Pratique vétérinaire équine n° 177 du 01/01/2013
 

Article de synthèse

Jean-François Bruyas*, Jean-Dominique Puyt**, Tanguy Hermange***, Jean-Marc Betsch****, Karine Maillard*****, Sandrine Destrumelle******


*Unité pédagogique Biotechnologies
et pathologie de la reproduction,
**Unité pédagogique Pharmacologie et
toxicologie,
***Étudiant 5e année,
Oniris, École nationale vétérinaire,
agroalimentaire et de l’alimentation Nantes-
Atlantique, 44307 Nantes Cedex 3
****Clinique vétérinaire de Méheudin,
61150 Écouché
*****Laboratoire Frank Duncombe, 1, route de
Rosel, 14280 Saint-Contest
******Unité pédagogique Biotechnologies
et pathologie de la reproduction,

Les endométrites sont une cause fréquente d’intervention en pratique gynécologique équine. Leur gestion, en particulier l’utilisation d’antibiotiques, doit être raisonnée.

Résumé

Pour raisonner un traitement anti-infectieux des affections utérines de la jument, il convient de prendre en compte le type clinique en cause, les agents pathogènes éventuellement responsables et les critères pharmacologiques. Seules les métrites puerpérales pouvant se compliquer de septicémie relèvent d’une antibiothérapie par voie générale. Il existe différents types d’endométrites qui ne nécessitent pas tous une thérapeutique anti-infectieuse, en particulier les endométrites persistantes postsaillie et les endométrites chroniques dégénératives. En complément des lavages utérins, les anti-infectieux en application locale peuvent se justifier lors d’endométrites infectieuses. Le choix de la molécule à utiliser doit reposer sur une identification préalable de l’agent pathogène en cause.

Summary

Rational anti-infective therapy for metritis and endometritis in the mare

Rational anti-infective treatment for uterine diseases in mares must take into account the clinical form involved, the possible micro-organisms responsible and pharmacological criteria. Puerperal metritis is the only form that may lead to complications such as septicemia and that warrants antibiotic therapy. There are different forms of endometritis that do not require any anti-infective therapy, in particular postmating persistent endometritis and chronic degenerative endometritis. Local anti-infective injections may be justified in addition to uterine lavages for infectious endometritis. The choice of the anti-infectious agent used should be guided by prior identification of the causative organism.

Key words

mare endometritis, anti-infectious, antibiotic, uterus, bacteria

Les métrites et endométrites sont la première cause pathologique d’infertilité chez la jument, et, à ce titre, leur traitement et leur prévention représentent un enjeu essentiel pour l’élevage équin. Les endométrites regroupent plusieurs entités cliniques, dont certaines sont infectieuses et d’autres non. Cependant, les anti-infectieux sont fréquemment inclus dans les protocoles thérapeutiques.

Les traitements anti-infectieux, s’ils se révèlent nécessaires, doivent être raisonnés au cas par cas. Dans le cadre du Plan national de réduction des risques d’antibiorésistance en médecine vétérinaire lancé en 2011 par le ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation et de la Pêche, qui vise une réduction de 25 % de l’usage des antibiotiques sur 5 ans, il apparaît opportun de proposer une démarche raisonnée pour les traitements anti-infectieux des métrites et endométrites de la jument, et de présenter des recommandations pratiques. Un traitement antibiotique doit-il être instauré ? Quel choix entre une antibiothérapie et l’administration d’antiseptiques ? Quel protocole thérapeutique ? Tout traitement anti-infectieux repose sur l’analyse de différents critères : le type d’infection à traiter, la nature des bactéries en cause et leur biotope au niveau utérin, l’accès de l’antibiotique au site de l’infection, la tolérance locale de la forme pharmaceutique choisie ou la tolérance générale de l’antibiotique, tout en respectant la réglementation complexe qui encadre la prescription des antibiotiques chez les équidés.

Types d’inflammation utérine

Sur les plans clinique et épidémiologique, il convient de distinguer les métrites puerpérales et les endométrites non puerpérales. Les premières évoluent avec des signes cliniques sur un mode aigu à suraigu et une atteinte de l’état général. Les secondes évoluent cliniquement à bas bruit sur un mode chronique, sans atteinte de l’état général, mais sont à l’origine d’infertilité ou de subfertilité.

Métrite puerpérale

Les infections utérines qui surviennent au cours des premiers jours post-partum semblent résulter, à la fois, d’un défaut de vidange utérine des lochies, en raison d’une atonie utérine et de lésions de la muqueuse utérine, (endomètre), qui, ainsi, perd son rôle de barrière infectieuse. Elles sont souvent la complication de dystocies sources d’atonie utérine et de larges contaminations bactériennes. Elles sont également la conséquence quasi inéluctable des rétentions placentaires, même très partielles [6].

La non-évacuation des liquides fœtaux et des matières organiques qui favorise la prolifération bactérienne dans la cavité utérine, la disparition, même localisée, de la barrière de l’endomètre et le renouvellement cellulaire de l’involution utérine permettent la diffusion des agents pathogènes et de leurs toxines dans les tissus profonds de l’utérus et la circulation générale. Il existe donc une inflammation des tissus utérins en profondeur (métrite) et une atteinte de l’état général en raison d’une toxémie et/ou d’une septicémie [6].

