Pratiques vétérinaire équine n° 139 du 01/07/2003
 

P. Cirier*, X. Gluntz**


*Clinique vétérinaire du Lys
678, avenue Jean Jaurès
77190 Dammarie-lès-Lys

Une intussusception iléocæcale est traitée chirurgicalement sans résection intestinale, ni anastomose. Cela représente une exception, car, le plus souvent, ces affections nécessitent au moins une anastomose.

Résumé

Un apaloosa de cinq ans est référé à la clinique pour crise abdominale aiguë ne rétrocédant pas au traitement médical classique. La douleur récurrente, la dégradation des paramètres cardiovasculaires et la présence d'anses d'intestin grêle dilatées à la palpation transrectale font suspecter une obstruction étranglée de l'intestin grêle. La présence d'une masse ferme dans le quadrant dorsal droit lors de l'exploration rectale et l'aspect échographique de celle-ci font suspecter une intussusception. La laparotomie exploratrice montre une intussusception iléocæcale de 90 cm qui est réduite difficilement par taxis externe. La viabilité du segment invaginé semble bonne, aucune entérectomie ni anastomose ne sont donc réalisées afin de diminuer le temps opératoire et les risques de péritonite. Le lendemain, une réintervention motivée par une dégradation clinique du cheval et des signes d'obstruction de l'intestin grêle est décidée. L'iléon est, contre toute attente, viable mais obstrué par du contenu digestif. Une jéjunotomie permet de déliter ce bouchon iléal et de vidanger le reste de l'intestin grêle. Une colotomie permet de terminer la vidange intestinale. Encore une fois, aucune autre manœuvre n'est réalisée. La convalescence s'est ensuite bien déroulée et le cheval s'est bien rétabli.

Summary

A five-year old Appaloosa was referred for an acute abdominal crisis that did not respond to usual medical treatment. A strangulated obstruction of the small intestine was suspected because the animal exhibited recurring pain, worsening cardiovascular parameters and dilated loops of small intestine on transrectal palpation. There was a firm mass in the right dorsal quadrant on rectal exploration and the ultrasonographic aspect of this mass suggested an intussusception. On exploratory laparotomy a 90-cm ileocecal intussusception was found which was reduced with difficulty. The viability of the affected segment appeared good so, in order to reduce the operation time and risk of peritonitis, neither enterectomy nor anastomosis were performed. The next day it was decide to perform another intervention because the animal showed a worsened clinical state and signs of small intestinal obstruction. The ileum was viable but obstructed by digestive contents. The intestine was emptied by colotomy. No further surgery was performed. Convalescence and recovery went well.

Les intussusceptions de l'intestin grêle sont des entités pathologiques qui surviennent particulièrement chez de jeunes chevaux, mais qui peuvent aussi atteindre des chevaux plus âgés. L'iléon et particulièrement la jonction iléocæcale (27 % des cas d'intussusception [3]) semblent être le site préférentiel de ce type d'affection (figures et ) [3, 4, 5, 9].

Un cas d'intussusception iléocæcale traité chirurgicalement sans résection intestinale ni anastomose est présenté dans cet article. Cela représente une exception par rapport à la majorité des cas de ce type d'affection qui nécessitent au moins une anastomose.

Cas clinique

Commémoratifs

Un apaloosa âgé de cinq ans est référé à la clinique pour une crise abdominale aiguë qui ne rétrocède pas à un traitement médical simple classique. Le cheval a présenté des signes d'inconfort abdominal le matin, avec un épisode de sudation importante. Une heure plus tard, il est toujours incommodé malgré une administration d'antispasmodique. L'examen clinique révèle une légère tachycardie à 45 battements/min et une diminution des bruits digestifs dans les quatre quadrants. Il reçoit alors une injection de flunixine (1,1 mg/kg) et de dipyrone (20 g). Dans l'après-midi, le cheval présente des anses d'intestin grêle distendues à la palpation transrectale, ce qui motive l'hospitalisation.

Examen clinique à l'arrivée (douze heures après la crise initiale)

L'état général de l'animal est moyen ; celui-ci présente une sudation importante et une douleur continue modérée à sévère.

