Pratiques vétérinaire équine n° 139 du 01/07/2003
 

C. Piccot-Crézollet*, M. Schambourg**, M. Spriet***, Y. Rossier****, S. Laverty*****


*Département hippique, École
Nationale Vétérinaire de Lyon,
1 avenue Bourgelat, BP 83,
69280 Marcy-l'Étoile
**Centre hospitalier universitaire vétérinaire,
Faculté de médecine vétérinaire,
Université de Montréal,
3200 Sicotte, St-Hyacinthe,
J2S 7C6 Québec, Canada

Le syndrome du canal métacarpo-phalangien représente une affection fréquente du ligament annulaire du boulet. Le syndrome implique souvent les structures synoviale et tendineuses. Le traitement repose souvent sur la desmotomie annulaire.

Résumé

Le syndrome du canal métacarpo-phalangien représente la majeure partie de la pathologie du ligament annulaire du boulet. Une déformation palmaire du boulet lui est généralement associée. D'étio-pathogénie imprécise, le syndrome implique souvent les structures synoviale et tendineuses. Il peut être responsable d'une boiterie augmentée par la flexion du boulet. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et l'échographie. Certaines lésions associées passent inaperçues à l'échographie et ne sont détectées qu'en ténoscopie. Le traitement repose le plus souvent sur la desmotomie annulaire. Le pronostic de cette affection est bon, en l'absence de lésions synoviale ou tendineuse associées, auquel cas un débridement sous ténoscopie est indiqué. Une desmopathie annulaire sous la forme d'une desmite d'insertion est également rapportée.

Summary

Metacarpophalangeal canal syndrome is the main condition affecting the round ligament of the fetlock. It is usually associated with a palmar deformity of the fetlock. The aetiopathogenesis of the condition has not been fully established. The condition often affects synovial and tendinous structures. It can cause lameness seen as increased flexion of the fetlock. Diagnosis is made on clinical examination and ultrasonography. Some lesions are not seen with ultrasonography and are detected only with tenoscopy. Prognosis for this condition is good, if synovial or tendinous lesions are absent, in which case debridement under tenoscopy is indicated. Desmopathy in the form of insertion desmitis has also been reported.

Les affections du ligament annulaire s'inscrivent dans le cadre général des boiteries du boulet et se manifestent le plus souvent par une déformation de la région palmaire de cette articulation. Elles sont également à considérer lors de réponse positive au test de flexion dynamique du boulet. Les premières descriptions datent de 1974 [1] et la présentation la plus classique est une apparente constriction du canal métacarpo-phalangien. Plus récemment, une forme atypique qui correspond à une desmopathie d'insertion a été observée [9, 11] (encadré 1). L'entité clinique qui se traduit par un étranglement des tendons fléchisseurs au passage du boulet, ou syndrome du canal métacarpo-phalangien, fait principalement l'objet de cet article.

Les termes « métacarpe », « métacarpo-phalangien » et « palmaire » sont seuls utilisés dans cet article. Toutefois, l'organisation topographique régionale du boulet et la pathologie qui en découle sont comparables entre le membre thoracique et le membre pelvien. Il convient donc de lire « métacarpe (métatarse) », « métacarpo (métatarso)-phalangien » et « palmaire (plantaire) ».

Anatomie et pathologie

Le ligament annulaire palmaire du boulet correspond à une large bande fibreuse, inélastique, épaissie transversalement au sein du fascia métacarpo-phalangien, qui s'insère au bord abaxial des deux os sésamoïdes proximaux (figure ). Il contribue ainsi à fermer palmairement un canal délimité dorsalement par le scutum proximal, représenté par les deux os sésamoïdes proximaux, leur ligament intersésamoïdien et le fibro-cartilage qui les englobe. Le ligament annulaire et le ligament intersésamoïdien s'opposent aux forces de traction dorsale induites par les branches du ligament suspenseur du boulet sur les faces abaxiales des os sésamoïdes proximaux [3]. Le canal métacarpo-phalangien joue un rôle de contention à l'égard des tendons fléchisseurs, contenus à cet endroit dans la gaine digitale. Un mésotendon relie dans le plan sagittal le tendon fléchisseur superficiel au ligament annulaire. La membrane synoviale de la gaine se réfléchit sur ce mésotendon, reliant les feuillets viscéral et pariétal [14, 22].

