Remise en cause de la paracentèse abdominale d'urgenceQuestioning of the reliability of the abdominal paracentesis in acute colic

Chez le cheval, les coliques regroupent des affections abdominales diverses qui nécessitent des décisions thérapeutiques rapides. Celles-ci reposent sur un ensemble d'informations qui découlent d'examens systématiques (examen général, palpation transrectale, intubation naso-œsophagienne, etc.). Ces procédures diagnostiques peu invasives ne permettent d'explorer qu'une infime partie de la cavité abdominale.

L'une d'entre elles, la paracentèse, consiste à prélever du liquide abdominal (^photo ) qui est analysé (analyses biochimiques et cytologiques) et dont les résultats doivent être disponibles rapidement afin d'étayer les décisions médicales. Le liquide obtenu correspond seulement à un échantillon de celui qui se trouve dans l'abdomen. Dans le cadre de cette étude clinique, nous nous intéressons plus précisément à deux paramètres de ce liquide : les protéines totales et les globules blancs. L'examen microscopique est également utile, mais il nécessite une expertise qui, lors d'urgence, n'est pas souvent disponible.

Les cliniciens ont des opinions divergentes sur la place qu'ils accordent à la paracentèse lors de coliques, et certains remettent en cause sa pertinence lors d'un examen de routine.

La littérature décrit la paracentèse dans une optique diagnostique ou pronostique. D'une part, elle contribue à la décision lors d'hésitations chirurgicales et, d'autre part, elle aide à faire la distinction entre les lésions digestives avec ou sans dommages vasculaires [¹]. Sa valeur pronostique est reconnue pour les torsions de côlon, les accrochements néphrospléniques du gros côlon et les entérolithes [⁸]. En outre, certains de ses paramètres, comme la couleur et la densité du liquide, aident au diagnostic des lésions, alors que d'autres, comme les globules blancs, sont peu utiles pour prendre une décision thérapeutique [⁴].

Que penser des paramètres évaluables en urgence ?

Lors de l'examen clinique d'un cheval en colique, il a été noté, à plusieurs reprises, une divergence entre les résultats “normaux” de ponctions abdominales et les découvertes des lésions diagnostiquées à la laparotomie exploratrice. Nous remettons alors en doute la fiabilité de la paracentèse, et nous nous posons les questions suivantes :

(1) Lors de coliques, dans quelles situations rencontrons-nous des “paracentèses normales” lorsque les lésions ont été mises en évidence en chirurgie ou en nécropsie ?

(2) Quelle est la fréquence des “paracentèses anormales” lors de coliques traitées médicalement (par opposition aux situations chirurgicale et nécropsique) ? Et quelle était leur état clinique ?

Matériel et méthode

Pour répondre à ces questions, une étude rétrospective a été effectuée à partir des données des dossiers médicaux de chevaux présentés à la Faculté de médecine vétérinaire de Saint-Hyacinthe sur une période de trente-six mois entre 1996 et 1999. Tous les dossiers qui impliquaient le système digestif ont été analysés. Les chevaux sur lesquels une paracentèse avait été faite dans les quarante-huit heures précédant le diagnostic établi en chirurgie ou en nécropsie ont été sélectionnés. Ce délai a également été utilisé pour les cas médicaux, l'étude des dossiers cliniques ne permettant pas de relever avec précision le laps de temps entre l'identification du problème et l'obtention des résultats de la paracentèse.

Nous disposons alors de 151 paracentèses effectuées chez 130 chevaux. Pour la suite de l'étude, les paracentèses pour lesquelles il n'y a pas eu de liquide recueilli (treize cas), ainsi que celles qui ont apporté des données incomplètes (vingt cas) ont été exclues ; en effet, pour certaines analyses effectuées lors de l'admission d'urgence, les protéines totales et/ou les globules blancs ne sont pas spécifiés dans le dossier. 118 résultats exploitables ont donc été obtenus.

Pour chaque cheval qui a subi une ponction abdominale sont relevés :

- son numéro de dossier médical ;

- l'admission en urgence ou non de l'animal ;

- la méthode diagnostique ;

- le diagnostic établi ;

- le nombre de paracentèses effectuées ;

- et pour chacune d'entre elles, les valeurs des protéines totales et des globules blancs.

Les protéines totales ont été mesurées par réfractométrie et les globules blancs ont été comptés à l'aide d'un microscope après dilution et coloration.

Cela a permis, dans un premier temps, de classer les cas selon la méthode de diagnostic : médicale d'une part, chirurgicale ou nécropsique d'autre part.