L'examen clinique met en évidence des muqueuses grisâtres avec un début de liseré congestif. La température est normale (37,8 °C) et le temps de remplissage capillaire est augmenté (4 secondes). Le cheval présente une tachycardie (70 battements/min) et une fréquence respiratoire de 20 mouvements/min. Les bruits digestifs sont absents des quatre quadrants. La circonférence abdominale est augmentée à droite.

Lors du sondage naso-œsophagien, 4 litres de reflux gastrique verdâtre sont recueillis.

La palpation transrectale révèle des anses d'intestin grêle dilatées et une masse ferme dorsalement à droite, qui peuvent évoquer une intussusception iléocæcale ou cæcocolique [6].

Les analyses sanguines (hématologiques et biochimiques) mettent en évidence une leucocytose neutrophilique marginale (14 120/mm3 dont 90 % de polynucléaires neutrophiles), un hématocrite proche de la limite supérieure (43 %) et un taux de protéines bas (57 g/l) malgré la déshydratation modérée.

L'échographie abdominale montre la présence d'anses d'intestin grêle dilatées (sans épaississement des parois) et sans péristaltisme, et de liquide en quantité modérée. Celui-ci est prélevé par abdominocentèse, et présente un aspect légèrement sérohémorragique et un taux de protéines de 27 g/l. Une masse d'aspect inhabituel est également visualisée dans la région ventrale à droite. Au sein de cette masse, plusieurs parois intestinales sont observées ; celles-ci sont épaissies et l'aspect de cette structure est compatible avec une intussusception [2, 7], suspectée lors de la palpation transrectale.

Le cheval est fortement tranquillisé à l'aide de romifidine (Sédivet®, 45 µg par voie intraveineuse à trois reprises au cours de l'examen). Le caractère récurrent et incoercible de la douleur et les autres éléments cliniques motivent une laparotomie exploratrice.

Chirurgie abdominale

Le cheval est perfusé avec du lactate de Ringer à la dose de 5 litres par heure (perfusion durant quatre heures, qui débute pendant la préparation du cheval et se poursuit en peropératoire). Une antibiothérapie intraveineuse est également administrée (association à large spectre de ceftiofur à 2 mg/kg deux fois par jour et de gentamicine à 6,6 mg/kg par voie intraveineuse, une fois par jour), ainsi que des anti-inflammatoires (flunixine à 1,1 mg/kg, deux fois par jour).

Après une prémédication à la xylazine (1,1 mg/kg), l'induction est réalisée avec une association de diazépam (0,1 mg/kg) et de kétamine (2,7 mg/kg), et le relais gazeux est effectué avec un mélange d'halothane et d'oxygène.

Le site est préparé chirurgicalement, puis une laparotomie médiane est réalisée sur 25 cm en regard de la ligne blanche, en direction caudocrâniale en partant de l'ombilic.

L'inspection de la cavité abdominale met en évidence une intussusception iléocæcale de 90 cm de long, avec un épaississement œdémateux important des parois de l'iléon ; la portion distale du jéjunum qui s'invagine dans le cæcum est visualisée et l'invagination est palpable au travers de la paroi de ce dernier.

Celle-ci est résolue difficilement par traction sur la portion intestinale non invaginée et taxis externe appliquée sur le cæcum.

L'iléon semble avoir souffert ; il présente de très nombreuses pétéchies et un important œdème de la paroi. Quelques suffusions sont observées sur le mésentère. Le pouls de l'artère iléale est conservé. Après quelques minutes, la portion d'iléon se recolore et le péristaltisme est présent : il paraît donc viable.

Pour diminuer le temps de la chirurgie et limiter les risques de péritonite, la résection du segment d'iléon invaginé et l'anastomose jéjunocæcale ne sont pas réalisées. Celui-ci est remis en position physiologique. Une seconde opération peut éventuellement devenir nécessaire si le cheval présente une dégradation clinique compatible avec une nécrose du segment invaginé. Le contenu de l'intestin grêle extériorisable (quasi-totalité de l'intestin grêle, hormis le duodénum) est vidangé dans le cæcum par taxis externe. Aucune entérotomie n'est réalisée. Le côlon n'apparaît pas surchargé.

L'inspection des autres segments intestinaux ne met pas en évidence d'anomalie ; ceux-ci sont replacés en position physiologique.