L'épaisseur et la largeur (proximo-distale) du ligament annulaire du boulet ont été mesurées respectivement à 2 mm et 58,6 mm sur les membres thoraciques et 2,8 mm et 60,4 mm sur les membres pelviens de cinq juments adultes de race non précisée [15]. Macroscopiquement, la distinction palmaire entre le conjonctif sous-cutané et le ligament s'améliore avec l'âge. Dorsalement au ligament, la membrane synoviale se matérialise par une couche villeuse presque toujours inférieure en épaisseur à celle du ligament ; le ligament lui-même présente un aspect blanc nacré. Lors d'étranglement du canal métacarpo-phalangien, l'épaisseur du ligament augmente, la transition avec le conjonctif sous-cutané s'efface, l'aspect devient moins nacré au profit de teintes jaunâtres ou grisâtres [22].

Implications pathogéniques

Les affections du ligament annulaire ont précédemment été regroupées sous les appellations de desmite ou de constriction [1, 17]. Les tendons fléchisseurs sous-jacents au ligament peuvent, sous l'effet d'un traumatisme ou d'une infection, augmenter leur diamètre, le ligament peut lui aussi épaissir, en association ou indépendamment [21]. Ces modifications relatives de taille entraînent une compression des fléchisseurs au passage du canal métacarpo-phalangien, source de gêne mécanique et de douleur. L'utilisation des techniques d'échographie [7] et de ténoscopie [13, 18] à des fins diagnostiques et thérapeutiques ont permis de mettre en évidence que l'inflammation de la gaine digitale, l'épaississement du ligament, la présence de tendinite de l'un ou l'autre des fléchisseurs, l'inflammation du conjonctif sous-cutané, la présence d'hématomes, s'entremêlent le plus souvent dans la présentation lésionnelle de ces affections. En anglais, la dénomination fetlock tunnel syndrome a été proposée [22] pour l'ensemble nosologique qui répond habituellement à la desmotomie du ligament annulaire. Nous proposons de la reprendre sous la forme de syndrome du canal métacarpo-phalangien, rappelant ainsi le caractère imprécis de l'étiopathogénie.

Causes

Les causes rapportées pour le syndrome du canal métacarpo-phalangien sont multiples et restent hypothétiques (figure ).

L'inflammation, la formation de tissu cicatriciel sténosant lors de téno-synovites chroniques et de traumatismes externes, ont été incriminées dès la description des premiers cas [1].

Le syndrome du canal métacarpo-phalangien a également été mis en relation avec l'inflammation synoviale primaire de la gaine digitale [14], inflammation confirmée en ténoscopie par la présence d'adhérences et de nodules synoviaux [13].

L'hyperextension métacarpo-phalangienne est également suspectée comme facteur initiant une desmite annulaire, par la mise sous-tension excessive du ligament qu'elle entraîne [22, 23]. Lors de ténoscopie, des déchirures longitudinales des tendons fléchisseurs ont pu être associées à la ténosynovite digitale. Les fibrilles tendineuses exposées dans la cavité synoviale pourraient correspondre à des foyers d'irritation entraînant une réaction inflammatoire locale [25].

Présentation clinique

Le syndrome du canal métacarpo-phalangien affecte des chevaux de toutes races et de toutes disciplines [21]. Les moyennes d'âge s'échelonnent, au gré des rapports de cas, de 7,7 à 9,9 ans [13, 14, 21, 22, 23]. D'une manière générale, les quatre membres peuvent être également concernés [14, 23]. Cette distribution serait valable pour les Arabes, les Pur-sang et les Quarter horses, mais une étude américaine indique que les postérieurs sont plus souvent impliqués chez les Warmblood et les Paso Fino [21].

