillisation à l'aide d'alpha-2-agonistes est recommandée pour limiter les mouvements du cheval lors de la décompression qui peut durer parfois au-delà de trente minutes.

→ Les repères anatomiques sont caudalement la pointe proximale de l'angle de la hanche et crânialement l'arc costal. Le site de ponction se situe au milieu de la ligne horizontale tracée entre ces deux repères. Une zone de 15 cm de côté centrée sur le site doit être tondue ou rasée et préparée chirurgicalement. Une anesthésie locale à l'aide de 1 à 2 ml d'une solution de lidocaïne à 2 % est réalisée stérilement au site de ponction en injection traçante intramusculaire et sous-cutanée. Après quelques minutes, un mandrin de cathéter intraveineux de gros diamètre (couleur orange ou bleu) est enfoncé jusqu'à la garde au niveau du site de ponction en direction du coude opposé (coude gauche).

→ Lorsque le gaz s'échappe, une odeur nauséabonde et un bruit de sifflement sont observés. Lorsque le gaz ne s'échappe plus ou qu'il s'échappe de manière intermittente, en suivant les mouvements respiratoires (l'air rentre et sort alors alternativement par le trocart), le mandrin de cathéter est rincé avec quelques millilitres d'une solution saline stérile ou de l'air, puis il est retiré rapidement. Une pommade antiseptique est alors appliquée sur le site de ponction.

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