Pièges de l'examen clinique du cheval en coliques - Pratique Vétérinaire Equine n° 145 du 01/01/2005
Pratique Vétérinaire Equine n° 145 du 01/01/2005

Auteur(s) : Xavier Gluntz

Fonctions : Clinique vétérinaire du Lys
678, avenue Jean-Jaurès - 77190 Dammarie-les-Lys

L'évaluation des coliques passe par différentes étapes (examen clinique, palpation transrectale, abdominocentèse) qui peuvent recéler autant de pièges dont le praticien doit savoir s'affranchir.

L'observation du cheval en coliques

Nous pourrions reprendre un proverbe connu en l'adaptant aux coliques du cheval : “Coliques du soir, espoir ; coliques du matin, chagrin !”, tant il est vrai qu'il est des plus instructifs d'avoir des informations sur le début de la crise douloureuse, ainsi que sur les caractères initiaux de la douleur. Cependant, lorsqu'un cheval est trouvé au petit matin en coliques, plusieurs éléments peuvent traduire des épisodes de douleur intense lors de crises antérieures : l'environnement du cheval (tel qu'un box retourné), une surface du corps séchée, ou la présence d'escarres au niveau des reliefs osseux de la tête, du corps et des membres.

La région inguinale des chevaux entiers doit être examinée avec la plus grande attention, avec les yeux mais également avec les mains : si les hernies scrotales (voir la “Hernie scrotale”) sont facilement identifiables, il n'en est pas de même pour les hernies inguinales au sens strict (voir la “Hernie inguinale au sens strict”) (ce qui peut expliquer que cette pathologie soit parfois sous-diagnostiquée, jusqu'à 50 % des cas d'après Robertson [17]).

La douleur du cheval en coliques

L'intensité de la douleur, et plus encore la réponse de celle-ci aux analgésiques utilisés, constitue vraisemblablement le paramètre le plus révélateur de la gravité des coliques [10]. Il convient d'essayer de trouver la cause de toute douleur sévère : cela peut être une distension extrême d'une partie du tractus digestif (par exemple, l'estomac ou le cæcum), qu'il est possible de traiter médicalement, ou encore une traction sur les mésentères (cas des déplacements du côlon) pouvant nécessiter une intervention chirurgicale. Lorsque aucune raison à une douleur intense et continue n'est découverte, il est préférable d'être prudent et de référer (au risque de le faire par excès), car l'animal peut développer les premiers stades d'une compromission vasculaire d'une portion intestinale (par exemple, une hernie interne).

Inversement, et c'est d'autant plus vrai que les coliques ont débuté depuis plusieurs heures, un cheval n'extériorisant pas de douleur peut souffrir d'une hernie interne ; dans une série de cinquante-trois cas d'incarcération de l'intestin grêle dans le foramen épiploïque, 38 % des chevaux ne montraient aucun signe de douleur [19]. D'après l'auteur, cela peut être dû à l'utilisation de certains analgésiques par les vétérinaires référents (ou directement par les propriétaires avant l'appel au vétérinaire [9]).

Il convient également de se méfier de certaines catégories de chevaux (poneys, vieux chevaux, chevaux de trait…) qui n'extériorisent que très peu la douleur, et qui peuvent ainsi perturber l'estimation que le vétérinaire peut avoir de celle-ci.

Le statut cardiovasculaire

Le statut cardiovasculaire est étroitement lié à la douleur (la fréquence du pouls pendant un spasme douloureux est accrue par une décharge nerveuse sympathique et retourne rapidement à la normale une fois le spasme dissipé), mais également à l'hypovolémie et à l'endotoxémie. C'est la raison pour laquelle la flunixine méglumine peut être le pire ennemi du vétérinaire. Les animaux atteints de coliques et qui en ont reçu peuvent présenter les signes d'une amélioration nette mais illusoire. Ce médicament est particulièrement efficace contre les effets des prostaglandines libérées sous l'action des endotoxines dans les cas de lésions intestinales étranglées. Il en résulte que la fréquence du pouls et la couleur des muqueuses peuvent sembler presque normales, alors que le liquide péritonéal est sérosanguinolent [9, 11].

