Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Auteur(s) : F. PENIDE*, F. MARTIN**
Fonctions :
*Clinique vétérinaire équine, Dr Lenormand et associés, Conques,
33420 SAINT-AUBIN-DE-BRANNE
**Clinique vétérinaire, 6, place de la Coopérative Vinicole, 13840 ROGNES
Les fractures de l'ulna sont parmi les plus fréquentes chez le poulain. Leur pronostic est devenu acceptable grâce aux progrès de la chirurgie.
Les fractures de l'ulna/olécrane sont parmi les plus fréquentes chez le cheval. Les poulains, en raison de leur mode de vie à l'extérieur et en troupeau, y sont particulièrement prédisposés (43 % des chevaux atteints dans deux études rétrospectives sont âgés de moins de neuf mois [7, 23]). L'étiologie est essentiellement traumatique (coups de pieds, chutes, etc.). Chez le poulain, les fractures de l'olécrane ou de l'ulna sont donc des affections qu'il est fréquemment possible de diagnostiquer cliniquement et radiographiquement. Elles peuvent être traitées chirurgicalement, avec un pronostic vital et sportif acceptable.
Les lésions causées aux tissus mous varient considérablement, selon que la fracture est ouverte ou non, ou déplacée. À l'inspection, le poulain accidenté adopte une position caractéristique appelée “dropped elbow” par les Anglo-Saxons qui correspond à un angle scapulo-huméral ouvert avec un carpe et un boulet fléchis [1, 4, 9, 16, 23]. La pointe du coude anormalement abaissée est mise en évidence par comparaison avec le membre controlatéral. Cette position du coude est plus marquée dans les cas de fracture déplacée avec rupture de l'insertion tricipitale [9]. Une bonne contention chimique de l'animal est primordiale (tableau ).
Le diagnostic différentiel de cette attitude inclut une paralysie ou une parésie du nerf radial, une fracture de l'humérus ou une fracture de l'olécrane/ulna. La palpation est déterminante lors du diagnostic clinique de ces fractures [23]. Les fractures de l'humérus sont classiquement associées à un œdème des tissus mous particulièrement marqué. Les fractures de l'ulna peuvent être associées à d'autres lésions, la plus fréquente étant une disjonction de l'épiphyse proximale du radius appelée “fracture de Monteggia” [16, 23] (encadrés 1 et 2).
Comme pour toute suspicion de fracture, l'examen radiographique est un élément diagnostique clé. L'incidence radiographique la plus couramment réalisée pour le diagnostic de la fracture est l'incidence médiolatérale avec le membre en protraction (l'articulation du coude est ainsi dégagée vers l'avant). La douleur provoquée par la manipulation du coude est fréquemment un élément perturbateur pour les manipulateurs. Les associations de molécules efficaces pour la contention chimique des poulains qui présentent une fracture sont rappelées dans le tableau [22]. La contention chimique facilite également la réalisation de clichés animal couché (on réalise en général une incidence médiolatérale poulain couché et membre en protraction). Une comparaison avec les clichés obtenus sur le membre controlatéral peut s'avérer utile en raison de la présence des cartilages de croissance qui compliquent parfois la lecture. Une incidence craniocaudale membre à l'appui, puis membre levé peut compléter l'examen radiologique de la fracture.
Les fractures de l'olécrane/ulna sont classées en cinq types [6, 23] (figure et encadré 3) :
- Type1a : Salter-Harrisdetype1 (nonarticulaire) ;
- Type 1b : Salter-Harris de type 2 (articulaire) ;
- Type 2 : fracture transverse du corps de l'olécrane (articulaire) ;
- Type 3 : fracture métaphysaire de l'olécrane (non articulaire) ;
- Type 4 : fracture comminutive du corps de l'olécrane (articulaire) ;
- Type 5 : fracture distale de l'olécrane/ulna (articulaire).
Le type de fracture le plus fréquemment rapporté inclut la partie proximale de l'ulna, et peut être articulaire ou non. Les fractures ulnaires qui se produisent en dessous de l'articulation du coude ont été associées à des luxations ou à des fractures radiales (fractures de Monteggia) [16, 23] (encadré 1).
