Les affections des gaines tendineuses : étiopathologie et sémiologie - Pratique Vétérinaire Equine n° 140 du 01/10/2003
Pratique Vétérinaire Equine n° 140 du 01/10/2003

Auteur(s) : E. Cauvin

Fonctions : École nationale vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat, BP 83,
69280 Marcy-l'Étoile

Les affections des gaines tendineuses ont une étiologie variée. L'examen clinique est important dans leur évaluation, mais l'imagerie médicale reste essentielle pour confirmer et préciser le diagnostic. L'échographie et la ténoscopie sont notamment précieuses pour ces affections.

Le terme de “ténosynovite”, ou encore “ténovaginite”, renvoie à une inflammation des gaines synoviales tendineuses, quelle qu'en soit la cause [25]. Une gaine tendineuse est une cavité potentielle qui contient un liquide visqueux de type synovial, délimitée par une membrane synoviale de structure similaire à celle des articulations diarthrodiales, entourant complètement ou partiellement un tendon lors de son passage sur un relief ou autour d'une articulation [20]. Les bourses sous-tendineuses ne présentent aucune différence structurelle avec les gaines, sinon leur limitation à une seule face du tendon [20]. Les bursites seront donc abordées en même temps que les ténosynovites.

De multiples affections peuvent impliquer les gaines et bourses synoviales et être à l'origine de boiteries souvent sévères. Détecter la distension d'une gaine est généralement aisé. Pourtant, le diagnostic est souvent difficile à établir en raison du manque de spécificité des signes locaux [31]. L'examen clinique est alors imprécis et la radiographie ne montre que des lésions osseuses, retrouvées généralement de manière tardive [12]. L'avènement de l'échographie et la disponibilité d'appareils plus performants permettent de détecter des lésions subtiles et d'obtenir un diagnostic dans la grande majorité des cas [13]. L'endoscopie de ces gaines, ou “ténotomie”, permet, dans certains cas réfractaires, de préciser ou de confirmer le diagnostic [26]. Son avantage majeur est avant tout de permettre une intervention thérapeutique.

Après avoir passé en revue les diverses causes de ténosynovite, nous nous intéresserons plus spécifiquement à la sémiologie et aux résultats des examens complémentaires. Les ténosynovites septiques seront abordées dans un prochain article.

Structure des gaines et bourses tendineuses

Avant d'aborder la pathologie et la sémiologie de ces structures, il convient de bien en comprendre la physiologie et la structure anatomique [2, 4, 19, 20]. Tout d'abord, elles sont indissociables des tendons ou ligaments auxquels elles sont associées : un tendon est entouré par un manchon de tissu conjonctif tout au long de son trajet. Dans les zones rectilignes, ce manchon est formé d'un tissu conjonctif lâche très vascularisé, nommé “paraténon” (ou “paratendon”), qui adhère directement à la surface du tendon (épiténon) et apporte à ce dernier la majorité des structures neurovasculaires et lymphatiques. Il forme ainsi une transition entre l'élément fibreux et les tissus qui l'entourent, assurant une mobilité limitée entre les deux (quelques millimètres).

Dans des conditions où le tendon (ou ligament) est fortement mobile par rapport aux tissus adjacents, en particulier lorsqu'il pivote autour d'une articulation ou d'un relief osseux (par exemple, le boulet, le tarse etc.), le paraténon est remplacé par une gaine synoviale (ou vaginale). Celle-ci permet un déplacement important du tendon au sein de la gaine ; le liquide synovial est présumé assurer une lubrification des surfaces de frottement, des échanges thermiques et la nutrition des membranes synoviales.

Pour comprendre l'origine embryologique et la structure d'une gaine, il convient d'aborder tout d'abord les bourses synoviales. Celles-ci correspondent à un sac aplati interposé entre un tendon ou ligament et un relief anatomique. Les bourses sont localisées dans des zones où un tendon inflige une forte pression sur une surface osseuse ou fibrocartilagineuse mais où le mouvement relatif du tendon est limité. Deux exemples types sont la bourse calcanéenne, qui sépare le tendon fléchisseur superficiel du doigt pelvien de la tubérosité calcanéenne, et la bourse podotrochléaire (ou naviculaire). Il existe aussi des bourses sous le tendon extenseur commun du doigt en face dorsale du boulet, sous le tendon d'origine du biceps brachial (bourse bicipitale) et sous le tendon calcanéen commun (bourse calcanéenne profonde).

Une bourse est formée d'une cavité théoriquement virtuelle, délimitée par une membrane synoviale (voir la figure “Schéma de la structure d'une bourse synoviale sous-tendineuse”, a). Celle-ci est formée de cellules mésenchymateuses qui ressemblent aux synoviocytes articulaires, en face cavitaire (intima), et qui tapissent un tissu conjonctif contenant des capillaires fenestrés. Une partie de cette membrane est adhérente au tendon (membrane viscérale). La partie “externe” (pariétale) se réfléchit sur le relief pour former une cavité complète (voir la figure “Schéma de la structure d'une bourse synoviale sous-tendineuse”, b) où s'insère de part et d'autre d'un fibrocartilage de glissement (voir la figure “Schéma de la structure d'une bourse synoviale sous-tendineuse”, b). Par exemple, la paroi de la bourse calcanéenne s'insère sur les faces abaxiales du tendon fléchisseur superficiel du doigt plantairement, et de part et d'autre de la tubérosité calcanéenne dorsalement. L'os, dans cette zone, et le tendon sont recouverts par un fibrocartilage (une structure conjonctive vascularisée) qui est en continuité avec la synoviale (voir la figure “Schéma de la structure d'une bourse synoviale sous-tendineuse”, b).

La cavité synoviale est virtuelle : elle ne contient normalement qu'un film très mince (quelques microns d'épaisseur) de liquide synovial riche en acide hyaluronique. La pression y est négative, les surfaces du tendon et de l'os sont en contact direct. Un peu de liquide peut parfois s'accumuler de part et d'autre du tendon, mais toute distension est considérée comme anormale, même si elle n'est pas inflammatoire. La sécrétion et la réabsorption de ce liquide sont dues à un équilibre parfait assuré par la membrane synoviale. Il faut noter que cette dernière présente parfois, comme dans les articulations, des replis et villosités, particulièrement dans les récessus lâches.