Par ailleurs, malgré l'aggravation du statut cardiovasculaire, une diminution de l'intensité de la douleur peut rassurer le propriétaire et lui laisser croire que son cheval est en train de récupérer ; cela peut être, par exemple, le cas d'animaux présentant une obstruction étranglée de l'intestin grêle et un état de choc endotoxémique.

Enfin, si une augmentation rapide et régulière du rythme cardiaque indique généralement la nécessité d'une intervention chirurgicale, à l'inverse, un cheval dont le rythme cardiaque n'augmente pas ne répondra pas forcément à une thérapeutique médicale, comme lors de certains déplacements à droite du côlon [6].

L'auscultation abdominale

S'il est vrai que, dans la plupart des cas, l'intensité des borborygmes intestinaux est inversement proportionnelle à la gravité de la pathologie, il existe certains cas particuliers contradictoires : dans les premiers temps d'une obstruction étranglée (par exemple, lors d'intussusception), il peut exister une hypermotilité intestinale. Des chevaux atteints d'une hernie interne peuvent présenter une hypomotilité, avec des bruits intestinaux certes diminués, mais toujours présents [6, 11, 18].

Enfin, il convient de se souvenir qu'il n'y a pas toujours de concordance entre les bruits entendus à l'auscultation et l'existence d'un transit intestinal, en particulier au niveau de l'intestin grêle, dont la motilité peut être silencieuse [6].

La palpation transrectale

La palpation transrectale est l'examen qui apporte le plus de renseignements afin d'établir un diagnostic causal précis. Il faut cependant garder présent à l'esprit que cet examen ne permet d'explorer que les 30 à 40 % postérieurs de la cavité abdominale [13, 16]. En cas de dilatation gastrique, il est intéressant de pratiquer une palpation transrectale avant et après la vidange de l'estomac ; de la même manière, lors de météorisation du cæcum, une nouvelle palpation après avoir trocardé ce dernier peut apporter des informations complémentaires.

La palpation d'anses d'intestin grêle distendues est toujours un élément inquiétant ; même lorsque l'obstruction est intraluminale et non étranglée () (par exemple, les cas de surcharge de l'iléon), des études rétrospectives ont montré que la durée moyenne des signes cliniques avant chirurgie est de treize à dix-sept heures pour les survivants et de dix-huit à vingt-cinq heures pour les non-survivants [7].

À l'inverse, la distension de l'intestin grêle n'est pas toujours palpable dans les cas d'obstruction étranglée : dans deux séries différentes de foramen épiploïque, aucune anse ne fut palpée respectivement dans deux cas sur dix-neuf [2] et dans treize cas sur cinquante-trois [19]. Cela est particulièrement vrai lorsque la lésion se situe au niveau de la portion proximale de l'intestin grêle, ou dans les premiers stades d'une pathologie étranglée de l'iléon. Si certains auteurs ont trouvé qu'une traction sur la bande ventrale du cæcum provoque une douleur dans les cas d'incarcération de l'intestin grêle dans le foramen épiploïque, d'autres n'ont retrouvé cet élément qu'en très faible proportion (deux cas sur dix-neuf) [2].

Le gros intestin joue un rôle vital dans l'équilibre hydrique des chevaux. Dans les conditions physiologiques, il sécrète et réabsorbe en vingt-quatre heures un volume de fluide égal au volume de fluide extracellulaire. Dans des conditions pathologiques (obstructions étranglées de l'intestin grêle), il est capable de réabsorber rapidement de larges volumes de fluide, compensant ainsi en partie une déshydratation : cela se traduit à la palpation transrectale par la sensation que le contenu du gros côlon a été “lyophilisé”. Ce peut être la seule anomalie rencontrée dans les premiers stades d'une obstruction étranglée, car l'intestin grêle, faiblement distendu, peut ne pas être palpé lors de cet examen [21] ; il convient alors de ne surtout pas conclure à une surcharge du côlon.