Lorsque la fracture n'est ni articulaire, ni déplacée, il est possible d'envisager un traitement conservateur : le poulain est mis au repos, confiné dans un box pendant trois à cinq mois en le maintenant debout, sans interruption pendant la plus grande période possible [11, 19, 20, 21]. Ce maintien prolongé en station debout fatigue le poulain et constitue donc souvent un moyen thérapeutique éprouvant, voire impossible chez un jeune poulain.
Les complications possibles du traitement conservateur survenant au niveau du membre malade sont une arthropathie dégénérative, une non-union, une rétraction tendineuse du membre ou une boiterie persistante [2]. Des complications survenant au niveau du membre controlatéral par report du poids corporel sur celui-ci existent. Une élongation tendineuse, un varus (ou un valgus) du membre ou une fourbure sont possibles. Selon les données pronostiques publiées [7, 19, 23, 24], la réussite du traitement conservateur est estimée entre 28 et 33 %, à l'exception des fractures de type 5 pour lesquelles 70 % de réussite ont été rapportés dans une étude [6].
La réduction et la stabilisation chirurgicales sont indiquées lors de fractures de Salter-Harris (à l'exception de celles de type 5) et de fractures articulaires.
L'indication primaire de ces deux techniques de fixation, par opposition à la fixation par plaque, est l'âge de l'animal. Le cerclage est particulièrement indiqué chez les animaux âgés de moins de six mois, chez lesquels l'application de plaques peut perturber la croissance [16, 17]. En effet, la fixation d'une fracture ulnaire par une plaque et des vis implantées dans le radius est à proscrire en raison de la fermeture précoce du cartilage de croissance concerné et du risque de dysplasie du coude et/ou de synostose radio-ulnaire [5, 18, 20]. Les fractures de l'apophyse de l'olécrane sont des indications de choix pour un cerclage ou un haubanage [18, 19].
Bien qu'il n'y a pas de limite de poids absolue pour le cerclage, il existe des restrictions liées à la configuration de la fracture. Ainsi, un cerclage seul ne sera utilisé que pour la fixation de fractures simples et peu déplacées situées au niveau ou en dessous de l'articulation huméroradiale [18, 19].
La technique du hauban est la méthode de choix lors de fractures de Salter-Harris de type1 de l'olécrane proximal [11, 13, 18, 19, 20]. Elle est également recommandée lors de fractures simples, peu déplacées et distales par rapport à l'articulation huméroradiale [11, 13]. En revanche, elle est peu adaptée aux fractures comminutives ou intrinsèquement instables [8, 11, 13].
Une incision droite est réalisée en regard de l'aspect caudolatéral de l'ulna, puis une dissection est réalisée entre le chef ulnaire du muscle fléchisseur profond du doigt et le muscle ulnaire latéral. Lorsque la fracture n'implique que la portion la plus proximale de l'olécrane, l'insertion tricipitale est conservée.
Pour un cerclage simple (de la mi-diaphyse) médiodiaphysaire, une petite incision longue d'environ trois centimètres suffit.
Lorsqu'un haubanage est réalisé, l'incision est prolongée proximalement, jusqu'à la pointe de l'olécrane.
• Simple cerclage [16, 18, 19]
La fracture est maintenue réduite à la main, à l'aide de forceps ou par une vis de traction [18, 19]. Lorsqu'il existe une obliquité du plan de fracture, une vis de traction de 3,5 ou de 4,5 mm de diamètre est insérée. Une mèche de 2,5 à 3,2 mm est utilisée pour forer les trous transversalement à travers l'ulna (au moins 2 à 3 cm proximalement et distalement au foyer de fracture).
Un cerclage métallique en acier inoxydable (de 1,2 mm à 1,5 mm de diamètre selon le poids de l'animal) en 8 est réalisé à travers les trous : au moins deux tours sont réalisés, même chez les poulains les plus légers.