Dans un deuxième temps, les paracentèses “normales” ont été différenciées des paracentèses “anormales” au sein de chacune des catégories, selon les normes établies dans la littérature [², ³, ⁵, ⁶] : protéines totales 25 g/l et globules blancs 5 x 10⁹/l.

Ces paracentèses ont été subdivisées selon le nombre de paramètres modifiés : les protéines totales et/ou les globules blancs.

Pour les chevaux de la catégorie “médicale” dont la paracentèse a été définie comme anormale, plusieurs données de l'examen clinique de l'admission ont été relevées afin de décrire l'état clinique :

- fréquence cardiaque ;

- hématocrite ;

- protéines totales ;

- fibrinogène (obtenu à l'aide de la technique de précipitation par la chaleur portant sur le sang total recueilli sur EDTA) ;

- nombre de globules blancs sanguins ;

- présence ou non de reflux.

Pour étudier l'état pathologique des chevaux dont le diagnostic a été établi en chirurgie ou en nécropsie, les diagnostics ont été classés selon qu'il s'agit d'une obstruction, d'une occlusion ou d'une autre affection.

Résultats

Sur les 151 paracentèses obtenues à la lecture des dossiers, 118 sont donc analysables. Chez soixante-treize chevaux, l'affection a été abordée médicalement, alors que chez quarante-cinq chevaux, la paracentèse a été suivie d'un diagnostic chirurgical ou nécropsique (^figure ).

Chevaux traités chirurgicalement ou autopsiés

Chez les chevaux dont le diagnostic a été établi en chirurgie (^photo ) ou en nécropsie, les paracentèses normales des quarante-cinq cas représentent 31,1 % et les paracentèses anormales 68,9 %.

Ces dernières se subdivisent selon le nombre de paramètres modifiés : 18 (58,1 %) affichent des valeurs de protéines totales et de globules blancs supérieures aux normes et 13 (41,9 %) ont un seul paramètre en augmentation, dont dix cas pour les protéines totales et trois cas pour les globules blancs.

Les chevaux dont le diagnostic a été établi en chirurgie ou en nécropsie ont été répartis selon qu'il s'agit d'une occlusion (en précisant le nombre de torsions du gros côlon), d'une obstruction ou d'une autre affection (^tableau ).

Les cas pour lesquels le résultat de la paracentèse est normal (31,1 %) sont plus particulièrement étudiés. En effet, parmi ces quatorze chevaux, neuf occlusions, trois obstructions, une rupture gastrique et une entérite sont observées.

Les neuf occlusions se répartissent en :

- trois torsions et deux volvulus qui présentent des lésions vasculaires sévères. En outre, le temps écoulé entre l'exécution de la paracentèse et la chirurgie (cheval couché sur la table) est inférieur ou égal à six heures ;

- deux déplacements répertoriés avec des lésions vasculaires modérées ;

- deux distensions.

Il existe donc bien des résultats normaux lors de paracentèses effectuées chez des chevaux en coliques et dont les lésions ont été mises en évidence en chirurgie ou en nécropsie.

Chevaux traités médicalement

Chez les chevaux pour lesquels l'approche est demeurée médicale, 64,4 % des coliques font l'objet d'une ponction abdominale “normale” alors que, dans 35,6 % des cas, elle est “anormale”.

Ces ponctions “anormales” sont classées selon le nombre de paramètres modifiés : huit des vingt-six liquides, soit 30,8 %, présentent une modification des deux paramètres, et dix-huit, soit 69,2 %, ont un seul paramètre modifié. Il s'agit des protéines totales dans seize cas et des globules blancs dans deux cas.

Pour décrire l'état clinique des 35,6 % de chevaux traités médicalement dont l'analyse du liquide abdominal s'est révélée anormale, plusieurs données cliniques de l'admission ont été utilisées. La moyenne de chacune d'elles a été calculée selon le nombre de critères modifiés (^tableau ).

Il y a peu de différences selon qu'un ou deux paramètres sont modifiés pour l'hématocrite, les protéines totales, le fibrinogène et la présence de reflux.

En revanche, pour ce qui est de la fréquence cardiaque (FC) et du nombre de globules blancs sanguins (GBs), leurs valeurs semblent augmentées dans les cas où les deux paramètres de la paracentèse sont modifiés :

FC = 70 [49-96] battements par minute ;

GBs = 16,4 [9,54-27,2] x 10⁹/l versus

FC = 57,4 [36-92] battements par minute ;

GBs = 9,5 [4,2-24,9] x 10⁹/l quand un seul paramètre est modifié.

Il existe donc bien des paracentèses “anormales” lors de coliques traitées médicalement.