De manière générale, une gaine synoviale est une bourse dont les bords se sont étendus autour du tendon pour l'entourer (presque) complètement. C'est d'ailleurs ainsi qu'elle se forme chez le fœtus : une bourse se forme d'abord entre le relief osseux ou articulaire et le tendon, puis elle s'élargit progressivement autour du tendon. Dans certains cas, les deux côtés de la gaine se rejoignent et cette dernière forme un étui continu ; c'est le cas, par exemple, des gaines digitale et carpienne des fléchisseurs, qui entourent complètement le tendon fléchisseur profond du doigt (TFPD) (mais jamais le superficiel) (voir la figure “Schéma de la structure d'une gaine synoviale tendineuse”). Dans la majorité des cas, cependant, cette soudure est incomplète, de sorte qu'il reste un pont de tissu conjonctif recouvert de synoviale entre le tendon et les tissus périphériques : on parle de mésoténon (voir la figure “Schéma de la structure d'une gaine synoviale tendineuse avec mésoténon et vinculum”). Ceux-ci apportent une source majeure d'éléments neurovasculaires au tendon dans les zones engainées. De plus, des ponts conjonctifs sont trouvés à certains endroits (notamment de part et d'autre du TFPD dans la gaine digitale, proximalement au boulet), formant de véritables adhérences physiologiques (ou vinculums) ; il convient de connaître l'existence de ces mésos et vinculums, afin de ne pas les confondre avec des adhérences pathologiques ou d'autres lésions.

Enfin, contrairement aux articulations, les gaines ne sont pas limitées par une capsule fibreuse. La membrane pariétale est généralement contenue au sein des fascias, qui s'épaississent par endroits pour former les rétinacles ou ligaments annulaires. Ceux-ci permettent de stabiliser les rapports entre le tendon et les os. Ces rétinacles ne sont donc pas en contact direct avec la gaine ; ils en sont séparés par la synoviale.

Physiopathologie des bursites et ténosynovites

La majorité des affections des gaines et des bourses synoviales tendineuses s'accompagne d'un processus inflammatoire, d'où la terminologie utilisée. Cependant, la distension d'une gaine est parfois présente en l'absence d'inflammation. Le terme de “ténosynoviopathie” pourrait donc être préféré. Cependant, les mots en “ite” sont aujourd'hui acceptés et sont donc utilisés ici. Étymologiquement, une ténosynovite (ou une bursite) renvoie à une inflammation de la gaine synoviale, et non nécessairement du tendon.

Distensions “froides”

La majorité des distensions n'est pas de nature inflammatoire et, le plus souvent, elles ne s'accompagnent pas de douleur ni de boiterie [25, 31]. On parle souvent de molettes ou de vésigons “froids”. Leur cause est généralement inconnue (idiopathique) ; ils se formeraient à la suite d'une inflammation transitoire, peut-être à cause d'un déséquilibre de la production de synovie. Une distension (perte d'élasticité) irréversible de la gaine en découle et on peut imaginer que, une fois distendue, la gaine se fibrose dans sa nouvelle position. La pression étant négative, le liquide tend à s'accumuler, même s'il est enlevé régulièrement. Ces enflures “froides”, généralement bilatérales, ont tendance à persister, mais elles sont souvent sans conséquence. Il importe donc de confirmer le lien entre distension et boiterie, en particulier à l'aide d'anesthésies diagnostiques.

Les épanchements dits “sympathiques” constituent une forme similaire et correspondent à une augmentation de production de synovie lors d'inflammation ailleurs dans le membre, probablement en raison de l'hyperémie régionale. Une distension de la gaine digitale est fréquente lors d'infection podale ou de tendinite plus haut sur le métacarpe ou le métatarse.

Synovites

L'inflammation d'une gaine ou d'une bourse, quelle qu'en soit la cause, se traduit initialement par une augmentation de la production de synovie et une distension de la gaine. Cela entraîne le gonflement des récessus sous-cutanés dans les régions où la synoviale n'est pas contenue par les os, tendons et rétinacles (photo ). La libération de cytokines entraîne d'abord un œdème et une hyperémie au sein de la membrane synoviale. Typiquement, l'inflammation aiguë est donc caractérisée par un gonflement fluctuant et chaud. Si elle persiste, la synoviale subit une hyperplasie puis une fibrose, qui peut s'étendre dans les tissus périphériques (fascias, rétinacles). À ce stade (plusieurs jours ou plusieurs semaines), le gonflement devient froid et ferme.

L'augmentation d'épaisseur de la membrane synoviale peut alors limiter la mobilité des tendons, voire provoquer une ankylose, aggravée par l'épaississement des rétinacles, par exemple du ligament annulaire du boulet [14, 15, 16, 18, 39]. Cependant, l'épaisseur des rétinacles est rarement augmentée. La desmite des ligaments annulaires est un syndrome séparé des ténosynovites et ne sera pas abordée ici en détail. Il est souvent suggéré que cet épaississement entraîne une compression des tendons. Cela n'a jamais été corroboré par les études histologiques, qui ne montrent pas de nécrose avasculaire en regard du ligament (Cauvin, observations personnelles).

La libération de fibrine est limitée dans la majorité des synovites non septiques. Cependant, des saignements peuvent entraîner la formation de caillots, puis de ponts fibrineux entre les tendons et la paroi. Ces ponts forment parfois des adhérences, qui ne compromettent pas forcément l'excursion des tendons au sein de la gaine, mais qui peuvent diminuer l'amplitude de mouvement. Surtout, elles tendent à se déchirer, ce qui entraîne des saignements et donc des poussées inflammatoires aiguës.