L'incision abdominale est suturée : surjet au polyglactine (Vicryl® déc. 5) concernant la ligne blanche, surjet sous-cutané au glycomer (Biosyn® déc. 3) et suture cutanée par des agrafes.

Un pansement stérile est mis en place avant le retour au box de réveil. La perfusion est arrêtée et le réveil du cheval se déroule normalement.

Suivi postopératoire

Dans la nuit, le cheval est calme, mais présente 3 litres de reflux gastrique.

Le lendemain matin (soit huit heures après l'intervention), l'animal montre des signes d'inconfort malgré la flunixine. Il n'y a pas de reflux, mais sa fréquence cardiaque augmente régulièrement (52 battements/min puis 66 battements/min trois heures plus tard) et ses muqueuses sont « sales » et congestionnées. L'auscultation abdominale ne montre pas de transit.

Les analyses hématologiques et biochimiques ne révèlent pas de déshydratation (hématocrite à 35 %, leucocytes à 5 900/mm3 et protéinémie à 48 g/l). La présence d'anses d'intestin grêle dilatées à la palpation transrectale motive une seconde intervention chirurgicale. L'évolution clinique défavorable et la possibilité que le segment ne soit pas viable, avec un risque de nécrose, motivent la réintervention sans délai.

Chirurgie abdominale (réintervention)

Le protocole anesthésique est le même que celui de la première chirurgie. La laparotomie est médiane, les sutures de la première intervention sont simplement ôtées.

L'inspection de la cavité abdominale montre que la portion d'iléon invaginée est viable (présence d'un pouls artériel mésentérique et de péristaltisme, couleur rose, paroi peu épaissie), bien que très inflammatoire (recouverte de fibrine). Cependant, elle est obstruée par un contenu digestif ferme, qui provient du fond de l'estomac et de la portion non extériorisable de l'intestin grêle et qui empêche la vidange de l'intestin grêle dans le cæcum. La valvule iléocæcale semble toutefois fonctionnelle.

Une entérotomie de l'intestin grêle est entreprise sur le jéjunum distal (sur le bord antimésentérique) afin de vidanger celui-ci et de déliter le bouchon iléal. Une suture en deux plans (l'un muqueux ou surjet simple, l'autre séreux ou surjet enfouissant) est effectuée à l'aide d'un fil de polyglactine (Vicryl® déc. 3) à aiguille ronde.

Le contenu de l'intestin grêle ayant transité du cæcum au côlon, ce dernier apparaît surchargé. Une entérotomie du côlon (en regard de la courbure pelvienne) est donc réalisée pour terminer la vidange intestinale. Une suture en deux plans (l'un muqueux, l'autre séreux) est ensuite effectuée comme pour la suture de jéjunotomie.

L'inspection des autres segments intestinaux ne met pas en évidence d'anomalie. La portion d'iléon semble toujours viable et présente du péristaltisme. Une entérectomie n'est donc pas effectuée.

L'incision abdominale est enfin suturée : surjet de la ligne blanche au polyglactine (Vicryl® déc. 5), surjet sous-cutané au glycomer (Biosyn® déc. 3) et suture cutanée par des agrafes.

Un pansement stérile est mis en place avant le retour au box de réveil. Le réveil se déroule normalement et le cheval passe une nuit calme, sans signe de douleur.

Pendant l'intervention, le cheval reçoit 15 litres de lactate de Ringer. Le traitement antibiotique est poursuivi. Des administrations de 0,25 mg/kg de flunixine sont réalisées entre les deux injections quotidiennes à la dose de 1,1 mg/kg. Le traitement est complété par des injections d'héparine sodique (60 UI/kg trois fois par jour, pendant trois jours).

Suivi postopératoire

• Le lendemain, l'examen clinique est normal ; le cheval a retrouvé une fréquence cardiaque stable (36 battements/min) et ne montre pas de signe de douleur. Il reçoit de l'eau en petite quantité le soir.

• Du deuxième au quatrième jour après la seconde intervention, il est progressivement réalimenté avec de petites quantités de foin (petites poignées toutes les quatre heures puis toutes les deux heures). Le pansement abdominal est changé tous les deux jours afin de contrôler l'évolution de la plaie.