• Le haubanage [17, 18, 1] est utilisé lors de fractures proximales à l'articulation. Une broche de Steinmann à pointe trocart est insérée proximo-distalement à travers le fragment proximal. Il convient de bien centrer la broche et de laisser un espace suffisant pour poser une seconde broche. Le modèle de broche de Steinmann utilisé dépend du format de l'animal. Chez les animaux légers, les broches de 3 mm sont adaptées. Les deux broches peuvent toutefois être de taille différente.
La réduction se fait par manipulation, le coude placé en extension avec des degrés de rotation variables, avant passage de la broche dans le fragment distal. L'insertion de la seconde broche se fait de la même façon que pour la première. Une pénétration complète dans le cortex distal est à proscrire en raison des risques de migration ultérieure de l'implant. Un ou deux trous transversaux de 2,5 à 3,2 mm sont forés à travers l'ulna, à 2 à 3 cm proximalement et distalement à la fracture.
Trois cerclages au moins (1,2 mm de diamètre au minimum) sont posés. Une aiguille de 14 G 4,5-6 cm est utile pour guider le passage des cerclages dans les trous [8, 11]. Il est possible d'associer une ou deux vis de traction si la fracture est oblique, mais il convient de toujours respecter l'espace réservé aux broches.
La plaie est suturée par les méthodes classiques. Les drains ne sont jamais utilisés [18, 19], sauf s'il existe des lésions étendues des tissus mous. L'utilisation de drains dans le cadre d'une fixation de fracture à l'aide d'implants augmente le risque de sepsis postopératoire. Il convient de surveiller étroitement le réveil et de l'assister car il constitue la phase limitante majeure de l'intervention [9, 19].
Des résultats sur ces deux techniques ont été rapportés dans une étude réalisée sur vingt-deux cas [13]. Les sujets étaient âgés de deux semaines à douze ans, avec une moyenne de quatre mois. Les fractures ont cicatrisé dans 82 % des cas. Un suivi des sujets à long terme a été mené chez dix-sept chevaux. Parmi ceux-ci, treize (76 %) sont devenus sportivement aptes. Cette étude n'indique malheureusement pas la discipline sportive de ces chevaux, ni leur niveau de performance.
La fixation par plaque est une technique intéressante lorsque le poids corporel des animaux est trop élevé pour permettre une fixation par haubanage. Les fractures multiples, les fractures comminutives et les fractures déplacées (encadrés 1 et 2) sont également des indications majeures de fixation par plaque. La plaque supporte, lorsqu'elle est posée sur la surface caudale, des contraintes mécaniques exercées en tension. Les plaques les plus utilisées sont des DCP (Dynamic Compression Plate) étroites de 4,5 mm.
L'aspect caudal de l'olécrane n'étant pas rectiligne, l'utilisation d'un gabarit en aluminium malléable peut être nécessaire pour façonner la plaque. Une autre technique, utilisée à l'université d'Utrecht [12], consiste à retirer à l'ostéotome la protubérance caudale de l'olécrane pour aplanir la surface. L'olécrane est concave médialement et convexe latéralement. L'insertion des vis doit donc se faire légèrement en direction du cortex latéral pour éviter la pénétration du cortex médial [6].
Le type de fracture ulnaire le plus fréquent est le type 1b [20]. Ce type est localisé sur le processus anconé et peut être fixé à l'aide d'une plaque simple DCP (plaque de compression dynamique) étroite ou d'une plaque crochet.
Dans cet article, trois autres types de fracture sont plus spécifiquement étudiés. Le type 2 implique l'épiphyse. La catégorie de fractures épiphysaires la plus fréquente correspond au type 2 de Salter-Harris et s'étend de la face caudale de l'ulna à travers l'épiphyse jusqu'à l'articulation [3]. Le type 3 traverse l'olécrane proximal, mais n'implique pas l'épiphyse ou la surface articulaire. Le type 4 correspond à une fracture comminutive [7, 20]. Le type 5 est une fracture de l'ulna distal [7].