L'inflammation d'une gaine ou d'une bourse peut trouver son origine dans les tendons associés, mais aussi dans la membrane synoviale, la paroi externe (mésos, fascias et rétinacles, etc.) ou les structures adjacentes (os, articulations, tendons et ligaments périphériques, etc.). Ces affections sont classées en fonction du processus pathologique, selon que la ténosynovite est primaire (affections synoviales primaires ou idiopathiques) ou secondaire (inflammation induite par une lésion du tendon ou des structures externes à la gaine). Une classification selon l'étiologie est cependant souvent préférable.

Ténosynovites d'origine traumatique

On distingue deux types majeurs de ténosynovites : les ténosynovites septiques (abordées séparément) et les ténosynovites traumatiques non septiques. Les causes traumatiques, qui sont les plus fréquentes, sont les suivantes [31] :

- idiopathique : il s'agit de la forme la plus fréquente. L'implication de traumatismes directs, de tension brusque sur les rétinacles ou de phénomènes de frottement sur les surfaces osseuses associées est suspectée. Mais il est probable qu'une hyperextension de la gaine entraîne une rupture des vinculums, mésos ou zones d'attache de la synoviale. L'hémorragie qui s'ensuit induit une inflammation intense ;

- traumatisme direct : coups portés par un autre cheval (extenseurs, gaine tarsienne), traumatisme sur un obstacle, une barrière ou une porte de box (gaines extensorielles) ou contusion par un postérieur du cheval (gaine digitale). Des lésions de la paroi de la gaine ou des ruptures vasculaires induisent aussi une hémorragie ;

- lésion d'une structure anatomique adjacente : une inflammation peut provenir de l'extension d'une lésion à partir d'une structure externe à la gaine, par contiguïté. Il en est ainsi de la présence de molettes tendineuses inflammatoires lors de desmites des branches du ligament suspenseur, de fracture des os grands sésamoïdes ou lors de desmites du ligament annulaire du boulet.

Tendinites et tendinopathies affectant le tendon au sein de la gaine

Les tendinites sont rares dans ces régions engainées, sauf en association avec des plaies ou la pénétration d'objets pointus. Cependant, des lésions de tendinite spontanée peuvent être observées [1, 31, 40]. Les tendons les plus souvent affectés sont le TFPD dans sa gaine digitale [1, 39], les lésions proximales du TFSD dans la gaine flexorielle carpienne [11, 35] et les lésions du tendon fléchisseur latéral du doigt dans la gaine tarsienne [12]. Des tendinites primaires du tendon du biceps brachial, associées à une bursite bicipitale, ont aussi été décrites [5, 9, 30].

Des ruptures spontanées des tendons sont aussi observées : les tendons extenseurs, en particulier, peuvent rompre sur leur trajet carpien en raison d'un effort brutal, en particulier chez le jeune poulain bouleté, occasionnellement chez l'adulte [25]. Une ténosynovite marquée s'ensuit. Des ruptures traumatiques peuvent aussi avoir lieu. Elles ont tendance à se développer au sein des gaines, probablement parce qu'il s'agit de points de changement de direction et donc de tension importante. L'auteur a observé des cas de rupture du tendon d'origine du biceps brachial, du tendon d'insertion du muscle extenseur radial du carpe, du tendon supra-épineux et du TFPD dans le paturon et du tendon FSD dans la gaine carpienne (voir le paragraphe “Échographie”). Récemment, des lésions de rupture longitudinales des tendons fléchisseurs ont été confirmées par ténoscopie. La cause est inconnue.

Masses synoviales

Des synovites dites “villonodulaires”, caractérisées par une masse synoviale fibreuse dans le recessus proximal de la gaine flexorielle digitale, ont été décrites [38]. Il s'agit vraisemblablement d'une forme de ténosynovite chronique avec une hyperplasie de la membrane synoviale. L'inflammation récurrente peut aussi s'accompagner de chondromes, masses arrondies et durcies par une métaplasie fibrocartilagineuse, de zones de minéralisation et d'enthésophytes aux insertions des rétinacles [12]. Les tumeurs malignes sont rares. Des hématomes peuvent former des masses plus ou moins bien circonscrites.

Diagnostic des bursites et des ténosynovites non septiques

Examen clinique

Le diagnostic est fondé avant tout sur une suspicion clinique. Dans la majorité des cas, la distension de la gaine en cause est évidente (photo ). Une connaissance précise de la localisation des récessus sous-cutanés (voir le tableau “Localisation des récessus des principales bourses et gaines tendineuses”) aide à différencier une effusion articulaire d'une effusion ténovaginale.

Initialement, la région de la gaine ou de la bourse est chaude et douloureuse à la palpation comme à la manipulation. Cependant, les gaines et bourses profondes ne sont pas toujours palpables et leur gonflement est parfois difficile à repérer (c'est le cas, par exemple, de la bourse bicipitale). Il convient aussi de prendre en compte la variabilité interindividuelle de la sensibilité à la pression sur ces zones.

Une boiterie due à la douleur est généralement présente. Une boiterie mécanique, liée à des adhérences et/ou à une fibrose de la gaine, peut coexister [31]. La perte de fonction se limite souvent à une diminution de l'amplitude de flexion, bien tolérée par la plupart des chevaux. Cependant, une composante douloureuse est presque toujours présente.

De fréquentes distensions froides, généralement non associées à une boiterie, imposent une confirmation du site de douleur. Cela implique l'utilisation raisonnée d'une analgésie locorégionale. Les anesthésies tronculaires permettent d'éliminer d'autres causes de boiteries et, éventuellement, de localiser la douleur à la région d'une gaine ou d'une bourse. Une confirmation de l'implication d'une bourse ou d'une gaine se fait par une diminution significative de la boiterie après injection intrathécale d'anesthésique local [3]. Les techniques de ponction des récessus sont détaillées dans l'encadré “Sites de ponction des principales bourses et gaines synoviales du cheval”. La réponse à l'anesthésie d'une gaine ou d'une bourse synoviale est rapidement efficace mais rarement complète, donc une diminution même partielle peut être significative. Inversement, l'anesthésique local peut diffuser hors de la gaine ou bien anesthésier des fibres nerveuses dans la périphérie immédiate de la gaine. Cela peut entraîner des faux positifs (anesthésie intrasynoviale positive pour une douleur située hors de la synoviale injectée). Le phénomène a été décrit lors d'anesthésie de la bourse podotrochléaire, qui peut abolir une boiterie hors de la bourse [33]. Cependant, le manque de spécificité est rarement une difficulté dans le cas des gaines. Attention : la ponction d'une gaine entraîne saignements et accumulation d'air, qui interfèrent parfois avec les images radiographiques et échographiques. Il est donc préférable de pratiquer l'injection après les examens complémentaires.

