L'examen clinique d'une affection neurologique aiguë chez le cheval

Face à un cas aigu neurologique, le praticien est confronté à un défi diagnostique et thérapeutique, car il doit souvent mettre en place une thérapie dans l'urgence, avec la seule clinique pour guide.

En effet, dans la plupart des cas, le tout premier examen ne s'effectue pas dans une structure hospitalière et les soins donnés lors de cet examen sont souvent déterminants pour une évolution favorable.

Le premier objectif est de déterminer l'origine des signes cliniques, et, en particulier, de tenter de faire la différence entre une affection d'origine nerveuse ou d'une autre étiologie. Cela peut être difficile à établir.

Par exemple, un cas de fourbure aiguë des quatre pieds se confond facilement, au premier abord, avec un traumatisme cervical bas, tant le cheval peut sembler ataxique et réticent à mettre le moindre membre au soutien.

Le praticien doit également évaluer l'état général de l'animal. Un état de choc se met souvent en place dans une telle présentation aiguë et demande un traitement rapide.

L'anamnèse

Dans un cas aigu, toujours stressant pour l'entourage du cheval, il est souvent difficile d'obtenir une anamnèse complète et juste. Celle-ci se révèle cependant capitale dans le diagnostic étiologique.

Il ne faut pas hésiter, si l'état du cheval le permet, à prendre le temps que demande l'établissement d'une anamnèse complète (voir l'encadré “Étape de l'anamnèse”).

Le cheval est encore debout

Les chevaux fortement ataxiques ou ayant une perception modifiée de l'environnement (coma, amaurose) représentent un danger réel tant pour eux-mêmes que pour leur entourage. Avant de procéder à leur examen rapproché, il est souhaitable de s'entourer d'un personnel expérimenté.

L'observation à distance

Temps premier et indispensable : l'observation du cheval à distance doit se faire dans le calme, avec le minimum de stimulations extérieures (bruit, cris ou mouvements brusques). Elle permet d'établir :

- l'état général du cheval ;

- la présence d'abrasions cutanées ou de traces de traumatismes ;

- le degré de conscience du cheval (alerte, abattu, semi-comateux, etc.) ;

- ses réactions en rapport avec le milieu ambiant (se heurte aux murs, pousse au mur, est hyperréactif, etc.) ;

- ses attitudes au repos (position spontanée des membres, port de tête, etc.) ;

- la coordination de ses membres lors de mouvements spontanés (le risque de chute inopinée rend dangereux l'examen rapproché) ;

- la présence d'une boiterie et non d'une incoordination.

L'examen clinique de base

L'examen clinique de base permet notamment d'objectiver plusieurs paramètres.

La température corporelle

La température corporelle permet de mettre en évidence un processus infectieux en cours (méningite, encéphalite ou même anémie infectieuse équine en stade final).

Remarque : Certains cas de maladie de West Nile présentent une hyperthermie de très courte durée, avant l'apparition des signes cliniques, et qui ne sera donc pas constatée.

La fréquence cardiaque

La douleur, l'état de choc ou la déshydratation font augmenter la fréquence cardiaque. Il faut aussi prendre en compte un éventuel état d'anxiété. Chez un cheval qui a du mal à se déplacer ou qui tombe fréquemment, cette anxiété va également participer à la hausse de la fréquence cardiaque.

La fonction respiratoire

De même que la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire s'accroît lors de douleur. Le rythme respiratoire peut être aussi altéré en cas de lésion centrale, lorsque la pression intracrânienne est fortement augmentée. Une variation du rythme respiratoire, en association avec une asymétrie pupillaire, signe une pression intracrânienne augmentée avec un risque d'herniation. Si le rythme respiratoire est altéré avec des pupilles non réactives, en mydriase, et un état comateux la herniation du cervelet au travers du foramen magnum s'est déjà produite.

Par ailleurs, dans le cas d'un cheval en décubitus latéral, le poumon situé du côté du décubitus fonctionne mal, d'une part en raison du manque d'expansion thoracique, d'autre part en raison du poids des viscères. Ce dysfonctionnement favorise l'apparition d'un œdème et d'une infection pulmonaire. Une auscultation attentive doit donc être réalisée lors du premier examen, afin, a minima, de détecter des anomalies déjà présentes ou pour établir un état clinique de départ auquel se référeront les examens suivants.