Du fait à la fois de l’infection locale des différents tissus utérins et des risques de septicémie, un traitement anti-infectieux se justifie pleinement, en plus des thérapeutiques qui visent à vidanger la cavité utérine et à prévenir ou à traiter une toxémie et une fourbure. Avant tout traitement anti-infectieux, un prélèvement des liquides utérins permettrait, en théorie, une identification de la bactérie impliquée et une évaluation de son antibiosensibilité afin de pouvoir, le cas échéant, ajuster le traitement. Étant donné la forte probabilité de polycontamination et la nécessité de mettre en place un traitement en urgence, une antibiothérapie locale et générale à large spectre et à activité bactéricide est à instaurer en première intention [6].

Endométrites

En dehors de la période post-partum, les inflammations utérines restent localisées à l’endomètre, avec peu ou pas de retentissement clinique hormis l’infertilité qu’elles induisent.

Ces infections peuvent être classées selon leur étiologie, leur pathogénie et leur évolution [9, 27].

Endométrites persistantes postsaillie ou postinsémination

Toute saillie ou insémination induit une réaction inflammatoire physiologique de l’endomètre, avec un afflux de polynucléaires dans la lumière utérine, une sécrétion de cytokines inflammatoires et, à partir de là, une libération de prostaglandines. Au moment de l’œstrus, cette inflammation a tendance à disparaître rapidement de façon spontanée. Les sécrétions associées ainsi que les spermatozoïdes surnuméraires restés dans l’utérus et le plasma séminal ou le milieu de dilution de la dose d’insémination s’éliminent par vidange de l’utérus via les voies naturelles (col et vagin), induite par des contractions myométriales, et, à moindre degré, par résorption via la voie lymphatique. En quelques heures, après la saillie ou l’insémination, l’inflammation physiologique disparaît chez la majorité des juments dites “résistantes” aux endométrites postsaillie. En revanche, chez certaines juments, cette élimination physiologique ne se produit pas, par défaut de vidange utérine, et l’inflammation persiste et en quelque sorte s’auto-entretient. Il s’agit alors d’une endométrite persistante postsaillie. En l’absence d’intervention thérapeutique, cette inflammation persistante induit la mort de l’embryon lors de son arrivée dans la cavité utérine 6 à 7 jours après l’ovulation, puis, dans un second temps, favorise le développement des bactéries éventuellement pathogènes entrées dans l’utérus au moment de l’œstrus. Cette endométrite persistante postsaillie peut alors se compliquer d’une endométrite infectieuse.

De très nombreuses études montrent que certaines juments sont “prédis­posées” à développer ce type d’endométrite persistante postsaillie ou postinsémination. Cette prédisposition peut résulter d’une orientation pendulaire de l’utérus qui plonge vers le bas de la cavité abdominale. Cependant, le plus souvent, elle correspond à un défaut de vidange naturelle de l’utérus par défaillance, semble-t-il, de contractions utérines et, parfois, à un mauvais drainage lymphatique [9, 27].

Ce type d’endométrite n’est pas initié par une colonisation microbienne pathologique. Aussi, la prise en charge clinique précoce de ces cas ne justifie pas une thérapeutique anti-infectieuse.

L’identification des juments prédisposées est indispensable et repose sur des examens échographiques utérins [9]. Ces juments sont indemnes de signes cliniques lors de l’interœstrus, à part une infertilité. Au cours de l’œstrus, certaines d’entre elles présentent une accumulation liquidienne anormalement abondante dans la cavité utérine. Il s’agit d’un défaut d’évacuation des sécrétions œstrales physiologiques par les glandes endométriales (photo 1). Une analyse cytologique de ce liquide ne révèle aucune inflammation et aucune bactérie ne peut être isolée. En revanche, après saillie ou insémination artificielle (IA), l’inflammation utérine physiologique ne sera très probablement pas éliminée.

D’autres juments “prédisposées” ne peuvent pas être dépistées aussi précocement en début d’œstrus. Elles ne présentent un défaut de vidange utérine qu’après la mise à la reproduction. Toute jument dont l’échographie révèle une quelconque accumulation de liquide utérin plus de 4 heures après une saillie ou une IA doit être considérée comme débutant une endométrite postsaillie. Celle-ci persiste si un drainage utérin n’est pas institué [9, 10]. Des examens cytologique et bactériologique utérins ne sont pas utiles. Ils révéleraient une inflammation en phase aiguë (présence de polynucléaires) avec soit une absence d’agents pathogènes, soit uniquement des bactéries de contamination (Enterobacter spp. en particulier).

Endométrites infectieuses à évolution clinique chronique

Les endométrites infectieuses ont différentes causes. Les agents pathogènes responsables ont un rôle déterminant. Deux sous-catégories d’endométrites infectieuses chroniques sont classiquement distinguées : celles induites par la transmission sexuelle de bactéries très pathogènes qui induisent une endométrite chez toutes les juments infectées et celles provoquées par des bactéries moins pathogènes chez des juments présentant des facteurs prédisposants [27].

• La transmission sexuelle d’agents très pathogènes dont l’étalon est le vecteur, porteur inapparent, concerne Taylorella equigenitalis, Klebsiella pneumoniae (notamment les types capsulaires 1, 2 et 5) et certains sérotypes de Pseudomonas aeruginosa. Des juments sont également porteuses de ces bactéries dans leurs voies génitales postérieures, principalement la région clitoridienne. Il s’agit alors véritablement d’une maladie sexuellement transmissible (MST). Une transmission sexuelle de certaines souches de Streptococcus equi subsp. zooepidemicus est parfois évoquée, mais n’a jamais été formellement prouvée.