• Le cinquième jour, il fait un premier crottin. La réalimentation progressive se poursuit (un tiers de quartier quatre fois par jour). La plaie abdominale évolue bien. L'administration de gentamicine et de flunixine est arrêtée.

• Le septième jour dans la soirée, le cheval montre des signes d'inconfort. Hormis ces signes de douleur, l'examen clinique ne montre pas d'anomalie majeure : transit audible dans les quatre quadrants, fréquence cardiaque de 36, pas de reflux. Les symptômes rétrocèdent après une administration de 15 g de dipyrone (Calmagine®).

• Le huitième jour, le ceftiofur est arrêté. Du huitième au douzième jour, le cheval ne présente plus de signes d'inconfort et son transit est normal. La réalimentation progressive est donc poursuivie avec du foin (un quartier trois fois par jour) et des petites quantités de mash, distribué en quatre ou cinq repas. La plaie abdominale est propre et les agrafes cutanées sont retirées.

• Le cheval quitte la clinique et son propriétaire reçoit les consignes usuelles.

Conduite à tenir

Les consignes sont de maintenir strictement le cheval au box pendant deux mois et de prévoir une échographie de contrôle de la plaie au terme de ce délai, comme cela est pratiqué systématiquement dans la clinique.

Il est conseillé de distribuer le foin une demi-heure avant les concentrés et de reprendre l'alimentation habituelle progressivement sur une semaine, en remettant le panier de jeûne entre les repas les premiers temps. Il convient de distribuer une alimentation en adéquation avec l'état d'inactivité du cheval les deux premiers mois.

Discussion

Les intussusceptions iléocæcales provoquent des symptômes aigus, la plupart du temps avec une douleur modérée à sévère, mais les signes cliniques varient selon le degré d'obstruction de l'intestin [4, 9]. Lors d'intussusception iléocæcale aiguë (généralement > 50 cm), il y a obstruction étranglée de l'intestin grêle due à l'œdème, à l'épaississement et, éventuellement, à la nécrose du segment intestinal. Pour les cas chroniques (généralement < 10 cm), les signes de colique sont plus modérés car il n'y a qu'une obstruction partielle à la jonction iléocæcale.

Le diagnostic de telles affections sans laparotomie exploratrice est souvent délicat ; il se limite au diagnostic d'obstruction ou d'obstruction étranglée de l'intestin grêle guidé par la douleur, l'état général et la présence d'anses d'intestin grêle dilatées. L'apparition retardée de reflux gastrique permet de suspecter un trouble distal au niveau de l'intestin grêle. Cependant, la palpation transrectale permet une forte suspicion de l'intussusception. En effet, une masse ferme et douloureuse peut être palpée dans le quadrant dorsal droit [3, 4, 5, 9].

Ce type de masse peut également être reconnu par l'intermédiaire d'une échographie abdominale (par voie externe ou transrectale). L'échographie par voie externe semble plus adaptée chez les poulains pour des raisons techniques (taille de l'abdomen, palpation transrectale délicate, etc.) mais peut être pratiquée aussi chez l'adulte, seule ou en complément d'un examen par voie transrectale. Deux types d'images caractérisent classiquement ces affections : en coupe transversale, une masse en forme de cible avec un cœur plus échogène qui possède ou non une lumière et des cercles concentriques alternativement échogènes et hypo-échogènes ; en coupe longitudinale, une succession de lignes quasi parallèles et alternativement échogènes et hypo-échogènes [2, 7].

Un aspect intéressant de ce type d'affection est le défaut de valeur diagnostique et pronostique de la paracentèse qui est rarement modifiée de manière significative. En effet, les modifications (coloration, cellularité et taux protéique) que peuvent engendrer de telles affections sont souvent sous-estimées car le liquide (transsudat) modifié est en majorité séquestré au sein de la masse constituée par l'intussusception. Ainsi, la laparotomie exploratrice est souvent, lors de cas aigus, la solution à la fois diagnostique et thérapeutique [1, 8, 9].