Dans les cas exceptionnels, où une affection pulmonaire est flagrante d'emblée (fausse déglutition avérée, par exemple) et où un traitement intensif complet est envisagé, il est préférable, dès que le cheval est stabilisé, avant qu'un traitement antibiotique ne soit commencé, de procéder à un lavage trachéal afin de déterminer avec certitude les bactéries en cause.

Les muqueuses gingivales

L'évaluation des muqueuses gingivales permet l'objectivation de la qualité de la perfusion tissulaire et de l'instauration d'un éventuel choc (hypovolémique ou endotoxinique).

Les pieds

La chaleur des pieds et la présence d'un pouls digité sont des paramètres cliniques simples permettant d'objectiver une éventuelle fourbure. En cas de chaleur ou de pouls marqué, il est indispensable de compléter cet examen des pieds par une exploration à la pince. Cependant, cette exploration peut s'avérer dangereuse, voire impossible chez un cheval fortement ataxique. Dans ce cas, il est parfois préférable d'attendre que celui-ci soit en décubitus pour procéder à cet examen.

Le transit digestif

Le transit digestif est diminué lors de décubitus, quelle qu'en soit la cause. De plus, certaines affections génèrent elles-mêmes un dysfonctionnement :

- EHV 1 forme nerveuse : parésie du rectum et stase rectale ;

- traumatisme spinal : stase rectale.

Une évaluation de la présence d'un transit et la vérification de la capacité à émettre spontanément des crottins font donc partie de l'examen initial. Enfin, un examen rectal peut être pratiqué si le cheval n'est pas trop instable. Il peut permettre d'infirmer ou de confirmer la présence d'une affection digestive, dont l'expression clinique est parfois trompeuse et peut évoquer des symptômes neurologiques (coliques sévères gastriques ou de l'intestin grêle, par exemple, pouvant conduire le cheval à des attitudes très inhabituelles).

La fonction urinaire

La fonction urinaire fait partie de l'examen général, mais elle apporte aussi des informations importantes sur le système nerveux. Il s'agit de déterminer si le cheval peut uriner spontanément, le plus souvent en effectuant une palpation transrectale et en recherchant un éventuel globe vésical. La visualisation d'une miction normale ne remplace pas cet examen, car la vidange de la vessie peut être incomplète, et donc anormale. Enfin, il faut rechercher des traces éventuelles d'incontinence (urine et irritations cutanées sur les faces dorsales des canons postérieurs pour un mâle ou sur le périnée pour les femelles).

En cas d'incontinence urinaire à vessie pleine, une insuffisance rénale postrénale risque de se mettre en place, aggravant encore le tableau clinique.

L'examen des nerfs crâniens

L'examen des nerfs crâniens (voir l'encadré “Nomenclature des nerfs crâniens”) a été de nombreuses fois décrit dans la littérature. Il doit être effectué toujours de la même façon, de manière que le praticien acquiert une routine, qui lui permettra de n'omettre aucun détail lorsqu'un cas difficile à évaluer se présente. De plus, il ne faut pas hésiter à réévaluer souvent les cas aigus, car les déficits peuvent être subtils, ou évolutifs, et seule la réitération de l'examen permet une évaluation juste.

Le test d'olfaction

Le cheval conscient réagit en général en flairant une nourriture qui lui est proposée ou bien en éloignant ses naseaux d'un coton imbibé d'une substance odorante désagréable (alcool). Il faut cependant interpréter ce test avec prudence si le cheval est très abattu, car il restera indifférent à l'aliment proposé, avec pourtant une olfaction persistante. De même, si la substance employée est irritante pour les muqueuses, la branche du V sera mise en jeu (et non celle du I). Enfin, un cheval privé de toute sensation olfactive (anosmie) est en général anorexique.

Formations testées :

- voie afférente : nerf I ;

- intégration : rhinencéphale ;

- voie efférente : mouvements volontaires, cervicaux et faciaux.

Le test de réflexe pupillaire

• Réflexe direct

Ce test s'effectue de préférence dans la pénombre ; l'observateur évalue la réponse pupillaire consécutive à l'illumination marquée de la pupille. Chez le cheval normal, un myosis doit se produire.

Formations testées :

- voie afférente : nerf II ;

- intégration : mésencéphale et noyau parasympathique du III ;

- voie efférente : nerf III (neurones parasympathiques) ipsilatéral (nerfs ciliaires courts).