Discussion

À la différence des essais de White [⁸] sur la paracentèse dans un but pronostique de survie et de Freden [⁴] sur des paramètres de la paracentèse pris en série, cette étude s'intéresse aux informations apportées par deux paramètres de la paracentèse, pris isolément et en urgence.

Des paracentèses “normales” ont été observées lors de coliques pour lesquelles les lésions ont été établies d'une manière précise et systématique, soit en chirurgie, soit en nécropsie, avec une fréquence de 31,1 %. Lors d'occlusions (neuf), les chevaux étaient en coliques depuis plus de six heures, et des lésions vasculaires ont été notées, sévères dans cinq cas et modérées dans deux cas.

Pour l'ensemble de ces cas chirurgicaux et nécropsiques, il s'agit donc d'affections importantes, avec des lésions que la paracentèse n'a pas été en mesure de détecter. Cela signifie que si un clinicien avait dû fonder son jugement sur les résultats anormaux de paracentèse pour opter en faveur d'une exploration chirurgicale, il aurait été induit en erreur dans un tiers des cas. Les paramètres étudiés sont donc peu spécifiques.

À l'inverse, si le clinicien s'était fié à une paracentèse “anormale” lors d'une approche médicale, il aurait été également induit en erreur. Les paramètres étudiés ne sont donc pas spécifiques. En effet, nous avons identifié une proportion élevée de paracentèses “anormales” : plus d'un tiers (35,6 %) des cas de coliques abordées médicalement.

Cela est en contradiction avec l'hypothèse qu'une anomalie lors de paracentèse est indicatrice d'une affection qui nécessite souvent une chirurgie. Cependant, ces résultats peuvent être biaisés en raison du coût de la chirurgie et/ou du choix d'un traitement peu agressif.

Quoi qu'il en soit, lorsque les protéines totales et les globules blancs sont augmentés dans le liquide péritonéal, l'état clinique est, dans la plupart des cas, plus sévère que lorsqu'un seul des deux critères est modifié.

Cette étude indique une certaine sensibilité des paramètres étudiés alors qu'il existe une concordance entre la tachycardie et l'altération des deux paramètres analysés. Néanmoins, nous ignorons si le tableau clinique de ces chevaux est significativement différent de celui des animaux dont la paracentèse est “normale”.

Conclusion

Il ressort de cette étude rétrospective que les protéines totales et les globules blancs analysés dans les liquides abdominaux des chevaux en coliques ne permettent pas, seuls, de prendre une décision chirurgicale, celle-ci étant essentiellement fondée sur l'examen clinique. En outre, ces paramètres ne semblent pas être en concordance avec les lésions abdominales existantes. Compte tenu du peu d'intérêt diagnostique des deux paramètres étudiés, leur utilité diagnostique peut être remise en question. Il serait utile de mener une étude prospective qui tienne compte d'autres données cliniques [⁷], comme l'échographie abdominale, l'étude cytologique ou la présence de médiateurs chimiques de l'inflammation dans le liquide abdominal.

Références

• 1. ADAMS SB, McILWRAITH CW. Abdominal crisis in the horse : a comparison of presurgical evaluation with surgical findings and results. Vet. Surgery. 1978 ; 7 : 63-69.
• 2. BROWNLOW MA, HUTCHINS DR, JOHNSTON KG. Reference values for equine peritoneal fluid. Equine Vet. J. 1981 ; 2 : 127-130.
• 3. FISHER AT Jr. Advances in diagnostic techniques for horses with colic. Vet. Clin. N. Amer. Equine Pract. 1997 ; 13 (2) : 203-219.
• 4. FREDEN GO, PROVOST PJ, RAND WM. Reliability of using results of abdominal fluid analysis to determine treatment and predict lesion type and outcome for horses with colic : 218 cases (1991-1994). J. Amer. Vet. Med. Assn 1998 ; 213(7) : 1012-1015.
• 5. Nelson AW. Analysis of equine peritoneal fluid. Vet. Clin. North Am. Large Anim. Pract. 1979 ; 2 : 267-274.
• 6. PARRY BW, BROBST DF. Appendix 2 : Normal clinical pathology data. In : Robinson NE (ed.). Current therapy in equine medecine. 4^th ed. WB Saunders company, Philadelphia. 1997 ; 761-772.
• 7. VAN HOOGMOED L, RODGER LD, SPIER SJ and al. Evaluation of peritoneal fluid pH, glucose concentration, and lactate deshydrogenase activity for detection of septic peritonitis in horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999 ; 214(7) : 1032-1036.
• 8. WHITE NA, MOORE JN, COWGIL LM, Brown J. Epizootiology and risk factors in equine colic at university hospitals. Proc. Equine Colic. Res. 1986 ; 2 : 26-29.