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Auteur(s) : P. CIRIER*, X. GLUNTZ**, N. DELALANDE***
Fonctions :
*Clinique vétérinaire du Lys, 678 avenue Jean-Jaurès, 77190 DAMMARIE-LES-LYS
La torsion utérine est une cause fréquente de coliques prépartum sévères et ne répondant pas bien aux traitements médicaux classiques. Elles sont à considérer avec intérêt chez les poulinières en fin de gestation.
Une jument de race trotteur français, âgée de onze ans et en fin de gestation, est référée rapidement pour une crise abdominale aiguë (d'origine extradigestive : torsion utérine diagnostiquée par le praticien référent).
La jument en est à son cinquième poulinage et met bas généralement à terme ou un peu avant terme. Le terme théorique de la gestation est prévu dans dix jours. Elle semblait se préparer à pouliner : la ligne du dessus et les ligaments sacro-iliaques sont relâchés, la vulve est tuméfiée, les mamelles sont turgescentes, le colostrum est blanchâtre. Elle manifeste de légers signes de coliques (signes d'inconfort et décubitus sternal fréquent) depuis plusieurs jours qui se sont aggravés la veille de la consultation. Ces signes sont assez fréquents depuis le neuvième mois, ce qui a motivé plusieurs appels à un praticien.
La veille, la palpation transrectale était difficile dans les deux cadrans à droite mais, à la palpation vaginale, aucun signe de torsion utérine n'était décelable. Deux injections de dipyrone-butylscopolamine (Estocelan®) ont été réalisées à plusieurs heures d'intervalle. Le lendemain, la palpation vaginale a permis de mettre en évidence une torsion du vagin vers la droite (le col était peu perceptible) ainsi qu'un “thrill” intense des artères vaginales. Suite à ce diagnostic et face à la valeur économique de la jument (bon potentiel génétique) et du poulain, la jument a été référée à la clinique.
À l'arrivée à la clinique, les coliques durent depuis plus d'une semaine, mais elles se sont accentuées depuis vingt-quatre à quarante-huit heures. L'état général est bon, la jument ne présente pas de sudation. La douleur est discrète et discontinue, la température de 37,8 °C, les muqueuses rose orangé, le temps de recoloration capilaire de deux à trois secondes et la fréquence cardiaque de 68 battements par minute. L'auscultation abdominale révèle des bruits digestifs normaux dans les quatre quadrants.
À l'exploration transrectale, il est possible de palper une bande de tension verticale vers le haut et à gauche, correspondant vraisemblablement au ligament large gauche, et une bande de tension verticale vers le bas et à droite, correspondant certainement au ligament large droit, ainsi qu'une bande de tension horizontale, dans le plan sagittal et dans le sens caudo-crânial, dès l'entrée de la cavité abdominale correspondant certainement au vagin sous tension.
L'exploration transrectale, rendue difficile par les bandes de tension, ne permet pas de s'assurer de la viabilité du fœtus.
Lors de l'exploration vaginale, le conduit vaginal apparaît déformé avec des plis spiralés ; ainsi la main droite, introduite la paume vers le bas, décrit un mouvement de supination, lorsque la torsion est suivie crânialement. Il est possible de mettre en évidence des artères utérines turgescentes, se trouvant dans un plan sagittal : l'artère utérine gauche se situe dorsalement et a un flux sanguin normal et l'artère utérine droite se situe ventralement et accuse un “thrill” très marqué. Ces signes confirment le diagnostic de torsion utérine à droite. Le degré de la torsion est estimé de plus de 180°. C'est une torsion postcervicale (car le col ne peut pas être atteint et, à l'exploration vaginale, la main est entraînée par le processus de rotation).
Les examens sanguins et biochimiques montrent un hématocrite modérément élevé à 48 % et une créatininémie légèrement augmentée (21 g/l).