Remarques : Une réponse normale ne permet pas de conclure à l'existence d'une vision normale, mais seulement à l'intégrité de l'œil, du nerf II, du nerf III et du mésencéphale. La vision requiert également une intégration corticale qui n'est pas testée ici.

Un cheval très anxieux ou douloureux a un test modifié avec une réponse diminuée, car la stimulation adrénergique est telle (mydriase importante) que la stimulation parasympathique du nerf III ne peut entraîner un myosis marqué.

• Le réflexe indirect

Plus difficile à mettre en évidence, ce réflexe indirect se fait immédiatement à la suite du réflexe direct. Après avoir imposé une lumière directe sur l'œil ipsilatéral, puis l'avoir suspendue, l'observateur évalue le retour à la mydriase de l'œil controlatéral. Cette mydriase ne se produit que si un myosis préalable a eu lieu (réflexe indirect).

Formations testées :

- voie afférente : nerf II ;

- intégration : mésencéphale et noyau parasympathique du III ;

- voie efférente : nerf III (neurones parasympathiques) controlatéral.

La vision

La vision n'est pas toujours facile à évaluer chez un cheval instable. Le moyen le plus efficace est de le faire évoluer en direction d'obstacles (de préférence non vulnérants comme des cartons vides) et d'évaluer ses réactions, bien que cela ne soit pas toujours possible. Le praticien peut éventuellement faire tomber dans son champ de vision des objets de couleur (non odorants et non dangereux) et observer sa réaction.

Formations testées :

- voie afférente : nerf II ;

- intégration : chiasma, corps géniculé latéral et cortex occipital (controlatéraux) ;

- voie efférente : mouvements volontaires et conscients.

Le test de réponse à la menace

Il est plus courant d'effectuer un test de réponse à la menace pour évaluer la vision, mais celui-ci est plus complexe que la simple conscience de la menace. La main fermée de l'examinateur se place dans le champ de vision du cheval à environ 20 à 30 cm de l'œil et s'ouvre brutalement. Une réaction normale va de la simple fermeture des paupières à un net mouvement de recul. Si le cheval est d'un caractère très confiant, il est possible que cette “menace” ne soit pas suffisante ; dans ce cas, l'examinateur peut, juste avant le test, stimuler le contour orbitaire avec ses doigts jusqu'à obtenir une réaction de retrait du cheval, puis réitérer le test à la menace.

Formations testées :

- voie afférente : nerf II ;

- intégration : chiasma, corps géniculé latéral et cortex occipital (controlatéraux) ;

- voie efférente : nerf VII et mouvement volontaire.

Remarques : Un cheval abattu (méningite, choc…) présente une réponse très ambiguë au test à la menace, qu'il convient de réitérer plusieurs fois avant de pouvoir conclure à la perte de la vision. De même, il faut garder en mémoire que les poulains n'ont pas de réflexe à la menace lorsqu'ils sont nouveau-nés et que ce réflexe s'épuise rapidement lorsqu'ils sont plus vieux. Enfin, chez un cheval très ataxique, il est prudent de procéder à ce test avec une “intensité” progressive, car la surprise et un recul brutal du cheval pourraient entraîner sa chute.

La position de l'œil dans l'orbite

La position de l'œil dans l'orbite (voir le ^{tableau “Position du globe oculaire dans l'orbite”}) est déterminée par plusieurs muscles, eux-mêmes sous le contrôle de trois nerfs crâniens (III, IV, VI). Elle évolue au cours de la croissance ; ainsi, un poulain nouveau-né a une fente orbitaire oblique, la partie rostrale de la fente orbitaire étant plus dorsale. Il faut examiner chaque œil indépendamment, en laissant la tête libre, pour évaluer la position de la fente pupillaire. Le manipulateur peut ensuite, si le cheval le tolère, procéder à une extension de l'encolure en levant la tête. Les yeux de l'animal doivent normalement s'incliner vers le sol.

Formations testées :

- voie afférente : nerfs III, IV, VI ;

- intégration : noyaux dans le mésencéphale et le myencéphale ;

- voie efférente : nerf III stimulant le muscle droit ventral.

Remarque : Une lésion du nerf VIII se traduit par une anomalie dynamique de la position du globe dans l'orbite, avec des mouvements involontaires qui caractérisent le nystagmus pathologique (^photo ).