Il ne semble pas exister de prédisposition particulière de certaines juments à ces contaminations sexuelles. À l’inverse, en raison du pouvoir pathogène élevé de ces bactéries, la quasi-totalité des juments infectées par la saillie développent une infection utérine.

• Les autres endométrites infectieuses à évolution clinique chronique sont dues à des agents pathogènes banals de l’environnement du cheval : Klebsiella pneumoniae, Streptococcus equi subsp. zooepidemicus, Escherichia coli, et plus rarement des Pseudomonas et des staphylocoques à coagulase positive, et parfois aussi des levures ou des champignons.

Certaines juments sont prédisposées à ce type d’endométrites :

– celles qui présentent des anomalies de conformation ou des lésions acquises du périnée, de la vulve, de l’anneau vestibulaire, du vagin ou du col (en particulier, des pneumovagins ou des urovagins, mais pas uniquement) ;

– celles qui sont préalablement atteintes de certaines endométrites persistantes postsaillie non gérées lors de l’œstrus ;

– celles relativement âgées (plus de 14 ans), multipares, présentant des lésions chroniques dégénératives de l’endomètre et qui, de ce fait, ont des moyens de défense limités.

De plus, ce type d’endométrites peut également être induit par des maladresses dans la gestion des animaux, telle qu’une insémination artificielle réalisée en phase lutéale sur le seul critère de la présence d’un gros follicule ­ovarien. L’utérus sous imprégnation progestative présente des défenses immunitaires réduites, ce qui favorise le développement des agents pathogènes.

• Quelle que soit la cause de ces endométrites infectieuses, elles sont assez souvent caractérisées par des signes cliniques, sous forme de sécrétions utérines plus ou moins abondantes, à l’origine parfois d’écoulements vulvaires assez discrets et, le plus souvent, d’une accumulation liquidienne de volume variable dans la lumière de l’utérus en dehors de la période d’œstrus. Ces signes cliniques, qui évoluent sur un mode chronique, sont souvent décelés lors d’un diagnostic précoce de gestation. Cependant, bon nombre d’endométrites infectieuses évoluent à plus bas bruit, sans autre symptôme que de l’infertilité.

• L’absence de répercussion sur l’état général de toutes ces endométrites infectieuses tient à ce que les agents pathogènes et leurs éventuelles toxines restent localisés dans la lumière utérine et à la surface de l’endomètre. Lors de suspicion, une confirmation d’endométrite repose sur une cytologie utérine à partir d’un prélèvement effectué soit par lavage utérin avec un volume de 60 à 200 ml de sérum physiologique (photo 2), soit, plus facilement, en utilisant une cytobrosse spécifique disponible depuis peu sur le terrain [2, 5, 7, 15, 17]. Malgré leur ­évolution clinique chronique, ces endométrites sont associées à des lésions tissulaires inflammatoires aiguës (phases sécrétoire et cellulaire), d’où l’accumulation liquidienne et l’afflux de polynucléaires. La bactérie responsable doit alors être identifiée, dans l’idéal à partir d’un prélèvement par lavage utérin, à défaut par cytobrosse. La connaissance de son antibiosensibilité est nécessaire dans la mise en œuvre d’une thérapeutique anti-infectieuse raisonnée.

• Les très rares pyomètres, caractérisés par une accumulation volumineuse de liquide purulent dans l’utérus, répondent aux mêmes schémas étiopathogéniques. Les raisons de la non-ouverture du canal cervical ne sont pas connues, alors que la pression intra-utérine induite par l’accumulation liquidienne ou les imprégnations hormonales par les œstrus successifs devraient induire un relâchement cervical et permettre une vidange au moins partielle de l’utérus. Parfois, le col utérin est le siège de lésions cicatricielles, d’adhérences qui entravent vraisemblablement l’ouverture du canal cervical. Une fois le pyomètre cliniquement identifié, une dilatation ou un cathétérisme du col permet un début de vidange utérine. La nature du liquide évacué ne laisse aucun doute sur la composante inflammatoire et il est aisé d’adresser un échantillon de liquide de lavage utérin au laboratoire de bactériologie afin de décider de la nature du traitement anti-infectieux dans le protocole thérapeutique.

Endométrites chroniques dégénératives (endométroses)

La dernière catégorie d’endométrites correspond en général aux séquelles des inflammations utérines précédentes. Toute inflammation utérine est susceptible d’entraîner des lésions tissulaires fibreuses irréversibles de l’endomètre. Les glandes endométriales sont remplacées par du tissu cicatriciel en surface et en profondeur, ce qui peut créer des lacunes lymphatiques plus ou moins volumineuses et des dilatations kystiques glandulaires. Ces endométrites dégénératives chroniques ne s’accompagnent d’aucun signe clinique autre qu’une réduction de la fertilité de la jument. Elles sont découvertes le plus souvent dans le cadre d’un examen génital pour infertilité à la faveur d’une analyse anatomopathologique effectuée sur une biopsie de l’endomètre [4]. Le degré d’atteinte permet de formuler un pronostic sur les chances de reproduction ultérieure.