Typiquement, le syndrome est associé à une boiterie chronique, d'intensité variable, généralement modérée, qui évolue depuis plusieurs mois lors de la présentation à la consultation. Elle est aggravée par l'exercice, répond généralement mal au repos, et récidive à la remise en activité [8, 14, 21]. Les chevaux concernés ont souvent été traités depuis plusieurs mois par des injections intra-synoviales d'acide hyaluronique ou de corticoïdes, ont été mis au repos par intermittence et ont reçu des anti-inflammatoires non stéroïdiens [12]. L'anamnèse signale parfois un traumatisme [23].

L'observation d'une distension de la gaine digitale proximalement, est fréquente. L'examen de profil du boulet peut permettre de visualiser, à l'aspect palmaire de celui-ci, une échancrure pathognomonique (photo ), parfois peu évidente sans tonte [21]. La palpation de la région permet dans certains cas d'identifier un épaississement et une fibrose de la région palmaire du boulet [1]. La flexion dynamique métacarpo-phalangienne augmente la boiterie [8, 21].

Les anesthésies étagées permettent de localiser la douleur au boulet. L'anesthésie de la gaine digitale est souvent légèrement positive, mais incomplète en raison de l'implication des tendons et du ligament annulaire [21].

Procédures diagnostiques

L'examen du membre affecté permet d'établir une forte présomption (encadré 2).

La radiographie à contraste aérique a été utilisée pour imager la région palmaire du boulet [23]. Cette technique permet de souligner les contours du ligament annulaire et d'en mesurer l'épaisseur. Le développement de l'échographie, méthode non invasive, rapide à mettre en œuvre, l'a rendue obsolète.

Décrite initialement avec l'utilisation d'une sonde sectorielle de 5,5 MHz de fréquence [7], l'échographie de la région palmaire du boulet se réalise facilement à l'aide d'une sonde linéaire 7,5 MHz, couramment disponible en pratique équine (photos et ). En raison de sa forme convexe, le ligament annulaire est mieux imagé à l'aide d'une sonde linéaire que d'une sonde sectorielle. Il s'agit de plus d'une structure fine et le recours à des appareils de haute fréquence est nécessaire à une bonne représentation. Il convient de limiter l'appui de la sonde à un bon contact, sous peine d'être excessif et de modifier l'épaisseur et l'échogénicité des tissus mous. La forme du ligament annulaire oblige au repositionnement de la sonde pour suivre sa courbure [5].

Les éléments diagnostiques à rechercher par échographie sont d'une manière générale des modifications de taille et de forme, des modifications d'échogénicité et d'architecture des tendons, des ligaments et du scutum proximal, et des modifications qui concernent les structures anatomiques voisines. La comparaison avec les structures du membre opposé (présumé sain) facilite en particulier l'évaluation de la taille des ligaments et tendons [4]. L'examen échographique vise plus particulièrement à détecter l'épaississement du ligament annulaire, les signes de synovite de la gaine digitale, les évidences de tendinite des fléchisseurs superficiel et profond, les lésions du scutum proximal ou des os sésamoïdes proximaux.

Il convient de prêter une attention toute particulière à l'épaississement du tendon fléchisseur superficiel, qui implique souvent le mésotendon, et peut s'interpréter comme un processus prolifératif chronique accompagné d'effusion synoviale, responsables d'une éventuelle sténose relative du canal métacarpo-phalangien [5].

Les adhérences entre le tendon fléchisseur superficiel et le ligament annulaire du boulet sont identifiées par un examen dynamique. Normalement, les tendons fléchisseurs superficiel et profond se déplacent à la même vitesse dans la plus grande partie du mouvement. Lors d'adhérences, ils montrent un mouvement différentiel [5].

Cette démarche présente un intérêt thérapeutique et pronostic : la suspicion de lésions synoviales oriente vers une intervention de type ténoscopique, la présence de lésion tendineuse exige un retour à l'exercice rigoureusement contrôlé. Ces lésions ne sont toutefois pas toutes détectables à l'échographie (cf. infra).