La sensibilité de la face et de la cornée

• La sensibilité de la face est due aux branches afférentes du nerf V. En stimulant la sensibilité superficielle sur toute la face avec un objet légèrement pointu, on peut évaluer (par des contractions réflexes de la face et des mouvements éventuels d'évitement) les différentes branches du nerf V en fonction de l'aire d'innervation cutanée.

Formations testées :

- voie afférente : nerf V ;

- intégration : noyaux trigéminé et facial ;

- voie efférente : nerf VII et muscles de la face.

• La particularité du réflexe cornéen

Ce réflexe est intéressant car il est le seul qui permet d'avoir une évaluation isolée de la branche motrice du nerf VI. Il faut venir toucher la cornée doucement à l'aide d'un objet non vulnérant, et une rétraction du bulbe, une procidence de la troisième paupière et la fermeture des paupières supérieure et inférieure sont alors constatées.

Formations testées :

- voie afférente : nerf V ;

- intégration : noyaux trigéminé, abducens et facial ;

- voie efférente : nerfs VI et VII.

La répartition et la fonctionnalité des masses musculaires faciales

Les muscles masséters et temporaux sont innervés par la branche mandibulaire du nerf V. Une lésion de celui-ci va entraîner une fonte musculaire focale, rarement constatée en cas d'affection aiguë, car il faut cinq à dix jours pour qu'une amyotrophie neurogénique se mette en place. Cependant, une lésion aiguë peut se traduire par une mandibule tombante, une difficulté à la préhension des aliments ou une mâchoire asymétrique en fonction du type de la lésion (bilatérale ou unilatérale).

Le reste des muscles de la face est innervé, pour la motricité, par les différentes branches du nerf VII (oreilles, paupières, naseaux et lèvres). Une lésion unilatérale du nerf VII se traduit donc par une parésie ou une paralysie de l'oreille (du côté de la lésion), une ptose palpébrale (du côté de la lésion) et une déviation nasale (en direction du côté opposé à la lésion).

La réponse à un mouvement céphalique imposé

Si un lent mouvement de tête dans un plan horizontal est imposé à un cheval, on constate un nystagmus physiologique, les yeux ont un mouvement lent dans le sens opposé au mouvement, et une phase rapide dans le sens du mouvement. Cette réaction normale nécessite l'intégrité de plusieurs structures.

Formations testées :

- voie afférente : partie vestibulaire du nerf VIII ;

- intégration : noyau vestibulaire, puis faisceau longitudinal médial ;

- voie efférente : nerfs III et VI, muscles droits (latéral et médial).

Remarque : Dans le cas d'un cheval sévèrement ataxique, l'objectivation du nystagmus physiologique doit se faire avec prudence (mobilisation lente, douce et progressive) car la mobilisation brutale de l'encolure peut entraîner une chute ou même aggraver les lésions présentes.

Le contrôle de la déglutition

La déglutition est un acte réflexe contrôlé par deux nerfs crâniens (IX et X) qu'il est difficile de différencier, car ils sont tous deux issus de noyaux proches (noyau ambigu et nuclueus solitarius au sein de la moelle allongée).

Formations testées :

- voie afférente : nerfs IX et X ;

- intégration : noyaux ambigu et solitarius (dans la moelle allongée) ;

- voie efférente : nerf IX.

L'intégrité de ces nerfs est vérifiée en proposant au cheval un aliment appétant et en observant sa déglutition. La dysphagie chez le cheval se traduit par le rejet du contenu alimentaire par les naseaux ou bien par une toux apparaissant immédiatement après la déglutition. La dysphagie peut être due à une lésion le long de l'arc réflexe décrit ci-dessus ; cependant, en cas d'affection centrale proche de la moelle allongée (méningite), des signes de dysphagie sont possibles même si la structure en elle-même n'est pas atteinte.

Remarque : La dysphagie est l'un des signes caractéristiques du botulisme et de la maladie de l'herbe (formes subaiguë et chronique), par atteinte du neurone moteur périphérique. Lors de fausse déglutition, la toux est sous le contrôle du nerf X (sensitif), et une déficience sensitive entraînera un retard ou une absence de réflexe tussigène, ce qui va fortement augmenter le risque de broncho-pneumonie par fausse déglutition.