Ce type de lésions dégénératives ne justifie aucun traitement et l’absence d’agents pathogènes à ce stade de l’inflammation explique qu’un traitement anti-infectieux soit inutile.

En plus de la réduction de la fertilité, ces endométroses sont associées le plus souvent à une diminution des défenses immunitaires, voire à une hypomotricité de l’utérus, ce qui prédispose ces juments à des épisodes récurrents d’endométrites infectieuses avec de nouvelles phases d’inflammation de type aigu et des signes cliniques d’évolution chronique.

Ces nouveaux épisodes cliniques peuvent provoquer une aggravation des lésions dégénératives. C’est pourquoi il est conseillé d’effectuer une biopsie de l’endomètre après toute guérison d’une endométrite infectieuse, au plus tôt au cycle œstral suivant (dans l’idéal, il convient d’attendre 30 jours), pour apprécier la gravité et l’étendue des lésions dégénératives irréversibles.

Nature et sensibilité des bactéries impliquées

Nature des bactéries isolées

Dans le cas des endométrites infectieuses, le second critère de choix en vue d’une antibiothérapie est bactériologique. Quelle est la bactérie en cause ? Quelle est sa sensibilité potentielle ?

En raison du nombre réduit de publications et des modalités de réalisation des études, il n’est pas aisé d’évaluer de façon fiable l’incidence des différentes espèces bactériennes rencontrées dans l’utérus. Il n’existe aucune donnée précise concernant l’incidence des agents pathogènes lors de métrites puerpérales. Seules quelques-unes à propos des endométrites peuvent être analysées.

En premier lieu, selon la région du globe considérée, l’incidence de certains agents pathogènes peut varier assez fortement.

De plus, il n’est pas toujours possible de retrouver le motif du prélèvement utérin : infertilité, découverte d’un écoulement utérin, suspicion d’une endométrite infectieuse, prélèvement systématique avant la mise à la reproduction, ni de déterminer le moment du prélèvement (postsaillie ou interœstrus). Or ces circonstances ont une influence évidente sur les résultats bactériologiques.

Les conditions de réalisation du prélèvement influent aussi sur les résultats. L’écouvillon est considéré comme peu fiable. Bien que sa mise en œuvre soit peu détaillée, la culture sur biopsie s’avérerait plus sensible (photo 3) [16]. Davantage utilisée en France, la culture sur lavage utérin est considérée comme plus fiable, mais elle est relativement peu décrite dans les publications nord-américaines.

Il apparaît que le streptocoque Β-hémolytique constitue la principale bactérie isolée tant dans les deux laboratoires français que dans le laboratoire britannique (tableaux 1 et 2). Parmi les streptocoques, S. equi subsp. zooepidemicus est, dans toutes les études, la bactérie la plus retrouvée, dans plus de 80 % des cas, devant S. equi subsp. equi et S. dysgalactiae subsp. equisimilis [12, 23].

La proportion de streptocoques atteint près des deux tiers des échantillons reçus lors d’isolements associés à une cytologie utérine positive (taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 5 %) [23]. Selon Walter et coll., le nombre de colonies de streptocoques Β-hémolytiques isolées serait alors proportionnel au pourcentage de polynucléaires neutrophiles décelés par l’examen cytologique à partir d’un prélèvement utérin effectué à la cytobrosse [29].

Escherichia coli est isolée dans des proportions similaires aux streptocoques au laboratoire Frank Duncombe, alors qu’elle est très marginale à Oniris. C’est l’agent pathogène dominant pour le laboratoire suédois et son incidence est bien moindre pour le laboratoire anglais, notamment lorsque l’examen cytologique révèle une inflammation. De la même manière, Walter et coll. rapportent que les cultures positives d’Escherichia coli sont moins souvent accompagnées de cytologies positives que les cultures de streptocoques Β-hémolytiques [29].

Cela conduit à s’interroger sur le rôle pathogène de cette bactérie. Ne s’agirait-il pas plutôt d’un agent pathogène de contamination secondaire ? Ainsi, l’isolement d’une Escherichia coli unique est difficile à interpréter, et doit conduire à vérifier le mode de prélèvement et son motif. En l’absence de signes cliniques d’endométrite, le diagnostic de la maladie ne peut pas s’appuyer uniquement sur un examen bactériologique. Un examen cytologique de l’utérus est nécessaire pour confirmer l’inflammation lors d’infertilité. Lorsque les examens bactériologiques sont effectués uniquement chez des animaux avec des signes cliniques d’endométrites (laboratoire Oniris), la proportion d’isolement d’E. coli est faible et, le plus souvent, il s’agit d’infections chez des juments inséminées alors qu’elles n’étaient pas en œstrus.

L’isolement d’Enterobacter spp. est souvent considéré comme traduisant une contamination du prélèvement. La forte proportion d’isolements de cet agent pathogène rapportée au laboratoire Oniris résulte de la réalisation de prélèvements chez des juments en phase postsaillie présentant une non-élimination de l’inflammation physiologique à ce stade.

Pour les deux laboratoires français, et contrairement aux résultats des laboratoires anglais et suédois, la proportion d’isolements de Pseudomonas spp. et de Klebsiella spp. est élevée. Cela résulte peut-être, d’une part, d’un mode de prélèvement différent (lavage utérin versus écouvillonnage utérin), d’autre part, pour Oniris, de juments présentant des signes cliniques d’endométrites.