L'évaluation échographique de l'épaisseur du ligament annulaire est difficile car, selon Dick, sa limite palmaire est imprécise [7]. Un indicateur de cette épaisseur serait la mesure totale de la surface cutanée externe à la surface ligamentaire interne, au niveau de l'apex des os sésamoïdes proximaux. Elle s'élève en moyenne à 3,6 mm (+/- 0,7) sur un membre sain, et à 9,1 mm (+/- 2,3) en moyenne sur quarante-neuf membres atteints [17]. L'amélioration technologique rend aujourd'hui possible d'imager la région palmaire du boulet plus précisément, et notamment de bien distinguer la peau, le tissu sous-cutané, le ligament annulaire, les tendons fléchisseurs, la manica flexoria, le ligament intersésamoïdien, les os sésamoïdes proximaux. L'épaisseur normale du ligament annulaire du boulet est estimée à moins de 2 mm [5, 6].

Dick [7] a classé en quatre groupes les différents ensembles lésionnels échographiques diagnostiqués sur dix-huit membres de seize chevaux qui présentaient un syndrome du canal métacarpo-phalangien :

- le type 1 (dix membres) comprend l'épaississement du ligament annulaire associé à une distension de la gaine digitale ;

- le type 2 (quatre membres) est dominé par une distension de la gaine digitale et la présence d'un anneau fibreux constrictif proximal au ligament ;

- le type 3 (trois membres) associe une distension de la gaine, un épaississement du ligament et un épaississement avec perte d'échogénicité du tendon fléchisseur superficiel ;

- le type 4 (un membre) correspond à une réaction sous-cutanée étendue qui implique le ligament annulaire.

Schramme et Smith [20] distinguent également quatre ensembles lésionnels au diagnostic échographique :

- l'épaississement primaire du ligament annulaire, sans autre lésion ;

- la ténosynovite primaire avec épaississement secondaire du ligament annulaire, lors de lésion synoviale ;

- la fibrose sous-cutanée avec ou sans épaississement du ligament annulaire, lors de certains traumatismes directs ;

- les lésions tendineuses avec épaississement secondaire du ligament annulaire.

Des statistiques produites par l'Université du Colorado rapportent pour l'échographie de quarante-neuf membres atteints l'épaississement seul du ligament dans vingt-sept cas, une tendinite associée pour quinze membres. Un processus septique est mis en évidence chez sept chevaux. Parmi les quinze cas de tendinite associée, sept concernent le tendon fléchisseur superficiel et quatre le profond, les autres n'étant pas précisés [17, 21].

L'évidence échographique de réactions synoviales sous forme d'adhérences ou de masses, confirmées par ténoscopie, et qui pourraient témoigner d'une inflammation chronique, est rapportée. L'emploi de la ténoscopie fait cependant apparaître la faible sensibilité de l'échographie dans la détection des lésions synoviales associées au syndrome du canal métacarpo-phalangien [13, 18]. Sur vingt-trois cas de syndrome du canal métacarpo-phalangien traités par ténoscopie, l'échographie ne permet le diagnostic de lésions du tendon fléchisseur profond, objectivées en ténoscopie, ou d'adhérences entre le ligament annulaire et le tendon fléchisseur superficiel dans quatre cas sur neuf, et d'irrégularités des surfaces tendineuses dans six cas sur onze (54 %) [10]. Lors de lésion tendineuse superficielle (déchirure longitudinale), des modifications échographiques des bords médial ou latéral (contour irrégulier, masse échogène) sont repérables sur respectivement douze cas sur vingt (60 %) et onze cas sur dix-sept (65 %) [24, 25].

Ainsi, l'échographie sous-estime de manière assez nette la nature et l'étendue de certaines lésions réellement présentes dans ce contexte.

Traitement

La première description de la « constriction du ligament annulaire du boulet » proposait déjà son traitement : la desmotomie [1].