Lors de la chirurgie, la réduction de l'intussusception est la première étape à envisager. Plusieurs cas sont possibles [3, 4] :

- l'invagination est facilement réductible et la portion invaginée viable (présence d'un pouls artériel mésentérique, couleur rose, péristaltisme, paroi peu épaissie). La réunion de tous ces caractères physiques apparaît comme étant la plus fiable des méthodes d'évaluation de la viabilité. La chirurgie est relativement simple. Une entérotomie afin de vidanger l'intestin peut éventuellement être pratiquée. Certains auteurs réalisent systématiquement une iléo- ou une jéjunocæcostomie sans résection de l'iléon ;

- l'intussusception est réductible, mais avec un doute concernant la viabilité du segment intestinal. Nombre d'auteurs recommandent alors de pratiquer un by-pass de la portion invaginée (anastomose jéjunocæcale ou iléocæcale latérolatérale) associé le plus souvent à une résection du segment d'iléon distal de viabilité douteuse au niveau de la jonction iléocæcale à l'aide d'autosutures (figures et ) ;

- l'invagination est irréductible (épaississement, œdème et réaction fibrineuse trop importante); l'anastomose jéjuno- ou iléocæcale est alors indispensable. Les avis divergent alors sur le traitement à appliquer sur le segment invaginé. Certains auteurs recommandent une entérectomie de l'iléon et l'invagination dans le cæcum de la portion aveugle d'iléon [1, 3, 4, 8]. Cette manœuvre est souvent rendue délicate par l'épaississement des tissus et peut nécessiter une typhlotomie (qui peut servir pour l'anastomose) pour « tirer » le segment d'iléon à l'intérieur du cæcum. Il convient ensuite de suturer manuellement la jonction iléocæcale pour enfouir la portion invaginée et prévenir une contamination de la cavité péritonéale. D'autres auteurs suggèrent de réaliser une simple anastomose jéjuno- ou iléocæcale et de laisser en place l'iléon sans réduire l'intussusception [5]. Cette dernière solution est plus simple à réaliser et semble donner des résultats intéressants. Cependant, si le temps chirurgical et les risques de contamination peropératoire sont diminués, une nécrose ischémique et une rupture de l'iléon au site d'invagination peuvent survenir.

Le pronostic est assombri lorsque la nécrose est avancée.

Dans le cas présenté, le segment d'iléon invaginé a été difficile à extérioriser. Cependant, l'iléon paraissait viable et présentait du péristaltisme ; il a donc été tenté de le laisser en place et de terminer la chirurgie plus rapidement, quitte à réintervenir si des signes de nécrose étaient suspectés en postopératoire. La décision de réintervention a été prise afin de réaliser une anastomose et une entérectomie de l'iléon.

Ce cas est un exemple typique de chirurgie abdominale où il n'existe pas de règle définitive ; il s'agit de réaliser l'intervention la moins traumatisante possible, en évitant si possible les complications qui peuvent être associées aux entérectomies et aux anastomoses jéjunocæcales. Après la première intervention, ce cheval pouvait potentiellement souffrir d'une nécrose de l'iléon. Un élément anormal de l'examen clinique, tel que la palpation d'anses d'intestin grêle distendues, motive alors à lui seul une réintervention.

Si l'iléon avait été nécrosé, nous aurions rencontré les mêmes complications potentielles précédemment décrites, alors que, dans le cas présent, les complications ne sont pas plus importantes après la seconde intervention. Or l'ouverture de la cavité abdominale n'a pas révélé de nécrose iléale mais une simple impaction alimentaire, probablement due à une certaine faiblesse musculaire de l'iléon après le traumatisme de l'intussusception. Une fois l'entérotomie et la vidange de l'intestin grêle et du côlon réalisées, le transit semblait bon et l'opération a donc été achevée.

Le principal enseignement de cet incident est l'intérêt de pratiquer une vidange complète de l'intestin grêle et du côlon pour faciliter le transit en postopératoire immédiat.

Il semble que la vacuité du côlon « appellerait » le contenu digestif du cæcum et de l'intestin grêle ; aussi la vidange de l'intestin grêle permet-elle de soulager la portion d'iléon atteinte qui, bien que viable, n'en est pas moins fragile.

Certains préconisent de réaliser l'anastomose systématiquement, non seulement pour éviter les obstructions, mais aussi pour prévenir une nouvelle intussusception en donnant un point d'ancrage à l'iléon, ce qui limite sa mobilité [4]. Ces précautions semblent en effet préférables et auraient peut-être permis d'éviter une réintervention.