Ces bactéries exercent des effets pathogènes différents. Escherichia coli adhère à l’épithélium utérin alors que les streptocoques provoquent la production d’un exsudat inflammatoire qui interfère avec l’activité de phagocytose des neutrophiles. Pseudomonas aeruginosa sécrète un biofilm qui favorise son adhésion et le développement de microcolonies de bactéries, tout en les protégeant.

Bien souvent, ces résultats n’incluent pas la recherche en microaérophilie de Taylorella equigenitalis, l’agent pathogène de la métrite contagieuse. Bien que la prévalence de la métrite contagieuse équine soit très faible, la France n’en est pas indemne, comme en témoignent les 22 cas déclarés entre 2008 et 2010 [20].

Sensibilité des principales bactéries isolées

Les données du Résapath 2011, dont la grande majorité est représentée par des prélèvements provenant de l’appareil reproducteur, et les prélèvements réalisés à Oniris lors d’endométrites cliniques montrent des résultats tout à fait comparables à ceux du laboratoire Frank Duncombe, relatifs aux antibiogrammes pratiqués à partir des bactéries isolées de prélèvements par lavage utérin reçus entre 2006 et 2012 (et associés aux résultats précédents) (tableau 3).

Les streptocoques développent relativement peu de résistances. La plupart des publications, y compris les plus récentes, révèlent que les streptocoques restent généralement très sensibles aux Β-lactamines (pénicilline G, ampicilline, céphalosporines, ticarcilline-acide clavulanique) et aux macrolides. Les associations triméthoprime-sulfamides ont une activité un peu plus variable.

En raison de leur caractère anaérobie-aéro-tolérant, les streptocoques sont inconstamment sensibles aux fluoroquinolones (marbofloxacine, enroflo­xacine) et naturellement résistants aux aminosides (dihydrostreptomycine, néomycine, kanamycine, gentamicine, amikacine). Cette résistance aux aminosides est de “bas niveau” et une synergie peut être obtenue avec des Β-lactamines. Ces considérations excluent alors leur utilisation par voie générale. Néanmoins, par voie locale, en raison des très fortes concentrations atteintes (dépassant largement les concentrations minimales inhibitrices [CMI] testées in vitro par les antibiogrammes), les aminosides sont également très probablement efficaces lors d’infections dues à des streptocoques Β-hémolytiques. Il en est de même des quinolones en traitement local. Par voie générale, ils risquent à l’inverse d’être inefficaces sur ces mêmes streptocoques Β-hémolytiques.

Seules les résistances aux tétracyclines semblent se développer. Les taux de sensibilité rapportés sont parfois très médiocres (inférieurs à 20 à 30 %), même si les données françaises semblent moins inquiétantes.

La sensibilité des souches d’Escherichia coli reste, quant à elle, très bonne vis-à-vis des antibiotiques dits critiques (fluoroquinolones de troisième génération, ceftiofur, cefquinome et amikacine), généralement bonne pour les aminosides (néomycine, gentamicine), et un peu moins vis-à-vis de l’ampicilline, de l’amoxicilline, de la dihydrostreptomycine, des tétracyclines et de l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole (environ 75 à 80 %). Les activités antibactériennes de la marbofloxacine et de l’enrofloxacine sont similaires en dépit de la fixation d’une concentration critique (breakpoint) plus élevée pour la marbofloxacine. De plus, il n’existe aucune différence de résistance entre les fluoroquinolones de troisième génération.

La sensibilité des autres entérobactéries est moins prévisible, particulièrement Pseudomonas aeruginosa et, dans une moindre mesure, Entero­bacter spp. qui ont une forte tendance à être multirésistantes, et pour lesquelles seuls les antibiotiques les plus récents possèdent une bonne activité. Cela est particulièrement inquiétant pour Pseudomonas aeruginosa vis-à-vis de laquelle seules les fluoroqui­nolones, la colistine et l’amikacine conservent une action constante. Celle du cefquinome ou de la gentamicine est variable et très moyenne.

Enterobacter spp. et Klebsiella spp. présentent également de nombreuses résistances acquises, mais conservent une très bonne sensibilité pour les céphalosporines de troisième et quatrième générations. La gentamicine, la fluméquine, les sulfamides et les tétracyclines peuvent également se révéler utiles, mais un antibiogramme doit venir appuyer ce choix.

Les souches de Klebsiella isolées à Oniris ont toutes un profil semblable, avec des résistances très importantes à l’ampicilline et à la dihydrostreptomycine (« 20 %), une sensibilité inconstante aux associations de triméthoprime et de sulfamides. En revanche, la sensibilité de ces souches est très bonne vis-à-vis de la gentamicine, de la colistine ou des fluoroquinolones.

À l’exception de quelques souches résistantes à la streptomycine, T. equigenitalis est sensible à la plupart des antibiotiques [25].

De très grandes différences d’antibiorésistance entre les données de terrain en France et les résultats anglo-saxons sont constatées. S’agirait-il de la conséquence d’une antibiothérapie systématique et pas toujours raisonnée aux États-Unis ?