Lors de fracture de type 2, il est indiqué de poser une plaque sur la face caudale de l'olécrane comme lors de fracture de type 1 [3, 15]. Néanmoins, il convient en plus de reconstruire la surface articulaire pour limiter l'arthropathie dégénérative et stabiliser l'épiphyse. Celle-ci est donc reconstruite en utilisant des vis de traction qui vont de la surface caudale de l'ulna vers la plaque (cela replace la surface articulaire en position anatomique). La plaque est modelée autour de la partie proximale de l'ulna, l'ancrage améliorant la stabilisation. L'utilisation de plaques à crochet a aussi été décrite [14]. La région de l'olécrane en regard du processus anconé doit être évitée lors de la mise en place des vis en raison de sa faible épaisseur [18, 19].
Lors de fracture de type 3, une plaque est posée au niveau de la partie caudale de l'ulna (figure ). La plaque crochet est particulièrement indiquée pour ce type de fracture [14].
Lors de fracture de type 4, la réduction fait appel à une vis de traction. Une plaque caudale est posée ensuite [1, 3]. Une deuxième plaque latérale peut être mise en place si la plaque caudale est insuffisante pour obtenir une immobilisation [1].
Le temps chirurgical le plus délicat est le réveil car, lorsque le poulain commence à se lever, de fortes contraintes mécaniques sont exercées sur l'appareil tricipital. Le suivi postopératoire est également primordial [2]. Un traitement anti-inflammatoire est mis en place pour limiter la douleur. Cela permet de réduire la surcharge du membre controlatéral et des membres postérieurs, qui peut être à l'origine de déviations angulaires des membres ou de fourbure. Néanmoins, il est préférable de ne pas éliminer totalement la douleur car elle permet de limiter les contraintes exercées sur le foyer de fracture et sur les implants. Le repos confiné au box pendant deux semaines doit être associé à une kinésithérapie qui consiste principalement en des flexions/extensions passives du coude pour éviter les algodystrophies [2, 18, 19]. Des méthodes de physiothérapie (massages, électrostimulation, laser, etc.) peuvent également être employées pour éviter la fonte musculaire.
L'appréciation de la cicatrisation osseuse se fait par contrôle radiographique. L'activité de l'animal peut être augmentée à partir de six semaines en postopératoire. La cicatrisation osseuse est généralement complète autour de douze semaines.
Suite à la fixation de fractures épiphysaires par pose d'une plaque AO/ASIF crochet, une étude [14] rapporte 70 % de survivants sans boiterie résiduelle. Une autre étude [6] a montré 68 % (29 cas) de réussite après une fixation de fracture de l'ulna par plaque DCP.
Une analyse biomécanique [10] a montré des propriétés de fixation (pour une fracture de l'olécrane sur un modèle par ostéotomie sur cadavre) équivalentes pour la fixation par plaque DCP et la technique du hauban.
Pour certains auteurs [11, 20], il existe néanmoins des inconvénients à la fixation par plaque comparée à la technique du cerclage ou du hauban : coût des plaques, risque accru de pénétrer dans l'articulation ou dans le cortex caudal du radius et risque accru de fracture apophysaire, car les trous de vis du fragment proximal ne sont pas nécessaires à la fixation.
Grâce aux progrès de l'ostéosynthèse et des conditions du relever postopératoire, le pronostic vital de nombreuses fractures de l'olécrane ou de l'ulna est devenu acceptable chez le poulain. L'objectif qui reste à atteindre est l'amélioration du pronostic sportif du traitement de ces lésions. L'optimisation du traitement de ces fractures dépend certainement d'une meilleure adaptation des techniques et des implants issus de la chirurgie humaine aux spécificités biomécaniques et sportives des chevaux.
Remerciements : Les auteurs remercient le Dr Roger KW Smith de l'Equine Hospital, Royal Veterinary College, University of London pour ses illustrations (cas clinique n° 1), ainsi que le Dr Eddy Cauvin de l'École nationale vétérinaire de Lyon pour son aide.
• Les fractures de l'ulna/olécrane sont parmi les plus fréquentes chez le poulain. Ces affections peuvent être diagnostiquées cliniquement et radiographiquement. La pointe du coude anormalement abaissée est mise en évidence par comparaison avec le membre controlatéral.