Une césarienne par la ligne blanche et sous anesthésie générale est décidée. Cependant, l'état général de la jument étant satisfaisant, la chirurgie est différée de manière à corriger les désordres hématologiques constatés à l'arrivée afin de rendre l'anesthésie plus sûre. Ainsi, la jument est placée sous surveillance toute la nuit et reçoit une perfusion de lactate de Ringer (à la dose de 3 l/h pendant huit heures).
Ces délais permettent de réunir deux équipes : l'une chirurgicale pour la césarienne et une autre pour extérioriser le poulain et gérer une éventuelle réanimation. La jument passe une nuit calme. Les examens sanguins et biochimiques préopératoires révèlent un retour à la normale de tous les paramètres (hématocrite : 33 ; créatininémie : 13 g/l).
L'induction de l'anesthésie est réalisée à la xylazine (1,1 mg/kg) et à la kétamine (2,7 mg/kg) administrées par voie veineuse en bolus. Un relais gazeux à l'halothane est effectué.
• La peau et la paroi abdominale sont incisées en regard de la ligne blanche à partir de l'ombilic, vers l'arrière jusqu'à la limite crâniale de la mamelle et en avant sur 20 à 25 cm.
• L'utérus est extériorisé au maximum et des champs opératoires sont mis en place pour éviter toute contamination de la cavité abdominale.
• Il est ensuite incisé au niveau de la base externe de la corne en regard du dos du fœtus et la pouliche est extériorisée, la tête et les membres antérieurs en premier.
• Le cordon ombilical est rompu de manière classique et la pouliche est réanimée (voir ci-dessous “Suivi clinique de la pouliche”).
• Le placenta est décollé à la main par dissection mousse sur une bande de 2 cm de large au niveau des bords de l'incision utérine puis sur chacun d'eux est réalisé un surjet simple (Vicryl® déc. 3) afin de prévenir les risques d'hémorragie.
• Ensuite, l'incision utérine est suturée par deux surjets au Polyglactine (Vicryl® déc. 3) : l'un perforant au niveau de la muqueuse et l'autre enfouissant au niveau de la séreuse et la musculeuse.
• La torsion utérine est ensuite réduite et la cavité abdominale est rincée abondamment à l'aide de 20 litres de soluté isotonique de chlorure de sodium réaspiré par un aspirateur chirurgical.
• La paroi abdominale est, enfin, suturée : surjet au Polyglactine (Vicryl® déc. 5), surjet sous-cutané au Glycomer (Biosyn® déc. 3) et suture cutanée par des agrafes.
• Un pansement stérile est mis en place avant le retour au box de réveil.
L'après-midi, après la chirurgie, l'examen clinique, les analyses sanguines et biochimiques ne révèlent rien d'anormal. Le soir, la jument reçoit 10 UI d'ocytocine par la voie intramusculaire. Elle est délivrée manuellement deux heures après l'injection. L'examen du placenta est normal.
La jument reçoit de la flunixine méglumine (Finadyne® à la dose de 0,25 mg/kg quatre fois par jour pendant cinq jours, pour prévenir un éventuel choc endotoxinique), du ceftiofur (Excenel® à la posologie de 2 mg/kg deux fois par jour pendant douze jours) et de la gentamicine (G4® à la dose de 6,6 mg/kg une fois par jour pendant huit jours).
Les pansements sont changés tous les deux jours, la cicatrisation de la plaie évolue normalement (photo ).
Une hyperthermie (39,7 °C), au quatrième jour postopératoire, motive une échographie utérine par voie transrectale, qui révèle une métrite (distension des cornes, œdème de la muqueuse, présence de liquide en quantité au niveau de la lumière des cornes). En revanche, l'examen transrectal montre un utérus normal. Des lavages utérins (25 litres le premier jour, 10 litres ensuite), à la povidone (Vétédine solution® diluée au 1 p. 1 000 dans de lactate de Ringer) sont réalisés à un rythme biquotidien, pendant sept jours, puis une fois par jour pendant trois jours. L'exploration vaginale, lors des lavages utérins, montre une légère déviation du col de l'utérus vers le bas et vers la droite.