Le peu d'amélioration apportée par le repos et la récurrence au moment de la remise à l'exercice, expliquent l'absence de données concernant le traitement conservateur. Cinq chevaux n'ayant pas subi d'intervention chirurgicale n'ont pas montré d'amélioration susceptible de permettre le retour à l'activité initiale [23].

La desmotomie du ligament annulaire du boulet demeure le meilleur moyen de traitement du syndrome du canal métacarpo-phalangien. Depuis 1974, la technique a été améliorée à de nombreuses reprises. Adams [1] proposait initialement une technique ouverte avec incision cutanée selon une approche médiale ou latérale. Cette technique offre une bonne visibilité du canal métacarpo-phalangien et rend possible le débridement d'adhérences ou de lésions nécrotiques éventuelles [16].

Afin de diminuer les risques de déhiscence, d'adhérence ou d'infection, une technique couverte a été décrite, mettant à profit deux incisions courtes, pratiquées proximalement et distalement au ligament annulaire, par lesquelles la gaine digitale est ponctionnée et le ligament sectionné au moyen d'un ténotome à lame courbe [19]. La littérature francophone est revenue sur ces deux approches [16].

Van den Berg et al. [22] rapportent une technique dérivée de la desmotomie ouverte : la section du ligament annulaire est réalisée dans le plan sagittal, au site du mésotendon le reliant au fléchisseur superficiel. L'avantage de cette méthode est d'éviter l'effraction de la gaine digitale.

L'approche ténoscopique fait majoritairement appel au matériel développé en chirurgie humaine pour le traitement du syndrome du canal carpien.

Une canule ouverte longitudinalement est mise en place par une porte proximale sous contrôle endoscopique (porte ténoscopique distale). Elle est ensuite extériorisée par la porte ténoscopique distale. L'arthroscope est glissé dans la canule afin de visualiser l'opération d'incision, pratiquée par l'ouverture longitudinale [18]. Une variante expérimentale a été rapportée. Une canule associée à un couteau de section rétrograde spécial est employée, rendant possible un accès uniportal [15].

L'approche ténoscopique prend tout son intérêt lorsque la constriction du canal métacarpo-phalangien s'accompagne d'une réaction synoviale proliférative qui requiert un débridement [13, 18]. Comme l'examen échographique manque de sensibilité dans le diagnostic de telles lésions [10, 24, 25], la ténoscopie devient une technique de choix pour l'approche diagnostique et thérapeutique du syndrome du canal métacarpo-phalangien. Cependant, le coût, la disponibilité des matériels et l'expérience du chirurgien sont des facteurs qui limitent le recours à cette technique [21].

Des complications sont susceptibles d'être rencontrées. Sur quarante-huit membres subissant une desmotomie couverte, sept ont présenté un œdème résolu en quelques jours à quelques mois, un une fibrose péri-incisionnelle, un une déhiscence de plaie et un une infection sous-cutanée [17]. La fistulisation synoviale pourrait également compliquer une chirurgie de ce type [12].

Lors des premiers essais de desmotomie sous contrôle ténoscopique réalisés sur membres isolés, la manica flexoria avait été sectionnée par erreur sur un membre parmi les six opérés [18].

La phase de reprise de l'activité postopératoire, par exercice contrôlé, joue un rôle important pour de nombreux auteurs qui recommandent la marche en main dès les 2-3e jours, afin d'éviter la cicatrisation du ligament [1, 14, 21]. Les résultats obtenus lorsque le travail au pas n'est repris que le 10e jour tendent à relativiser ce risque [18]. Le respect d'un temps de cicatrisation cutanée prend toute son importance lors de l'emploi d'une technique découverte, afin de diminuer le risque de complications. Ces recommandations sont à moduler en fonction de la présence de réactions synoviales (masses, adhérences), dont la récidive est combattue par un exercice postopératoire immédiat (marche toutes les quatre heures), une analgésie qui permet l'utilisation du membre opéré, et le recours aux injections d'acide hyaluronique (trois à quatre traitements intra-synoviaux tous les quinze jours après cicatrisation synoviale) [12].