Certaines palpations transrectales peuvent être trompeuses :

- en cas de hernie inguinale, une vessie pleine peut recouvrir les anneaux vaginaux, et ainsi masquer des anses d'intestin grêle distendues. Lorsqu'ils sont palpables, celui dans lequel l'intestin grêle est incarcéré est habituellement plus ouvert en raison du poids des anses distendues : les anneaux vaginaux sont alors asymétriques. Cependant, au début de l'évolution de cette pathologie, lorsque l'intestin grêle n'est pas distendu, seule une palpation attentive permet de suspecter une hernie inguinale [21] ;

- les déplacements à droite du côlon, lorsqu'il n'y a pas de distension gazeuse, peuvent facilement être confondus avec des surcharges de la courbure pelvienne. Beaucoup plus rarement, on peut également confondre certains accrochements néphrospléniques sans distension gazeuse avec de telles surcharges.

Le sondage nasogastrique

Le sondage intervient dans le diagnostic, mais également dans la thérapeutique des coliques du cheval.

Si l'existence d'un reflux gastrique peut être reliée à une surcharge de l'estomac, elle peut également l'être lors d'obstruction simple ou étranglée de l'intestin grêle. La météorisation du côlon ventral droit lors d'accrochement néphrosplénique entraîne parfois une compression du duodénum à l'origine de reflux gastrique en quantité importante [5].

Lors d'obstruction étranglée de l'intestin grêle, l'existence d'un reflux sera d'autant plus tardive que l'obstruction sera distale. Cela permet d'expliquer que, dans certains cas, le sondage est négatif. Ainsi, dans deux séries rétrospectives de cinquante-trois cas et de dix-neuf cas de foramen épiploïque, il n'y a pas eu de reflux dans 48 % des cas pour la première série [19], et un reflux compris entre 0 et 4 l est présent dans onze cas sur dix-neuf (58 %) pour la seconde [2].

Ainsi, bien connaître la technique de sondage d'un cheval et les mécanismes de la vidange de l'estomac par sondage est fondamental pour réaliser correctement cet acte sémiologique essentiel (voir l'encadré “Le sondage nasogastrique et ses pièges”). Cela est particulièrement vrai dans le cas des surcharges gastriques pour lesquelles il est très difficile de déliter le contenu de l'estomac. Il convient alors de pratiquer de nombreux siphonnages (jusqu'à une vingtaine, ce qui revient à utiliser de grandes quantités d'eau, parfois plus de 100 l au total) et de vérifier régulièrement que l'extrémité distale de la sonde n'est pas bouchée.

Enfin, du contenu gastrique s'écoulant par les naseaux n'est pas obligatoirement synonyme de déchirure de l'estomac ou du cardia, mais d'une réplétion extrême de l'estomac.

La paracentèse abdominale

La réalisation d'une paracentèse abdominale peut s'accompagner d'un certain nombre de difficultés, qui se rencontrent à toutes les étapes de cet examen.

Lors de saignement cutané excessif après l'incision, il convient de maintenir contre celle-ci une compresse sous pression pendant une à deux minutes. Si le saignement ne s'arrête pas, il est préférable de sélectionner un autre site de ponction.

En cas de résistance au passage de la sonde, il vaut mieux approfondir l'incision avec la lame de bistouri, plutôt que d'insister avec la sonde, au risque de la casser. Nous rappelons que la pression exercée sur la sonde à ce moment doit être continue, et que cette dernière ne doit en aucun cas être utilisée avec élan, à la manière d'un poignard.

Si le liquide de paracentèse est hémorragique juste après pénétration dans la cavité abdominale, il faut attendre quelques secondes pour vérifier que le liquide ne s'éclaircit pas. Dans le cas contraire, une ponction iatrogène de la rate est probable, ce qui peut être confirmé en comparant l'hématocrite de ce liquide avec celui du sang périphérique : le premier sera supérieur au second en cas de ponction de la rate [14].