• Ces fractures peuvent être traitées chirurgicalement avec un pronostic vital et sportif acceptable.
• Les fractures de l'olécrane/ ulna sont classées en cinq types.
• Lorsque la fracture n'est ni articulaire, ni déplacée, il est possible d'envisager un traitement conservateur.
• La réduction et la stabilisation chirurgicales sont indiquées lors de fractures de Salter-Harris (à l'exception de celles du type 5) et de fractures articulaires.
Fracture ulnaire (type 2) associée à une fracture physaire du radius (fracture de Monteggia) et à une luxation huméroradiale traitée chirurgicalement à l'aide d'une plaque DCP (Dynamic Compression Plate) palmaire sur l'olécrane et l'ulna et d'une plaque DCP latérale sur le radius.
Encadré 1.
Cas d'un poulain pur-sang âgé de cinq mois ayant été blessé par sa mère.
Le cliché en incidence médiolatérale démontre une luxation complète de l'articulation huméroradiale, avec déplacement crânial et chevauchement proximal du radius par rapport à l'humérus. Il existe aussi une fracture de l'ulna à mi-diaphyse, avec la présence de multiples esquilles osseuses. L'articulation huméro-ulnaire reste en apposition, mais avec une subluxation de l'échancrure semi-lunaire. Un large fragment, vraisemblablement de processus coronoïde du radius, reste attaché à l'ulna. On note également une zone d'irrégularité du contour osseux des condyles huméraux, qui peut être due à la présence de fragments osseux en superposition. Il existe, enfin, un déplacement médial du radius par rapport à l'humérus, visible sur l'incidence dorsopalmaire.
La nature articulaire de la fracture du processus coronoïde, le traumatisme important des tissus mous articulaires et la suspicion de traumatisme qui affecte la surface des condyles entraînent un pronostic très réservé sur la carrière athlétique de ce poulain. Une fixation interne de la fracture après réduction à foyer ouvert reste envisageable, mais il subsiste un risque majeur d'arthrose du coude et de trouble de la croissance de l'épiphyse radiale pouvant entraîner une subluxation chronique du coude. Ces éléments s'associent pour diminuer le pronostic chirurgical.
Encadré 2.
On appelle disjonction épiphysaire toute fracture qui intéresse le cartilage de croissance. Cesont en général desfractures simples d'origine traumatique. Il est important de diagnostiquer ce type de fracture chez les équidés car il peut conduire à des déviations angulaires des membres ou à de l'arthrose si un traitement n'est pas mis en place précocement. Ces fractures sont fermées.
Salter et Harris ont établi une classification à cinq groupes :
Type 1 : le trait de fracture passe en totalité par le cartilage de croissance ;
Type 2 : le trait de fracture coupe le cartilage de croissance et une partie de l'os métaphysaire ;
Type 3 : le trait coupe une partie du cartilage de croissance et descend à travers l'os épiphysaire jusqu'à l'articulation. On a ici une lésion vasculaire (vascularisation métaphysaire atteinte) ;
Type 4 : identique au type 3 avec, en plus, une fracture de l'os métaphysaire. C'est aussi une fracture articulaire qui entraîne des dommages vasculaires (vascularisation métaphysaire atteinte) ;
Type 5 : il ne s'agit plus d'une fracture au sens strict, mais d'un écrasement du cartilage de croissance et des différentes couches histologiques qui le composent.
Encadré 3.
Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »
L’ouvrage ECG du chien et du chat - Diagnostic des arythmies s’engage à fournir à l’étudiant débutant ou au spécialiste en cardiologie une approche pratique du diagnostic électrocardiographique, ainsi que des connaissances approfondies, afin de leur permettre un réel apprentissage dans ce domaine qui a intrigué les praticiens pendant plus d’un siècle. L’association des différentes expériences des auteurs donne de la consistance à l’abord de l’interprétation des tracés ECG effectués chez le chien et le chat.
En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire
Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.
Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Pratique Vétérinaire Equine.
Vidéo : Comment s'inscrire aux lettres d'informations du Point Vétérinaire