Le contrôle de la fonctionnalité du pharynx

La mobilité normale du pharynx et du larynx est également gérée par les nerfs IX et X. Le nerf X permet notamment une abduction des cartilages aryténoïdes à l'effort. En cas d'affection neurologique aiguë, il est impossible de mettre le cheval à l'effort. Il est cependant possible de procéder à une endoscopie qui permet d'évaluer la fonction laryngée.

On peut plus simplement procéder à un slap test qui évalue la réponse du muscle crico-aryténoïdien dorsal à une stimulation cutanée marquée (“claque” sur le garrot opposé).

Formations testées :

- voie afférente : sensibilité cutanée, nerf segmentaire thoracique (controlatéral) ;

- intégration : noyau du nerf vague (controlatéral) ;

- voie efférente : nerf X (nerf laryngé caudal récurrent ipsilatéral).

Ce réflexe peut être interrompu à n'importe quel niveau de l'arc. Un slap test négatif ne signe pas forcément un dysfonctionnement laryngé. Il peut être aussi le résultat d'une lésion cervicale, cependant, dans ce cas, d'autres signes cliniques sont souvent présents.

Le contrôle du tonus lingual

La motricité et le tonus de la langue sont assurés par le nerf XII. Une lésion de celui-ci peut entraîner une protrusion de la langue du côté opposé à la lésion ou bien, si la lésion est plus modérée, une difficulté du cheval à s'opposer à l'extraction de la langue par la barre, du côté opposé à la lésion.

Remarque : Un cheval ayant des lésions centrales sévères peut présenter une protrusion de la langue sans lésion crânienne focale. Toutefois, des signes centraux permettront la différenciation.

Idéalement, à ce stade de l'examen, le praticien doit être en mesure de discerner si l'affection a une origine neurologique, et, dans ce cas de figure, si le système nerveux central est responsable de certains des signes.

L'évaluation du système nerveux périphérique

Évaluation de l'encolure

• Les mouvements spontanés et passifs

Une évaluation de la mobilité de l'encolure se fait, chez le cheval debout, en lui proposant un aliment appétant et en déplaçant celui-ci à mithorax afin de l'obliger à fléchir son encolure. La facilité avec laquelle le cheval se prête aux manipulations donne une indication du fonctionnement des structures cervicales. Si le cheval est peu intéressé par la nourriture, il est possible de lui faire faire une flexion passive identique. En amenant les naseaux de l'animal en direction du thorax, grâce à une pression constante, modérée et progressive sur le bout de son nez, une flexion latérale est obtenue. Cette manipulation doit se faire prudemment si l'on suspecte une lésion cervicale.

• Le réflexe cervico-cutané

Les réflexes musculo-cutanés sont très intéressants pour une évaluation de la moelle cervicale. En présence de nerfs crâniens normaux, en particulier avec une fonction efférente préservée du nerf VII, ce réflexe permet d'objectiver une éventuelle lésion cervicale profonde. Le test consiste à stimuler l'encolure par de petites piqûres successives en descendant le long des vertèbres cervicales ; une contraction simultanée des muscles labiaux ipsilatéraux doit être visible. Une absence de réflexe peut se produire :

- soit lors de lésion focale du nerf sensitif afférent et, dans ce cas, seul un dermatome sera aréflexif ;

- soit lors de lésion cervicale profonde et, dans ce cas, tous les dermatomes situés distalement à la lésion seront aréflexifs.

Lors de traumatisme suspecté de la zone cervicale, ce test doit être fait très rigoureusement, en association avec une palpation consciencieuse de l'encolure, car ces examens peuvent mettre en évidence une localisation possible de lésion, qui sera alors explorée en imagerie (radiologie et échographie).

L'évaluation des masses musculaires thoraco-lombaires et distales

• La présence et la répartition

La présence et la répartition symétrique et harmonieuse des muscles doivent être évaluées afin d'objectiver une éventuelle amyotrophie focale ou généralisée. La palpation des masses musculaires est une bonne indication si la présence de spasme musculaire est suspectée. Chez un cheval fortement ataxique, une évaluation erronée d'une amyotrophie est possible, en raison des positions inhabituelles que l'animal adopte parfois. Encore une fois, en cas de doute, il est nécessaire de réitérer cet examen à quelques instants d'intervalle.

• La symétrie

L'asymétrie musculaire est un moyen facile d'objectiver une amyotrophie focale ou un spasme ; l'examen de toutes les masses musculaires doit donc se faire en comparant avec l'équivalent controlatéral.