Lors de technique à l'aiguille, une entérocentèse accidentelle peut se produire ; il convient de ponctionner un autre site avec une sonde. Généralement, l'utilisation d'une sonde évite la perforation intestinale accidentelle, lorsque les règles de base sont respectées. Si cela se produit malgré tout, d'autres sites de ponction doivent être explorés, afin de voir si le même type de liquide est obtenu [10, 14]. Dans l'affirmative, les causes peuvent être une péritonite secondaire à une rupture intestinale, la présence de sable dans le côlon, des adhérences entre le côlon et la paroi abdominale ventrale ou des intestins dévitalisés reposant sur cette même paroi.

Si aucun liquide n'est retiré, il convient de vérifier que l'aiguille ou la sonde n'est pas bouchée (graisse, sang coagulé ou autres tissus), d'utiliser un instrument plus long ou de ponctionner un autre site. Ces deux derniers conseils ne sont pas de mise lorsqu'un examen échographique préalable a été réalisé (voir l'encadré “Paracentèse abdominale échoguidée”).

Néanmoins, dans de rares cas, certaines paracentèses sont non productives (ponctions “sèches”).

L'analyse du liquide péritonéal a été décrite comme étant le meilleur test pour déterminer la nécessité d'une intervention chirurgicale chez les chevaux en coliques. Ainsi, cet élément a été pour Turner et coll. l'indice de décision opératoire le plus précieux dans dix cas sur quinze de foramen épiploïque, aucun des autres symptômes habituellement fiables que sont la douleur, le reflux gastrique et la dilatation de l'intestin grêle par palpation transrectale n'étant présent chez ces animaux [11].

Cependant, de récentes études rétrospectives indiquent que les résultats de cette analyse peuvent ne pas refléter exactement la nécessité d'un traitement chirurgical versus un traitement médical ; pour certains auteurs, c'est donc une erreur de trop se fier à l'analyse du liquide péritonéal () [11, 12]. Dans une revue de cinquante chevaux, Adams et Mac Illwraith décrivent deux cas avec une nécrose jéjunale et un liquide péritonéal normal avant l'intervention chirurgicale [3]. Dans une série de dix-neuf cas de foramen épiploïque, le liquide de paracentèse était anormal chez seulement neuf chevaux sur dix-huit qui ont subi cet examen [2].

Enfin, une étude de 1998 portant sur l'analyse cytologique de prélèvements péritonéaux de cent chevaux présentant une pathologie abdominale montre que la numération des globules rouges ne peut pas être un indicateur fiable pour séparer les cas chirurgicaux des cas non chirurgicaux, ni pour différencier les lésions intestinales étranglées de celles non étranglées, ni pour prédire les chances de survie. Dans cette étude, des vingt-cinq chevaux avec des lésions étranglées avérées en chirurgie ou à l'autopsie, quatorze avaient un comptage de globules rouges inférieur à 20 x 109/l. Inversement, six chevaux avaient un comptage de globules rouges supérieur à 20 x 109/l et ne nécessitaient pas d'intervention chirurgicale. Enfin, d'un point de vue pronostique, sur trente-trois chevaux avec un comptage de globules rouges supérieur à 20 x 109/l, seulement dix-sept sont morts [4].

Si l'examen clinique du cheval adulte en coliques est à présent bien codifié, il n'en reste pas moins vrai que de nombreux pièges existent et peuvent fausser l'appréciation du vétérinaire. Il convient donc que ce dernier soit le plus méthodique possible dans son approche de chaque cas de coliques, et note le moindre symptôme anormal. En particulier, sur le terrain, le vétérinaire traitant, dont l'examen clinique doit permettre, entre autres, de donner un pronostic, reste le maillon décisionnel fondamental dans la séquence du cheval à référer. Tous les auteurs s'accordent pour dire que le fait de référer rapidement un cas de coliques chirurgicales peut faire la différence entre la survie et la mort de l'animal.