Le cheval, un an après l'intervention chirurgicale, se porte relativement bien : il travaille et n'a pas présenté de nouveaux signes de colique. Il semble en revanche avoir du mal à prendre de l'état.

Éléments à retenir

• Les intussusceptions iléocæcales provoquent généralement des symptômes aigus, la plupart du temps avec une douleur modérée à sévère, mais les signes cliniques varient selon le degré d'obstruction de l'intestin.

• Le diagnostic des intussusceptions iléocæcales, sans laparotomie exploratrice, est souvent délicat ; il se limite au diagnostic d'obstruction ou d'obstruction étranglée de l'intestin grêle guidé par la douleur, l'état général et la présence d'anses d'intestin grêle dilatées.

• Lors d'intervention chirurgicale, la technique employée dépend du cas de figure rencontré pendant l'exploration :

- l'invagination est facilement réductible et la portion invaginée est viable (présence d'un pouls artériel mésentérique, couleur rose, péristaltisme, paroi peu épaissie) ;

- l'intussusception est réductible mais avec un doute concernant la viabilité du segment intestinal ;

- l'invagination est irréductible (épaississement, œdème et réaction fibrineuse trop importante).

Références

  • 1 - DORAN R, ALLEN D, ORSINI JA. Small intestine. In : AUER JA. Equine surgery. WB Saunders Company. 1992 ; chap. 35 : 360.
  • 2 - EDENS LM, WHITE NA, DABAREINER RM, SULLINS KE. Transrectal ultrasonographic diagnosis of an ileocaecal intussusception in a horse. Equine Vet. J. 1996 ; 28(1) : 81-83.
  • 3 - EDWARDS GB. Surgical management of intussusception in the horse. Equine Vet. J. 1986 ; 18(1) : 313-321.
  • 4 - HACKETT, RP. Ileocecal intussusception. In : Current Practice of equine surgery. White NA, Moore JN. JB Lippincott Co, Philadelphia. 1990 : 63 ; 328.
  • 5 - MACLEAN AA, CHURCH S, DYKE TM, JEFFCOTT LB. An alternative approach for treatment of irreducible ileocaecal intussusception in six horses. Equine Vet. Education. 1991 ; 3(1) : 10-12.
  • 6 - PERRIN R. L'exploration rectale chez le cheval en colique. 2e partie : identification des principales anomalies. Pratique Vétérinaire Équine (n° spécial « Les coliques du cheval »). 1999 ; 31 : 42-54.
  • 7 - REIMER JM. Sonographic evaluation of gastrointestinal diseases in foals. 39th Annual Convention Proceedings of the AAEP. 1993 ; 245-246.
  • 8 - ROBERTSON JT. Diseases of the small intestine In : White NA. The equine acute abdomen. Lea and Febiger. 1990 : section 10.2.
  • 9 - SNYDER, JR. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of equine of equine small intestinal disorders. Proceeding of the annual convention of the AAEP. 1990 ; 35 : 79-89.

Figure 1. Anatomie normale de la région iléocæcale.

Figure 2. Représentation schématique d'une intussusception iléocæcale débutante.

Figure 3. Traitement chirurgical d'une intussusception iléocæcale.

Figure 4. Traitement chirurgical d'une intussusception iléocæcale.

Formations e-Learning

Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

En savoir plus

L'infographie du mois

Boutique

Parce que l’échographie se démocratise et n’est plus réservée qu’au seul vétérinaire spécialiste, Hélène Kolb, Isabelle Testault, avec la collaboration de Delphine Rault et de Laure Gatel pour les chapitres ayant trait à l’appareil reproducteur, nous font partager dans cet ouvrage toute leur expertise en échographie abdominale du chien et du chat. L’aspect échographique normal et pathologique de chaque organe est décrit dans cet atlas de référence comprenant plus de 600 images.
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Agenda des formations

Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.

Calendrier des formations pour les vétérinaires et auxiliaires vétérinaires

En savoir plus

Newsletters


Ne manquez rien de l'actualité et de la formation vétérinaires.

S’inscrire aux Lettres vétérinaires
S’inscrire à La Lettre de l'ASV



En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour vous proposer des services et offres adaptés à vos centres d’intérêts.X
Pour en savoir plus et paramétrer les cookies...