Les réflexes cutanés

Les réflexes cutanés se font en stimulant la peau le long de l'encolure et en regard des muscles longs du dos. Une contraction des muscles peauciers se fait du côté ipsilatéral et du côté controlatéral. L'absence de réflexe peut être due à une interruption de l'arc à n'importe quel niveau. Toutefois, lors d'un traumatisme spinal, cet arc est interrompu au niveau de l'intégration spinale. En déterminant le lieu de disparition du réflexe, l'examinateur peut objectiver la localisation de la lésion.

Formations testées :

- voie afférente : branche sensitive : nerf thoracique (lombaire) innervant la zone ;

- intégration : segments spinaux C8-T1 ;

- voie efférente : nerf thoracique latéral.

Le réflexe cutané a tendance à s'amenuiser, normalement, à mi-région lombaire.

La sensation cutanée s'évalue en stimulant avec un objet légèrement pointu les différentes zones cutanées et en recherchant les réactions du cheval. L'absence de réaction centrale de celui-ci peut être due à une lésion de la branche sensitive ne détectant pas la stimulation ou bien à la non-intégration corticale.

Les réflexes distaux

Ces réflexes permettent d'évaluer les structures innervées par les plexus sacré et coccygien.

• Le tonus caudal

Un cheval normal présente une certaine résistance à l'élévation de la queue, par exemple lors de la prise de température. Une queue flaccide est la conséquence d'une lésion proximale au segment sacro-coccygien (nerveuse ou musculaire).

• Le réflexe anal

Le réflexe anal est vérifié par la capacité du sphincter anal à se contracter et de la queue à s'abaisser, lorsque la peau de la région périnéale est stimulée.

Formations testées :

- voie afférente : branche périnéale du nerf honteux (sensitive) ;

- intégration : réflexe court intégration segment spinal ;

- voie efférente : branche rectale du nerf honteux (motrice du sphincter) et nerfs sacrés et caudaux (motricité caudale).

• La sensation périnéale

L'absence de réflexe peut être due à des lésions du motoneurone périphérique avec préservation des voies sensitives. Il faut donc, en parallèle de l'évaluation de la réponse motrice, tenter d'évaluer l'intégration corticale de la stimulation périnéale (réaction consciente du cheval).

• L'exploration rectale

À ce stade, si cela n'a pas été encore réalisé, il est souhaitable de procéder à une exploration rectale, afin d'objectiver une éventuelle stase rectale ou bien une réplétion vésicale. L'acte est à la fois diagnostique et thérapeutique. Une vessie pleine avec un sphincter tonique est associée à une lésion des neurones moteurs centraux (tonus alpha-adrénergique prédominant avec tonus sphinctérien maintenu), alors qu'une vessie pleine avec un sphincter relâché, facile à vidanger manuellement par le rectum, est associée à une lésion des neurones moteurs périphériques.

L'exploration rectale permet également de repérer des asymétries ou des instabilités de la filière pelvienne qui pourraient être indicatrices de traumatismes.

L'évaluation de la motricité

Dans le cas de présentations sévères, il n'est pas toujours facile de différencier la faiblesse de l'ataxie.

• Faiblesse (parésie)

Lors de faiblesse, le cheval porte son poids sur un membre qui semble trembler et “s'effondrer” sous le poids. L'arrière-main paraît tanguer lorsque l'animal se déplace spontanément. Il est possible de pousser le cheval avec un effort moindre. Enfin, lors d'une traction active sur la queue, l'arrière-main est trop facilement déplacée, sans tonus. Il faut procéder à ces tests avec prudence si le cheval est très instable, car une chute est une complication à éviter. Chacun des quatre membres est à évaluer séparément. Une faiblesse marquée, localisée sur un membre, est souvent due à une lésion d'un nerf périphérique ou d'un muscle (lésion neurone moteur périphérique). Une faiblesse généralisée, marquée sur les quatre membres, en l'absence de déficit neurologique, doit orienter vers des lésions de type neuromusculaire (maladie du neurone moteur équin ou myélite dégénérative équine).

• Spasticité

La spasticité se juge chez un cheval en mouvement. Il développe des phases antérieures de la foulée réduites par une flexion insuffisante des articulations distales. Souvent, le poser au sol est mal coordonné avec une percussion trop marquée. La spasticité est due à une lésion des neurones moteurs centraux, avec une altération du contrôle inhibiteur de ceux-ci. La spasticité est accentuée si le cheval doit descendre une pente douce.