Radiographie

La radiographie avec un produit de contraste a été préconisée pour l'évaluation des structures internes des gaines tendineuses (ténographie) ou des bourses (bursographie) [21]. La procédure est cependant invasive, difficile à interpréter, et ne donne que des indications grossières sur la cavité synoviale et les surfaces internes de la gaine ou de la bourse (photos et ). Elle est aujourd'hui largement abandonnée au profit de l'échographie. Une exception majeure, hormis les ténosynovites septiques, est l'évaluation de la bourse podotrochléaire, difficile à visualiser avec l'échographie (photo ). 2 à 5 ml de produit de contraste polyiodé non ionique (Omnipaque®) sont injectés dans la bourse (voir l'encadré “Site de ponction des principales bourses et gaines synoviales du cheval”), et des projections latéromédiale et oblique palmaro-45°-proximo-palmaro-distale (vue tangentielle de la facies flexoria) sont obtenues immédiatement. Cette technique permet de visualiser l'épaisseur du fibrocartilage palmaire du scutum distal, la présence d'érosions de ce dernier ou d'adhérences avec le tendon FPD. Une échographie transpodale permet souvent d'évaluer ces structures de façon moins invasive [7, 22]. Cependant, l'étude radiographique de contraste est utilisable en association avec une anesthésie podotrochléaire, et peut donc ajouter des éléments diagnostiques non négligeables.

Des radiographies de la région de la gaine devraient être réalisées dans la majorité des cas, afin de détecter toute réaction osseuse secondaire à l'inflammation, par exemple des érosions des surfaces adjacentes (os grand sésamoïde pour la gaine digitale, coulisse intertubérale de l'humérus pour la bourse bicipitale, par exemple). Elles permettent également de rechercher la cause primaire éventuelle de l'inflammation, en particulier la présence de fractures, d'enthésopathies des rétinacles ou de masses squelettiques interférant avec les tendons (ostéochondromes du radius distocaudal qui entraînent une ténosynovite carpienne, par exemple).

Échographie

L'examen échographique est devenu la méthode diagnostique de base de toute affection tendineuse. Une connaissance approfondie de l'anatomie et de l'apparence normale des structures visualisées est fondamentale, en particulier les mésoténons, vinculums et replis synoviaux [10, 12, 16, 31]. Ces derniers sont souvent peu ou non visibles en l'absence de liquide, mais ils sont révélés par la distension. Dans une gaine normale, la synoviale ne peut être distinguée des tissus péritendineux, ne mesurant que quelques microns d'épaisseur, ce qui est en deçà de la définition des appareils échographiques même de haut de gamme. Ainsi, bien que séparés par deux épaisseurs de synoviale, les tendons fléchisseurs superficiel et profond du doigt semblent être en contact direct, voire indissociables l'un de l'autre avec certains appareils, au sein du canal formé par le scutum et le ligament annulaire du boulet. De même, le mésoténon est invisible (photo ).

Distensions “froides”

Elles sont caractérisées par l'accumulation de liquide anéchogène dans les récessus d'une gaine ou d'une bourse, en l'absence de signes d'inflammation. Ainsi, les synoviales restent peu visibles. Les mésos et vinculums sont visibles en raison de la présence de liquide de part et d'autre, mais ils sont d'épaisseur normale, variant selon la localisation anatomique. Un signe utile est que les tendons restent difficiles à différencier. L'absence d'œdème ou d'hypertrophie synoviale est un signe fiable d'absence d'inflammation (photos ).

Ténosynovites

Toute inflammation s'accompagne d'un épaississement variable de la membrane synoviale. Elle apparaît initialement hypoéchogène (sombre), en raison de l'hyperémie et de l'œdème, dans les cas aigus et subaigus (photos ). Les mésos et vinculums sont évidents car épaissis, les villosités synoviales prennent la forme de battes de baseball et semblent flotter dans le liquide d'épanchement. L'épaississement des synoviales forme un halo hypoéchogène autour des tendons, qui les sépare physiquement. Toute séparation des tendons par une zone hypoéchogène signe la présence de tissu solide (synoviale et/ou fibrine) ; le liquide ne peut écarter les tendons l'un de l'autre lorsque le cheval est à l'appui (la pression énorme requise entraînerait une rupture des recessus). Dans la partie proximale de la gaine digitale, la manica flexoria (anneau fibreux du tendon FSD entourant le FPD) devient nette et forme un anneau échogène séparé du tendon FPD par une zone hypoéchogène de 1 à 3 mm d'épaisseur.

Les synovites chroniques s'accompagnent d'un épaississement marqué des synoviales et d'épaisses villosités en forme de spatules ou de masses arrondies (photo ). L'échogénicité de la membrane augmente graduellement à mesure que l'œdème disparaît et qu'il est remplacé par une hypertrophie puis une fibrose synoviale. Cela est particulièrement net pour les vincules. Le halo synovial autour des tendons devient échogène et non dépressible.

Les adhérences sont parfois visibles, surtout s'il existe une distension liquidienne importante (photo ). Mais, souvent, l'hyperplasie synoviale emplit la cavité et masque la présence de liens fibreux entre le tendon et la paroi de la gaine. Les adhérences tendent à être plus échogènes et plus organisées que la membrane enflammée, et, avec de l'expérience et un échographe de haute définition, il est possible de détecter ces bandes fibreuses. Une échographie dynamique, réalisée en mobilisant le membre en flexion et en extension alors que les tendons sont observés dans des plans longitudinal et transversal, permet de confirmer la restriction des mouvements des tendons et parfois de visualiser les adhérences.