Malgré de nombreux efforts pour se mettre debout, la pouliche ne parvient pas à se tenir sur ses membres alors même qu'elle est relevée par des aides pendant une semaine. Une très forte laxité des boulets postérieurs et une arcure marquée des carpes sont aussi notées (photos et ).
La réanimation consiste à libérer les voies respiratoires supérieures, à instiller quelques gouttes de chlorhydrate de doxapram (Dopram®) sous la langue, afin de stimuler la respiration, ainsi qu'à sécher la pouliche et à la maintenir au chaud (photo )
Un biberon de lait (de sa mère) lui est présenté dans l'heure et demie suivant sa naissance. La pouliche montre alors un réflexe de succion normal. Le premier jour, elle absorbe environ 100 ml de lait, toutes les heures et demie, soit la totalité du colostrum.
Les analyses sanguines et biochimiques ne révèlent rien d'anormal. La pouliche n'est donc pas considérée comme prématurée et le pronostic vital est favorable.
La pouliche reçoit une injection de sérum antitétanique, un sérum trivalent et une injection de dexaméthasone (Dexadreson® à la posologie de 0,1 mg/kg) afin de terminer sa maturation (notamment le sufactant au niveau des poumons). Elle reçoit du ceftiofur (Excenel® à la dose de 2 mg/kg deux fois par jour pendant dix jours). Après trois jours et pendant les sept jours suivants, l'antibiothérapie est complétée avec de la gentamicine (G4® à la dose de 6,6 mg/kg une fois par jour après contrôle des paramètres rénaux) car la pouliche présente une hyperthermie persistante (39 à 39,5 °C), une polypnée, une toux discrète et quinteuse accompagnée de râles bronchiques modérés.
Un examen radiologique des poumons ne révèle pas de lésion significative. La température se stabilise autour de 38,5 °C à partir du septième jour après la chirurgie (température acceptable chez un poulain). La toux se fait très discrète, elle est présente uniquement lorsque la pouliche est excitée.
Une échographie de l'ombilic est réalisée, motivée par une mauvaise cicatrisation de celui-ci et l'émission de quelques gouttes d'urines concomitantes de la miction. Elle révèle un ombilic de diamètre légèrement augmenté (1,5 cm x 2,8 cm) par rapport aux normes mais sans abcédation. Le canal de l'ouraque ne semble pas être totalement fermé. Des applications quotidiennes de teinture d'iode sont pratiquées afin de favoriser la cicatrisation ombilicale.
La pouliche récupère progressivement en tonus musculaire : elle se lève et se tient debout seule à partir du sixième jour. Enfin, les défauts d'aplombs se rectifient d'eux-mêmes (photo )
Sept mois après la chirurgie, la pouliche et la mère se portent bien. La plaie de laparotomie de la jument est cicatrisée et l'utérus semble normal, à l'exception de la corne gravide qui reste volumineuse et kystique. La pouliche vient d'être sevrée et ne présente aucune des séquelles des premiers jours en milieu hospitalier.
Les torsions utérines sont beaucoup moins fréquentes chez la jument que chez la vache, mais cette affection est d'une gravité majeure. En effet, le taux de mortalité chez les poulinières atteintes de torsion est d'environ 40 % et celui des poulains de l'ordre de 70 à 80 %. Cette affection représente 5 à 10 % des cas sérieux de dystocie chez les poulinières et semble survenir dans les cinq derniers mois de la gestation. La rotation de l'utérus autour de son axe longitudinal peut être limitée à 180° ou être plus importante (360° ou plus) et nécessite la correction la plus rapide possible pour prévenir les complications dues aux phénomènes vasculaires congestifs tant pour la mère que pour le poulain [1, 2, 7].