Pronostic

Les études rétrospectives qui évaluent l'efficacité du traitement chirurgical regroupent pour la plupart des effectifs relativement modestes (tableau ). Elles souffrent en outre d'une certaine imprécision au niveau de performance. Ces rapports font état :

- d'un retour à l'exercice sans récurrence de boiterie pour 67 % d'un effectif de vingt-quatre chevaux [14] ;

- d'une récupération totale pour 64 % d'un effectif de vingt-cinq chevaux [23] ;

- d'une disparition de la boiterie chez 87 % d'un effectif de vingt-quatre chevaux [17] ;

- d'un retour à des capacités athlétiques pour 71,5 % d'un effectif de sept chevaux [18] ;

- d'un état de santé athlétique chez 72 % d'un effectif de vingt-cinq chevaux [13] ;

- d'un retour au niveau initial pour dix (59 %) chevaux sur dix-sept, traités par desmotomie et curetage de lésion tendineuse longitudinale sous arthroscopie, sans autre traitement, et pour quatre supplémentaires (23 %) en réduisant la fréquence des compétitions et en utilisant des traitements intra-synoviaux [24].

Il convient de noter que les trois dernières données correspondent à des cas traités par ténoscopie, et qui présentent pour la grande majorité (totalité des deux derniers effectifs cités) des lésions de synovite proliférative marquées.

Peu de renseignements sont disponibles sur la manière dont la coexistence d'une tendinite affecte le pronostic. Sur treize chevaux associant une tendinite à l'épaississement du ligament annulaire, la desmotomie fait disparaître la boiterie chez cinq (38 %) d'entre eux, l'améliore chez sept (54 %), et se révèle inefficace dans un cas (8 %). Plus spécifiquement, un cheval sur sept (14 %) qui présente une tendinite du fléchisseur superficiel, est guéri de sa boiterie, contre trois sur quatre (75 %) affectés d'une tendinite du fléchisseur profond [17].

Globalement le pronostic est bon. Il semble négativement affecté par des lésions tendineuses superficielles, mais pas par la coexistence de lésions synoviales, lorsque la ténoscopie est employée.

Discussion

Le syndrome du canal métacarpo-phalangien, tel qu'il a été défini, représente la majeure partie de la pathologie impliquant le ligament annulaire du boulet. Cliniquement, il se présente souvent comme une échancrure de la région palmaire du boulet soulignée proximalement par une distension de la gaine digitale.

Cet aspect a contribué au développement du concept de constriction ou de sténose, alors qu'aucune étude objective n'aurait, à notre connaissance, prouvé l'implication d'un réel phénomène de surpression. Il ne semble pas, en particulier, que des lésions de nécrose avasculaire des tendons fléchisseurs au passage du boulet, liée avec le syndrome du canal métacarpo-phalangien, aient été rapportées [2].

La classification nosologique distingue deux grands ensembles en fonction du facteur primaire d'apparition. Le premier regroupe les lésions primaires du ligament annulaire du boulet ou du tissu sous-cutané l'entourant palmairement. Bien qu'il puisse paraître logique que la réaction inflammatoire se développe surtout de manière « centrifuge », palmaire, l'épaississement de ces deux structures perturbe, probablement plus pour une question de douleur que pour des considérations fondamentalement mécaniques, les mouvements de glissement des tendons fléchisseurs dans le canal métacarpo-phalangien. Le second ensemble nosologique regroupe toutes les situations dans lesquelles les lésions de ténosynovites apparaissent prédominantes. Là encore, à supposer qu'un phénomène constrictif existe réellement, l'inflammation synoviale et ses conséquences (masses, adhérences) génèrent probablement la plus grande partie de la douleur.

Il convient de rechercher l'implication des structures synoviales ou tendineuses scrupuleusement. Leur présence influe sur les choix thérapeutiques, le pronostic, et la durée de rééducation postopératoire.