Critère pharmacocinétique

Les données pharmacocinétiques disponibles sur la diffusion des antibiotiques dans l’utérus, notamment lors d’endométrite, sont rares. Étant donné la prééminence et le succès des traitements locaux, les études pharmacocinétiques sur la diffusion de l’antibiotique dans l’endomètre à partir de la voie générale sont limitées. De plus, lors d’endométrites infectieuses, les agents pathogènes se situent plutôt à la surface de l’endomètre et dans la lumière utérine. Aucune étude pharmacocinétique n’a évalué la diffusion d’une antibiothérapie par voie générale dans les liquides utérins.

Les antibiotiques par voie générale ont une diffusion plus homogène dans l’ensemble des tissus du tractus génital par rapport aux traitements locaux. Les traitements par voie intra-utérine donnent des concentrations locales nettement supérieures (plusieurs dizaines de fois supérieures). Ce mode d’administration est particulièrement intéressant lors d’utilisation d’un antibiotique à activité concentration-dépendante (aminosides et fluoroquinones). En effet, les concentrations très élevées atteintes localement permettent une action sur des agents pathogènes indiqués comme résistants au vu de l’antibiogramme. Cela permet à ces antibiotiques d’avoir un plus large spectre d’action bactéricide, tout en limitant les risques, d’une part, d’effets secondaires par voie générale, d’autre part, de sélection de résistance de la flore commensale digestive.

Ainsi, l’application locale de 6 g de ticarcilline donne des teneurs dans la lumière utérine comprises entre 150 et 424 µg/g une heure après. Mais celles-ci diminuent assez rapidement, ce qui requiert de répéter plus fréquemment les injections intra-utérines [28].

Par voie intramusculaire, le ceftiofur en injection unique chez la jument saine à la dose de 2,2 mg/kg procure des concentrations dans l’endomètre supérieures aux CMI vis-à-vis de Streptococcus equi et d’Escherichia coli [30].

De même, la cefquinome, après une injection intra-utérine de la solution à 4,5 %, apporte des concentrations endométriales très élevées qui persistent pendant 24 heures environ [18]. Par voie intraveineuse, à la dose de 1 mg/kg, des teneurs endométriales d’environ 1 µg/g sont atteintes 2 heures après l’administration, puis de 0,27 µg/g 6 heures plus tard et de 0,16 µg/g après 24 heures.

Par voie orale, la doxycycline à la dose de 20 mg/kg/j en deux prises pendant 5 jours semble maintenir des concentrations dans les liquides utérins supérieures aux CMI vis-à-vis de Streptococcus equi zooepidemicus et de Staphylococcus aureus (CMI moyenne de 1,3 µg/ml) [11]. De même, l’administration orale de l’association sulfaméthoxazole (25 mg/kg/j) et triméthoprime (5 mg/kg/j), en deux prises pendant 5 jours, donne des concentrations endométriales supérieures aux CMI de diverses bactéries, dont S. equi zooepidemicus, Staphylococcus spp. et Corynebacterium pseudotuberculosis ainsi que plusieurs bactéries anaérobies strictes [8].

L’enrofloxacine par voie intraveineuse à la dose de 5 mg/kg maintient des concentrations dans le tissu endométrial au-dessus des CMI des bactéries à Gram négatif pendant 36 à 48 heures et à Gram positif pendant 22 à 43 heures [13].

Le métronidazole, actif sur Bacteroides fragilis, par voie orale à la dose initiale de 15 mg/kg suivie de 7,5 mg/kg toutes les 6 heures, permet d’obtenir une concentration moyenne de 0,9 µg/g de tissu endométrial [26].

Tolérance locale ou générale du traitement anti-infectieux

La prise en compte des tolérances locale et générale du médicament est essentielle avant d’instaurer tout traitement chez les équidés.

Voie générale

Par voie générale notamment, certains antibiotiques sont susceptibles de provoquer des entérocolites dysentériformes mortelles par déséquilibre de la flore digestive, ce qui constitue une contre-indication absolue d’emploi (érythromycine, lincomycine, tylosine). Les trois classes d’antibiotiques les mieux tolérées sont les sulfamides potentialisés, les aminosides et les fluoroquinolones. De plus, l’association pénicilline G-dihydrostreptomycine et l’amoxicilline sont normalement bien tolérées.

Voie locale

Pour ce qui est des applications locales par voie utérine, seules des solutions aqueuses avec un pH aussi proche que possible de celui du plasma sanguin doivent être employées, sous peine d’entraîner des réactions inflammatoires de la muqueuse de l’utérus. Tel est le cas, notamment, des solutions aqueuses de tétracyclines et de sulfamides qui sont déconseillées, et par conséquent très peu utilisées. Les solutions hydro-alcooliques d’enrofloxacine à 10 %, dont le pH est assez nettement alcalin, semblent très irritantes pour l’endomètre, alors que celles à 5 % seraient correctement tolérées [24]. Il en est de même de toutes les suspensions et des préparations avec des excipients dits retard. Dans les deux cas, les dépôts sur la muqueuse utérine sont une source d’irritation locale. Une observation similaire a été effectuée lors d’associations de certains antibiotiques [19].

De plus, un usage abusif et prolongé d’injections intra-utérines d’antibiotiques semble présenter un risque de complications fongiques. La fréquence de ce type d’endométrites rapportée outre-Atlantique est bien souvent rattachée à ce phénomène.