Les possibilités thérapeutiques sont variées : roulage sous anesthésie générale, laparotomie par le flanc sur cheval debout ou encore laparotomie médiane sous anesthésie générale. Les causes des torsions utérines chez la jument sont encore plus obscures que chez la vache. L'anatomie de la jument, avec la présence des ligaments larges, ne prédispose pas aux torsions. Cependant, en fin de gestation, l'utérus représente un sac de plus d'un mètre de long dont un tiers se trouve libre en avant de la zone d'attache du ligament large. Les torsions sont donc susceptibles d'apparaître à partir du septième mois de gestation avec, selon certaines études, une majorité de cas à neuf mois et demi.
Les techniques de réduction des torsions utérines chez des juments à terme sont en fait assez limitées. En effet, les manœuvres de roulage à ce stade de la gestation sont très risquées car l'utérus risque de se rompre. Le taxis utérin via le col ouvert paraît illusoire et risqué lui aussi. En ce qui concerne le taxis direct via une laparotomie par le flanc ou même par abord ventral, il est préférable de le compléter par une césarienne [2, 7].
Les principaux risques inhérents à la chirurgie de césarienne chez la jument, outre le risque anesthésique, sont l'hémorragie utérine et la rupture des sutures de la paroi abdominale et les adhérences postchirurgicales entre l'utérus et le gros intestin [3, 6, 7]. Pour le limiter, il est important d'utiliser des aiguilles non tranchantes lors de la suture du myomètre et de palper l'utérus régulièrement au cours des premiers jours postopératoires (par voie transrectale). Concernant les hémorragies, la réalisation d'un surjet sur les marges de l'incision utérine au fil résorbable contribue à prévenir les hémorragies [3]. Le choc endotoxinique et la fourbure sont des complications possibles souvent liées à une intervention trop tardive ou à une délivrance incomplète. Pour ce dernier cas, un décollement minutieux des enveloppes durant la chirurgie et l'administration d'ocytocine (20 UI toutes les deux heures jusqu'à délivrance complète) peuvent limiter les risques de complications [6, 7].
Une étude [4] montre que, parmi seize juments ainsi opérées et mises à la reproduction au moins une saison suivant l'intervention, la moitié a produit au moins un poulain.
Ce cas clinique souligne l'importance de la surveillance de la jument dans le dernier tiers de gestation, particulièrement lorsqu'elle présente des signes de coliques sourdes dont l'origine est inexpliquée. Il est fort probable que celles-ci sont dues à une amorce de torsion qui s'achève par la suite et dont les conséquences deviennent plus graves. C'est pourquoi le placement en milieu hospitalier peut être préconisé pour ces juments à risques afin d'intervenir le plus rapidement possible si une chirurgie s'impose. La précocité de l'intervention est essentielle dans le pronostic vital de la mère et du poulain.
◊ Premier cas
• Anamnèse
Une jument selle française de treize ans gestante de huit mois présente des signes d'inconfort abdominal ne rétrocédant pas à une administration de dipyrone. Cette jument a déjà avorté lors d'une précédente gestation. Elle est donc référée à la clinique car une suspicion de torsion utérine a été établie.
• Examen à l'arrivée
Les coliques durent depuis sept heures. La jument présente un bon état général, des muqueuses roses d'aspect normal, un temps de remplissage capillaire inférieur à deux secondes et une température rectale de 37 °C. Elle montre cependant une fréquence cardiaque de 60 bpm et une douleur modérée discontinue. Les bruits digestifs sont normaux du côté droit et diminués du côté gauche.
Le sondage nasogastrique met en évidence seulement du reflux alimentaire en petite quantité. La palpation transrectale révèle une torsion utérine lévogyre. Les analyses hématologiques et biochimiques montrent une légère déshydratation.
Au terme de cet examen initial, il est décidé de réduire la torsion sous tranquillisation debout en utilisant un abord chirurgical par le flanc gauche.
◊ Second cas
• Anamnèse
Une poulinière pur sang de sept ans gestante de huit mois est référée à la clinique pour inconfort abdominal persistant malgré les traitements médicaux classiques avec forte suspicion de torsion utérine.