L'avantage majeur de l'échographie est de visualiser non seulement la cavité synoviale, mais aussi la structure interne des tendons et des tissus périphériques. Les tendinites du FSD peuvent s'étendre à partir du métacarpe dans la région de la gaine carpienne, sans communiquer avec celle-ci [10, 35] (photos ). La majorité des tendinites en région synoviale est caractérisée par une communication des lésions intratendineuses avec la gaine, sous la forme de fibrillation superficielle ou de fissuration [1, 40] (photos ). L'apparence typique correspond à des lésions linéaires longitudinales hypo- à anéchogènes, formant de multiples fissures à travers le tendon en coupes transversales. Le tendon FPD est le plus souvent affecté en région digitale [1, 39]. De multiples études ont montré que la cicatrisation des tendons en région synoviale est souvent inadéquate et l'apparence échographique tend à persister pendant des mois ou des années. Ces lésions sont donc associées à un pronostic sombre.

Les ruptures spontanées des tendons (voir le paragraphe “Physiopathologie”) sont caractérisées échographiquement par l'absence d'image normale du tendon. Le manchon synovial et le mésoténon persistent et apparaissent épaissis et/ou remplis par un tissu de granulation ou fibreux. Les abouts libres forment souvent un “champignon” hypoéchogène, formé par la fibrillation et l'inflammation du tendon rompu (photos et ).

L'échographie permet aussi d'examiner les contours osseux et de détecter des fractures (interruption des surfaces osseuses), des périostites, des enthésophytoses, ainsi que des minéralisations de la synoviale ou des tendons (objets hyperéchogènes formant une ombre acoustique au sein des tissus mous).

Il est parfois difficile de distinguer les différents types de masses (photos ). Les hématomes ont initialement une apparence spiralée dans les cavités synoviales, puis prennent un aspect plus organisé (structure échogène contenant des logettes anéchogènes) après plusieurs jours.

Les masses synoviales de type “villonodulaire” forment un tissu homogène vascularisé souvent ferme et échogène [38]. On observe toute une gamme de proliférations synoviales, allant de l'hypertrophie des villosités à la formation de masses de taille variable. Ces dernières se rencontrent avant tout dans les récessus lâches des gaines, en particulier digitale (proximalement au boulet), tarsienne (en région crurale) et carpienne (en région antébrachiale), et dans les bourses synoviales [12, 38].

Les chondromes sont arrondi, bien circonscrits et hypoéchogènes. Ils peuvent se minéraliser partiellement, donnant à l'échographie une apparence complexe en rayons de bicyclette [12].

Autres techniques d'imagerie

D'autres techniques peuvent s'avérer utiles pour évaluer les gaines et bourses synoviales, en particulier la tomographie digitale (CT ou scanner) dont la résolution est cependant, limitée pour les tissus mous, et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces méthodes apportent peu d'avantages par rapport à l'échographie et restent très onéreuses. L'exception majeure est la bursite podotrochléaire pour laquelle l'IRM est la technique de choix du fait de la difficulté de visualiser les tissus mous à travers la boîte cornée [17].

Ténoscopie

La ténoscopie (endoscopie des gaines digitales) et la bursoscopie (endoscopie des bourses synoviales) se sont récemment développées comme méthodes diagnostiques et chirurgicales [8, 11, 18, 26, 35, 41]. Leur avantage est de permettre une visualisation directe de la cavité et des surfaces synoviales (photos ). Cependant, elles nécessitent une anesthésie générale et seules les lésions qui communiquent avec la cavité sont visibles. En raison du perfectionnement des échographes, la ténoscopie n'est plus une technique purement diagnostique, sauf dans des cas rares. Ses indications sont avant tout la confirmation de lésions en vue d'une correction chirurgicale.

Cependant, des lésions de fibrillation et des fissures superficielles subtiles mais débilitantes des tendons, non observées par les opérateurs à l'échographie, ont été diagnostiquées et traitées par ténoscopie [39, 40].

Les abords ténoscopiques des gaines digitale, carpienne et tarsienne des fléchisseurs ont été décrits [11, 12, 26, 35], mais il est aussi possible d'examiner les gaines extensorielles [29] et les bourses subtendineuses calcanéenne [23] et bicipitale [6]. Récemment, l'utilisation de la bursoscopie dans le traitement des infections de la bourse podotrochléaire du tendon FPD (photos ) a amélioré significativement les résultats du traitement de cette affection [30 bis, 41].

Les indications thérapeutiques majeures de cette technique sont le lavage de la gaine, en particulier pour enlever des débris cellulaires ou fibrineux, et le débridement des lésions intracavitaires telles qu'adhérences, masses synoviales (chondromes, masses villeuses de type synovite villonodulaire, etc.), ostéochondromes de la surface distocaudale du radius faisant saillie contre le tendon FPD [34], etc. Certaines lésions à la surface des os (sésamoïdes lors d'infection de la gaine digitale) et des fibrocartilages (sustentaculum tali dans la gaine tarsienne) peuvent aussi être curetées [12]. Lors de synovite sévère, chronique ou septique, une synovectomie est réalisable, l'utilisation d'un synoviotome mécanique ou par radiofréquence (Coblation) étant utile.

La réalisation de desmotomies des rétinacles palmaires du boulet [18, 27] et du carpe [37] sous contrôle ténoscopique a été décrite. Plus récemment, des méthodes électrochirurgicales (photos ) ont donné des résultats intéressants en limitant le saignement intrathécal et la morbidité postopératoire [28] (Cauvin, observations personnelles). La desmotomie de la bride radiale (ligament accessoire du tendon FSD) est aussi possible par voie ténoscopique [24, 36] et présente l'avantage d'éviter les complications fréquentes liées à la plaie chirurgicale. Mais la bride est extrasynoviale, la technique est complexe et elle présente toujours un risque élevé d'hémorragies.