Respect de la réglementation

Le cheval est considéré a priori, au regard de la réglementation, comme un animal susceptible de rentrer dans la filière bouchère en vue de la consommation humaine, s’il n’est pas explicitement exclu de cette filière par son propriétaire [21]. Cette mention figure alors sur le livret d’identification du cheval. Ce n’est que dans la mesure où ce dernier est déclaré comme un animal de sport que tout antibiotique disponible peut être employé.

Pour les chevaux non exclus de la filière bouchère (sans mention sur le livret), en plus des antibiotiques pour lesquels des limites maximales de résidus (LMR) ont été fixées, le règlement européen n° 122/2013 du 12 février 2013 s’applique. Les autres antibiotiques prescrits doivent obligatoirement faire partie de l’une des 88 substances essentielles (rifampicine, ticarcilline, amikacine, azithromycine, polymycine B). Dans ce dernier cas, le temps d’attente viande est de 6 mois et le traitement est inscrit dans le livret.

De plus, le Plan national de réduction des risques d’antibiorésistance en médecine vétérinaire prévoit d’établir une liste des antibiotiques critiques dont il convient prioritairement de préserver l’efficacité pour l’homme. Les antibiotiques actuellement visés sont les fluoroquinolones de troisième génération et les céphalosporines de troisième et quatrième générations.

Recommandations pratiques

Les traitements mis en œuvre sont relativement empiriques, et il n’existe pratiquement pas d’essais cliniques validant la dose antibiotique administrée, sa formulation galénique, les volumes de solution à déposer dans la cavité utérine, les taux de dilution ou encore la fréquence des traitements.

Décision d’une antibiothérapie

L’instauration d’une thérapeutique anti-infectieuse n’est justifiée ni dans les endométrites persistantes postsaillie ou postinsémination, ni dans les endométrites chroniques dégénératives (endométroses). Dans la première situation, le traitement institué au moment de l’œstrus en début d’évolution vise uniquement à vidanger l’utérus [9, 10].

En revanche, un traitement anti­infectieux doit être prescrit lors de métrites puerpérales et d’endométrites infectieuses d’évolution chronique ­confirmées. Dans ces deux situations, la base de la prise en charge repose tout d’abord sur des lavages utérins quotidiens. Le traitement anti-infectieux est instauré en complément.

Si l’état général n’est pas atteint, il est possible de se contenter d’injections locales d’antibiotiques dans la cavité utérine (photo 4). Les problématiques de diffusion de l’antibiotique dans les tissus profonds de l’utérus et d’accès dans le foyer infectieux ne se posent pas habituellement.

Traitement local antibiotique ou antiseptique

En attendant de connaître l’agent infectieux en cause et son antibiosensibilité, le traitement initial doit donner la préférence aux solutions antiseptiques, à la condition de respecter des dilutions suffisantes pour prévenir une irritation locale. Ainsi, la polyvinylpyrrolidone iodée (PVP-iodée) est employée dans une dilution comprise entre 0,05 et 0,1 % (5 à 10 ml de la présentation commerciale Vétédine® solution/l). Certains remettent en cause l’activité germicide de solutions aussi diluées. Néanmoins, quelques rares juments peuvent présenter une hypersensibilité à l’iode, ce qui se traduit par des signes d’inconfort et d’irritation locale. Ce type de traitement doit alors être immédiatement interrompu et un lavage de l’utérus avec une solution isotonique de chlorure de sodium est effectué.

Les solutions aqueuses de gluconate de chlorhexidine concentrées sont également très irritantes, au point de provoquer des adhérences irréversibles sur les muqueuses internes. Lors de traitement quotidien, un essai sur un faible effectif de juments a montré une absence d’effet secondaire après des irrigations utérines avec une solution concentrée à 0,25 % [14]. Les dilutions de 0,02 % (200 µg/ml) obtenues à partir de la préparation pour usage interne (1 ml de la présentation commerciale Hibitane® irrigation/l) sont bien tolérées et confèrent des teneurs efficaces supérieures aux CMI vis-à-vis des principales bactéries responsables d’endométrites. En revanche, l’excipient de la présentation pour usage externe (Hibitane 5 %®) est, même dilué, très irritant pour les muqueuses internes.

Certains préconisent l’emploi d’une solution d’agents chélateurs (tampons Tris et/ou EDTA) afin d’éliminer le biofilm pouvant “protéger” les bactéries des antibiotiques. Le recours à une solution à 20 % de N-acétylcystéine est également proposé pour son rôle mucolytique afin d’augmenter l’efficacité de l’appareil mucociliaire de l’endomètre. Cependant, l’efficacité de ces traitements adjuvants n’a pas encore été validée.

Protocole thérapeutique par voie locale

Lavages utérins préalables

Avant d’injecter toute solution d’antibiotique ou d’antiseptique, il convient de réaliser un ou plusieurs lavages successifs de façon à éliminer les sécrétions produites et les débris inflammatoires (photo 5) [3]. Des solutions isotoniques de chlorure de sodium ou de lactate de Ringer préalablement tiédies sont utilisées, jusqu’à ce que le liquide soit propre. Certains antibiotiques sont, en effet, inactivés par les matières organiques et les débris tissulaires. C’est notamment le cas des aminosides.