Cependant, il est fondamental de distinguer la décision de référer un cheval en coliques de celle de pratiquer une intervention chirurgicale abdominale. Trop souvent, ces deux décisions sont confondues, et de précieuses heures sont perdues. Ainsi, le véritable défi diagnostique se pose sur le terrain pour le vétérinaire traitant, qui ne doit pas attendre l'accumulation des symptômes alarmants pour référer, au risque de menacer les chances de survie du cheval. La bonne question n'est donc pas : “Ce cheval nécessite-t-il une intervention chirurgicale ?”, mais bien : “Est-il prudent de transférer cet animal vers une structure spécialisée en pathologie abdominale où une intervention chirurgicale pourra être réalisée rapidement en cas de besoin ?”.

Les résumés et les références de cet article se trouvent à la fin de l'article “Examen clinique du cheval en coliques”.

  • L'auteur tient à remercier Jean-Luc Cadoré, Pierre Cirier, Delphine Fehrenbach et Sophie Mercier pour la relecture attentive de cet article, ainsi que pour leurs conseils avisés.

→ Éléments à retenir

→ La palpation transrectale est l'examen le plus informatif pour établir la cause des coliques, mais il ne permet ce pendant d'explorer que 30 à 40 % de la cavité abdominale postérieure.

→ Lors de paracentèse abdominale, l'échographie permet de guider le geste et de minimiser le risque de faux négatifs.

→ L'écoulement d'un contenu gastrique par les naseaux n'est pas obligatoirement synonyme d'une déchirure de l'estomac ou du cardia, mais peut être le signe d'une réplétion extrême de l'estomac.

Le sondage nasogastrique et ses pièges

→ Pour que le siphonnage soit efficace, il est nécessaire que l'extrémité distale de la sonde soit dans du liquide.

→ De ce fait, en utilisant une sonde trop courte, on reste au-dessus du niveau liquidien (voir la “Sondage nasogastrique” : ). Au contraire, en enfonçant trop la sonde, celle-ci a tendance à suivre la grande courbure de l'estomac et à ressortir de même au-dessus du niveau du contenu gastrique (voir la “Sondage nasogastrique” : )

→ La bonne technique consiste donc à enfoncer la sonde au maximum, et à envoyer de l'eau afin d'amorcer le siphon. Si aucun contenu gastrique n'est récupéré, il convient de retirer la sonde d'une quinzaine de centimètres et de réitérer l'opération autant de fois que nécessaire afin de positionner l'extrémité distale de la sonde en dessous du niveau liquidien, et ainsi d'amorcer le siphonnage (voir la “Sondage nasogastrique” : ).

→ Ainsi, dans tous les cas, même si le cheval ne présente pas à proprement parler de reflux, du contenu gastrique doit toujours être récupéré lors d'un sondage nasogastrique, puisque l'estomac du cheval contient 2 à 4 l de liquide dans les conditions physiologiques. Lorsque la position adéquate pour que l'extrémité distale de la sonde plonge dans le contenu gastrique est trouvée, le siphonnage doit être répété plusieurs fois de suite, jusqu'à ce que le liquide obtenu en retour soit le plus clair possible.

Paracentèse abdominale échoguidée

Tout comme pour le sondage naso gastrique, la technique de la paracentèse en elle-même peut induire des faux négatifs ; ce défaut peut être compensé par l'examen échographique de la partie ventrale de l'abdomen. L'échographie de cette région autorise la visualisation des viscères en contact avec la paroi abdominale (en particulier la rate (), permettant d'éviter de la ponctionner accidentellement), de “poches” de liquide (), ou, au contraire, l'absence de liquide abdominal. Elle offre ainsi la possibilité de sélectionner son site de ponction. De plus, cet examen, en indiquant l'épaisseur des différents constituants de la paroi, en particulier la présence ou l'absence de graisse rétropéritonéale, définit la longueur minimale des aiguilles à utiliser ().

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