• Ataxie

Le cheval adopte des positions spontanées anormales au repos (membres croisés ou trop écartés). Ces mêmes positions peuvent être reproduites manuellement en effectuant un placer proprioceptif. Le cheval ataxique accepte de rester dans ces positions inhabituelles. En mouvement, un cheval sévèrement ataxique a tendance à ambler. Cette ataxie révèle un déficit proprioceptif (^photo ). Les informations issues des articulations et des tendons sont véhiculées au niveau spinal dans la matière blanche (périphérique) et sont transmises jusqu'au cervelet où se fait l'intégration inconsciente, puis jusqu'au cortex où se fait la proprioception consciente.

Les lésions ont souvent lieu sur ce trajet spinal. L'ataxie est le signe le plus précoce de lésion cervicale modérée, en raison du trajet périphérique au sein de la moelle des nerfs porteurs de cette information. Les trajets nerveux en provenance des membres pelviens sont situés plus ventralement et plus proches de la périphérie de la moelle que les nerfs en provenance des membres thoraciques. Des lésions discrètes se verront donc préférentiellement sur les postérieurs.

• Hypermétrie

L'hypermétrie se caractérise par une exagération de la foulée. Dans les cas sévères, le cheval semble marcher “au pas de l'oie”. La présence d'une hypermétrie en l'absence de parésie est caractéristique d'une lésion cérébelleuse.

En fin d'examen d'un cheval debout, il est important de pouvoir objectiver, en les notant de 0 à 5, les différents déficits constatés. “0” correspond à une fonction normale, “5” à un dysfonctionnement complet (décubitus). Le résultat de cet examen est également reporté par écrit, afin de servir de ligne de base pour les évaluations ultérieures.

Les particularités de l'examen du cheval couché

L'examen du cheval couché est particulier. Certains chevaux sont agités et cherchent frénétiquement à se relever ; ils peuvent alors avoir des mouvements des membres rapides et dangereux, et leur chute est aussi à redouter. Un abord prudent, en l'absence de sédation, est nécessaire, et il est plus sûr d'aborder le cheval dorsalement, en évitant de se placer dans l'arc de cercle que peuvent décrire les pieds lors des tentatives incoordonnées du relevé. Si un examen est envisageable sans sédation, cela est préférable, mais ce n'est pas toujours le cas. Il est parfois nécessaire, en particulier lors de crise d'épilepsie sévère ou de traumatisme grave qui risque d'être encore aggravé par la lutte du cheval, de procéder à une sédation immédiate, ou même à une anesthésie générale, avant de mettre en place une stratégie d'examen plus élaborée.

L'évaluation des nerfs crâniens

L'évaluation des nerfs crâniens du cheval en décubitus est plus difficile à réaliser, et elle peut être de plus modifiée par le décubitus lui-même, qui interfère en particulier avec :

L'objectivation de la fonctionnalité de l'œil et des nerfs II, III et VII

Le décubitus expose particulièrement les yeux qui sont rapidement contaminés par la litière, ou traumatisés lors des chutes et des tentatives infructueuses de relevé. Des traumatismes viennent rapidement compliquer le tableau initial. L'examen ophtalmologique doit donc être rigoureux et précis. En particulier, lors de la première évaluation d'un cheval en décubitus, un test à la fluorescéine doit être effectué afin de mettre en évidence la présence d'un éventuel ulcère cornéen. Enfin, si le cheval ne répond pas au test à la menace, il est parfois difficile de différencier une perte réelle de vision d'un état d'abattement profond, en particulier en cas d'atteinte sévère. Il convient de répéter les examens plusieurs fois.

La position du globe oculaire dans l'orbite

Lorsque le cheval est en décubitus latéral, il est souvent difficile de procéder à cette évaluation, en particulier pour l'œil en contact avec le sol. Il est toutefois important de tenter de vérifier qu'il n'y a pas de nystagmus pathologique (nerf VIII).

L'évaluation du nerf VII

Le décubitus génère des compressions focales de la face qui peuvent entraîner des paralysies faciales. Elles sont à différencier de la cause du décubitus.