Conclusion

La détermination d'un diagnostic précis des bursites et des ténosynovites a été grandement facilitée par l'utilisation de l'échographie. Rares sont aujourd'hui les lésions non détectables avec cette technique. Cependant, il convient d'insister sur la nécessité d'un examen clinique complet et minutieux pour rechercher la cause primaire éventuelle de l'inflammation, mais aussi pour s'assurer que la distension, voire les signes inflammatoires associés à la gaine sont à l'origine de la boiterie observée. Pour une fois, voir n'est pas croire. Le piège majeur de l'imagerie, surtout chez un animal qui exprime mal la localisation de sa douleur, est de conclure trop vite quant à la signification clinique d'une image anormale. Ainsi, certaines images anormales peuvent être tolérées par le cheval et l'on rencontre de plus en plus de ces anomalies “douteuses” lors de visite d'achat. Les ténosynovites ne sont pas une exception. De nombreux animaux qui ont souffert d'une ténosynovite dans le passé en gardent des stigmates sous forme d'une distension persistante et souvent d'un épaississement chronique modéré des tissus de la gaine. Mais bon nombre de ces chevaux n'en souffrent pas. Cela est encore plus vrai pour nombre de bursites. L'imagerie doit donc être utilisée seulement comme un moyen de préciser une lésion afin de proposer un traitement et d'établir un pronostic. Mais la visualisation d'un processus pathologique doit s'appuyer, pour son interprétation, sur une confirmation clinique de l'origine du problème locomoteur, avec, si nécessaire, des anesthésies locorégionales et locales.

La disponibilité d'un matériel ultrasonographique de définition toujours croissante permettra de limiter le recours à des techniques plus invasives telles que la ténoscopie. L'IRM peut apporter des informations importantes, en particulier dans la pathologie du pied.

L'intérêt diagnostique de la ténoscopie est incontestable, mais son utilisation reste avant tout liée à la possibilité d'intervenir chirurgicalement sur les structures de la gaine, du fait de la limitation des structures visualisables et des aspects techniques (risque anesthésique, méthode invasive et traumatisante) et financiers.

Éléments à retenir

• Les affections des gaines tendineuses sont dues à des causes variées, telles que tendinites, masses synoviales, ou le plus souvent, traumatismes.

• L'examen clinique est essentiel pour relier distension et boiterie, mais l'échographie est la technique d'examen de base pour confirmer l'inflammation et confirmer le diagnostic.

• La visualisation d'un processus pathologique doit s'appuyer, pour son interprétation, sur une confirmation clinique de l'origine du trouble locomoteur.

• La ténoscopie est utile pour préciser le diagnostic, et également pour le traitement de certaines lésions. Son utilisation est notamment liée à la possibilité d'intervenir chirurgicalement sur les structures de la gaine.

Sites de ponction des principales bourses et gaines synoviales du cheval

(1) Gaine digitale : le site préférentiel, s'il est accessible, correspond au récessus distopalmaire de la gaine. Le point d'abord est sur la ligne médiane, à la jonction entre le tiers moyen et le tiers distal du paturon. Dans cette zone, le récessus se trouve sous la peau, entre cette dernière et le tendon FPD. Une aiguille de 23-G et de 1,5 cm de long est insérée perpendiculairement à la peau jusqu'à obtention de liquide. Il convient d'éviter la pénétration du tendon, mais celle-ci semble ne pas avoir de conséquences. L'abord du récessus proximal est souvent usité. Cependant, quoique les points de repère (distension proximale au ligament annulaire) soient évidents, il est plus difficile, sauf en phase aiguë. La présence des vinculums et de franges synoviales entraîne souvent des saignements importants ou tend à oblitérer l'aiguille. Dans les phases subaiguës et chroniques, le récessus proximal est rapidement oblitéré par l'hypertrophie synoviale et il est difficile d'insérer l'aiguille dans la cavité synoviale. L'injection se fait ainsi souvent en intrasynovial (dans la membrane elle-même) et non en intrathécal.

(2) Gaine carpienne des fléchisseurs : l'abord se fait dans le récessus proximal, en région antébrachiale caudale distale. Une aiguille de 20 ou 21-G et de 2,5 cm de long est introduite latéralement, dans la distension palpable en région sous-cutanée, entre le radius et le muscle fléchisseur profond du doigt, environ 5 cm proximalement au bord proximal de l'os pisiforme du carpe. Un abord médial peut aussi être utilisé au même niveau, mais il est difficile d'éviter le tendon et la gaine du fléchisseur radial du carpe, la veine céphalique et l'artère médiane. Lorsque la gaine n'est pas distendue, il peut être difficile de la ponctionner. La flexion partielle du carpe peut alors faciliter l'injection. D'autres abords sont utilisés en région palmaire du carpe, soit en face latérale (distalement au ligament pisimétacarpien) ou médialement (à travers le rétinacle, mais il est alors difficile d'éviter le mésoténon, l'artère médiane et le nerf palmaire médial).

(3) Gaine tarsienne : si la gaine est distendue, elle est abordée dans son récessus proximal, entre le tibia et le muscle fléchisseur latéral du doigt, en restant proche du bord caudal du tibia, 5 à 8 cm proximalement à l'échancrure entre le tibia et le calcanéus. Si elle n'est pas distendue, il est difficile de pénétrer la gaine sans léser le tendon, son méso ou les nerfs et vaisseaux contenus dans le rétinacle. Le meilleur abord est alors en face médiale du calcanéus, juste plantairement au rebord du sustentaculum tali. Une aiguille de 23-G et de 1,5 cm de long est insérée à travers le rétinacle jusqu'à obtention de liquide. Le praticien sent le tendon sous-jacent, qu'il convient de ne pas pénétrer.

(4) Gaines extensorielles : l'abord peut se faire dorsalement, n'importe où dans la gaine, en évitant de traverser le tendon et de pénétrer accidentellement les articulations carpiennes ou tarsiennes sous-jacentes.