Le manque d'études objectives au sujet de la desmotomie, notamment sur ses indications, est à souligner. Elle permet principalement de diminuer la pression localement au niveau du ligament annulaire, et plus généralement pour l'ensemble de la gaine digitale, elle contribue à libérer de l'espace pour le mésotendon reliant le tendon fléchisseur superficiel au ligament annulaire, site privilégié de prolifération tissulaire. Il est possible qu'elle s'accompagne de la névrectomie de petits rameaux nerveux longeant le ligament annulaire [2].

En raison du manque de sensibilité de l'échographie dans le diagnostic des lésions synoviales, la ténoscopie représente à l'heure actuelle la technique de choix pour l'abord thérapeutique du syndrome du canal métacarpo-phalangien. Le retrait de lésions synoviales est grandement facilité par l'usage du résecteur synovial (dit « shaver »). La desmotomie précède la manipulation de ce résecteur afin de donner plus d'espace pour son introduction dans la gaine digitale. La coblation pourrait également être utilisée pour des lésions synoviales intéressant le feuillet pariétal. Pour le feuillet viscéral, le risque de brûlure des éléments tendineux sous-jacents est à considérer [2].

La desmotomie, qui reste un geste technique relativement simple, réalisable dans certaines conditions sur cheval debout, s'envisage dans le traitement du premier ensemble nosologique évoqué (lésion primaire du ligament annulaire et/ou du tissu sous-cutané), alors que la ténoscopie devient de plus en plus recommandée pour le second ensemble (lésions ténosynoviales prédominantes).

La pathologie du ligament annulaire comprend également une forme particulière de desmopathie, qui a été présentée.

Les connaissances biomécaniques de l'ensemble anatomique constitué par les os sésamoïdes proximaux, les ligaments intersésamoïdien et annulaire du boulet dans ce mouvement, et la quantification de l'effort de traction sur le ligament annulaire permettront peut-être de préciser le rôle de l'extension métacarpo-phalangienne dans la genèse du syndrome du canal homonyme.

Éléments à retenir

• D'étio-pathogénie imprécise, le syndrome du canal métacarpo-phalangien implique souvent les structures synoviale et tendineuses.

• Une déformation palmaire du boulet lui est généralement associée. Il peut être responsable d'une boiterie augmentée par la flexion du boulet.

• Le diagnostic repose sur l'examen clinique et échographique. Certaines lésions ne sont détectées qu'en ténoscopie.

• Le traitement repose le plus souvent sur la desmotomie annulaire.

Desmopathie d'insertion du ligament annulaire du boulet

Si le syndrome du canal métacarpophalangien regroupe la plupart des affections du ligament annulaire du boulet, une autre entité clinique a été décrite, correspondant à une desmopathie d'insertion de ce ligament. Les observations suivantes sont tirées du seul rapport de cas publié sur le sujet [11], par la Faculté de médecine vétérinaire de l'Université d'Utrecht, les illustrations proviennent d'un cas clinique examiné à la Faculté de médecine vétérinaire de l'Université de Montréal (FMV). Dyson et Genovese [9] évoquent également cette affection.

Anamnèse

Les quatre chevaux de trois à dix huit ans, présentaient une boiterie évoluant depuis une semaine à dix mois, légère à modérée, d'un seul membre thoracique ou pelvien, mise en relation avec un traumatisme avéré dans deux cas sur trois, ou suspecté dans un cas.

Le cheval admis à la FMV était un hongre croisé de deux ans, boiteux du membre thoracique droit depuis un mois suite à une plaie traumatique apparemment cicatrisée.

Examen clinique

Dans les quatre cas, le boulet du membre concerné présente une enflure localisée abaxialement à l'os sésamoïde latéral (trois cas sur quatre) ou médial (un cas sur quatre), douloureuse à la palpation. La flexion dynamique du boulet touché aggrave la boiterie. L'anesthésie tronculaire sésamoïdienne abaxiale est positive. Ces constatations s'étendent à l'animal examiné à la FMV.