Les réflexes d'extension

Les réflexes d'extension ne se pratiquent que chez l'animal en décubitus, uniquement au niveau des membres libres, situés sur le côté supérieur.

Le réflexe tricipital

Le réflexe tricipital s'effectue chez les chevaux en décubitus. Il n'est cependant pas constant, même chez des individus normaux ou souffrant d'une lésion distale au segment spinal C7-T1.

L'opérateur utilise un marteau à réflexe (ou le tranchant de la main) et vient frapper la partie la plus distale du chef long du triceps sur un membre légèrement fléchi. Une extension réflexe du coude doit être induite.

Formations testées :

- voie afférente : nerf radial ;

- intégration : segment spinal C7-T1 ;

- voie efférente : nerf radial.

L'absence de réaction est due à une lésion soit du nerf radial, soit au niveau du segment spinal de l'intégration. Une hyperréflexie est due à une lésion proximale à C7. En effet, il se produit une diminution de l'inhibition provenant des neurones centraux (contrôle).

Remarques : Un cheval ayant une lésion sévère et aiguë distalement à T2 a des réflexes cutanés et de flexion normaux sur l'avant-main. Les tentatives de relevé montrent une activité coordonnée de l'avant-main. De tels chevaux parviennent souvent à se mettre dans une position de “chien assis”, mais ils ne parviennent pas à se relever.

En cas de lésion thoracique proximale sévère (fractures T1-T3), il est possible, dans les premiers temps de la lésion, de constater un syndrome de Schiff-Sherrington avec une tension excessive des extenseurs, des réflexes conservés et une activité motrice coordonnée sur les membres thoraciques. En revanche, les membres postérieurs sont paralysés avec un réflexe patellaire exagéré.

Le réflexe patellaire

Le réflexe patellaire se pratique de la même façon ; en venant percuter le ligament patellaire intermédiaire sur un membre partiellement fléchi, une extension du grasset se produit.

Formations testées :

- voie afférente : nerf fémoral ;

- intégration : segments spinaux L4-L5 principalement ;

- voie efférente : nerf fémoral.

De même que pour le réflexe tricipital, une altération du réflexe patellaire est possible à un niveau quelconque de l'arc. Une réaction exagérée (hyperréflexie) est la conséquence d'une lésion proximale au segment spinal du site d'intégration (proximalement à la troisième vertèbre lombaire), par diminution de l'inhibition contrôle due aux neurones moteurs centraux.

La sensibilité cutanée et les réflexes de flexion

Ces deux évaluations se font dans le même temps de façon à objectiver, d'une part, la réaction motrice attendue, d'autre part, l'existence ou non d'une intégration corticale. Le nombre de stimulations douloureuses doit être limité au strict nécessaire pour l'établissement d'un diagnostic.

La sensation cutanée

L'évaluation de la sensation cutanée se fait de la même façon que chez le cheval debout voir la ^{figure “Territoires cutanés des nerfs”}. Le praticien doit toutefois garder à l'esprit que les réactions d'un cheval couché sont souvent atténuées par rapport à celles d'un cheval debout. Les divers dermatomes pour la sensation cutanée et l'intégration spinale sont estimés.

Les réflexes de flexion

Il est rare de pouvoir évaluer ces réflexes chez un cheval debout, cet examen pouvant d'ailleurs se révéler dangereux dans le cas d'un cheval ataxique. Une stimulation cutanée franche (porte-aiguille, petite pince) des parties les plus distales du membre doit entraîner une flexion de celui-ci, qu'il y ait intégration corticale ou non.

• Pour le membre thoracique :

- voie afférente : nerfs ulnaire et médian ;

- intégration : segments spinaux C6-T2 ;

- voie efférente : nerfs musculo-cutané, axillaire, ulnaire et médian.

• Pour le membre pelvien :

- voie afférente : nerf sciatique ;

- intégration : segments spinaux L5-S3 ;

- voie efférente : nerf sciatique.

À ce stade de l'examen, la localisation de la lésion doit être précisée, même si l'étiologie est encore inconnue. Un traitement symptomatique et conservateur peut être mis en place sans crainte de masquer des signes cliniques importants. Il est souhaitable de noter les résultats de ce premier examen afin de les comparer avec ceux des examens ultérieurs. L'attitude thérapeutique dépend essentiellement de l'existence d'une atteinte centrale ou non, et, le cas échéant, de la possibilité d'une rupture de la barrière hémato-méningée.