(5) Bourse bicipitale : une aiguille de 20 ou 21-G et de 5 cm de long est insérée en direction médiocaudale à partir d'un point situé environ 4 à 6 cm distocaudalement au relief crânial de la tubérosité majeure de l'humérus. L'aiguille est insérée jusqu'au contact de l'os. Cet abord est cependant difficile chez certains chevaux et un abord sous contrôle échographique facilite grandement la tâche.

(6) Bourse podotrochléaire : plusieurs abords ont été décrits. Le plus fiable est un abord palmaire. Une aiguille spinale ou de 20-G et de 5 à 7,5 cm de long est introduite, après antisepsie soignée et anesthésie locale, dans le plan sagittal, 2 mm proximalement à la ligne formée par la jonction entre les glomes et la peau en face palmaire du pied. À cet endroit, la couronne forme un W. Le point de repère est la pointe médiane de ce W. Le praticien peut se fonder sur un cliché radiographique de profil pour évaluer la direction de l'aiguille. Une étude récente montre que la direction optimale, dans la majorité des cas, correspond à un point situé dans le plan sagittal lorsque le vétérinaire regarde le pied de profil, 1 cm distalement à la couronne, sur une ligne parallèle à la pince, à mi-distance entre la pince et le talon [32]. Il convient de vérifier que l'aiguille n'a pas pénétré l'articulation interphalangienne distale ou la gaine digitale en infiltrant 1 ml de produit de contraste stérile et en prenant un cliché radiographique latéromédial avant d'injecter l'anesthésique local.

(7) Autres bourses et gaines : les sites d'injection, les quantités d'anesthésiques administrées et les aiguilles utilisées ont été décrits dans un article récent [3].