Radiographie

Les vues obliques du boulet, permettent la mise en évidence de deux types de lésion. Pour deux des chevaux, un fragment osseux accompagné ou non de remaniement s'observe au bord abaxial de l'os sésamoïde. Pour les deux autres, cette même région fait l'objet d'une ostéolyse se traduisant par un foyer radiotransparent. Les mêmes vues radiographiques ont été prises chez le cheval examiné à la FMV, à quinze jours d'intervalle, par le vétérinaire référent et par nos soins. La première série de clichés montrait clairement la présence d'un fragment osseux au bord abaxial de l'os sésamoïde (photo ). Sur la seconde, le fragment n'apparaît plus, seul un défaut du contour de l'os reste visible (photo ).

Échographie

L'examen échographique, dans les quatre cas rapportés, montre de façon constante l'épaississement du ligament annulaire du côté lésionnel, ainsi que la présence de fragments osseux de taille variable émanant du bord abaxial de l'os sésamoïde. Ces observations sont identiques à celles que nous avons pu imager (photo ).

Traitement et suivi

Les quatre chevaux ont suivi un programme d'exercice contrôlé pendant trois mois, permettant la résolution de la boiterie. Le cheval de la FMV, non encore débourré, a été laissé au repos pendant la même période. Il est sain au terme de ces trois mois.

Les examens complémentaires portant sur ces cinq cas soulignent l'existence d'une desmopathie d'insertion du ligament annulaire, qui associe une lésion ligamentaire et la présence de fragments d'avulsion. L'échographie permet de manière incontournable le diagnostic différentiel avec la desmite d'insertion du ligament suspenseur du boulet.

Le traitement par retrait chirurgical du fragment ou le traitement conservateur permettent un retour à une activité athlétique normale [9].

Encadré 1.

Éléments diagnostiques du syndrome du canal métacarpophalangien

Anamnèse

Boiterie légère à modérée, chronique, non améliorée par le repos, aggravée à l'exercice. Traumatisme parfois rapporté.

Examen clinique

Aspect d'étranglement des tendons fléchisseurs en région palmaire pathognomonique, distension de la gaine digitale, flexion dynamique du boulet positive, anesthésie métacarpienne distale positive.

Échographie

Modifications de taille, de forme, d'échogénicité, d'architecture du ligament annulaire et des structures adjacentes.

Ténoscopie

Lésions superficielles des tendons fléchisseurs et de la manica flexoria, réaction synoviale (adhérences, masses).

Encadré 2.

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Figure 1. Coupe transversale schématique de la région palmaire du boulet. D'après [15]. 1 Os sésamoïdes proximaux ; 2 Ligament intersésamoïdien ; 3 Ligament annulaire du boulet ; 4 Tendon fléchisseur profond du doigt ; 5 Tendon fléchisseur superficiel du doigt ; 6 Gaine digitale ; 7 Mésotendon.

Photo 1. Syndrome du canal métacarpophalangien sur un boulet postérieur.

Photo 2. Image échographique transverse de la région palmaire du boulet d'un cheval sain.

Photo 3. Image échographique transverse de la région palmaire du boulet d'un cheval présentant un épaississement du ligament annulaire du boulet.

Photo 4. Radiographie latéro-médiale du boulet, desmopathie d'insertion du ligament annulaire du boulet lors de l'apparition de la boiterie. Un fragment osseux est visible sur le bord abaxial de l'os sésamoïde proximal latéral.

Photo 5. Radiographie de contrôle (15 jours plus tard) du même cheval que la photo 4. Le fragment n'est plus visible.

Photo 6. Échographie de la région palmaire du boulet du cheval des photos 4 et 5. La partie latérale du ligament annulaire du boulet est épaissie et hypoéchogène. Une irrégularité de contour est visible sur le bord abaxial de l'os sésamoïde latéral.

Figure 2. Étiopathogénie du syndrome du canal métacarpo-phalangien (d'après [20]).

Tableau 1. Résultats des traitements du syndrome du canal métacarpo-phalangien.

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