• Examen à l'arrivée
Les coliques ont débuté quarante-huit heures auparavant, l'état général de la jument lors de l'examen est médiocre. Elle présente une douleur modérée et discontinue, des muqueuses roses subictériques et une fréquence cardiaque de 60 bpm. Par ailleurs, le temps de remplissage capillaire est inférieur à deux secondes, la température rectale de 37,9 °C et les bruits digestifs sont présents dans les quatre cadrans. Le sondage nasogastrique ne met pas en évidence de reflux. En revanche, la palpation transrectale révèle une torsion utérine dextrogyre. Les analyses hématologiques et biochimiques ne révèlent qu'une légère déshydratation.
Pour ce cas, il est décidé de procéder à une réduction chirurgicale de la torsion par laparotomie debout avec abord par le flanc droit.
◊ Temps chirurgical
• La technique chirurgicale pour les deux cas est quasi similaire. La principale différence réside dans le côté choisi pour l'abord : flanc droit pour la torsion utérine à droite et flanc gauche pour la torsion à gauche.
Les deux juments reçoivent une antibiothérapie au ceftiofur (Excenel®) à la posologie de 2 mg/kg deux fois par jour par voie intraveineuse. Elles reçoivent également de la flunixine méglumine (Finadyne®) à la dose de 1,1 mg/kg une fois par jour par voie intraveineuse.
• L'intervention est réalisée dans un travail sous tranquillisation à la détomidine (Domosedan®) à la dose de 20 μg/kg et au tartrate de butorphanol (Torbugesic®) à la dose 0,1 mg/kg.
• Le creux du flanc (à gauche pour la première jument et à droite pour la seconde) est tondu et préparé stérilement, puis une anesthésie locale traçante est réalisée à la xylocaïne (Xylovet®) en regard du site d'incision.
• Une incision cutanée verticale de 15 cm est réalisée. Le fascia du premier plan musculaire est ponctionné puis les fibres musculaires sont écartées manuellement selon leur sens propre pour chacun des différents plans musculaires. Le péritoine est ponctionné à son tour, puis la main droite est introduite dans la cavité abdominale pour réduire la torsion à gauche (la main gauche pour la torsion à droite).
• L'utérus est ensuite repéré par palpation, manuelle ce qui permet de confirmer le diagnostic de torsion et le sens de celle-ci dans les deux cas. La torsion est ensuite réduite par des mouvements de balancier progressivement de plus en plus amples en essayant de mobiliser la corne gravide.
• Enfin, chaque plan musculaire est suturé par un surjet au Vicryl® (Polyglactine) déc. 5. Un surjet sous-cutané est réalisé au Biosyn® (Glycomer) Déc. 3, puis un surjet cutané à l'Ethicrin® (Polyamide) déc. 4 achève la chirurgie. Un pansement collé est mis en place.
◊ Suivi postopératoire
Les deux juments sont placées sous perfusion de lactate de Ringer (15 litres) et passent une première nuit calme.
Les jours suivants, elles sont réalimentées progressivement et leur plaie suit une évolution normale.
Avant leur départ de la clinique (après cinq jours de suivi), un examen transrectal et une échographie permettent de s'assurer de la bonne santé des poulains. Les juments peuvent ainsi quitter la clinique sous antibiothérapie par voie orale à base d'une association de triméthoprime et de sulfamide.
La première jument avorte quinze jours après sa sortie de la clinique alors que la plaie a cicatrisé normalement et que son état clinique est bon.
La seconde jument présente un épisode d'hyperthermie et de diarrhée trois jours après sa sortie sans que la plaie de laparotomie ou que le site du cathéter puisse être mis en cause. Elle est par la suite hospitalisée en soins intensifs trois semaines dans une autre clinique et un diagnostic d'entérotoxémie est établi. Au terme de l'hospitalisation, la jument s'est bien remise et le poulain est toujours vivant.
◊ Conclusion
Dans ces deux cas, la laparotomie debout a évité une anesthésie générale, qui présente toujours un risque chez une jument pleine. La technique a permis d'éviter le roulage, elle est moins risquée.
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