Rythme des instillations

L’idéal est de réaliser des injections intra-utérines au moment de l’œstrus lorsque le col est naturellement ouvert. Néanmoins, un cathétérisme du col avec des sondes souples est, en général, réalisable de manière non traumatique en dehors de l’œstrus. Ces injections utérines doivent être au minimum quotidiennes. La durée du traitement varie le plus souvent entre 4 et 10 jours, et dépend de la sévérité et de l’étendue de l’endométrite, d’une part, de la bactérie en cause, d’autre part (photo 6). Les commémoratifs sont également importants à connaître pour avoir une idée de l’ancienneté de l’infection, qui modulera souvent la durée du traitement nécessaire pour éliminer l’infection. L’aspect macroscopique des liquides de lavage récupérés permet d’objectiver l’évolution du contenu luminal utérin au fur et à mesure du traitement. Dans l’idéal, il convient de confirmer l’élimination de la bactérie de l’utérus par une nouvelle analyse bactériologique avant de cesser le traitement.

Volumes des solutions antibiotiques instillées dans l’utérus

Un volume moyen de 60 à 100 ml est habituellement suffisant. Il permet une dispersion homogène dans un utérus de taille moyenne et sur toute la surface de la muqueuse. Ce volume peut être augmenté jusqu’à 250 ml dans le cas d’utérus de grande taille.

Les suspensions intra-utérines de 10 ou 20 ml adaptées aux bovins sont à proscrire. Leur volume est insuffisant et, de plus, elles peuvent être source d’intolérances locales en raison des excipients huileux, qui persistent très longtemps dans l’utérus.

Doses

Les doses utilisées par voie intra-utérine sont différentes de celles qui sont administrées par voie générale (tableau 4).

Protocoles thérapeutiques par voie générale

En l’absence de protocole validé, si un traitement par voie générale est décidé, les doses usuelles recommandées sont à appliquer.

Conclusion

Le slogan selon lequel « les antibiotiques, c’est pas automatique » s’applique donc parfaitement à la gestion des endométrites de la jument. Il apparaît primordial de bien cerner, en premier lieu, le type d’affection utérine à prendre en charge. Lors d’atteinte infectieuse, le traitement repose sur des lavages utérins quotidiens complétés par l’emploi d’anti-infectieux injectés en solution dans l’utérus : des antiseptiques tout d’abord, puis des antibiotiques ciblés selon le germe en cause. L’éventuel intérêt de l’ajout de chélateurs ou de mucolytiques dans les protocoles thérapeutiques doit encore être évalué. Une trentaine de jours après la guérison clinique et bactériologique, une biopsie de l’endomètre permet d’évaluer le degré d’atteinte dégénérative des tissus utérins afin d’affiner le pronostic. C’est à ce stade également qu’il convient de corriger les éventuelles lésions ou anomalies de conformation des voies génitales postérieures, qui ont pu prédisposer la jument à cette endométrite infectieuse. De plus, lors du suivi des cycles œstraux, le dépistage des juments susceptibles de présenter une persistance de l’endométrite postsaillie est requis afin de vidanger au plus vite leur cavité utérine.

Références

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Éléments à retenir

→ La base de tout traitement de métrites puerpérales et d’endométrites (sauf dégé­nératives chroniques) est la vidange utérine par lavage utérin et/ou utérokinétique.

→ Un traitement anti-infectieux n’est pas justifié lors d’endométrites persistantes postsaillie et d’endométrites chroniques dégénératives.

→ Une antibiothérapie par voie générale ne se justifie que lors de métrites puerpérales.

→ Seules les solutions aqueuses d’anti-infectieux sont à utiliser localement avec un volume minimal de 60 ml.

Conflits d’intérêts

Aucun.

Photo 1. Une hauteur de liquide de plus de 2 cm (flèche) est considérée comme pathologique en œstrus, mais une endométrite peut être présente bien avant.

Photo 2. La cytologie par lavage est une méthode fiable de diagnostic rapide de l’endométrite aiguë ou chronique, mais elle ne permet pas de préciser l’étendue ni la gravité de l’inflammation.

Photo 3. Endomètre de jument (× 400) : production excessive de mucus par les cellules épithéliales (flèches) et quelques lymphocytes. Cela représente un facteur favorisant l’accumulation de liquide utérin pré- et postsaillie.

Photo 4. L’antibiothérapie locale (in utero) reste la thérapeutique la plus utilisée par la plupart des praticiens lors d’endométrite bactérienne.

Photo 5. Lors de lavage utérin, le liquide physiologique est instillé selon un volume adapté à la contenance de l’utérus, puis recueilli par gravité à l’aide d’un tuyau stérile de 8 à 11 mm de diamètre.

Photo 6. Endomètre de jument (× 100) : foyer marqué d’endométrite profonde chronique et peu active (flèches) nécessitant un traitement de longue durée.

Tableau 1 : Proportion des différents types bactériens isolés à partir de prélèvements utérins pour lesquels au minimum un agent bactérien a été identifié(1)

Tableau 2 : Proportion des différents types bactériens isolés à partir de prélèvements utérins rapportés dans différentes publications anglo-saxonnes

Tableau 3 : Antibiosensibilité des bactéries isolées des prélèvements par lavage utérin reçus entre 2006 et 2012 au laboratoire Frank Duncombe (n = 299)(1)

Tableau 4 : Antibiotiques utilisables lors d’endométrites infectieuses chez la jument en infusion utérine

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