Références

  • 1 - BARR AR, DYSON SJ, BARR FJ, O'BRIEN JK. Tendonitis of the deep digital flexor tendon in the distal metacarpal/metatarsal region associated with tenosynovitis of the digital sheath in the horse. Equine Vet. J. 1995 ; 27 : 348-355.
  • 2 - BARONE R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. 3rd éd. Vol. 2. Éditions Vigot, Paris. 1989.
  • 3 - BASSAGE LH, ROSS MW. Diagnostic analgesia. In : Diagnosis and management of lameness in the horse. Eds Ross MW et Dyson SJ. Philadelphia, WB Saunders Co. 2003 : 93-124.
  • 4 - BENJAMIN M, RALPHS JR. Tendons and ligaments - an overview. Histol. Histopathol. 1997 : 12 : 1135-1144.
  • 5 - BOHN A, PAPAGEORGES M, GRANT BD. Ultrasonographic evaluation and surgical treatment of humeral osteitis and bicipital tenosynovitis in a horse. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1992 ; 201 : 305-306.
  • 6 - BOOTH TM. Lameness associated with the bicipital bursa in an Arab stallion. Vet. Record. 1999 ; 145 : 194-198.
  • 7 - BUSONI V, DENOIX JM. Ultrasonography of the podotrochlear apparatus in the horse using a transcuneal approach : technique and reference images. Vet. Radiol. Ultrasound. 2001 ; 42 : 534-540.
  • 8 - CAUVIN ER. Tenoscopy and bursoscopy. In : Diagnosis and management of lameness in the horse. Ed Ross DM. Philadelphia, WB Saunders Co. 2003 : 230-235.
  • 9 - CAUVIN ER. Soft tissue injuries in the shoulder region : a systematic approach to differential diagnosis. Equine Vet. Educ. 1998 ; 10 : 70-74.
  • 10 - CAUVIN ER, MUNROE GA, BOSWELL J, BOYD JS. Gross and ultrasonographic anatomy of the carpal flexor tendon sheath in horses. Vet Record. 1997 ; 14 : 13-19.
  • 11 - CAUVIN ER, MUNROE GA, BOYD JS. Endoscopic examination of the carpal flexor tendon sheath in horses. Equine Vet. J. 1997 ; 29 : 459-466.
  • 12 - CAUVIN ERJ, TAPPREST J, MUNROE GA, MAY SA, SCHRAMME MS. Endoscopic examination of the tarsal sheath of the lateral digital flexor tendon in horses. Equine Vet. J. 1999 ; 31 : 219-227.
  • 13 - DENOIX JM, CREVIER N, AZEVEDO C. Ultrasound examination of the pastern in horses. Proc. Am. Assoc. Equine Pract. 1991 ; 36 : 363-380.
  • 14 - DIK KJ. Fetlock annular ligament constriction in the horse : an ultrasonographic evaluation. Equine Vet. J. 1991 ; 23 : 285-288.
  • 15 - DIK KJ, BOROFFKA S, STOLK P. Ultrasonographic assessment of the proximal digital annular ligament in the equine forelimb. Equine Vet. J. 1994 ; 26 : 59-64.
  • 16 - DYSON SJ, DENOIX JM. Tendon, tendon sheath, and ligament injuries in the pastern. Vet. Clin. North Amer.-Equine Pract. 1995, 11 : 217-233.
  • 17 - DYSON S, MURRAY R, SCHRAMME M, BRANCH M. Magnetic resonance imaging of the equine foot : 15 horses. Equine Vet. J. 2003 35 : 18-26.
  • 18 - FORTIER LA, NIXON AJ, DUCHARME NG, MOHAMMED HO, YEAGER A. Tenoscopic examination and proximal annular ligament desmotomy for treatment of equine “complex” digital sheath tenosynovitis. Vet. Surgery. 1999 ; 28 : 429-435.
  • 19 - GETTY R. Sisson and Grossman's The Anatomy of the Domestic Animals. 5th ed. Vol. 1st. WB Saunders Co. Philadelphia. 1975.
  • 20 - HAGO BE. An anatomical, clinical and experimental study of some synovial tendon sheaths and bursae in the horse. Thèse de PhD, Royal Veterinary College, University of London, 1984.
  • 21 - HAGO BE, VAUGHAN LC. Use of contrast radiography in the investigation of tenosynovitis and bursitis in horses. Equine Vet. J. 1986, 18 : 375-382.
  • 22 - HAUSER ML, RANTANEN NW, MODRANSKY PD. Ultrasound examination of distal interphalangeal joint, navicular bursa, navicular bone and deep digital tendon. J. Equine Vet. Sci. 1982 ; 2 : 95-97.
  • 23 - INGLE-FEHR J, BAXTER GM. Endoscopy of the calcaneal bursa in horses. Vet. Surgery. 1998 ; 27 : 561-567.
  • 24 - MARCOUX M. Les tendinites chez le cheval : considérations cliniques du traitement chirurgical. Proceeding des Journées de l'AVEF, Le Touquet. 2002 : 362-374.
  • 25 - McILWRAITH CW. Disease of joints, tendons, ligaments and related structures. In : Adam's Lameness in Horses. 5th ed. Ed Stashak TS. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2002 : 459-644.
  • 26 - NIXON AJ. Endoscopy of the digital flexor tendon sheath in horses. Vet. Surgery. 1990 ; 19 : 226-271.
  • 27 - NIXON AJ, SAMS AE, DUCHARME NG. Endoscopically assisted annular ligament release in horses. Vet. Surgery. 1993 ; 22 : 501-507.
  • 28 - PICCOT-CREZOLLET C, SCHAMBOURG M, SPRIET M, ROSSIER Y, LAVERTY S. Pathologie du ligament annulaire du boulet : syndrome du canal métacarpo-phalangien. Pratique Vétérinaire Equine. 2003 ; 35 : 31-38.
  • 29 - PLATT D, WRIGHT IM. Chronic tenosynovitis of the carpal extensor tendon sheaths in 15 horses. Equine Vet. J. 1997 ; 29 : 11-16.
  • 30 - PUGH CR, JOHNSON PJ, CRAWLEY G, FINN ST. Ultrasonography of the equine bicipital tendon region. Vet. Radiol. Ultrasound 1994 ; 35 : 183-188.
  • 30 bis - ROSSIGNOL F, PERRIN R. Tenoscopy of the navicular bursa : endoscopie approach and anatomy. J. Equine Vet. Science. 2003 ; 23(6) : 258-265.
  • 31 - SCHRAMME MC, SMITH RKW. Diseases of the digital synovial sheath, palmar annular ligament and digital annular ligaments. In : Diagnosis and management of lameness in the horse. Ed Ross DM. Philadelphia, WB Saunders Co. 2003 : 674-1079.
  • 32 - SCHRAMME MC, BOSWELL JC, HAMHOUGIAS K, TOULSON K, VIITANEN M. An in vitro study to compare five different techniques for injection of the navicular bursa in horses. Equine Vet. J. 2000 ; 32 : 263-267.
  • 33 - SCHUMACHER J, SCHUMACHER J, DE GRAVES F, SCHRAMME M, SMITH R, COKER M, STEIGER R. A comparison of the effects of local analgesic solution in the navicular bursa of horses with lameness caused by solar toe or solar heel pain. Equine Vet. J. 2001 ; 33 : 386-389.
  • 34 - SOUTHWOOD LL, STASHAK TS, FEHR JE, RAY C. Lateral approach for endoscopic removal of solitary osteochondromas from the distal radial metaphysic in three horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997 ; 210 : 1166-1168.
  • 35 - SOUTHWOOD LL, STASHAK TS, KAINER RA. Tenoscopic anatomy of the equine carpal flexor synovial sheath. Vet. Surgery. 199 ; 27 : 150-157.
  • 36 - SOUTHWOOD LL, STASHAK TS, KAINER RA, WRIGLEY RH. Desmotomy of the accessory ligament of the superficial digital flexor tendon in the horse with use of a tenoscopic approach to the carpal sheath. Vet. Surgery. 1999 ; 28 : 99-105.
  • 37 - TEXTOR JA, NIXON AJ, FORTIER LA. Tenoscopic release of the equine carpal canal. Vet. Surgery. 2003 ; 32 : 278-284.
  • 38 - WATROUS BJ, DUTRA FR, WAGNER PC, SCHMOTZER WB. Villonodular synovitis of the palmar and plantar digital flexor tendon sheaths and the calcaneal bursae of the gastrocnemius tendon in the horse. Proc. Am. Assoc. Equine Pract. 1987 ; 33 : 413-428.
  • 39 - WILDERJANS H, BOUSSAUW B, MADDER K, SIMON O. Tenosynovitis of the digital flexor tendon sheath and annular ligament constriction syndrome caused by longitudinal tears in the deep digital flexor tendon : a clinical and surgical report of 17 cases in warmblood horses. Equine Vet. J. 2003 ; 35 : 270-275.
  • 40 - WRIGHT IM, MCMAHON PJ. Tenosynovitis associated with longitudinal tears of the digital flexor tendons in horses : a report of 20 cases. Equine Vet. J. 1999 ; 31 : 12-18.
  • 41 - WRIGHT IM, PHILLIPS TJ, WALMSLEY JP. Endoscopy of the naviculr bursa : a new technique for the treatment of contaminated and septic bursae. Equine Vet. J. 1999 ; 31 : 5-11.
Formations e-Learning

Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

En savoir plus

Boutique

L’ouvrage ECG du chien et du chat - Diagnostic des arythmies s’engage à fournir à l’étudiant débutant ou au spécialiste en cardiologie une approche pratique du diagnostic électrocardiographique, ainsi que des connaissances approfondies, afin de leur permettre un réel apprentissage dans ce domaine qui a intrigué les praticiens pendant plus d’un siècle. L’association des différentes expériences des auteurs donne de la consistance à l’abord de l’interprétation des tracés ECG effectués chez le chien et le chat.

En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Agenda des formations

Calendrier des formations pour les vétérinaires et auxiliaires vétérinaires

Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.

En savoir plus


Inscrivez-vous gratuitement à notre Newsletter

Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Pratique Vétérinaire Equine.

Vidéo : Comment s'inscrire aux lettres d'informations du Point Vétérinaire

Retrouvez-nous sur
Abonné à Pratique Vétérinaire Equine, retrouvez votre revue dans l'application Le Point Vétérinaire.fr